CC BY
91
ОТ РЕДАКЦИИ
Дорогие коллеги!
Перелистывая страницы нашего журнала, мы также перелистываем события уходящего года. Все хорошее и доброе всегда будет с нами, а грустное должно остаться в прошлом.
Журнал «Андрология и генитальная хирургия» издается уже 17 лет.
Для научно-практического журнала в период непрекращающихся реформ в медицинском и научном мире такой возраст можно смело считать признаком стабильности.
Журнал «Андрология и генитальная хирургия» уже стал визитной карточкой нашего андрологического сообщества. Поэтому мы стараемся сохранять изначально заложенные принципы и не отходить от уже сложившихся традиций.
В эпоху стремительно развивающихся информационных технологий печатная версия журнала, может быть, выглядит несколько архаично. Но я хочу процитировать слова В.И. Ленина, сказанные почти 100 лет назад: «...из всех искусств для нас важнейшим является кино». А в итоге в XXI веке театр как был одним из эталонов искусства, так им и остался, и никакое кино его не подменило.
Аналогично с книгами и журналами. Электронные версии должны быть, равно как и другие способы обучения и получения профессиональной информации. Но печатное издание всегда останется эталоном, будет очень долго хранить дух нашего времени, ваши фамилии и публикации и много лет украшать не только вашу библиотеку.
В наступающем новом году я хочу пожелать вам, дорогие друзья и коллеги, стабильности -как профессиональной, так и жизненной. Медицина, а тем более урология, - это тернистый путь, который мы выбрали, или он выбрал нас.
Давайте идти по этому пути легко, достойно и с гордо поднятой головой!
Петр Андреевич ЩЕПЛЕВ,
главный редактор журнала, президент Профессиональной ассоциации андрологов России, заместитель председателя Российского общества урологов
Информация для авторов
При направлении статьи в редакцию журнала «Андрология и генитальная хирургия» авторам необходимо руководствоваться следующими правилами, составленными с учетом «Единых требований к рукописям, предоставляемым в биомедицинские журналы» (Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals), разработанных Международным комитетом редакторов медицинских журналов (International Committee of Medical Journal Editors).
1. Общие правила
• Статья в обязательном порядке должна сопровождаться официальным разрешением на публикацию, заверенным печатью учреждения, в котором работает первый в списке автор. При первичном направлении рукописи в редакцию в копии электронного письма должны быть указаны все авторы данной статьи. Обратную связь с редакцией будет поддерживать ответственный автор, обозначенный в статье (см. пункт 2).
Представление в редакцию ранее опубликованных статей не допускается.
2. Оформление данных о статье и авторах Первая страница должна содержать:
• Название статьи.
• Инициалы и фамилии всех авторов.
• Ученые степени, звания, должности, место работы каждого из авторов.
• Полное название учреждения (учреждений), в котором (которых) выполнена работа.
• Адрес учреждения с указанием индекса. Последняя страница должна содержать:
• Сведения об авторе, ответственном за связь с редакцией:
- Фамилия, имя, отчество полностью.
- Занимаемая должность.
- Ученая степень, ученое звание.
- Персональный международный идентификатор ORCID (подробнее: http://orcid.org/).
- Персональный идентификатор в РИНЦ (подробнее: http://elibrary.ru/ projects/science_index/author_tutorial. asp).
- Контактный телефон.
- Рабочий адрес с указанием индекса.
- Адрес электронной почты.
• Скан подписей всех авторов статьи.
3. Оформление текста
Статьи принимаются в формате doc, docx, rtf.
Шрифт - Times New Roman, размер 14, междустрочный интервал 1,5. Все страницы должны быть пронумерованы. Текст статьи начинается со второй страницы.
4. Объем статей (без учета иллюстраций и списка литературы) Оригинальная статья - не более 12 страниц (б0льший объем допускается
в индивидуальном порядке, по решению редакции).
Описание клинических случаев - не более 8 страниц.
Обзор литературы - не более 20 страниц.
Краткие сообщения и письма в редакцию - 3 страницы.
5. Резюме
Ко всем видам статей на отдельной странице должно быть приложено резюме на русском и английском (по возможности) языках. Резюме должно кратко повторять структуру статьи, независимо от ее тематики.
Объем резюме - не более 2500 знаков, включая пробелы. Резюме не должно содержать ссылки на литературные источники и иллюстративный материал.
