CC BY
206
Генри Брукс Адамс
АЛ.ВЁРТКИН, д.м.н., профессор, А.Н.ВОДОЛАЗКАЯ, И.В.ГАЛКИН, к.м.н., Л.Ю.МОРГУНОВ, д.м.н., профессор, М.Н.УРЯДНОВА, кафедра клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи, МГМСУ, Москва
Эректильная дисфункция:
ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА
Американский историк Адамс Генри Брукс (1838—1918) сказал: «Люди стареют подобно старой лошади: для сохранения работоспособности им надо постоянно упражняться». Эта фраза очень точно характеризует предмет настоящей статьи. Еще в древности считали, что мужская сила, способность к половому акту и оплодотворению женщины имеет не только сакральный смысл, но и эмоционально-психологическое значение, то есть является знаком мужского достоинства, превосходства и отменного здоровья. Мужчину, по той или иной причине утратившего свою сексуальную функцию, считали ненастоящим, социально неполноценным.
По нашим данным (табл. 1), распространенность ЭД у лиц без соматической патологии составляет 15,4%, а при сопутствующих кардиоваскуляр-ных заболеваниях составляет 66,4 %, то есть выявляется в 4 раза чаще [1].
Доказано, что артериальная недостаточность полового члена примерно в трети случаев развивается до системных проявлений кардиоваскулярной патологии [17]. Более того, в связи с тем, что диаметр кавернозных артерий меньше диаметра коронарных, ЭД может являться первым клиническим проявлением заболеваний, обусловленных эндоте-лиальной дисфункцией [8].
У каждого третьего мужчины с артериальной ги-пертензией (АГ), у каждого второго — с ИБС, у 2/3 пациентов с их сочетанием выявляется ЭД. К заболеваниям, негативно влияющим на половую функцию, также относится сахарный диабет (СД).
В частности, в исследовании, посвященном изучению распространенности ЭД у больных сахарным диабетом, было показано, что при СД 2 типа снижение полового влечения встречается у 46,4%, а
Ключевые слова: мужщины, эрекция, эректильная дисфункция, ингибиторы фосфодиэстеразы
Согласно классификации ВОЗ среди ассоциированных с возрастом болезней выделяются так называемые эндотелиальные дисфункции, например кардиоваскулярная патология и эректильная дисфункция (ЭД). Результаты, полученные в ходе ряда исследований, свидетельствуют о том, что с возрастом увеличивается число пациентов с ЭД. Так, по данным Teles A.G., et al., в результате опроса 3548 мужчин было выявлено, что в возрасте 40—49 лет ЭД выявляется у 29% пациентов, в 50—59 лет — у 50%, а в 60—69 лет — уже у 74% [24].
Одним из факторов, обуславливающих увеличение частоты нарушений эрекции с возрастом, является развитие различной соматической патологии, особенно сердечно-сосудистой. Так, в ходе Массачусетского исследования по изучению вопросов старения мужчины было установлено, что ЭД диагностируется примерно у половины кардиологических пациентов [6].
Таблица 1. Частота выявления ЭД у кардиологических больных
Нозологические формы АГ (n=122) ИБС (n=134) СД 1-го типа (n=21) СД 2-го типа (n=103) ИБС+АГ (n=31) ИБС+ АГ+СД (n=24) Контрольная группа (n=90)
Нет ЭД 79 (65,2%) 66 (48,7%) 11 (53,1%) 42 (40,9%) 7 (22,8%) 3 (13,0%) 76 (84,6%)
Есть ЭД 43 (34,8%) 68 (52,%) 10 (46,9%) 61 (59,1%) 24 (77,2%) 21 (87,0%) 14 (15,4%)
Легкая ЭД 12 (27,5%) 7 (11,0%) 1 (9,7%) 7 (12,0%) 3 (12,7%) 0 9 (65%)
ЭД средней тяжести 19 (45,5%) 41 (58,7%) 6 (58,2%) 3 (29,9%) 7 (30,3%) 9 (43,1%) 5 (35,0%)
Тяжелая ЭД 12 (27,0%) 20 (30,3%) 3 (29,1%) 6 (60,4%) 14 (57,0%) 12 (56,9%) 0
эректильная дисфункция — у 60,9% пациентов [2].
