CC BY
111
НОЗОЛОГИИ
PEMEOUUM
Юлия ПРОЖЕРИНА, к.б.н., Ирина БЫКОВЧЕНКО, «Ремедиум»
10.21518/1561-5936-2016-11-41-45
Эректильная дисфункция
КАК ФАКТОР «ВЗАИМНО ПОТЕНЦИРУЮЩЕЙ ТРИАДЫ»
Еще два столетия назад об эректильной дисфункции (ЭД) почти ничего не знали — мало кто из мужчин тогда доживал до возраста, когда это нарушение принимало масштаб серьезной проблемы. По данным исследователей ОЭСР, в 1800-х гг. средняя продолжительность жизни у мужчин составляла 31 год [1]. С развитием медицинской науки жизнь человека значительно удлинилась, но одновременно существенно увеличилось и количество нарушений в сексуальной сфере, характерных для лиц старшего и пожилого возраста. Более того, меняющийся образ жизни, который сопровождался стрессами, недосыпанием и нерациональным питанием, привел к «омоложению» этого заболевания, которым все чаще стала страдать молодежь. Во многих странах, включая Россию, проблема ЭД приобрела глобальный характер, потребовав решения со стороны ученых и практикующих врачей.
• масштабная проблема
ЭД определяют как «неспособность достигать и (или) поддерживать эрекцию, достаточную для удовлетворения сексуальной активности» (Impotence. NIH Consensus Development Panel on Impotence, 1993) в том случае, если эти расстройства наблюдаются по крайней мере в течение трех месяцев. Сам термин был предложен Национальным институтом здравоохранения США вместо старого «импотенция», которое носило негативный оттенок и вызывало неверие в перспективу лечения [2]. Согласно современным представлениям, ЭД рассматривается как маркер других заболеваний, а следовательно, является одной из главных проблем здравоохранения. С данным утверждением солидарны эксперты ВОЗ, подчеркивающие, что по этой причине ЭД заслуживает внимания и качественной диагностики с последующим профессиональным лечением [3].
Сегодня ЭД — широко распространенное состояние, снижающее качество жизни миллионов мужчин и семей. По различным оценкам, ЭД в различной степени тяжести страдают 30 млн мужчин в США и от 90 [4] до 150 млн во всем мире [5].
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), нарушение эрекции
Ключевые слова:
эректильная дисфункция, причины, факторы риска, диагностика, терапия, силденафил
наблюдается у каждого десятого мужчины старше 21 года. В возрасте 40—50 лет ЭД выявляется уже у 40% мужчин, в 50—60 лет — у 48—57% обследованных. Каждый третий мужчина старше 60 лет
Keywords: erectile dysfunction, causes, risk factors, diagnostics, therapy, sildenafil
Nothing was known about the erectile dysfunction nearly two thousand years ago — very few men lived to the age when this defect took the scale of a serious problem According to the data of the OECD researchers, in the 1800s the average life duration in men was 31 y.o. [1]. With development of the medical science the life of a man considerably lengthened but simultaneously the number of disturbances in the sexual sphere characteristics of persons of old and elderly age increased as well. Moreover, the changing life style accompanied by stresses, lack of sleep and irrational diet lead to rejuvenation of this disease which affects more often young men. In many countries, including Russia, the problem of erectile dysfunction acquired a global nature requiring solution from the part of scientists and practicing doctors. Yulia PORZHERINA, PhD in biology, Irina BYKOVCHENKO, Remedium. ERECTILE DYSFUNCTION AS A FACTOR OF "MUTUALLY POTENTIATING TRIAD".
вообще не способен совершать половой акт [6].