На этой же странице помещаются ключевые слова на русском и английском (по возможности) языках в количестве от 3 до 10.
6. Структура статей
Оригинальная статья должна содержать следующие разделы:
• Введение.
• Цели.
• Материалы и методы.
• Результаты.
• Обсуждение.
• Заключение (выводы).
• Конфликт интересов.
• При наличии финансирования исследования - указать его источник (грант и т. д.).
• Благодарности (раздел не является обязательным).
7. Иллюстративный материал
Иллюстративным материалом являются фотографии, рисунки, схемы, графики, диаграммы, таблицы.
Иллюстративный материал должен быть представлен в виде отдельных файлов и не фигурировать в тексте статьи. Данные таблиц не должны повторять данные рисунков и текста и наоборот.
Фотографии представляются в формате TIFF, JPG, CMYK с разрешением не менее 300 dpi (точек на дюйм).
Рисунки, графики, схемы, диаграммы представляются в формате EPS Adobe Illustrator 7.0-10.0 или Office Excel.
Все рисунки должны быть пронумерованы и снабжены подрисуночными подписями. Фрагменты рисунка обозначаются строчными буквами русского алфавита - «а», «б» и т. д. Все сокращения, обозначения в виде кривых, букв, цифр и т. д., использованные на рисунке, должны быть расшифрованы в подрисуночной подписи.
Подписи к рисункам даются на отдельном листе после текста статьи в одном с ней файле.
Таблицы должны быть наглядными, иметь название и порядковый номер. Заголовки граф должны соответствовать их содержанию. Все сокращения расшифровываются в примечании к таблице.
8. Единицы измерения и сокращения
Единицы измерения даются в Международной системе единиц (СИ).
Сокращения слов не допускаются, кроме общепринятых. Все аббревиатуры в тексте статьи должны быть полностью расшифрованы при первом упоминании (например, андрология и генитальная хирургия (АГХ)).
9. Список литературы
На следующей странице после текста статьи должен располагаться список цитируемой литературы.
Литература приводится в порядке цитирования. Все источники должны быть пронумерованы, нумерация осуществляется строго по мере цитирования в тексте статьи, но не в алфавитном порядке. Все ссылки на литературные источники в тексте статьи печатаются арабскими цифрами в квадратных скобках (например, [5]). Количество цитируемых работ: в оригинальных статьях желательно не более 20-25 источников, в обзорах литературы - не более 60.
Ссылки должны даваться на первоисточники и не цитировать один обзор, где они упомянуты.
Ссылки на тезисы возможны исключительно на зарубежные издания, опубликованные на английском языке.
Ссылки на авторефераты диссертаций, неопубликованные работы, а также на данные, полученные из Internet, не допускаются.
Ссылки на литературные источники должны быть оформлены следующим образом.
Для каждого источника необходимо указать: фамилии и инициалы авторов (если авторов более 4, указываются первые 3 автора, затем ставится «и др.» в русском или "et al." в английском тексте).
Авторы цитируемых источников должны быть указаны в том же порядке, что и в первоисточнике.
10. Конфликт интересов
В конце статьи необходимо указать наличие конфликта интересов для всех авторов. В случае отсутствия конфликта интересов в конце статьи следует констатировать следующее: «Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов»/ "Authors declare no conflict of interest".
Статьи, не соответствующие данным требованиям, к рассмотрению не принимаются.
Общие положения
• Рассмотрение статьи на предмет публикации занимает не менее 8 недель.
• Все поступающие статьи рецензируются. Рецензия является анонимной.
• Редакция оставляет за собой право на редактирование статей, представленных к публикации.
• Редакция не предоставляет авторские экземпляры журнала. Номер журнала можно получить на общих основаниях, см. информацию на сайте.
• Материалы для публикации принимаются по электронному адресу [email protected] с пометкой «Ответственному секретарю. Публикация в АГХ».
Полная версия требований представлена на сайте журнала.