Механизм эрекции — это сложный физиологический процесс, обеспечивающийся совместной деятельностью гладкомышечных элементов, сосудистой, нервной и эндокринной систем. Эрекцию полового члена вызывают либо локальная сенсорная стимуляция половых органов, либо центральные стимулы, полученные или выработанные головным мозгом. На клеточном уровне расслабление гладкомышечных клеток происходит под влиянием медиаторов: цАМФ и цГМФ. Повышение их внутриклеточной концентрации приводит к выходу кальция во внеклеточное пространство. Изменение концентрации кальция приводит к изменению потенциала клеточной мембраны, релаксации глад-комышечных трабекул кавернозной ткани и эрекции полового члена. Гуанилатциклаза активизируется под действием N0, выделяющегося из нервных окончаний и эндотелия, превращая ГТФ в цГМФ [11].
Активные эндотелиальные агенты — ингибиторы фосфодиэстеразы (ФДЭ) 5 типа являются модуляторами естественной эрекции. Представляет интерес сама история создания данной группы препаратов. Предполагалось использовать первый из представителей данного класса препаратов — сил-денафил с целью улучшения коронарного кровотока. Однако в ходе клинических исследований было обнаружено, что у мужчин-добровольцев, принимавших исследуемый препарат, отмечалось явное улучшение качества своей половой жизни [10].
ЭД приводит к эмоциональному, физическому и сексуальному разобщению семейной пары. В ходе многочисленных исследований показано, что в лечении ЭД ключевую благосклонную роль играет партнер. Некоторые данные свидетельствуют о необходимости достаточной длительности эрекции и продолжительности полового акта для достижения сексуального удовлетворения обоими партнерами [5]. Установлено, что постоянство достижения оргазма у женщин зависит от продолжительности коитуса в большей степени, нежели от этапа предварительных ласк [22].
При проведении другого европейского многоцентрового исследования, включавшего 1115 пациентов, были получены сходные данные. В частности, было продемонстрировано, что более длительный половой акт способствует достижению более сильного сексуального удовлетворения [7].
Первой линией терапии ЭД в настоящее время являются ИФДЭ 5 типа [14]. В настоящее время в России зарегистрировано 4 препарата группы ингибиторов ФДА 5 типа: силденафил (виагра), тада-лафил (сиалис), варденафил (левитра) и уденафил (зидена). При сходных фармакодинамических характеристиках данные препараты имеют различ-
ные параметры фармакокинетики, что потенциально может влиять на выбор препарата. Так, время достижения максимальной концентрации сил-денафила в крови составляет от 30 до 60 мин, период полувыведения — в среднем 3,6 ч, соответственно, продолжительность действия силденафила составляет около 6 ч [13]. Максимальная продолжительность действия тадалафила — 36 ч [21], уде-нафила — 24 ч [3].
Отличительной особенностью варденафила является то, что он начинает действовать уже через 10 мин после приема, а продолжительность эффекта сохраняется до 12 ч. Кроме того, существенным преимуществом варденафила является отсутствие клинически значимых взаимодействий с пищей и алкоголем [9].
Терапия варденафилом в сравнении с плацебо увеличивает продолжительность эрекции, достаточной для успешной копуляции в 2,3 раза, а также улучшает качество оргазма и общее удовлетворение от полового акта [18].
Избирательность действия лекарственного препарата является немаловажным фактором безопасности. Ингибиторы ФДЭ-5 имеют различную селективность [4] в отношении других изоформ фермента фосфодиэстеразы (всего 11 — табл. 2). В частности, варденафил практически не подавляет ФДЭ 11 типа, которая, вероятно, влияет на сперматогенез, в отличие от тадалафила, который из-за более низкой селективности ингибирует ФДЭ 11 типа даже в терапевтических дозах. Абсолютные концентрации вардена-фила, обеспечивающие подавление ФДЭ 5 типа, значительно ниже по сравнению с другими препаратами [19].
