CC BY
7
Эректильная дисфункция: современные методы диагностики и рентгенэндохирургического лечения
М.Е. Лукьянова*
Кафедра интервенционной кардиоангиологии и НПЦ интервенционной кардиоангиологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия
Согласно данным Российского общества урологов, 48,9% мужчин в возрасте от 27 до 77 лет страдают нарушением эректильной функции. В 80% случаев имеются органические причины импотенции, из них примерно половина - васкулогенные. Проведенный нами анализ литературных данных, касающихся методов лечения васкулогенной эректильной дисфункции, показал достаточно высокую эффективность рентгенэндоваскулярных методов лечения сосудистых форм импотенции.
Ключевые слова: эректильная дисфункция, васкулогенная эректильная дисфункция, рентгенэндо-васкулярное лечение
Erectile dysfunction: modern methods of diagnostics and X-ray endosurgery treatment
M.E. Lukyanova*
Department of Interventional Cardioangiology and Scientific and Practical Center for Interventional Cardioangiology, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia
According to the Russian Urological Society, 48.9% of men aged 27-77 years suffer from erectile dysfunction. In 80% of cases, there are organic causes of impotence, of which about half are vasculogenic. Our review of literature concerning treatment methods of vasculogenic erectile dysfunction demonstrated a rather high efficacy of endovascular treatment methods for vascular types of impotence. Keywords: erectile dysfunction, vasculogemic erectile dysfunction, endovascular management
Рентгенэндоваскулярные методы диагностики и лечения получили широкое применение практически во всех направлениях клинической медицины, в том числе в урологии и андрологии (в частности, нарушения эректильной функции). Согласно определению Всемирной организации здравоохранения, эректильная дисфункция (ЭД) -это неспособность достижения и/или поддержания эрекции, достаточной для проведения полноценного полового акта, наблюдающаяся более 3-4 мес (1). Наряду с другими методами в лечении васкулогенной ЭД последнее время широкое применение получили рентгенохирургические методы
диагностики и лечения, способные радикально решить проблему.
ЭД следует рассматривать не только как медицинскую нозологию. Проблема импотенции выходит далеко за пределы медицины, представляя собой совокупность психологических, социальных и демографических аспектов. Следовательно, излечение от ЭД, во-первых, освобождает пациента не только от медицинской проблемы, но и от психологической нагрузки, возникшей в результате заболевания, а во-вторых, восстанавливает способность к воспроизводству потомства у этого человека, что в свою очередь имеет популяционное значение.
a. scrotalis (a. perinealis)
Рис. 1. Анатомия артериального кровоснабжения полового члена. Приведено по Тиктинский О.Л., Михайли-ченко В.В. Соматогенные сексуальные расстройства: [Электронный ресурс]: URL: https://medbe.ru/materials/ andrologiya/somatogennye-seksualnye-rasstroystva/?PAGEN_2=10 (дата обращения 20.08.2022).
Согласно статистическим данным, в общей популяции мужского населения всех возрастов распространенность импотенции составляет примерно 50%. Следует также особо отметить, что среди половозрелых мужчин разных возрастных категорий причины импотенции могут значительно различаться с тенденцией к нарастанию по мере увеличения возраста. Импотенция бывает психогенная (~20%) и органическая (80%). Органическая делится на нейрогенную, гормональную, метаболическую, смешанную и васкулогенную (2). Васкулогенная ЭД, в свою очередь, делится на две кардинально различающиеся по сосудистому компоненту группы: артериальную и венозную. Венозная ЭД обусловлена патологией венозного дренажа (ПВД) и чаще наблюдается у мужчин до 40 лет (3). В более старшем возрасте отмечается либо чисто атерогенная форма, обусловленная атеросклеротическим сте-нозирующе-окклюзирующим поражением артериальных сосудов, кровоснабжающих половой член, либо смешанная форма, когда к вышеназванной причине заболевания добавляется сахарный диабет (4).
Как уже было отмечено, при артериальном варианте ЭД причиной импотенции является стенозирующе-окклюзирующее поражение артериальных сосудов, крово-снабжающих половой член (рис. 1). К этим сосудам относятся внутренняя подвздошная артерия; внутренняя половая артерия; артерия полового члена; внутренняя (ка-
вернозная) артерия и в меньшей степени дорсальная артерия полового члена. В результате стенозирующего поражения какого-либо из перечисленных сосудов в той или иной степени возникает нарушение кровенаполнения кавернозных тел, т.е. основного механизма эрекции (5). В результате прогрессирования стенозирующе-ок-клюзирующего атеросклеротического процесса в вышеназванных сосудах половой системы происходят необратимые изменения, заключающиеся в эндотелиальной дисфункции сосудов, фиброзе и склерозе кавернозных тел (6). Артериальная недостаточность, возникшая в результате описанных выше процессов, клинически вначале проявляется замедленным увеличением продолжительности напряжения (так называемая тумесценция) полового члена перед половым актом. В дальнейшем происходит более существенное прогрессирование заболевания, заключающееся в постепенном снижении способности к тумесценции, вплоть до полного ее отсутствия (7).