Эректильная функция после эндоскопических операций по удалению гиперплазии предстательной железы
П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляев, Л.М. Рапопорт, Д.В. Еникеев, Н.Д. Ахвледиани, Л.Г. Спивак, Я.Н. Чернов, Е.А. Лаухтина, А.В. Дымова, М.С. Тараткин
НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России; Россия, 119991 Москва, ул. Большая Пироговская, 2, стр. 1
Контакты: Марк Сергеевич Тараткин [email protected]
Введение. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) на сегодняшний день встречается у 50 % мужчин старше 50 лет и у 80 % — старше 80 лет. Наиболее эффективный метод лечения ДГПЖ —хирургическое удаление аденомы предстательной железы (ПЖ). Он позволяет быстро снять инфравезикальную обструкцию мочевых путей, но при этом повышается вероятность развития эректильной дисфункции, одного из наиболее значимых возможных осложнений. В работе освещено влияние на эректильную функцию (ЭФ) методов эндоскопического удаления ДГПЖ: моно- и биполярной трансуретральной резекции (ТУР) ПЖ, гольмиевой (HoLEP) и тулиевой (ThuLEP) лазерных энуклеаций, вапоризации ПЖ. Представлены эволюция современных лазерных технологий и изменение в связи с этим подхода к сохранению ЭФ при лечении аденомы ПЖ. Цель настоящей работы — обсуждение возможных механизмов нарушения ЭФ после эндоскопических операций по удалению ДГПЖ, а также выяснение, какой из механизмов и почему является наиболее вероятной причиной возникновения послеоперационной эректильной дисфункции.
Вывод. По имеющимся данным такие методики, как биполярная ТУР ПЖ, HoLEP и ThuLEP, не оказывают на эрекцию существенного отрицательного влияния. Более того, в некоторых случаях процесс ее восстановления занимает существенно меньше времени при использовании ThuLEP, поэтому проведение последней следует рекомендовать пациентам, заинтересованным в скором восстановлении ЭФ.
Ключевые слова: аденома предстательной железы, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, трансуретральная резекция, тулиевая и гольмиевая лазерная энуклеация, инфравезикальная обструкция, эректильная функция
DOI: 10.17650/2070-9781-2017-18-4-12-18
Erectile function after endoscopic surgery for prostatic hyperplasia removal
P. V. Glybochko, Yu.G. Alyaev, L.M. Rapoport, D. V. Enikeev, N.D. Akhvlediani, L.G. Spivak, Ya.N. Chernov, E.A. Laukhtina, A. V. Dymova, M.S. Taratkin
Research Institute of Uronephrology and Reproductive Health of the I. M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia; 2—1 Bolshaya Pirogovskaya St., Moscow 119991, Russia
Introduction. Currently, benign prostatic hyperplasia (BPH) is diagnosed in 50 % of men aged 50 and older and in 80 % of men aged 80 and older. The most effective treatment method is surgical removal of prostate adenoma. It allows to quickly remove infravesical urinary tract obstruction, but at the same time it increases the risk of erectile dysfunction, one of the most important possible complications. The rate of this complication was significantly decreased by implementation of modern laser technology in urological practice. ^ The study considers the effect of different methods of endoscopic removal of BPH on erectile function (EF): mono- and bipolar transurethral w resection (TUR) of the prostate, holmium (HoLEP) and thulium (ThuLEP) laser enucleation, prostate vaporization. Evolution of modern ^ laser technologies and changes in approaches to preservation of EF in treatment of prostate adenoma are presented.
The study objective is to discuss possible mechanisms of EF disorders after endoscopic surgeries for BPH removal, as well as to identify k which of the mechanisms is the most probable cause of postoperative erectile dysfunction.
« Conclusion. According to the available data, such methods as bipolar TUR of the prostate, HoLEP, and ThuLEP do not negatively affect
= erection in any significant way. Moreover, in some cases its recovery is significantly quicker after ThuLEP; therefore, the last method
a is recommended for patients interested in quick EF recovery. s
™ Key words: prostate adenoma, benign prostatic hyperplasia, transurethral resection, thulium and holmium laser enucleation, infravesical
10 obstruction, erectile function
Введение
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) на сегодняшний день встречается у 50 % мужчин старше 50 лет и у 80 % — старше 80 лет [1]. И хотя ДГПЖ является доброкачественным заболеванием, она оказывает значительное влияние на качество жизни пациентов, поскольку может привести к появлению симптомов нижних мочевых путей.
Ряд авторов [2, 3] указывают на возможность возникновения при этом эректильной дисфункции (ЭД). Хотя связь симптомов нижних мочевых путей, ДГПЖ и ЭД неоспорима [4], точные механизмы развития ЭД при ДГПЖ все еще продолжают изучаться.