Данные исследования, проведенного German Men's Health Group, в котором участвовали 447 мужчин, перекрестно принимавших разные дозы силденафила, тадалафила и варденафила, свидетельствуют, что при использовании половинных доз препаратов предпочтения 46,8% мужчин были на стороне варденафила, 34% — силденафила и 19,1% — тадалафила. При этом 43% пациентов, принимавших ингибиторы ФДЭ-5 в максимальных дозах, выбрали варденафил, 17% — силденафил и почти 40% — тадалафил [23].
■ Результаты американского исследования, включавшего 1402 мужчин с заболеваниями мочеполовой системы, имеющих постоянного партнера и без признаков ИБС, свидетельствуют о том, что наличие эректильной дисфункции у мужчин 40—60 лет почти в 50 раз повышает 10-летний риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний (Kapur V., Chien C.V., Fuess J.E., Schwarz E.R. The relationship between erectile dysfunction and cardiovascular disease Rev. Cardiovasc. Med., 2008).
Таблица 2. Селективность ингибиторов ФДЭ 5 типа
Изофор-мы ФДЭ Тканевая локализация Возможная функция
ФДЭ-1 Головной мозг, сердце, скелетные мышцы, печень, стенки сосудов Расслабление сосудистой мускулатуры, вкус, обоняние
ФДЭ-2 Кора надпочечников, кавернозные тела, сердце, головной мозг Обоняние, продуцирование гормонов коры надпочечников
ФДЭ-З Кавернозные тела, сердце, сосудистая и висцеральная мускулатура, печень, почка Сократимость миокарда, секреция инсулина, липолиз, агрегация тромбоцитов
Головной мозг, щитовидная железа, Воспаление, сосудистый и висцеральный
ФДЭ-4 тучные клетки, скелетные мышцы, мышечный тонус, депрессия, секреция
сосудистая и висцеральная мускулатура гормонов щитовидной железы
ФДЭ-5 Кавернозные тела, сосудистая и висцеральная мускулатура, тромбоциты Эрекция, тонус гладкой мускулатуры, агрегация тромбоцитов
ФДЭ-6 Сетчатка Зрение
ФДЭ-7 Скелетные мышцы, сердце, лимфоциты Активация Т-лимфоцитов, метаболизм
ФДЭ-8 Широко распространены, в т.ч. в яичках, яичниках, кишечнике Активация Т-лимфоцитов
ФДЭ-9 Широко распространены, особенно в селезенке, тонкой кишке Неизвестна
ФДЭ-10 Головной мозг, яички, ткань щитовидной железы Передача сигнала допамина
Скелетные мышцы, сердце, сосудистая
ФДЭ-11 и висцеральная мускулатура, кавернозные тела, гипофиз, яички, печень и почки Неизвестна. Вероятно, влияет на сперматогенез
В 96% случаев выбор препарата зависит от его влияния на легкость наступления эрекции и улучшение сексуальных отношений с партнершей, о чем свидетельствуют данные исследования 256 мужчин. Также важна продолжительность времени, в течение которого удается поддержать эрекцию, на что указали 93% опрошенных мужчин (Taylor H., Leitman R., 2001).
В исследовании
ENDURANCE терапия вар-денафилом привела к увеличению продолжительности эрекции в 2,3 раза по сравнению с плацебо [18].
В ходе многоцентрового рандомизированного двойного слепого, плаце-боконтролируемого исследования Partner's II, в котором приняли участие 43 центра из 6 стран (Бельгии, Франции, Германии, Нидерланд, Испании и ЮАР), было доказано, что терапия варденафилом в течение 12 месяцев значительно улучшает качество
■ По данным проведенного эпидемиологического исследования 55% респондентов довольны своей сексуальной жизнью, 79% — считают сильную эрекцию основным условием хорошего полового акта, 66% — уже сталкивались с проблемами, связанными с неспособностью поддерживать эрекцию во время полового акта [12].