Чтобы хорошо представить себе механизм второго варианта васкулогенной ЭД, необходимо знать функциональную анатомию венозной системы полового члена (рис. 2). Как известно, венозный отток крови из полового члена после детумесценции осуществляется двумя путями: 1-й путь: от дистальных отделов кавернозных тел отходят эмиссарные и циркулярные вены, которые, образуя подоболочечное венозное
Наружная половая вена External pudendal vein
Позадилонное венозное сплетение Retropubic venosus plexus
Внутренняя половая вена Internal pudendal vein
Поверхностная дорсальная вена Superficial dorsal vein
Глубокая дорсальная вена Огибающая вена Deep dorsal vein Circumflex vein
Бедренная вена Crural vein
Рис. 2. Анатомия венозной системы полового члена. Цит. по [5].
сплетение, впадают в глубокую дорсальную вену, которая, в свою очередь, дренируется в позадипростатическое сплетение, а оно, далее - в глубокую половую вену и систему внутренних подвздошных вен, и 2-й путь: от проксимальных отделов кавернозных тел отток венозной крови осуществляется посредством глубоких кавернозных вен, которые дренируются в позадипростатическое сплетение (8). Между тем при васкулогенной импотенции происходит патологический преждевременный (до окончания полового акта) сброс венозной крови из кавернозных тел по естественным и, в некоторых случаях, аномально существующим путям венозного оттока в виде эктопических вен и шунтов (9). Преждевременный дренаж клинически проявляется в виде следующих патогномонич-ных признаков: неустойчивая эрекция; ослабление или исчезновение ее в клиностазе и усиление в ортостазе; ранняя и преждевременная детумесценция; детумесценция без эякуляции (7).
Клиническая диагностика основывается на сборе жалоб и анамнеза. В процессе опроса пациента также учитываются возраст, наличие факторов риска атеросклероза, наличие сахарного диабета, курение. При выяснении анамнеза необходимо установить, не были ли у пациента в прошлом частые эксцессы искусственной пролонгации полового акта, которые могут способ-
ствовать возникновению патологического венозного дренажа. Наиболее стандартизированным методом опроса пациента и оценки степени ЭД по клинической картине является опросник международного индекса эректильной дисфункции (см. таблицу). Опросник включает 5 пунктов, описывающих признаки нарушения половой жизни, которые опрашиваемый пациент оценивает в балльной системе. По количеству баллов подтверждаются наличие и степень ЭД (10). По клинико-анамнестической картине еще до применения инструментальных методов диагностики возможно провести предположительную дифференциальную диагностику между артериальной и венозной формами васкулогенной ЭД. Так, для веноокклю-зивной ЭД характерными клиническими признаками являются: неустойчивая эрекция; ослабление или исчезновение ее в кли-ностазе; усиления в ортостазе, а также де-тумесценция без эякуляции, тогда как для артериальной ЭД характерно медленное увеличение тумесценции полового члена перед процессом полового акта (7, 11).
Следует отметить, что для рентгенэндо-васкулярного лечения васкулогенной импотенции необходима точная диагностика характера, тяжести и топики поражения сосудов, ответственных за этот патологический процесс. Для диагностики артериальной ЭД, как правило, используют такие тради-
Таблица. Международный индекс эректильной дисфункции. Шкала степени выраженности эректильной дисфункции (международный индекс эректильной дисфункции, МИЭФ-5)
Почти никогда или никогда Редко (реже, чем в половине случаев) Иногда (примерно в половине случаев) Часто (более чем в половине случаев) Почти всегда или всегда
Как часто у вас возникала эрекция при сексуальной активности за последнее время? 1 2 3 4 5
Как часто за последнее время возникающая у вас эрекция была достаточна для введения полового члена (для начала полового акта)? 1 2 3 4 5
При попытке полового акта как часто у вас получалось осуществить введение полового члена (начать половой акт)? 1 2 3 4 5
Как часто за последнее время вам удавалось сохранить эрекцию после начала полового акта? 1 2 3 4 5
Насколько трудно было сохранить эрекцию в течение и до конца полового акта ? 1 2 3 4 5
ционные методы исследования сердечнососудистой системы, как УЗИ-допплеро-графия и МСКТ с контрастированием. Они позволяют подтвердить не только сам факт стенозирующе-окклюзирующего поражения артерий, кровоснабжающих половой член, но и определить степень и протяженность этого поражения. А для точной диагностики веногенной ЭД необходима ультразвуковая фармакодопплерография пенильного кровотока. Этот метод, во-первых, позволяет изучить пиковую систолическую скорость кровотока, на основании которого можно исключить либо подтвердить участие артериального компонента в патогенезе ЭД, и, во-вторых, этот метод по косвенным признакам позволяет определить венозную дисфункцию, которая выражается в увеличении конечной диастолической скорости кровотока в кавернозных венах и линейной скорости кровотока в глубокой дорсальной вене; увеличении диаметра глубокой дорсальной вены; в появлении положительной пробы Вальсальвы после инъекции вазоак-тивного вещества (12, 13). Одним из важных методов диагностики венозной ЭД является МСКТ-фармакокавернозография. С целью исключения ошибочных результатов ультразвуковых методов исследования при МСКТ-фармакокавернозографии используют метод введения вазоактивного вещества. При этом методе исследования используют "искус-
ственное моделирование" процесса ПВД, которое может подтвердить диагноз и точный функционально-анатомический механизм венозной ЭД. Основой данного моделирования является внутрикавернозное введение вазоактивного препарата (про-стагландин Е1) для искусственного инициирования эрекции. Весь процесс МСКТ, называемый фармакокавернозографией, состоит из следующих этапов: 1) исходное исследование нативной фазы; 2) мероприятия с целью инициирования эрекции с использованием простагландина Е1. В некоторых случаях введение этого препарата является недостаточным для достижения полноценной эрекции, и тогда для увеличения интракавернозного давления дополнительно вводят внутрикавернозно физиологический раствор; 3) завершающим этапом является введение гипоосмолярного разведенного контраста внутрикавернозно с регистрацией процесса с помощью компьютерного томографа (14, 15).