Наиболее эффективным методом лечения ДГПЖ является хирургическое удаление аденомы предстательной железы (ПЖ), позволяющее быстро снять инфра-везикальную обструкцию мочевых путей. Операция дает возможность больным с ДГПЖ довольно скоро восстановить качество жизни. В то же время при оперативном удалении гиперплазированной ткани ПЖ повышается вероятность развития ЭД, одного из наиболее серьезных возможных оперативных осложнений [5].
Существует несколько факторов, которые могут повлечь нарушение эректильной функции (ЭФ) после операции на ПЖ:
♦ перфорация капсулы ПЖ и последующее повреждение кавернозных нервов [6, 7];
♦ фиброз и тромбоз кавернозных артерий [8];
♦ психологические изменения, связанные с перенесенной операцией [9];
♦ тепловое или электрическое воздействие на сосудисто-нервные пучки ПЖ [5].
Однако, несмотря на большое число потенциальных причин нарушения ЭФ, основной механизм развития ЭД до конца не установлен. Выяснение точного пути патогенеза ЭД является немаловажной проблемой, ведь сексуальная активность — это значимый аспект качества жизни большинства мужчин. Поэтому сохранение ЭФ становится необходимым, когда речь заходит о малоинвазивной хирургии гиперплазии ПЖ [2].
Настоящая работа посвящена обсуждению возможных механизмов нарушения ЭФ после операций по удалению ДГПЖ, а также выяснению, какой из этих механизмов и почему является наиболее вероятной причиной возникновения послеоперационной ЭД.
Эндоскопические методики удаления гиперплазии предстательной железы
В настоящее время монополярная трансуретральная резекция (М-ТУР) ПЖ является основным методом хирургического лечения ДГПЖ при объеме ПЖ менее 80 см3 [10]. Данная операция позволяет добиться значимого улучшения функциональных показателей мочеиспускания по шкалам IPSS (International Prostate Symptom Score — Международная шкала оценки про-
статических симптомов), QoL (Quality of Life — Шкала оценки качества жизни), Qmax (максимальная скорость мочеиспускания, оцененная по данным урофлоу-метрии) [6].
Влияние М-ТУР ПЖ на ЭФ продолжает оставаться объектом постоянных дискуссий. Некоторые авторы [11] предполагают, что возникновение ЭД может быть связано как с возрастом мужчины, так и с существовавшей до операции ЭД [6,7], другие [12—14] считают, что она встречается при нарушении мочеиспускания. По данным различных исследований, ЭД развивается у 4-35 % пациентов после М-ТУР ПЖ [11-13].
D. Hanbury и соавт. [7] предполагают, что ЭД может вызывать интраоперационное повреждение капсулы ПЖ и прилегающих к ней нейрососудистых пучков при проведении трансуретральной резекции (ТУР) ПЖ. Авторы отобрали 137 (55,7 %) пациентов с нормальной ЭФ, 43 (17,5 %) — с умеренным снижением ЭФ и 66 (26,8 %) — с ЭД. Среди пациентов с изначально умеренно сниженной ЭФ через 3 мес после операции возникла ЭД в 37,2 % случаев. Авторы отмечают, что причиной возникновения у большинства пациентов ЭД стало повреждение капсулы ПЖ во время операции. По их данным, в этом случае риск развития ЭД возрастал в 3 раза и составлял 28,1 % [7]. Авторы считают, что аденома небольших размеров может быть фактором риска возникновения послеоперационной ЭД, так как при проведении операции на железах меньшего размера повреждение капсулы вероятнее, а кавернозные нервы расположены более компактно и интимно прилежат к заднелатеральной поверхности ПЖ на 5 и 7 ч условного циферблата, вследствие чего могут быть легко повреждены в ходе оперативных вмешательств [5]. Напротив, в случаях большой аденомы кавернозные нервы защищены в большей степени [6]. Е.А. Ефремов [15] исследовал послеоперационное состояние вегетативной пенильной иннервации с помощью электромиографии кавернозных тел полового члена. При анализе данных 122 пациентов ЭД, обусловленная трансуретральным эндоскопическим оперативным вмешательством на ПЖ по поводу ее доброкачественной гиперплазии, была отмечена у 14,7 % пациентов; при этом у всех пациентов на электромио-граммах были выявлены нарушения в результате проведенной операции, что подтверждает преимущественно нейрогенный характер расстройств эрекции, возникающих после эндоскопических операций.