Наблюдающийся рост частоты ЭД, наряду с широкой распространенностью сердечно-сосудистых заболеваний, социальным и психологическим дискомфортом, составляет «взаимно потенцирующую триаду» (англ. mutually reinforcing triad), признанную главной проблемой здоровья мужчин в XXI в. [4]. Согласно прогнозу специалистов, к 2025 г. число мужчин, подверженных ЭД, может достигнуть 320 млн (рис. 1), и данная тенденция, по-видимому, будет характерна для всех стран. Такой рост объясняется увеличением среднего возраста населения земного шара. И хотя сам процесс старения не приводит к ЭД, ее развитию могут способствовать сопутствующие патологии [7]. Следует отметить, что приведенные показатели являются приблизительными, поскольку получить достоверные данные о реальной распространенности ЭД довольно сложно. Несмотря на масштабы проблемы, пока ей не уделяется достаточное внимание. Зачастую диагноз выявляется случайно, когда пациент приходит на прием к врачу-урологу с другими жалобами. Осложняет ситуацию и нежелание мужчин говорить на столь деликатную тему [8]. Опросы больных, которые не обращаются к врачу, показывают, что наиболее частой причиной отказа от помощи врача-уролога является чувство стеснения (74%). Значительная группа (12%) больных считает эректильную дисфункцию «естественным возрастным явлением», 9% больных не относят это заболевание к компетенции урологов, и 5% больных равнодушно относятся к половой функции [8]. Поэтому не исключено, что ЭД имеет существенно более широкий охват мужского населения. В частности, это подтверждается в недавно проведен-
41
ршшиим
НОЗОЛОГИИ
ном под руководством профессора Дмитрия Пушкаря (2013) исследовании, посвященном распространенности ЭД среди мужчин, проживающих в России. Результаты анонимного анкетирования 1 225 мужчин в возрасте от 20 до 75 лет показали, что с нарушением эрекции в той или иной степени сталкиваются 89,9% респондентов. При этом 49,7% мужчин находились в возрасте от 20 до 45 лет, 32% — от 45—59 лет, 18,3% — 60—75 лет. Однако, несмотря на высокий показатель встречаемости этого нарушения, у большинства из опрошенных (71,3%) выявлена легкая степень ЭД, у 6,6% — средняя степень заболевания, а тяжелая форма ЭД обнаружена у 12% респондентов. Таким образом, показатель распространенности ЭД в России оказался выше, чем, например, в США (согласно результатам Мас-сачусетского исследования в США ЭД выявляется у 52% мужчин в возрасте от 40 до 70 лет), что объясняется образом жизни и более высокой долей больных с сопутствующими заболеваниями [4].
• причины и факторы риска
К ЭД может привести целый ряд разных причин: васкулогенные (сердечно-сосудистые заболевания, включая атеросклероз), нейрогенные (множественный склероз, болезнь Паркинсона, патология спинного мозга, алкогольная зависимость и др.), гормональные (гипогонадизм, болезнь Кушинга и т.д.), анатомические (болезнь Пейрони и др.), психогенные, связанные со стрессами и психологическими проблемами, а также применение некоторых препаратов, например антидепрессантов, нейролептиков, антигипертензивных ЛС, наркотических средств [9]. Кроме того, имеются сведения о взаимосвязи эпилепсии и ЭД. Установлено, что у мужчин, страдающих эпилепсией, риск развития ЭД составляет 57%, что выше среднепопуляционного показателя (3—9%) [10].
Чаще всего этиология ЭД носит мульти-факториальный характер и не может быть объяснена одной причиной. За последние годы этиологическая концепция ЭД подверглась существенному пересмотру. Если раньше ведущим фактором таких нарушений считалась пси-
рисунок и® Предполагаемая распространенность эректильной дисфункции к 2025 г.
1 Л(-*пг ■■ ■IV
Ь".|М| "Ш'.-ки.
ш
1»
Источник: МсК'п1ау ХВ. et а1, ВЛи Ш, 1999
хогенная причина, то сегодня установлено, что вклад органических причин играет более существенную роль [11]. Представляют интерес данные российского исследования, позволившие оценить взаимосвязь различных факторов с проявлениями ЭД. Показана высокая корреляция ЭД с сердечно-сосудистыми заболеваниями, курением, употреблением спиртных напитков, хроническим стрессом и усталостью (рис. 2) [4].
• от диагностики к лечению
Диагностика ЭД включает ряд мероприятий. Во-первых, устанавливается сам факт наличия ЭД. Для этого, как правило, используются различные опросники (Международный индекс эректиль-ной функции — МИЭФ, Сексуальная формула мужская — СФМ), производит-
ся осмотр и пальпация наружных половых органов, а также ригидометрия. Следующим шагом является выяснение причин ЭД, которое проводится с помощью следующих методов: ^ цветной ультразвуковой доплеро-графии,
+ исследования гормонального статуса,
+ психологического обследования, 4 лабораторных тестов, 4 нейрофизиологического обследования, + кавернозографии, 4 УЗИ полового члена, 4 электромиографии мышц тазового дна.
Тщательный сбор анамнеза является залогом правильной диагностики и последующего выбора адекватной терапевтической тактики [12].
рисунок Распространенность (%) вредных привычек и сопутствующих заболеваний у мужчин, отмечающих у себя симптомы ЭД, в России (п = 1 225) [4]
Курение
Употребление спиртных напитков Употребление наркотических веществ Ишемическая болезнь сердца з Артериальная гипертензия
3 о
" Сахарный диабет
2 Избыточный вес, ожирение
и
Г
2 Операции на органах малого таза = Неврологические заболевания
3 Психические заболевания
Хронический стресс Депрессия Проблемы в браке Немотивированная усталость
] 1,82
-1 7,63
-1 13,71
2 47,32
62,58
13,35
32,43
9,63
] 1,45 ] 1,36
26,34
11,99 2 10,63
21,25
10 20 30 40 50 60 70 Распространенность, %
42
П: ' щшфНЩЗшрЦ! I ■ ■■ >икцд«н и^щри ц иишир! 111 Гр щритТщ! ■■
1 -Я
диндмико
ПОЖАЛУЙ. ЕДИНСТВЕННЫМ «ПОБОЧНЫЙ ЭФФЕКТ" -ЭТО РЕМОНТ КВАРТИРЫ. И НИКАКОГО ПРИВЫКАНИЯ!
Таблетка снлдЕнафипа с модифицированным составам
• дав1 качественную эрекций*;
■ ойес печ и вает мин и глум п оййчн ых эф ф йкто в1;
* "не вызывает привыкания*.
к'Д'Д',1.hiippvBriJ.ru
I. Е.1ГМ- П!д][Ь<11 |«]]1РЬ1Ч'Г i4C.fw.p-JI ■ инГ^и-чн ГН Ггчш^пнча1' Л[ЕП1 ЛГ.1! ЛнШ||. I П:[| «.^чЬИЫ-чьйп гыи3<~:| ч^шрП #<[Г11йчч11 ,1Г' уозишишапкгкногй Пй1йййгп 1а13 £ И]и:.1Ы> А 1::»: г^Шкччи-.к.' ПНМИИМ ЦМ I "Л=п5 + ЦаЕзтГ «с а1 па .1 ГчиЧ №1 Р
" ■ ■ РЕКЛАМА Сим Ли
PEMEDUUM
НОЗОЛОГИИ
44
рисуно^з Долевое соотношение объемов продаж рецептурных ЛС для коррекции эректильной дисфункции по составу по итогам 7 мес. 2016 г.
Силденафил
=-1 77%
Тадалафил
Варденафил -1 6% III 4% П — доля, руб.
Уденафил □ 2% □ 2% 1 | — доля, упак.
Другие □ 2% □ 2%
10 20 30 40 50 60 70 80 Источник: розничный аудит IMS Health
рисунок!4 Динамика рынка ЛС для коррекции эректильной дисфункции по итогам 7 мес. 2016 г.
Объем продаж, млрд руб. Объем продаж, млнупак.
\ +20%
3,5
4,2
7 мес. 2015 г.
7 мес. 2016 г.
7 мес. 2015 г.
7 мес. 2016 г.
Источник: розничный аудит IMS Health
Лечение пациентов с ЭД может проводиться с использованием: 4 пероральных препаратов (ингибиторов фосфодиэстеразы (ФДЭ) 5-го типа, средств гормональной терапии, ЛС на основе растительных веществ и др.); ф интракавернозных инъекций; 4 вакуумно-констриктивных устройств;
+ протезов для полового члена; ф психосексуального воздействия и др. [12]. Ввиду полиэтиологичности ЭД, универсальной методики лечения этого нарушения не существует. Первостепенное значение имеет изменение образа жизни, включающее отказ от курения, коррекцию массы тела, устранение гиподинамии и исключение других факторов риска. Однако зачастую мер по изменению образа жизни оказывается недостаточно. Таким пациентам требуется назначение соответствующих методов лечения [11].
• консервативная терапия эд
На сегодняшний день в качестве первой линии терапии ЭД рассматриваются ингибиторы ФДЭ 5-го типа, в частности силденафил. История разработки ингибиторов ФДЭ началась в 60-х гг. прошлого века с исследований по изучению действия кофеина. Было установлено, что кофеин, являясь стимулятором аденилатциклазы и влияя на накопление циклического адено-зинмонофосфата (цАМФ), способен тормозить активность ФДЭ в печени. С тех пор было синтезировано множество ингибиторов ФДЭ, а в последующем доказано существование нескольких типов этого фермента, об-
ладающих разнонаправленным действием [11].
Силденафил — первый разработанный и разрешенный к применению ингибитор ФДЭ 5-го типа [13]. Изначально считалось, что ингибиторы этой изо-формы фермента могут оказывать положительное воздействие при ишеми-ческой болезни сердца, вызывая вазо-дилатацию гладкой мускулатуры сосудов. Однако силденафил оказался неэффективен в лечении заболеваний сердца, а внезапно выявленный побочный эффект в дальнейшем стал основным показанием к его применению. Действие препарата физиологично. Он обеспечивает повышение концентрации цГМФ в гладкомышечных клетках кавернозного тела полового члена, что приводит к росту уровня оксида азота (NO) в этих клетках и, как следствие, к их расслаблению [14]. Статус официально зарегистрированного препарата силденафил получил в 1998 г. и с тех пор буквально перевернул представления о подходах к лечению ЭД. На сегодняшний день этот представитель группы ингибиторов
ФДЭ 5-го типа является препаратом выбора для лечения большинства мужчин с ЭД. За все годы использования силде-нафила в клинической практике более 40 млн мужчин получали его в качестве консервативной терапии ЭД [11]. Уже к 2010 г. объем мировых продаж силденафила достиг 2 млрд долл., продажи в России к этому времени составили порядка 117 млн долл. [14].
• с позиций рынка
На сегодняшний день препараты сил-денафила сохраняют лидирующие позиции на российском фармацевтическом рынке среди рецептурных ЛС для коррекции ЭД1. На долю продаж средств этого состава в натуральном выражении приходится порядка 77%, в то время как доля продаж ближайшего конкурента (тадалафил) не превышает 15%. Объем продаж силденафила в стоимостном выражении также составляет более половины от всего сегмента
1 Учитывались объемы розничных продаж препаратов для лечения эректильной дисфункции (в основном из ATC-группы G04BE).
ЭРЕКТИЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ КАК ФАКТОР «ВЗАИМНО ПОТЕНЦИРУЮЩЕЙ ТРИАДЫ»
PEMffllUM
45
рынка этих средств — доля 59% (рис. 3). К слову, по данным IMS Health, совокупный объем розничного коммерческого рынка препаратов для коррекции эректильной дисфункции (включая безрецептурные ЛС) по итогам 7 мес. 2016 г. составил около 5,1 млрд руб. в ценах конечного потребления, или 4,2 млн упаковок. По сравнению с аналогичным периодом прошлого года объем рынка вырос в стоимостном (+14%) и натуральном (+20%) выражении (рис. 4).
Ведущие позиции на рынке средств для коррекции эректильной дисфункции занимают препараты Виагра, Сиалис и Динамико. При этом самым быстрорастущим средством в тройке лидеров является препарат силденафила Дина-мико от компании Teva. По итогам 7 мес. 2016 г. в розничном секторе рынка было реализовано свыше 800 тыс. упаковок этого ЛС на сумму около 680 млн руб. в ценах конечного потребления (рис. 5).
Занимая лидирующие позиции среди дженериков силденафила, Динамико как таблетка силденафила с модифицированным составом [15] приобретает все большую лояльность со стороны потребителей. Результаты исследований Brand Health Tracker2 свидетельствуют, что 95% всех потребителей, участвовавших в опросе, ответили положительно на вопрос «Насколько в целом Вы удовлетворены препаратом?». Стоит
2 Маркетинговые исследования, агентство The Trench, август 2015.
3 Под качественной понимается эрекция, достаточная для удовлетворительного полового акта.
4 Динамико - победитель конкурса «Платиновая Унция - 2013» в номинации «Препарат года», подноминации «Генерический препарат». URL: http://www.uncia.ru/history/id-12 (дата обращения - 26.10.2016).
5 Динамико - победитель конкурса «Платиновая Унция - 2014» в номинации «Препарат года», подноминации «Генерический препарат». URL: http://www.uncia.ru/history/id-10 (дата обращения - 26.10.2016).
подчеркнуть, что это один из самых высоких показателей в категории ЛС для лечения эректильной дисфункции, причем даже более высокий, чем для препарата-оригинатора2. Поэтому вполне закономерно, что объем продаж Динамико растет не только в рублях, но и в упаковках (847 тыс. упаковок за 7 мес. 2016 г., прирост +21% к 7 мес. 2015 г.).
Удовлетворенность терапией Динами-
ко, вероятно, обусловлена его свойствами: препарат дает качественную эрекцию3, при этом обеспечивает минимум побочных эффектов [16] и не вызывает привыкания [17].
Кстати, Динамико дважды становился лауреатом конкурса «Платиновая Унция» в номинации «Препарат года», подноминации «Генерический препарат» (20134, 2014 гг.5).
ИСТОЧНИКИ
1. Продолжительность жизни в развитых странах выросла до 80,5 лет. Режим доступа: http://www.interfax.ru/world/477462.
2. Верткин А.Л., Пушкарь Д.Ю., Тополянский А.В., Сегал А.С. Эректильная дисфункция, 2003, 7.
3. Уролопя. На замггку лкарю. Здоров'я Украши, 2010: 15-16.
4. Пушкарь Д.Ю. с соавт. Первое пилотное эпидемиологическое исследование распространенности ЭД в РФ. Эффективная фармакотерапия, 2013, 9.
5. Камалов А.А., Дорофеев С.Д., Ефремов Е.А. Кардиоваскулярные аспекты эректильной дисфункции. Consilium Medicum, 2004, 6(5).
6. Аполихин О.И. и др. Современный взгляд на проблему эректильной дисфункции у пациентов после хирургической коррекции сердечно-сосудистых заболеваний. Эксп. клин. урология, 2015, 12: 72-76.
7. Brock GD. In the Assessment and Treatment of Erectile Dysfunction: Individualizing and Optimizing Therapy for the Silent Majority in Medscape Today. CME. 2002. http://www.med-scape.org.
8. Диалог об эректильной дисфункции. VII Международный конгресс профессиональной ассоциации андрологов России. ЭФ. Урология, 2012, 3.
9. Сексуальная дисфункция у мужчин: эректильная дисфункция и преждевременная эякуляция. Wespes E. et al. Пер. Климова М.Н. Европейская ассоциация урологов. 2011. 51 с.
10. Smaldone M, Sukkarieh T, Reda A, Khan A. Epilepsy and erectile dysfunction: a review. Seizure, 2004, V. 13(7): 453-459.
11. Ахвледиани Н.Д. с соавт. Эректильная дисфункция: современное состояние проблемы. Медицинский совет, 2015, 2: 28-32.
12. Петрова Е.В., Вакина Т.Н., Петров О.А. Клиника и терапия эректильной дисфункции. Пенза, 2015.
13. Гамидов С.И. с соавт. Эффективность и безопасность применения силденафила цитрата в лечении эректильной дисфункции. РМЖ, 2015, 11.
14. Ефремов Е.А., Красняк С.С. Отдельные аспекты эффективности и безопасности применения силденафила цитрата в урологической практике. Экспериментальная и клиническая урология, 2013, 4.
15. Инструкция по применению к препарату Динамико.
16. Камалов А.А. и др. Комбинированная терапия больных с симптомами нижних мочевых путей и эректильной дисфункцией. Ест. техн. науки, 2013, 1: 105—113.
17. Giuliano F, Jackson G, Montorsi F, Martin-Morales A, Raillard P. Safety of sildenafil citrate: review of 67 double-blind placebo-controlled trials and the postmarketing safety database. Int J Clin Pract, 2010, 64(2): 240-255.
Статья подготовлена при поддержке компании ООО «Тева». За дополнительной информацией обращаться: ООО «Тева», Россия, 115054, Москва, ул. Валовая, д. 35. Тел.: +7 495 644-22-34, факс: +7 495 644-22-35,
www.teva.ru DNCO-RU-00174-Pharm-Doc.
Vil
Lili