Что касается медикаментозного лечения различных форм ЭД, для этой цели используют препараты-ингибиторы фосфодиэсте-разы 5-го типа, в частности силденафил и его более поздние аналоги (16).
Учитывая, что важную роль в патогенезе импотенции играет расстройство васкуля-ризации полового члена, а именно, нарушение как притока, так и оттока крови, в лече-
нии этой патологии начали использовать методы реваскуляризации полового члена. Первыми процедурами при артериальном варианте ЭД были хирургические вмешательства, направленные на восстановление адекватного артериального кровотока путем создания артерио-артериальных анастомозов между нижней надчревной артерией и внутренней половой артерией. Широкого распространения эти операции не получили в связи с низкой их эффективностью: в 1/4 случаев анастомозы еще в раннем послеоперационном периоде тромби-ровались, еще в значительной части случаев (~60%) отмечалось неоптимальное функционирование шунтов, и лишь в 30-33% случаев наблюдали успешные результаты (5).
Дальнейшие поиски методов оптимальной реваскуляризации полового члена привели к применению ренгенэндоваскулярных методов лечения импотенции. Как и в любом другом артериальном бассейне, для восстановления адекватного кровотока в артериях, кровоснабжающих половой член, применяют баллонную ангиопластику и стентирование. Если поражение касается внутренней подвздошной артерии, показано проведение процедуры стентирования этого участка с использованием любых стентов, соответствующих диаметру пораженного участка сосуда. При поражении более дистальных отделов артерий, кровоснабжающих половой член, а именно, при поражении внутренней половой артерии и глубокой артерии полового члена, выполняется баллонная ангиопластика пораженного сосуда без стен-тирования, так как анатомо-функциональ-ные особенности данных артерий не позволяют провести стентирование этого участка (5, 17-19). При многоуровневом сосудистом поражении артериальных сосудов, кровоснабжающих половой член, возможно комбинирование стентирования и баллонной ангиопластики.
При лечении следующего варианта ва-скулогенной ЭД, а именно ПВД, вначале также стали применять хирургические методы, направленные на перекрытие путей преждевременного оттока венозной крови от каверн путем окклюзии венозных коллекторов. К примеру, при дистальном сбросе крови осуществляли резекцию глубокой дорсальной вены полового члена хирургическим путем, совмещая ее с максимально тщательным лигированием эмиссарных и циркулярных вен. Однако следует отме-
тить, что частота положительных результатов операций на дорсальной вене не превышала 40%. Это было связано со сложностью выделения и перевязки всех венозных коллекторов (имеются в виду эмиссарные, циркулярные и эктопические вены, а также шунты). Даже в тех случаях, когда достигался положительный эффект, он был кратковременным, и в отдаленные сроки патологический сброс крови от каверн возвращался. При другом варианте ПВД, а именно, при проксимальном сбросе, применяли гофрирующие операции на ножках полового члена: через промежностный доступ накладываются дупликатуры белочной оболочки кавернозных тел в области ножек по их вентральной поверхности, что позволяет ограничить венозный отток и повысить интракаверноз-ное давление. Этот тип операций применяется и сегодня в связи с относительно удовлетворительными результатами.
Еще одним методом лечения ПВД, не получившим широкое распространение, являлось лапараскопическое клипирова-ние вен перипростатического сплетения (4, 20, 21).
Следующим этапом в лечении ПВД стала рентгенэндоваскулярная эмболизация по-задипростатического сплетения, являющаяся наиболее оптимальным патогенетическим методом коррекции заболевания. Эмболизацию вен сплетения выполняют вну-трисосудистыми спиралями. Доступ к дорсальной вене может быть пункционный либо хирургический (инцизионный) через дорсальную вену. Следует отметить, что в случаях проксимального типа венозного сброса возможно использование рентгенэндоваску-лярного доступа. Доступ может быть транс-феморальным или транспениальным (пункция дорсальной вены). Однако в тех случаях, когда еще на уровне дооперационного обследования пациента или при контрольной флебографии в процессе операции выявляется смешанный (проксимально-дисталь-ный) характер сброса, производят инцизию дорсальной вены с последующей эмболиза-цией перипростатического венозного сплетения. Завершают процедуру хирургическим лигированием эмиссарных и циркулярных вен (20-23).
Особо следует остановиться на тех случаях, когда лежащая в основе ПВД венозная патология носит более системный и распространенный характер и может сочетаться с дисфункцией других вен малого таза.