Иная точка зрения приводится в других работах [16, 17]. M. Muntener и соавт. [16] относят повреждение нейрососудистых пучков за счет слишком близкого прохождения генерируемого монополярного тока от капсулы ПЖ. По представленным в их работе данным ЭФ после проведения ТУР ПЖ остается неизменной у 52 % мужчин, у 29 % — незначительно улучшается и у 19 % — снижается [16]. Следует отметить, что
Е га Е
и
Е га Е
и
данный факт подтверждается и другими авторами. Так, согласно исследованиям Н.Д. Ахвледиани и соавт. [18], у 18 % пациентов, перенесших М-ТУР ПЖ, возникает ЭД, имеющая преимущественно нейрогенную этиологию. Авторы связывают данную особенность М-ТУР с воздействием электрического тока на кавернозные нервы, располагающиеся на поверхности ПЖ, и отмечают, что биполярная ТУР (Б-ТУР) ПЖ, напротив, практически не вызывает послеоперационных нарушений эрекции. Если при проведении Б-ТУР ПЖ радиочастотный поток направлен от активного электрода к смежному возвратному электроду, побочное повреждение ткани минимально, так как электрический ток, в отличие от монополярной хирургии, не проделывает длительный путь через тело пациента [19, 20]. Кроме того, биполярная плазменная дуга вызывает термические тканевые поражения на глубину не более 1,19 мм, что, в свою очередь, исключает интраоперационное повреждение окружающих ПЖ важных анатомических структур [21]. Эта точка зрения была подтверждена в работе J.B. Xie и соавт. [22], где не было отмечено существенных изменений показателей IIEF-5 (International Index of Erectile Function-5 — Международный индекс эректильной функции) у пациентов с объемом гиперплазии ПЖ более 80 см3, перенесших Б-ТУР ПЖ [22]. Впрочем, в других статьях [23, 24] отмечается, что даже использование биполярного хирургического инструмента в некоторых случаях (до 10 %) может вести к незначительному снижению показателя IIEF-5.
В работе C. Mamoulakis и соавт. [25] 87 пациентам была проведена М-ТУР, а 92 пациентам — Б-ТУР ПЖ. Через 12 мес ЭФ после М-ТУР снизилась у 12,7 % обследуемых, а после Б-ТУР — у 19,6 %, однако значения послеоперационной оценки IIEF между 2 группами статистически значимо не различались.
Некоторые авторы, к примеру S.B. Choi и соавт. [9], считают, что на ЭФ пациента влияет не проведение самой ТУР ПЖ, а психологические переживания из-за операции в столь важном для мужчины месте, и именно это способно оказать отрицательное влияние на ЭФ. К примеру, даже незначительное (в клиническом плане) повреждение слизистой уретры после ТУР ПЖ может привести к болям при эрекции [9]. Несмотря на то что подобные проблемы исчезают спустя 3—4 нед после операции, опрос показал, что пациенты, испытывающие боль при мочеиспускании, предпочитали воздерживаться от половых контактов во избежание болевых ощущений [9]. Спустя 3—6 мес после проведенной операции психологическое состояние входило в норму, либидо восстанавливалось, и пациенты отмечали восстановление дооперационного качества ЭФ.
Необходимость не просто сохранить, но улучшить качество жизни и ЭФ больных с ДГПЖ привело к активному освоению и использованию лазерных технологий в урологии. В течение последних 2 десятилетий
для лечения аденомы ПЖ применялось множество различных вариантов лазерных систем.
Одним из первых лазерных аппаратов, который использовался для лечения аденомы ПЖ, был неоди-мовый лазер (Nd:YAG) с длиной волны 1064 нм. Первые работы о применении Nd:YAG лазера были опубликованы J.N. Kabalin и соавт. и J.P. Norris и соавт. [26, 27] в начале 90-х годов прошлого века. Операции, проводимые с помощью неодимового лазера, были более легкой и быстрой процедурой [27] по сравнению с трансуретральной резекцией и могли быть выполнены в том числе и пациентам, находящимся на терапии антикоагулянтами, так как средняя кровопотеря составляла не более 40 мл, тогда как при М-ТУР ПЖ она превышала 200 мл [28].