сексуальной жизни обоих партнеров. Количество баллов по mSLQQ-QOL (опросник качества сексуальной жизни) у женщин до лечения составило — 28,8, на фоне терапии — 68,6; у мужчин 33,4 и 68,6 соответственно.
Варденафил статистически улучшает показатели эректильной функции, приводя к 4-кратному увеличению частоты успешных половых актов у пациентов, ранее безуспешно лечившихся силденафи-лом. Что было доказано в исследовании PROVEN [20].
Пациенты с сердечнососудистыми заболеваниями имеют риск дестабилизации гемодинамики при сексуальной активности и требуют особого подхода. В двойном слепом, плацебо-контролируемом исследовании, включавшем 41 мужчину, была изучена безопасность применения варденафила у пациентов со стабильной стенокардией. Всем пациентам проводили нагру-
зочные пробы с интенсивностью 5—10 МЕТ длительностью не менее 3 мин. На фоне приема варде-нафила в дозе 10 мг было отмечено статистически достоверное увеличение длительности выполнения упражнений до развития депрессии сегмента ST > 1 мм от изолинии по сравнению с плацебо. Препарат не вызвал клинически значимых изменений параметров центральной гемодинамики при физической нагрузке.
ЭД, развивающаяся после простатэктомии, так же поддается терапии ИФДЭ-5. В Североамериканском двойном слепом, плацебоконтролируе-
мом исследовании было показано, что назначение варденафила после нервосберегающей поза-дилонной простатэктомии позволяет существенно улучшить показатели сексуальной функции. Так, удовлетворенность половым актом возросла на 42,5% и 44% соответсвенно на фоне приема 10 и 20 мг варденафила в течение 12 недель [16].
Таким образом, варденафил является широко изученным, эффективным и безопасным препаратом для лечения пациентов с ЭД.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аринина Е.Н. Влияние тестостерона ундеканоата на факторы кардиоваскулярного риска и качество жизни у мужчин с метаболическим синдромом. / Диссертация к.м.н., 2007 г.
2. Бурмистров В.А Распространенность эректильной дисфункции у больных сахарным диабетом 2 типа. / Автореферат диссертации к.м.н., 2004 г.
3. Bae S.K., Kang M.J., Yeo C.W., Kim M.J., Shon J.H., Liu K.H., Shin J.G. Simultaneous determination of udenafil and its active metabolite, DA-8164, in human plasma and urine using ultra-performance liquid chromatography-tandem mass spectrometry: application to a pharmacokinetic study. Biomed Chromatogr. 2008 Sep;22(9): 939—46.
4. Bischoff E. Potency, selectivity, and consequences of nonse-lectivity of PDE inhibition. // Int J Impot Res. 2004 Jun;l6 Suppl 1: S. 11—4.
5. Corty E.W., Guardiani J.M. Canadian and American sex therapists' perceptions of normal and abnormal ejaculatory latencies: how long should intercourse last? // J Sex Med. 2008 May;5(5): 1251—6. Epub 2008 Mar 4
6. Feldman H.A., Johannes C.B., Derby C.A., Kleinman K.P., Mohr B.A., Araujo A.B., McKinlay J.B. Erectile dysfunction and coronary risk factors: prospective results from the Massachusetts male aging study. // Prev Med. 2000 Apr;30(4): 328—38.
7. Giuliano F., Patrick D.L., Porst H., La Pera G., Kokoszka A., Merchant S., Rothman M., Gagnon D.D., Polverejan E.; 3004 Study Group. Premature ejaculation: results from a five-country European observational study. // Eur Urol. 2008 May;53(5): 1048—57. Epub 2007 Oct 16.
8. Kirby M., Jackson G., Betteridge J., Friedli K. Is erectile dysfunction a marker for cardiovascular disease? // Int. J. Clin. Pract. — 2001. — Vol. 55. — № 9. — P. 614 — 618.
9. Klotz T., Sachse R., Heidrich A., Jockenhovel F., Rohde G., Wensing G., Horstmann R., Engelmann R. Vardenafil increases penile rigidity and tumescence in erectile dysfunction patients: a RigiScan and pharmacokinetic study // World J Urol. 2001 Feb;19(1): 32—9.