Примерами могут служить варикоцеле вследствие несостоятельности яичковой вены; варикозная болезнь вен таза; синдромы артериовенозного конфликта (к примеру, синдром Щелкунчика и синдром Мея-Тернера). Совершенствование способов лечения венозной ЭД привело к появлению гибридных и комбинированных операций, которые позволяют корригировать одномоментно все вышеназванные патологии. Такие одномоментные операции, во-первых, являются предпочтительными для больных, а, во-вторых, позволяют достичь экономии времени и ресурсов. Примером таких операций являются: рентгенэндоваскулярная антеградная окклюзия вен простатического сплетения в сочетании с рентгенэндоваску-лярной ангиопластикой и стентированием общей подвздошной вены; ретроградная трансфеморальная рентгенохирургическая эмболизация вен простатического сплетения в сочетании с ангиопластикой и стен-тированием общей подвздошной вены; ретроградная рентгенохирургическая эм-болизация вен простатического сплетения из трансбазилярного доступа в сочетании с ангиопластикой и стентированием общей подвздошной вены; эмболизация яичковой вены, ретроградная трансфеморальная рентгенохирургическая эмболизация вен простатического сплетения (20, 24, 25).
В тех случаях, когда у пациентов при диагностическом исследовании, в частности при МСКТ с фармконтрастированием, диагностируются выраженная извитость и варикозное расширение вен, что может затруднять доставку проводника, венозного катетера и внутрисосудистой спирали к месту назначения, можно выполнять эмболизацию венозного сплетения, а при необходимости - его склерозирование. Этот метод лечения используют и в случаях рецидивов ПВД, обусловленных в подавляющем большинстве случаев вариативностью индивидуальной анатомии венозного коллектора, в частности при наличии эктопических вен
или дополнительных шунтов. В таких случаях следует использовать введение веществ, вызывающих склерозирование венозного сплетения. В качестве склерозанта возможно использование 96% этанола, этоксискле-рола 3%, бутилцианоакрилата, гистоакрил-липиодола, липиодола, лауромакрогола (4, 20, 23).
Резюмируя проблемы, связанные с диагностикой и лечением ЭД, следует отметить, что ЭД - распространенное заболевание в половозрелой мужской популяции, обусловленное разными факторами, которые подразделяются на психогенные (~20%) и органические (80%). Органические делятся на нейрогенную, гормональную, метаболическую, смешанную и васкулогенную. Следует отметить, что наиболее распространенной является васкулогенная форма ЭД. Благодаря современным возможностям медицины диагностика ЭД не представляет особой сложности и основана на использовании ультразвуковой диагностики и компьютерной томографии. В терапии ЭД используют медикаментозные, хирургические и рентгенэндоваскулярные методы лечения. Наиболее успешно на сегодняшний день в лечении васкулогенной формы ЭД используют методы рентгенэндовасклярной хирургии, которые позволяют достичь полной и долгосрочной коррекции патологии. Но несмотря на уже имеющиеся достижения в рентгенэндоваскулярной хирургии ЭД, есть ряд вопросов, требующих дальнейшего развития. К таким вопросам следует отнести, во-первых, усовершенствование методов рентгенэндоваскулярного лечения дисталь-ной формы патологического венозного сброса, т.е. достижения полноценной эмбо-лизации эмиссарных и циркулярных вен (венозных коллекторов при дистальной форме ПВД). Во-вторых, усовершенствование рентгенохирургических вмешательств на извитых, эктопических венах, врожденных венозных шунтах. В-третьих, лечение рецидивов ПВД.
Endovascular methods of diagnosis and treatment are widely used virtually in all fields of clinical medicine, including urology and androl-ogy (in particular, in erectile erectile dysfunction). According to the definition of World Health Organization, an erectile dysfunction (ED) is the inability to achieve and/or maintain an erection sufficient for satisfactory sexual intercourse, observed for more than 3-4 months (1). Recently, endovascular methods of diagnosis and treatment become widely used in the treatment of vasculogenic erectile dysfunction, together with other methods, which contributes to the radical solution of this problem.
Erectile dysfunction should be considered not only as a medical nosology. The problem of impotence goes far beyond medicine, representing a combination of psychological, social and demographic aspects. So, ED cure, firstly, relieves the patient not only from medical problem, but also from psychological burden related to the disease, and secondly, restores the reproduction ability, which is of utmost importance for demographics.
According to statistical data, the prevalence of impotence in the general male population of all ages is about 50%. It should be specifically noted that among adult men of various ages, the causes of impotence may vary significantly with a tendency to increase with age. Impotence may be psychogenic (~20%) and organic (80%). Organic cases are divided into neuro-genic, hormonal, metabolic, mixed and vascu-logenic (2). Vasculogenic ED, in its turn, is divided in two groups that are radically different in
terms of vascular component: arterial and venous. Venous ED is caused by venous drainage disorder (VDD) and is more frequently observed in men aged under 40 (3). At an older age, either atherogenic type is noted, caused by atherosclerotic stenosing-occlusive lesions of arteries supplying the penis, or a mixed type, when diabetes mellitus is added to the above-mentioned cause (4).
As we have already noted, in arterial ED, the cause of impotence is stenotic - occlusive disorder of arterial vessels supplying the penis (Fig. 1). These vessels include internal iliac artery, internal pudendal artery, artery of penis, internal (cavernous) artery and, to a lesser extent, dorsal artery of penis. Due to the stenosis of any of the mentioned vessels, blood filling of cavernous bodies, i.e., main mechanism of erection is impaired (5The progression of the stenotic -occlusive atherosclerotic process in these vessels of the reproductive system results in irreversible changes, consisting in en-dothelial vascular dysfunction, fibrosis and sclerosis of the cavernous bodies (6). Arterial insufficiency that appeared as a result of the above the processes, is initially manifested as slowed increase of the duration of penis tension (i.e., tumescence) before sexual intercourse. In the future, the disease progresses more significantly, which is manifested by a gradual decrease of tumescence ability up to its complete absence.
To better imagine the mechanism of the second type of vasculogenic ED, one has to understand the functional anatomy of the penile ve-
a. scrotalis (a. perinealis)
Fig. 1. Anatomy of the arterial blood supply of the penis. [Tiktinsky O.L., Mikhailichenko V.V. Somatogenic sexual disorders. (in Russian) [e-publication] URL: https://medbe.ru/materials/andrologiya/somatogennye-seksualnye-rasstroystva/?PAGEN_2=10]
nous system (Fig. 2). As known, there are two ways of venous blood outflow from the penis after detumescence. The first way: emissary and circular veins originate from the distal parts of cavernous bodies then form the infrathecal venous plexus draining into the deep dorsal vein, which in turn, drains into retroprostatic plexus, and further - into the deep pudendal vein and the system of internal iliac veins. The second way: the outflow of venous blood from the proximal parts of cavernous bodies is carried out through deep cavernous veins, which drain into the retroprostatic plexus (8). Meanwhile, in case of vasculogenic impotence, a pathological premature (before the end of sexual intercourse) shunting of venous blood from cavernous bodies occurs, through the natural and in some cases, abnormal pathways of venous outflow, such as ectopic veins and bypasses (9). Premature drainage is clinically manifested as the following pathognomic signs: unstable erection, weakening or disappearance of erection in clinostasis and strengthening in orthostasis; early and premature detumescence, detumescence without ejaculation (7).
Clinical diagnosis is based on the analysis of patient's complaints and medical history. When questioning the patient, it is necessary to consider his age, the presence of risk factors for atherosclerosis, of diabetes mellitus, and of smoking habit. When collecting medical history, it is necessary to find out if the patient frequently practiced artificially prolongated sexual intercourses in the past, which may contribute
to the occurrence of abnormal venous drainage. The most standardized method for interviewing a patient and assessment of ED severity according to the clinical picture is the questionnaire "International Index of Erectile Function" (Table). The questionnaire consists of 5 items describing the signs of sexual dysfunction, which are scored by the interviewed patient. The resulting score helps to assess the presence and the severity of ED (10). Based on the clinical picture and medical history, it is possible to make a presumable differential diagnosis between arterial and venous types of vasculogenic ED, even before the use of instrumental diagnostic methods. Thus, the typical clinical sings of venous occlusive ED are unstable erection, weakening or disappearance of erection in clinostasis and strengthening in orthostasis, as well as detumescence without ejaculation. Whereas arterial ED is characterized by slow increase of penis tumescence before sexual intercourse (7, 11).
It should be noted that X-ray endovascular treatment of vasculogenic impotence requires an accurate diagnostic of nature, severity and topography of vascular disorder responsible for this pathological process. As a rule, arterial ED is diagnosed with such standard methods of cardiovascular system examination as US dop-plerography and contrast-enhanced MSCT. These methods allow to confirm not only the presence of stenotic-occlusive lesions of the arteries suppling penis, but also to determine the severity and the extent of this lesion. As for
Table. International Index of Erectile Function, IIEF-5
Very low/ Almost never or never Low/Rarely (much less than in a half of cases) Moderate/ Sometimes (approximately in a half of cases) High/Often (much more than in a half of cases) Very high/ Almost always or always
How do you rate your confidence that you could get and keep an erection? 1 2 3 4 5
When you had erections with sexual stimulation, how often were your erections hard enough for penetration? 1 2 3 4 5
During sexual intercourse, how often were you able to maintain your erection after you had penetrated (entered) your partner? 1 2 3 4 5
During sexual intercourse, how difficult was it to maintain your erection to completion of intercourse? 1 2 3 4 5
When you attempted sexual intercourse, how often was it satisfactory for you? 1 2 3 4 5
the accurate diagnosis of venous ED, it necessitates the use of ultrasound pharmaco-dop-plerography of the penile blood flow. Firstly, this method allows to assess the peak systolic velocity, and, hence, to exclude or confirm the participation of arterial component in the ED pathogenesis. Secondly, this method allows to determine venous dysfunction manifested by an increase of the end-diastolic velocity in the cavernous veins and of the linear velocity in the deep dorsal vein, the increase of deep dorsal vein diameter, and by positive Valsalva test after injection of a vasoactive agent (12, 13). MSCT-pharmaco-cavernosography is one of the important diagnostic methods for venous ED. In order to exclude erroneous results of ultrasound examinations, MSCT pharmaco-cavern-osography utilizes the method of a vasoactive agent injection. This method involves "artificial modeling" of the venous drainage disorder (VDD) process, which can confirm diagnosis and correct functional and anatomical mechanism of venous erectile dysfunction. The basis of this modeling is intracavernous injection of a vasoactive agent (prostaglandin E1) for the artificial initiation of an erection. The entire MSCT process, called pharmaco-cavernosography, consists of the following stages: 1) initial examination of the native phase; 2) measures to initiate an erection with prostaglandin E1 use. In some cases, administration of this agent is insufficient to achieve a full erection, and then saline is administered intracavernously to in-
crease the intracavernous pressure; 3) at the final stage, a hypoosmolar diluted contrast is administered intracavernously under the control of computer tomography (14, 15).
Medication treatment for different types of ED includes phosphodiesterase type 5 inhibitors, such as sildenafil and its later analogues (16).
Considering an important role of penis vascularization impairment in the pathogenesis of impotence, namely, disorders of both inflow and outflow of blood, methods of penile revascularization started to be used in the treatment of this condition. The first procedures for arterial ED were surgical interventions aimed at the restoration of an adequate arterial blood flow by creating arterio-arterial anastomoses between the inferior epigastric artery and the internal pudendal artery. These interventions were not widely adopted due to their low efficacy: in 1/4 of cases anastomoses were throm-bosed in the early postoperative period, in a significant number of cases (~60%), non-optimal functioning of shunts was noted, while successful results were observed only in 3033% of cases (5).
Further search for the methods of optimal penis revascularization led to the use of endo-vascular methods for impotence management. As in any other arterial system, balloon angioplasty and stenting are used to restore adequate blood flow in the penis-supplying arteries. In cases of internal iliac artery involvement,
the stenting procedure is indicated with any stents matching the diameter of affected segment of the vessel. When more distal parts of penis-supplying arteries are affected, namely, deep pudendal artery and deep penile artery, the balloon angioplasty of the involved vessel is performed without stenting, because anatomical and functional features of these arteries do not allow stenting this area (5, 17, 18, 19). In case of multilevel vascular lesion of penis-supplying arteries, it is possible to combine stenting with balloon angioplasty.
Another type of vasculogenic ED, namely, VDD, was also treated initially by surgical methods directed to block premature venous outflow from caverns by occlusion of venous collectors. For example, the distal blood shunting was corrected by surgical resection of the deep dorsal penile vein combined with the very thorough ligation of emissary and circular veins. However, it should be noted that the rate of positive results of dorsal vein surgery did not exceed 40%. It was due to the difficulty of isolation and ligation of all venous collectors (that is, emissary, circular and ectopic veins, and shunts as well). Even when a positive effect was achieved, it was short-term, and in the long term, the pathological blood shunting from caverns recurred. In another type of VDD, namely, in proximal shunting, goffering intervention on penis crus was used: through the perineal section, duplications of the tunica albuginea in area of penis crus along their ventral surface are placed, which allows to limit venous outflow and increase intracavernous pressure. This type of interventions is still used today because of its quite satisfactory results.
One more method of VDD treatment, that neither got widespread use, was laparoscopic clipping of periprostatic plexus veins (4, 20, 21).
Next stage in VDD treatment was endovas-cular embolization of the retroprostatic plexus, which is the most optimal pathogenetic method of correction of this pathology. Embolization of plexus veins is performed by intravascular coils. Access to the dorsal vein may be obtained either by the puncture or surgically (incision) through the dorsal vein. It should be noted that in cases of proximal type of venous shunting, it is possible to use endovascular approach. The approach may be transfemoral or transpe-nile (puncture of the dorsal vein). However, if when during the preoperative examination or at the control phlebography during surgery, the mixed (proximal-distal) type of the shunting is revealed, the incision of dorsal vein is per-
formed with subsequent embolization of the periprostatic venous plexus. The procedure is finalized by surgical ligation of emissary and circular veins (20, 21, 22, 23).
Of particular note are those cases where the underlying venous pathology causing VDD is more systemic and extended and can be associated with dysfunction of other veins of small pelvis. Examples include varicocele due to incompetence of the testicular vein, varicose disease of pelvic veins; syndromes of arteriovenous conflict (such as Nutcracker syndrome and May-Thurner syndrome).The improvement of the methods of venous ED treatment led to the emergence of hybrid and combined interventions which allow to correct all of the above pathologies simultaneously. Such single-step surgical interventions, firstly, are preferable for patients and, secondly, allow saving time and resources. Examples of such interventions are: endovascular antegrade vein occlusion of the prostatic plexus in combination with endovascular angioplasty and stenting of the common iliac vein; retrograde transfemoral endovascular embolization of the veins of prostatic plexus using transbasilar approach in combination with angioplasty and stenting of common iliac vein; embolization of testicular vein, retrograde transfemoral endovascular embolization of prostatic plexus veins (20, 24, 25).
If during diagnostic tests, particularly contrast-enhanced MSCT, patients are diagnosed with marked venous tortuosity and varicosity, which may impede delivery of guidewire, venous catheter and intravascular coil to the target position, it is possible to perform embolization of the venous plexus and, if necessary, its sclerotherapy. This method of treatment is also used in cases of VDD recurrence caused, in most cases, by variability of individual anatomy of the venous collector in majority of cases, particularly, on the presence of ectopic veins and additional shunts. In such cases, it is reasonable to the administer the agents causing sclerosis of the venous plexus. 96% ethanol, 3% aethox-ysklerol, butylcyanoacrylate, hystoacryl-lipi-odol, or lauromacrogol may be used as a sclerosant (4, 20, 23).
Summarizing the problems related to ED diagnostics and treatment, it should be noted that erectile dysfunction is a widespread disease in adult male population caused by different factors, which are divided into psychogenic (~20%) and organic (80%) causes. The organic ones are divided into neurogenic, hormonal, metabolic, mixed, and vasculogenic. It should
be noted that the most prevalent is vasculo-genic type of ED. Due to the modern medical options, ED diagnosis is not particularly difficult and is based on the use of ultrasound and computed tomography. For the ED treatment, pharmacological, surgical and endovascular methods are used. To date, endovascular methods are considered the most successful means of vasculogenic ED treatment, they allow to achieve the complete and long-term correction of this condition. However despite the existing achievements in endovascular surgery for ED,
there are some issues requiring further development. These issues include, firstly, improvement of endovascular methods of treatment for the distal type of abnormal venous shunting treatment, i.e., achievement of the complete embolization of emissary and circular veins (venous collectors in case of distal VDD). Secondly, improvement of endovascular interventions on tortuous, ectopic veins, congenital venous shunts is necessary. Thirdly, it is necessary to improve the methods used for the treatment of VDD recurence.
Список литературы [References]
1. World Health Organization. Men, ageing and health: achieving health across the life span. 1999: 41.
2. Российское общество урологов: Клинические рекомендации. Эректильная дисфункция. 2021: 6-7. Russian urologist society Clinical recommendations. Erectile dysfunction. 2021: 6-7. (In Russian)
3. Nguyen H.M.T., Gabrielson A.T., Hellstrom W.J.G. Erectile Dysfunction in Young Men-A Review of the Prevalence and Risk Factors. Sex. Med. Rev. 2017, 5 (4), 508-520. http://doi.org/10.1016/j.sxmr. 2017.05.004
4. DeVries J.J., Zinmer K.L., Walsh M.E. Coexistence of vasculogenic erectile dysfunction and peripheral artery disease. J. Vasc. Nurs. 2020, 38 (3), 160-162. http://doi.org/10.1016/jJvn.2020.07.005.
5. Жуков О.Б., Васильев А.В., Жуматаев М.Б. Новые методы лечения васкулогенной эректильной дисфункции. Андрология и генитальная хирургия. 2018, 19 (2), 8-68. http://doi.org/10.17650/2070-9781-2018-19-2-58-68 Zhukov O.B., Vasilyev A.E., Zhumataev M.B. New treatment approaches for vasculogenic erectile dysfunction. Andrology and Genital Surgery. 2018, 19 (2), 58-68. https://doi.org/10.17650/2070-9781-2018-19-2-58-68 (In Russian)
6. Matsui H., Sopko N.A., Hannan J.L., Hannan J.L. Pathophysiology of erectile dysfunction. Curr. Drug. Targets. 2015, 16 (5), 411-419. http://doi.org/10.2174/138945011605150504114041
7. Калинченко С.Ю., Тюзиков И.А. Практическая андрология. М.: Практическая медицина, 2009, 199-203. Kalinchenko S.Yu., Tyuzikov I. A. Practical andrology. M.: Practicheskaya Meditsina (Practical medicine), 2009, 199-203. (In Russian)
8. Курбатов Д.Г., Лепетухин А.Е., Дубский С.А., Ситкин И.И. Рентгенэндоваскулярная окклюзия вен простатического сплетения - новая альтернативная технология в лечении веногенной эректильной дисфункции. Consilium medicum. 2014, 16 (7), 16-21.
Kurbatov D.G., Lepetukhin A.E., Dubskiy S.A., Sitkin I.I. Rentgenendovaskulyarnaya okklyuziya ven prostatichesk-ogo spleteniya - novaya al'ternativnaya tekhnologiya v lechenii venogennoy erektil'noy disfunktsii. Consilium medicum. 2014, 16(7), 16-21. (In Russian)
9. Kim E.D., Owen R.C., White G.S et al. Endovascular treatment of vasculogenic erectile Dysfunction. Asian J.
Androl. 2015, 17 (1), 40-43. http://doi.org/10.4103/1008-682x.143752
10. Rosen R.C., Cappelleri J.C., Gendrano N. The International Index of Erectile Function (IIEF): a state-of-the-science review. Int. J. Impot. Res. 2002, 14 (4), 226-244. http://doi.org/10.1038/ sj.ijir.3900857
11. Ludwig W., Phillips M. Organic causes of erectile dysfunction in men under 40. Urol. Int. 2014, 92 (1), 1-6. http://doi.org/10.1159/000354931
12. Каприн А.Д., Костин А.А., Круглов Д.П. Попов С.В., Кульченко Н.Г., Мангутов Ф.Ш. Современные методы инструментальной диагностики васкулогенной эрек-тильной дисфункции. Инструментальная и клиническая урология. 2016, 3, 102-110.
Kaprin A.D., Kostin A.A., Kruglov D.P., Popov S.V., Kul'chenko N.G., Mangutov F.Sh. Modern methods of instrumental diagnostics of vasculogenic erectile dysfunction. Experimental and Cinical Uology. 2016, 3, 102-110. (In Russian)
13. Sikka S.C., Hellstrom W.J.G., Brock G. Standardization of vascular assessment of erectile dysfunction: standard operating procedures for duplex ultrasound. J. Sex. Med. 2013, 10 (1), 120-129.
http://doi.org/10.1111 / j.1743-6109.2012.02825.x
14. Tianhe Ye., Jun Li., Lingli Li., Lian Yang. Computed tomography cavernosography combined with volume rendering to observe venous leakage in young patients with erectile dysfunction. Br. J. Radiol. 2018, 91 (1091), 20180118. http://doi.org/10.1259/bjr.20180118
15. Попов С.В., Орлов И.Н., Гарапач И.Н. Собственный опыт применения мультиспиральной динамической компьютерной фармококавернозографии в диагностики вено-генной эректильной дисфункции. Экспериментальная и клиническая урология. 2019, 4, 74-79. http://doi.org/10.29188/2222-8543-2019-11-4-74-79 Popov S.V., Orlov I.N., Garapach I.A., Grin E.A., Malevich S.M., Gulko A.M., Topuzov T.M., Kyzlasov P.S. Own experience in the use of multispiral dynamic computer pharmacocaver-nosography in the diagnosis of venogenic erectile dysfunction. Experimental and clinical urology. 2019, 4, 74-79. http://doi.org/10.29188/2222-8543-2019-1 1-4-74-79 (In Russian)
16. Goldstein I., Burnett A.L., Rosen R.C. et al. The Serendipitous Story of Sildenafil: An Unexpected Oral Therapy for Erectile Dysfunction. Sex Med. Rev. 2019, 7 (1), 115-128. http://doi.org/10.1016/j.sxmr.2018.06.005
17. Sangiorgi G., Pizzuto A., Diehm N. Endovascular therapy for erectile dysfunction: current knowledge and future perspectives. Minerva Cardiol. Angiol. 2021, 69 (5), 579-595. http://doi.org/10.23736 / S2724-5683.20.05136-1
18. Piegza M., Paterak M., Btachut M., Piegza J. Modern endovascular treatment methods for erectile dysfunction: a critical analysis. Wiad Lek. 2020, 73 (9, cz. 2), 2049-2055. http://doi.org/10.36740/WLek202009229
19. Benaragama K.S., Singh A.A., Taj T. Erectile Dysfunction in Peripheral Vascular Disease: Endovascular Revascularization as a Potential Therapeutic Target. Vasc. Endovasc. Surg. 2020, 54 (8), 707-711. http://doi.org/10.1177/1538574420952923.
20. Капто А.А., Колединский А.Г. Эмболизация вен простатического сплетения в лечении веногенной эректиль-ной дисфункции. Экспериментальная и клиническая урология. 2019, 1, 90-94.
http://doi.org/10.29188/2222-8543-2019-11-1-90-94 Kapto A.A., Koledinskiy A.G. Embolization of the veins of the prostatic plexus in the treatment of venous erectile dysfunction (clinical cases). Experimental and clinical urology. 2019, 1, 90-94. http://doi.org/10.29188/2222-8543-2019-11-1-90-94 (In Russian)
21. Курбатов Д.Г., Лепетухин А.Е., Дубский С.А., Ситкин И.И. Применение методов ангиохирургии в лечении
веногенной эректильной дисфункции. Урология. 2013, 6, 40-46.
Kurbatov D.G., Lepetukhin A.E., Dubsky S.A., Sitkin I.I. Application of methods of angiosurgery for the treatment of venogenic erectile dysfunction. Urologiia. 2013, 6, 40-46. (In Russian)
22. Doppalapudi S.K., Wajswol E., Shukla P.A. Endovascular Therapy for Vasculogenic Erectile Dysfunction: A Systematic Review and Meta-Analysis of Arterial and Venous Therapies. J. Vasc. Interv. Radiol. 2019, 30 (8), 1251-1258.e2. http://doi.org/10.1016/jJvir.2019.01.024
23. Hoppe H., Diehm N. Percutaneous Treatment of Venous Erectile Dysfunction. Front. Cardiovasc. Med. 2021, 7, 626943. http://doi.org/10.3389/fcvm.2020.626943
24. Капто А.А. Комбинированные рентгенхирургические операции в лечении веногенной эректильной дисфункции. Урологические ведомости. 2019, 9 (S), 43-44. Kapto A.A. Combined radiosurgical interventions in the treatment of venogenic erectile dysfunction. Urologiheskije vedomosti (Urological journal). 2019, 9 (S), 43-44. (In Russian)
25. Povelitsa E.A., Bystrenkov A.V., Shesternya A.M., Parkhomenko O.V. Endovascular correction of venogenic erectile dysfunction in May-Thurner syndrome (clinical case). Andrology and genital surgery. 2019, 20 (4), 45-51. http://doi.org/10.17650/2070-9781-2019-20-4-45-51
Статья получена 16 августа 2022 г Принята в печать 1 октября 2022 г
Manuscript received on August 16, 2022. Accepted for publication on October 1, 2022.
Сведения об авторах [Authors info]
Лукьянова Марина Евгеньевна - ассистент кафедры интервенционной кардиоангиологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва.
* Адрес для переписки: Лукьянова Марина Евгеньевна - 101000 Москва, Сверчков пер., 5. Научно-практический центр интер-венци онной кардиоангиологии.
Marina E. Lukyanova - Assistant Lecturer at the Department of Interventional Cardioangiology, Federal Research and Practical Center of Interventional Cardioangiology, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow.
* Address for correspondence: Marina E. Lukyanova - 5, Sverchkov pereulok, Moscow 101000, Russia. Moscow City Center of Interventional Cardioangiology.