Однако в современной хирургической практике от применения неодимового лазера отказались. Лазерная энергия данного аппарата плохо поглощалась внутриклеточной жидкостью, что вело к повреждению тканей на глубине до 10 мм [29], из-за чего повреждались как капсула ПЖ, так и сосудисто-нервные пучки. Поэтому даже через 3 мес после операции при мочеиспускании продолжала отторгаться некротизирован-ная ткань, что означало сохранение обструктивных и ирритативных симптомов. Это вело к более длительной катетеризации [28], которая, в свою очередь, увеличивала количество послеоперационных инфекций. Большое число осложнений после операции заставило урологов отказаться от использования неодимового лазера [28]. Однако следует отметить, что в середине 90 годов XX века вапоризация тканей ПЖ неодимовым (Nd:YAG) лазером являлась единственным достаточно широко применяемым методом лазерной хирургии ДГПЖ.
За последнее десятилетие лазерная эндоскопическая хирургия шагнула далеко вперед, подверглась в значительной степени усовершенствованию и в настоящее время стала достойной альтернативой ТУР ПЖ для лечения ДГПЖ. В клиническую практику внедрены различные лазерные системы, не уступающие и даже превосходящие по эффективности ТУР ПЖ [30].
На сегодняшний день наиболее часто в эндоскопической лазерной хирургии ПЖ применяют методики гольмиевой и тулиевой лазерных энуклеаций (HoLEP и ThuLEP). В некоторых клиниках Европы и России, а также во многих клиниках США используется зеленый лазер (Greenlight) c длиной волны 532 нм, и с его помощью проводится фотоселективная вапоризация ПЖ (PVP) [30]. По данным систематического обзора, проведенного V. Misrai' и соавт. [31], методика PVP характеризуется значительным гемостатическим эффектом, что может быть крайне важно для пациентов с высоким риском возникновения кровотечений; но, с другой стороны, после операции ЭФ у большинства пациентов существенно снижается. Аналогичного
мнения в своей работе придерживаются F. Bruyere и со-авт. [32]: в группе из 149 пациентов, перенесших PVP, средний показатель IIEF-5 через 6 мес после операции снизился с 22 до 16,7 балла. Все эти факты говорят о PVP как о методе, не позволяющем полностью сохранить ЭФ. Авторы связывают это с большой глубиной проникновения излучения зеленого лазера (до 0,8 мм) [32].
A.M. Elshal и соавт. [33] пришли к выводу, что HoLEP и PVP ПЖ являются одинаково эффективными и безопасными вариантами хирургического лечения при ПЖ небольших размеров (меньше 40 см3). В то же время при объеме ПЖ более 40 см3 методика PVP уступает HoLEP по таким функциональным показателям, как IPSS и QoL. Зависимость эффективности метода PVP от объема ПЖ подтверждена в работе Z. Guo и соавт. [34]: у пациентов с объемом ПЖ более 70 см3 показатели IIEF-5 (через 12 и 24 мес после проведенной PVP) значительно ниже, чем у пациентов с объемом ПЖ менее 70 см3.
По данным Европейской ассоциации урологов (EAU), HoLEP является методом выбора при лечении ДГПЖ при объеме ПЖ более 80 см3 [10] и позволяет в кратчайшие сроки восстановить качество жизни пациента [35]. Он «режет» ткани путем испарения внутри-и межклеточной жидкости. Проведение HoLEP сопровождается значительным улучшением показателей IPSS [36]. Небольшая глубина проникновения лазерного излучении (менее 0,4 мм) практически гарантирует защищенность сосудисто-нервных пучков от температурного повреждения во время операции [35].
К особенностям данного лазера можно отнести возникновение большого количества пузырьков пара на конце лазерного волокна во время работы. Несмотря на то что, по мнению некоторых ученых, эти пузырьки позволяют более эффективно разделять ткань во время операции, они могут служить и причиной повреждения капсулы ПЖ [37]. К причинам снижения ЭФ после HoLEP относят различные факторы: возраст и психический статус пациента, объем ПЖ (как большой, так и малый), наличие повреждения капсулы ПЖ или слизистой уретры, изначально низкий уровень ЭФ (до операции) и др. [38—43]. Так, в систематическом обзоре, проведенном P. Capogrosso и соавт. [40], было показано, что после HoLEP у 37 % пациентов может ухудшаться ЭФ; при этом большинство пациентов, отметивших ее снижение, относились к старшей возрастной группе (более 70 лет).