10. Jackson G., Gillies H., Osterloh I. Past, present, and future: a 7-year update of Viagra (sildenafil citrate). // Int J Clin Pract. 2005 Jun;59(6): 680—91.).
11. Lue T. Erectile Dysfunction. // N. Engl J Med 2000; 342(24): 1802—13.
12. Levitra Lifestyle Survey CSR Russia Prepared for Bayer Schering Pharma by: Market Test JSC,2008.
13. Milligan P.A., Marshall S.F., Karlsson M.O. A population phar-macokinetic analysis of sildenafil citrate in patients with erectile dysfunction. // Br J Clin Pharmacol. 2002;53 Suppl 1: 45S—52S.
14. Montague D.K., Jarow J.P., Broderick G.A., Dmochowski R.R., Heaton J.P., Lue T.F., Milbank A.J., Nehra A., Sharlip I.D.; Erectile Dysfunction Guideline Update Panel. Chapter 1: The management of erectile dysfunction: an AUA update. //
J Urol. 2005 Jul;174(1): 230—9.
15. Martin A. -Morales, A Graziottin, G. Bou Jaoud?, F. Debruyne, J. Buvat, M. Beneke, D. Neuser. // The Partner's II study, USA.
16. Nehra A., Grantmyre J., Nadel A., Thibonnier M., Brock G. Vardenafil improved patient satisfaction with erectile hardness, orgasmic function and sexual experience in men with erectile dysfunction following nerve sparing radical prostatectomy. J Urol 2005; 173(6): 2067—71.
17. O"Kane P.D., Jackson G. Erectile dysfunction, is there silent obstructive coronary artery disease? // Int. J. Clin. Prac. — 2001. — Vol. 55. — P. 219—220.
18. Rosenberg M.T., Adams P.L., McBride T.A., Roberts J.N., McCallum S.W. Improvement in duration of erection following phosphodiesterase type 5 inhibitor therapy with vardenafil in men with erectile dysfunction: the ENDURANCE study. // Int J Clin Pract. 2009 Jan;63(1): 27—34.
19. Saenz de Tejada I., Angulo J., Cuevas P., Fernandez A., Moncada I., Allona A., Lledo" E., Korschen H.G., Niew?hner U., Haning H., Pages E., Bischoff E. The phosphodiesterase inhibitory selectivity and the in vitro and in vivo potency of the new PDE5 inhibitor vardenafil. Int J Impot Res. 2001 Oct;13(5): 282—90.
20. Thadani U., Smith W., Nash S., et al. The effect of vardenafil, a potent and highly selective phosphodiesterase-5 inhibitor for the treatment of erectile dysfunction, on the cardiovascular response to exercise in patients with coronary artery disease. 1 Am Coll Cardiol 2002: 40: 2006—12.
21. Troc?niz I.F., Tillmann C., Staab A., Rapado J., Forgue S.T. Tadalafil population pharmacokinetics in patients with erectile dysfunction. Eur J Clin Pharmacol. 2007 Jun;63(6): 583—90. Epub 2007 Apr 13.
22. Weiss P., Brody S. Female sexual arousal disorder with and without a distress criterion: prevalence and correlates in a representative Czech sample. // J Sex Med. 2009 Dec; 6(12): 3385—94. Epub 2009 Sep 15.
23. Weissbach L., Lein M., Fornara P., Wirth M. [Results of German «Men's Health Awareness Days» in 2006] Urologe A. 2008 Feb;47(2): 205—11.
24. Teles A.G., Carreira M., Alarca~o V., Sociol D., Aragus J.M., Lopes L., Mascarenhas M., Costa J.G. Prevalence, severity, and risk factors for erectile dysfunction in a representative sample of 3,548 portuguese men aged 40 to 69 years attending primary healthcare centers: results of the Portuguese erectile dysfunction study. // J Sex Med. 2008 Jun; 5(6): 1317—24. Epub 2008 Jan 10.