Некоторые авторы [38] указывают на то, что значительное ухудшение ЭФ наблюдается у пациентов с изначально низкими ее значениями. По данным исследования, проведенного A.M. Elshal и соавт. [39], показатель IIEF после HoLEP снижается лишь у 17,2 % обследуемых, в то время как у 60,2 % отмечается улучшение ЭФ, при этом во время проведения операции у пациентов с меньшим объемом железы более вероят-
но возникновение ЭД [39], что может быть связано с более частой перфорацией капсулы ПЖ и повреждением кавернозных нервов. В работе F. Meng и соавт. [43] показано, что у 21 % пациентов через 6 мес после операции отмечалась болезненность или дискомфорт при эякуляции. Авторы связывают этот факт с травмированием уретры после проведения трансуретрального пособия и отмечают, что ЭФ этих пациентов была снижена.
Еще одна точка зрения описана в исследовании A. Briganti и соавт. Авторы предположили, что возникающая после операции ЭД временна и может быть связана с термическим повреждением нервов [42]. Того же мнения придерживаются M. Jeong и соавт. [41]: сексуальная функция у большинства пациентов незначительно снижалась в раннем послеоперационном периоде после HoLEP, но спустя год у всех 39 участвовавших в исследовании пациентов дооперационные показатели ЭФ восстановились.
Несмотря на большое количество путей возможного патогенеза ЭД после HoLEP, большинство авторов сходятся во мнении, что ЭФ после ее проведения практически не изменяется [37, 38], что позволяет характеризовать методику HoLEP как сохраняющую ЭФ.
Эффективность тулиевого лазера в мягких тканях выше, чем у гольмиевого, благодаря наличию непрерывно генерируемого лазерного пучка, что позволяет добиться эффективной коагуляции кровоточащих сосудов и ткани ПЖ [44]. Использование тулиевого лазера, в отличие от Ho:YAG, не ведет к возникновению пузырьков пара [44]. Кроме того, глубина проникновения тулиевого лазерного излучения в ткани составляет около 0,2 мм, в то время как глубина проникновения гольмиевого излучения — приблизительно 0,4 мм. Данное свойство (малая глубина проникновения тулиевого лазера) связано c его длиной излучения, которая наиболее близка к пику поглощения воды (а в тканях ПЖ содержится значительное количество воды как компонента внутриклеточной жидкости), при этом энергия результативнее передается тканям, а значит, возможно проводить более точные и безопасные надрезы с меньшим риском перфорации хирургической капсулы [44].
Для оценки послеоперационной ЭФ G. Saredi и соавт. [45] в течение 8 мес наблюдали за показателями IIEF, IPSS и QoL у 177 пациентов, перенесших ThuLEP. Полученные данные свидетельствовали не только о значимом улучшении IPSS и QoL после ее проведения, но и о существенном улучшении показателя удовлетворенности половым актом (по данным расширенной версии анкеты IIEF). Однако авторами не было зафиксировано улучшения остальных критериев, входящих в эту анкету [45].
Как было отмечено ранее, ЭФ после большинства трансуретральных пособий на ПЖ наиболее снижается у пациентов с меньшим объемом ПЖ. Эту взаимосвязь
Е га Е
и
исследовали L. Carmignani и соавт. [46], наблюдая в течение 6 мес за 110 пациентами, которые перенесли ThuLEP и были разделены на 3 группы в зависимости от объема ДГПЖ (<40 см3, 40-100 см3 и >100 см3). По данным этой работы авторы сделали заключение, что ЭФ весомо не различается, и, более того, они не отметили увеличения количества впервые выявленных нарушений эрекции, что, по их мнению, может быть связано с малой глубиной проникновения лазерного излучения [46]. Таким образом, принимая во внимание гипотезу о связи перфорации капсулы с нарушением ЭФ, есть основания предположить, что число перфораций капсулы ПЖ после ThuLEP остается низким при ПЖ любого объема.
Это предположение было подтверждено в работе F. Iacono и соавт. [47]: все 148 человек, участвовавших в обследовании, через 12 мес после операции полностью восстановили ЭФ. По мнению авторов, это может быть связано с низкой вероятностью перфорации хирургической капсулы тулиевым лазером, что снижает риск развития ЭД из-за повреждения нейрососудистых пучков [47].
J.S. Chung и соавт. [48] опубликовали интересное наблюдение — ослабление эрекционной составляющей копулятивной функции через 3 мес после проведения ThuLEP. Оно было выявлено как у пациентов с уже имеющимися нарушениями эрекции (IIEF-5 более 17),
так и у больных (11,6 %) без каких-либо эректильных расстройств. Но уже через 12 мес после операции все показатели IIEF-5 в обеих группах вернулись на предоперационный уровень, что позволило авторам работы сделать вывод: ThuLEP не оказывает долгосрочного отрицательного влияния на ЭФ [48].
В исследовании C. Tiburtius и соавт. [49], в котором приняли участие 72 пациента, продемонстрировано действие ThuLEP на ЭФ: через 12 мес после операции было обнаружено небольшое, но тем не менее статистически значимое увеличение оценки IIEF-5 (с 19 до 20 баллов).
Вывод
Такие методики, как Б-ТУР ПЖ, HoLEP и ThuLEP, не оказывают на эрекцию существенного отрицательного влияния. Более того, применение ThuLEP может улучшить ЭФ. Наиболее вероятно, что благодаря небольшой глубине проникновения лазерного излучения и высокой точности инцизий ThuLEP в большинстве случаев позволяет избежать повреждения хирургической капсулы, а значит, и кавернозных нервов, давая возможность сохранить ЭФ.
Методика ThuLEP является весьма многообещающей при лечении гиперплазии ПЖ, однако еще не до конца изученной. Тем не менее ее проведение следует рекомендовать пациентам, заинтересованным в сохранении ЭФ.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. Authors declare no conflict of interest.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
E
W
E
u
1. Vuichoud C., Loughlin R.K. Benign prostatic hyperplasia: epidemiology, economics and evaluation. Can J Urol 2015;22:1-6. PMID: 26497338.
2. Rosen R., Altweinb J., Boylec P. et al. Lower urinary tract symptoms and male sexual dysfunction: the multinational survey of the aging male (MSAM-7). Eur Urol 2003;44:637-49. PMID: 14644114.
3. Gacci M., Bartoletti R., Figlioli S. Urinary symptoms, quality of life and sexual function in patients with benign prostatic hypertrophy before and after prostatectomy: a prospective study.
Br J Urol Int 2003;91:196-200. PMID: 12581003.
4. Cha J.S., Park J.K. Association between lower urinary tract symptoms and erectile dysfunction. Korean J Urol 2005;46:1023-7.
5. Jung J.H., Jae S.U., Kam S.C., Hyun J.S. Correlation between Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS) and sexual function
in benign prostatic hyperplasia: impact of treatment of LUTS on sexual function. J Sex Med 2009;6:2299-304. DOI: 10.1111/j.1743-6109.2009.01324.x. PMID: 19493292.
6. Tscholl R., Largo M., Poppinghaus H. et al. Incidence of erectile impotence secondary to transurethral resection
of benign prostatic hyperplasia, assessed by preoperative and postoperative Snap Gauge tests. J Urol 1995;153(5):1491-3. PMID: 7536253.
7. Hanbury D., Sethia K. Erectile function following transurethral prostatectomy.
Br J Urol 1995;75:12-3. PMID: 7850292.
8. Bieri S., Iselin C.E., Rohner S. Capsular perforation localization and adenoma size as prognosis indicator of erectile dysfunctional after transurethral prostatectomy. Scand
J Urol Nephrol 1997;31(6):545-8. PMID: 9458513.
9. Choi S.B., Zhao C., Park J.K. The effect of transurethral resection of the prostate on erectile function in patients with benign prostatic hyperplasia. Korean J Urol 2010;51(8):557560. DOI: 10.4111/ kju.2010.51.8.557. PMID: 20733962.
10. Gravas S., Bach T., Bachmann A. et al. EAU Guidelines on Management of Non-Neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO). Eur Assoc Urol, 2016. Available at: http://uroweb.org/wp-content/uploads/EAU-Guidelines-Management-of-non-neurogenic-male-LUTS-2016. pdf.
11. Soderdahl D.W., Knight R.W., Hansberry K.L. Erectile dysfunction following transurethral resection
of the prostate. J Urol 1996;156:1354-6. PMID: 8808870.
12. Taher A. Erectile dysfunction after transurethral resection of the prostate:
