CC BY
34
ОБЩАЯ И ЧАСТНАЯ ХИРУРГИЯ
М.Г. САЧЕК, С.Н. ЕРМАШКЕВИЧ
ЭРАДИКАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ В ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ АНАСТ0М03ИТА В ХИРУРГИИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
УО «Витебский государственный медицинский университет», Республика Беларусь
Цель. Изучить связь Н. pylori с развитием постгастрорезекциоииого аиастомозита и эффективность эрадикационной терапии в его профилактике и лечении.
Материал и методы. Обследовано 63 пациента в ближайшем периоде после резекции желудка по поводу язвенной болезни. Больные были разделены на две группы. Выявление Н. pylori осуществлялось гистологическим методом, в первой группе проведено определение Н. pylori методом ПЦР. В первую группу вошло 46 человек. Эрадикация Н. pylori у них не проводилась. Во вторую группу включено 17 человек. У 16 H. pylori-положительных больных проведена периоперационная эрадикационная терапия. Всем больным на 10-12 сутки после операции выполнена ФЭГДС с биопсией зоны анастомоза.
Результаты. В первой группе анастомозит диагностирован у 15 (32,6%) больных. Высокопатогенные типы H. pylori (cagA vacAs1a/m1a) способствовали развитию анастомозита, тяжесть которого коррелировала со степенью обсемененности ими слизистой оболочки желудка. Число нейтрофилов в слизистой оболочке желудка зоны анастомоза было больше у H. pylori-положи-тельных больных и увеличивалось с ростом патогенных свойств H. pylori (наличием генов cagA и vacA, типом vacA, степенью обсемененности слизистой оболочки H. pylori). Во второй группе анастомозит диагностирован в 3 (17,6%) случаях. Число нейтрофилов в слизистой оболочке желудка зоны анастомоза в случае элиминации H. pylori у больных без анастомозита приближалось к их числу у H. pylori-отрицательных больных.
Заключение. Периоперационная эрадикационная терапия является эффективным методом профилактики анастомозита в хирургии язвенной болезни.
Ключевые слова: язвенная болезнь, резекция желудка, анастомозит, Helicobacter pylori, эрадикационная терапия
Objective. To study the connection of H. pylori with the development of the postgastroresectional anastomositis and efficiency of the eradication therapy in its prevention and treatment.
Methods. 63 patients were inspected in the nearest period after gastrectomy because of peptic ulcer disease. The patients were divided into two groups. Revealing H. pylori in both groups was carried out by the histological method; in the first group the determination of H. pylori was done by PCR-method. 46 patients were included in the first group. Eradication of H. pylori wasn't carried out in them. 17 patients were included in the second group. The preoperative eradication therapy was performed in 16 H. pylori-positive patients. The upper gastrointestinal endoscopy with the biopsy of the anastomosis zone was carried out in all the patients 10-12 days after the operation.
Results. In the first group anastomositis was diagnosed in 15 (32,6%) patients. Highly pathogenic types of H. pylori (cagA vacAs1a/m1a) contributed to the development of anastomositis which severity correlated (rs=0,85; р=0,000028) with the degree of their dissemination of the gastric mucosa. The number of neutrophils in the gastric mucosa in the anastomosis zone was more in H. pylori-positive patients and it also increased with the growth of pathogenic characteristics of H. pylori (presence of genes cagA and vacA, type vacA, the degree of dissemination of the mucosa with H. pylori). In the second group anastomositis was diagnosed in 3 (17,6%) cases. The number of neutrophils in the gastric mucosa in the anastomosis zone in case of H. pylori elimination in the patients without anastomositis approximated their number in H. pylori-negative patients.
Conclusions. Preoperative eradication therapy is an effective method of preventive maintenance
of anastomositis in the peptic ulcer surgery.
Keywords: peptic ulcer, partial gastrectomy, therapy
Введение
В последние время в отечественной и зарубежной литературе активно обсуждается как воздействие различных видов оперативных вмешательств по поводу язвенной болезни на Н. py/ori-инфекцию, так и влияние Н. pylori на непосредственные и отдалённые результаты хирургического лечения язвенной болезни [1, 2, 3].
Резекция желудка является широко используемым радикальным методом хирургического лечения осложнённых и неблагоприятных по течению форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК). При классической дисталь-ной резекции 2/3 желудка происходит практически полное удаление антрально-го отдела желудка - основного места обитания Н. pylori [4]. Но резекция желудка не оправдывает себя как метод «хирургической эрадикации» Н. py/ori-инфекции, т.к. у многих пациентов Н. pylori обнаруживают не только в антральном отделе, но и в теле желудка (88-96%) и в ДПК (55,256%) [5].
В раннем послеоперационном периоде, в отсутствие прицельной антихелико-бактерной терапии, быстрой санации Н. pylori произойти не может [6]. В ряде работ показана взаимосвязь Н. py/ori-инфек-ции с развитием и тяжестью постгастро-резекционного анастомозита [2, 7, 8]. Другие исследователи такую связь отрицают [6].
Хирургическое вмешательство не приводит к полной спонтанной санации Н. py/ori-инфекции и в отдаленном периоде [1, 2, 3, 5]. По данным различных авторов, в отделенном периоде после ваготомии частота выявления Н. py/ori составляет 83100%, после резекции желудка - 43-85%
anastomositis, Helicobacter pylori, eradication
[1, 2, 3, 4].
Считается, что спонтанная элиминация Н. pylori-инфекции после резекции желудка у некоторых пациентов происходит за счет дуоденогастрального рефлюкса [9]. В то же время H. Nakagawara et al., опираясь на результаты собственных исследований, считают, что дуоденогастральный рефлюкс наоборот способствует существованию (выживанию) Н. pylori в культе желудка после его резекции [10].
Резекция желудка оказывает заметно большее влияние на инфицированность Н. pylori, по сравнению с ваготомией, но элиминация микроорганизма происходит в течение длительного периода времени (через 5-15 лет и более) и не у всех больных. С течением времени возможно также и реинфицирование [3, 11, 12, 13].
Персистенцию Н. pylori-инфекции у оперированных пациентов связывают с патогенезом гастрита культи желудка [2, 3, 14]. Проведение эрадикация Н. pylori способствует улучшению клинических и морфологических проявлений гастрита культи желудка [2, 3, 5, 8].
Прогрессирование Н. pylori-колониза-ции может стать одной из причин рециди-вирования язв [5].
Пациенты, перенесшие резекцию желудка по поводу язвенной болезни, имеют высокий риск развития рака культи желудка [15, 16]. Н. pylori-инфекция играет важную роль в развитии рака культи желудка у пациентов, перенесших резекцию желудка по поводу язвенной болезни [17]. Считается, что Н. pylori участвует в развитии гастрита и рака культи желудка в той же степени, как и для интактного желудка [16]. Но в то же время распространенность кишечной метаплазии в культе желудка в четыре раза выше у Н. pylori-положитель-
ных пациентов, чем у Н. ру/оп-отрицатель-ных (19,6% против 4,6%) [17, 18]. Проведение эрадикации Н. ру/ог1 способствует нормализации уровня рН в культе желудка, что способствует снижению риска развития рака культи желудка [19].
Основываясь на вышеизложенных данных, многие исследователи обосновывают необходимость проведения эрадикацион-ной терапии у Н. ру/оп-позитивных пациентов, перенесших резекцию желудка по поводу язвенной болезни. В соответствии с Маастрихтскими рекомендациями II (2000 г.), эрадикация Н. ру/от\ после хирургического лечения язвенной болезни признана обязательной [20]. Однако вышеуказанное заключение до настоящего момента не оформлено в виде четких практических рекомендаций.
Считается, что при выявлении Н. ру/оп необходимо проводить эрадикацию в доо-перационном периоде [2, 7, 21]. Последнее десятилетие характеризуется резким снижением частоты плановых операций по поводу гастродуоденальных язв (более чем в 2 раза), но число экстренных операций, выполняемых по поводу осложнений - перфораций и кровотечений - увеличилось в 2 и 3 раза соответственно [5]. Поэтому часто проведение эрадикации Н. ру/ог1 до операции не представляется возможным. Отсутствие условий для проведения эради-кационной терапии у больных с пилороду-оденальным рубцовым язвенным стенозом до операции связано с нарушением эвакуации из желудка и необходимостью его промывания. В таких ситуациях рекомендуется проведение эрадикации Н. ру/оп в ранние сроки после операции, обычно через 1-6 месяцев после выписки больного из стационара [2, 3, 5].
Таким образом, в настоящее время не достаточно изучено влияние Н. ру/оп на процессы заживления анастомоза и развитие постгастрорезекционного анастомози-
та. Изучение этого вопроса будет способствовать выбору и обоснованию оптимальной тактики антихеликобактерной терапии у больных язвенной болезнью, которым показана или выполнена резекция желудка.
Целью нашего исследования являлось изучение связи степени обсеменённости слизистой оболочки (СО) культи желудка И. ру/оп и характеристики И. ру/оп-инфек-ции (наличием генов cagA и уаеЛ, типом уаеЛ) с частотой развития и тяжестью по-стгастрорезекционного анастомозита в ближайшем послеоперационном периоде, а также оценка эффективности периопе-рационной эрадикационной терапии в отношении профилактики и лечения постга-строрезекционного анастомозита.
Материал и методы
Обследовано 63 человека, находившихся на лечении в хирургическом отделении УЗ «Витебская областная клиническая больница», которым по поводу язвенной болезни и ее осложнений выполнялась резекция желудка. Больные были разделены на две группы.
В первую группу вошло 46 пациентов. Среди них мужчин было 40 (87%), женщин
- 6 (13%), в возрасте от 23 до 78 лет, средний возраст - 50,2±11,4 лет (М±о). В экстренном порядке было госпитализировано 29 (63%) человек, в плановом - 17 (37%).
Во вторую группу включено 17 пациентов. Мужчин было - 14 (82,4%), женщин
- 3 (17,6%), в возрасте от 37 до 73 лет, средний возраст - 53,4±11,4 (М±а). В экстренном порядке госпитализировано 7 (41,2%) человек, в плановом - 10 (58,8%).
При обследовании больных учитывали жалобы, анамнез заболевания и жизни, данные объективного и общих клинических методов исследования. Для установления характера поражения использовали
фибpoэзoфaгoгacтpoдyoдeнocкoпию (ФЭГДС) c биoпcиeй CO тeлa и aнтpaль-нoгo oтдeлa жeлyдкa, кpaeв язвы (пpи œe-лyдoчнoй лoкaлизaции), peнтгeнocкoпию жeлyдкa и ДП^ yльтpaзвyкoвoe иccлeдoвa-ниe opгaнoв бpюшнoй пoлocти. Пpи too6-xoдимocти пoвтopяли иccлeдoвaния в ди-нaмикe. В экcтpeнныx cитyaцияx и пpи пoкaзaнияx к нeoтлoжнoй oпepaции oбъëм диaгнocтичecкиx мepoпpиятий coкpaщaли. Диaгнoз yтoчняли то peзyльтaтaм интpao-пepaциoннoй peвизии.
Длитeльнocть язвeннoгo aнaмнeзa y бoльныx пepвoй гpyппы cocтaвлялa oт 2 мecяцeв дo 32 лeт, y бoльныx втopoй ^уп-пы - oт 3 мecяцeв дo 3б лeт. Paнee тацтон-ты нe oбcлeдoвaлиcь нa нaличиe H. pylori и эpaдикaциoннaя тepaпия им нe пpoвoди-лacь. В ocнoвнoй мacce cлyчaeв в oбeиx гpyппax oтмeчaлocь нeблaгoпpиятнoe тeчe-ниe зaбoлeвaния, xapaктepизyющeecя чac-тыми oбocтpeниями, peзиcтeнтнocтью к пpoвoдимoй кoнcepвaтивнoй тepaпии и paзвитиeм ocлoжнeний. У б (13%) бoльныx пepвoй и y 2 (11,S%) бoльныx втopoй ^уп-пы в aнaмнeзe имeлиcь эпизoды язвeнныx кpoвoтeчeний, то пoвoдy чeгo y 1 (2,2%) тац^^та пepвoй гpyппы выпoлнялocь ^o-шивaниe кpoвoтoчaщeй язвы. Ещё y l (15,2%) бoльныx пepвoй и y 3 (11,6%) бoль-ныx втopoй гpyппы paнee былo вытолтото yшивaниe пepфopaтивнoй пилopoдyoдe-нaльнoй язвы.
В пepвoй гpyппe c язвeннoй бoлeзнью двeнaдцaтипepcтнoй кишки (ЯБДПK) бьгго 2S (60,9%) чeлoвeк. Из нта в 11 (39,3%) cлyчaяx язвa pacпoлaгaлacь в лyкoвицe ДПK та пepeднeй cтeнкe, нa зaднeй cre^e - в S (28,6%), нa мeдиaльнoй cтeнкe - в 3 (10,1%). «Цeлyющиecя» язвы нa пepeднeй и зaднeй cтeнкax лyкoвицы ДПK выявлeны в 1 (3,6%) cлyчae. Paзмepы язв ДПK нa мo-мeнт oпepaции дo 0,5 cм были y 9 (32,1%) чeлoвeк, oт 0,6 дo 1,0 cм - y 1 (25%), oт 1,1 дo 1,5 cм - y 4 (14,3%), и oт 1,6 дo 2,0 cм -
y 3 (10,1%). У 5 (11,9%) тцтонтов та мo-мeнт oпepaции oбнapyжeны пocrъязвeн-ныe pyбцы в лyкoвицe ДПK. Bce бoльныe пepвoй гpyппы c ЯБДПK имeли paзличныe ocлoжнeния. Taк в 11 (39,3%) cлyчaяx имeл мecтo изoлиpoвaнный pyбцoвый cтeнoз лyкoвицы ДПK: в S - cyбкoмпeнcиpoвaн-ный, в 3 - дeкoмпeнcиpoвaнный. Eщe в 4 (14,3%) нaблюдeнияx có6- (2 cлyчaя) и дe-кoмпeнcиpoвaнный (2 cлyчaя) cтeнoз coчe-тaлcя c пeнeтpaциeй: в 1 - в гoлoвкy тод-жeлyдoчнoй жeлeзы, в 3 - в гeпaтoдyoдe-тальную cвязкy. У 2 (1,1%) бoльныx có6-кoмпeнcиpoвaнный cтeнoз coчeтaлcя c то-дaвнo cocтoявшимcя y oднoгo и пpoдoлжa-ющимcя y втopoгo пpoфyзным кpoвoтeчe-ниeм из язвы. С язвeнным кpoвoтeчeниeм былo 1 (25%) чeлoвeк. Ocтaнoвившeecя нa мoмeнт дocтaвки в cтaциoнap кpoвoтeчe-нто былo y 5 из нта, пpи этoм в 4 cлyчaяx имeлacь выpaжeннaя pyбцoвo-язвeннaя дe-фopмaция (РЯД) лyкoвицы ДПK, в coчeтa-нии y 2 c пeнeтpaциeй в гoлoвкy пoджeлy-дoчнoй жeлeзы. У 1 бoльнoгo пpoизoшeл peцидив кpoвoтeчeния в тeчeниe пepвыx cyтoк нaxoждeния в cтaциoнape из тотот-pиpyющeй в гeпaтoдyoдeнaльнyю cвязкy язвы, ocлoжнeннoй тaкжe cyбкoмпeнcиpo-вaнным cтeнoзoм. 1 пaциeнт oпepиpoвaн в экcтpeннoм пopядкe пo пoвoдy пpoдoлжa-ющeгocя кpoвoтeчeния из пeнeтpиpyющeй в гeпaтoдyoдeнaльнyю cвязкy язвы. 4 (14,3%) бoльныx oпepиpoвaнo пo пoвoдy пpoбoднoй язвы, в том чиоге oдин из нта -пo пoвoдy пpикpытoй пepфopaции. Из ниx в 3 cлyчaяx пepфopaция coчeтaлacь c có6-кoмпeнcиpoвaнным cтeнoзoм.
Язвeннaя бoлeзнь жeлyдкa (ЯБЖ) ди-aгнocтиpoвaнa y 16 (34,S%) бoльныx TOp-вoй ^уппы. Из ниx язвa в кaнaлe ^rapa^ никa pacпoлaгaлacь y 2 (12,5%); то м&гой кpивизнe в вepxнeй тpeти тeлa жeлyдкa - y 3 (1S,S%), в cpeднeй тpeти тeлa жeлyдкa -y 3 (1S,S%), в нижнeй тpeти тeлa жeлyдкa - y 4 (25%); то бoльшoй кpивизнe в ниж-
ней трети антрального отдела - у 1 (6,3%); в кардиальном отделе - у 1 (6,3%). У 2 (12,5%) пациентов одновременно в области малой кривизны тела желудка было две язвы. Размеры язвы до 0,5 см были у 1 (6,3%) больного, от 0,6 до 1,0 см - у 5 (31,3%), от 1,1 до 1,5 см - у 2 (12,5%), от 1,6 до 2,0 см - у 2 (12,5%), от 2,1 до 3,0 см - у 4 (25%), более 3,0 см - у 2 (12,5%). 3 (18,8%) больных оперированы в связи с неэффективностью консервативного лечения каллезных язв, ещё 2 (12,5%) - по поводу компенсированного и декомпенсиро-ванного рубцового стеноза привратника. В остальных 11 (68,8%) случаях имелось язвенное кровотечение: остановившееся при поступлении - у 10, с рецидивом кровотечения в стационаре у одного из них, и продолжающееся - у 1. Из больных с кровотечением у 4 язва пенетрировала в малый сальник, у 1 - в левую долю печени, и ещё у 1 - одновременно в левую долю печени и тело поджелудочной железы.
Одновременно язвы желудка и ДПК (ЯБЖ и ДПК) были выявлены у 2 (4,3%) больных первой группы. У одного из них имелись язвы по 0,5 см по малой кривизне в препилорическом отделе желудка и на задней стенке ДПК с выраженной РЯД пи-лоробульбарной зоны. У второго была обнаружена язва до 3,0 см в нижней трети тела желудка по малой кривизне, пенетри-рующая в малый сальник и осложнённая состоявшимся кровотечением, в сочетании с «целующимися» язвами ДПК 0,6 и 0,8 см и выраженной РЯД луковицы ДПК.
Во второй группе с ЯБДПК было 7 (41,2%) человек. У 1 (14,3%) из них отмечены непрерывно рецидивирующее течение заболевания на протяжении последних 5 лет с частыми обострениями и выраженная грубая рубцовая деформация луковицы ДПК. 1 (14,3%) больной был госпитализирован по поводу состоявшегося кровотечения из язвы задней стенки луковицы
ДПК до 1,5 см в диаметре и явлениями де-компенсированного рубцового стеноза. Ранее ему выполнялось ушивание перфо-ративной дуоденальной язвы. На третьи сутки с момента поступления этот больной оперирован по поводу рецидива кровотечения. У 3 (42,9%) пациентов выявлен декомпенсированный стеноз. Субкомпен-сированный стеноз диагностирован у 2 (28,6%) человек: у одного из них язвенный дефект на момент операции не определялся, у второго выявлена язва до 1,0 см на нижней стенке луковицы ДПК с пенетра-цией в головку поджелудочной железы.
С ЯБЖ во второй группе было 9 (52,9%) человек. Из них язва в канале привратника располагалась у 2 (22,2%); по малой кривизне в верхней трети тела желудка - у 2 (22,2%), в средней трети тела желудка - у 3 (33,3%). У 1 (11,1%) пациента язвы локализовались одновременно в области малой кривизны и передней стенке привратника. Размеры язвы до 0,5 см были у 2 (22,2%) больных, от 0,6 до 1,0 см - у 1 (11,1%), от 1,6 до 2,0 см - у 2 (22,2%), от 2,1 до 3,0 см - у 3 (33,3%). В 1 (11,1%) случае выявлен постъязвенный рубец. В 3 (33,3%) случаях был выявлен субкомпен-сированный стеноз. 1 (11,1%) пациент оперирован по экстренным показаниям сразу после поступления в связи с перфорацией язвы привратника, осложненной также пе-нетрацией в головку поджелудочной железы и субкомпенсированным стенозом. 4 (44,4%) больных были госпитализированы по поводу кровотечения. Двое из них через 4 и 5 суток с момента поступления в стационар оперированы по экстренным показаниям, в связи с рецидивом кровотечения.
Во вторую группу с ЯБЖ и ДПК, осложнённой декомпенсированным стенозом, включён 1 (5,9%) больной. Активный язвенный дефект у него на момент операции не определялся.
Таблица 1
Варианты резекции желудка, в зависимости от локализации язвы и характера
имеющихся осложнений
Вариант о £ « § §| Г
операции сз с-- с ад сз ад л ,
« , м „ «
ад
ьез "-т4 и « СР« н п « _ ^ § :: '¡ч
ГЧ Згаг^ <4 ^ ЛМО ГЧ ^ И (Н КЗ <н
Характер \ ^ К « ^ К К Д к ^ ® о £Г «»й
патологии \ ад м « ^ «-»к ад <-> и и ин С яЗ
\ го 5 к "т эт.1^.^ (Г) эт 5 1-1«
и 1-м Рч и и 8 СР
Рч Рч Рч РР
0/1 - - - - -
- 3/2 4/1 - 4/1 -
1 /0 - 1 /0 - 1 /1 1 /0
- - 1/0 - 1/1 -- - 2/0 - 1/0 -
ЯБДПК, рецидивирующее течение (п!/п2=0/1) ЯБДПК, стеноз ^2=11/4) ЯБДПК, стеноз и пенетрация (щ/п2=4/1) ЯБДПК, стеноз и кровотечение (п!/п2=2/1) ЯБДПК, кровотечение (щ/п2=3/0) ЯБДПК,
кровотечение и - - 1/0 - 2/0 - -
пенетрация (^/п2=3/0) ЯБДПК, стеноз,
пенетрация и - - 1/0 - - - -
кровотечение (щ/п2=1/0)
ЯБДПК, осложненная 1/0
перфорацией (п^п2=1/0)
ЯБДПК, осложненная
перфорацией и 1/0 - 1/0 - 1/0 - -
стенозом (П]/п2=3/0) ЯБЖ, неэффективность
консервативной терапии - - - 2/1 - - 1/0
(П1/П2=3/1)
ЯБЖ, стеноз (п1/п2=2/3) 2/2-0/1 - - - -
ЯБЖ, кровотечение (п1/п2=5/4) 2
ЯБЖ, кровотечение и пенетрация (п1/п2=6/0) ЯБЖ, пенетрация, стеноз и перфорация (п1/п2=0/1) ЯБЖ и ДПК (п1/п2=2/1) - 2/1
3/4 - -
5/0 - 1/0
- 0/1 -
п
1 - число наблюдений в первой группе, п2 - число наблюдений во второй группе.
Таким образом, среди 63 обследованных больных у 23 (36,5%) человек имелось сочетание двух и более осложнений язвенной болезни.
Варианты выполненных оперативных
вмешательств в обеих группах, в зависимости от локализации язвы и характера имеющихся осложнений, представлены в таблице 1.
Предпочтение отдавали резекции же-
лудка по способу Бильрот-1 и её модификациям. Операции такого рода выполнены у 33 (72%) больных первой и13 (76,5%) второй группы, суммарно - у 46 (73%). Следует также отметить, что в первой группе в 16 (35%) случаях и во второй группе в 8 (47,1%) случаях выполненные вмешательства являлись повторными операциями на органах брюшной полости, в том числе 8 (17,4%) в первой и 3 (17,6%) во второй - повторными по поводу язвенной болезни.
В первой группе у 2 пациентов в связи с интраоперационным повреждением селезёнки произведена спленэктомия. В 1 случае резекция желудка по Бильрот-11 Гоф-мейстеру-Финстереру дополнена продольной антиперистальтической дуоденоеюно-стомией для коррекции имевшегося у больного хронического нарушения дуоденальной проходимости. Одному больному выполнена герниопластика послеоперационной вентральной грыжи, другому удалена малигнизированная тератома забрюшинно-го пространства.
Во второй группе одновременно с резекцией желудка в 1 случае выполнена хо-лецистэктомия по поводу хронического калькулезного холецистита, в 1 случае -паховое грыжесечение, и в 1 случае - удаление миоматозного узла матки.
С целью создания сходных условий для заживления сформированного анастомоза и максимально возможного нивелирования действия прочих факторов, способных оказывать влияния на этот процесс, в обеих исследуемых группах, независимо от способа резекции желудка, во время операции использовали одинаковые технические приёмы: технику мобилизации, объём резекции желудка, способ пересечения тканей, шовный материал, вид шва, способ формирования анастомоза и т.д.
В комплексе предоперационной подготовки больные первой группы получали
антисекреторные (омепразол, квамател) и антацидные (гефал, альмол) препараты. Эрадикация у Н. pylori-положительных пациентов первой группы не проводилась. В течение 7-10 суток после операции больные первой группы получали комбинацию цефазолина, амикацина и метронидазола с постепенной отменой, антисекреторные препараты. У Н. pylori-положительных пациентов второй группы непосредственно перед или сразу после операции проводилась эрадикационная терапия, о чём подробнее речь пойдет далее.
Характер прочих назначений в обеих группах был идентичным. Проводилась коррекция водно-электролитных нарушений, сопутствующей патологии. По показаниям проводились гемотрансфузии. В послеоперационном периоде больным обеих групп периодически (2 раза в сутки) или постоянно осуществлялось зондирование культи желудка, его промывание и аспирация содержимого в течение первых 2-3 суток. В первые трое суток проводилось парентеральное питание. Начиная с четвёртых суток, больным назначали 0, а на следующий день - 1а, и затем - 1б стол.
В послеоперационном периоде оценивали жалобы, данные объективного, лабораторных и инструментальных методов исследования в динамике. У всех больных обеих групп на 10-12 сутки после операции выполнена ФЭГДС с осмотром зоны анастомоза. Исследование выполняли натощак. При выявлении анастомозита оценку его тяжести проводили согласно классификации A.A. Ибатуллина [21]. Во время ФЭГДС осуществляли забор 2-3 биопта-тов СО культи желудка из области задней губы непосредственно по линии анастомоза.
Гистологические исследования био-псийного и операционного материала, полученного в обеих группах, выполнены на базе кафедры патологической анатомии УО
«Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет» (зав. кафедрой патологической анатомии - к.м.н. И.В. Самсонова) и Витебского областного клинического патологоа-натомического бюро (начальник бюро -д.м.н., профессор Ю.В. Крылов). Оценка степени обсеменённости СО желудка Н. pylori проводилась согласно модифицированной Сиднейской Системы [22] с использованием визуально-аналоговой шкалы Л.И. Аруина с соавт. [23]. В препаратах СО культи желудка зоны анастомоза подсчитывали число сегментоядерных нейт-рофилов при увеличении Х1000 с применением иммерсии в 4 полях зрения, как показатель, характеризующий степень активности острого воспаления, с расчётом среднего числа, по результатам просмотра 2-3 препаратов от одного пациента.
Из операционного материала больных первой группы осуществляли забор участков СО тела и антрального отдела желудка для определения ДНК Н. pylori методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). У больных первой группы, оперированных в экстренном порядке, в ряде случаев забор материала для ПЦР осуществляли при ФЭГДС в послеоперационном периоде (на 10-12 сутки). Образцы биопсии помещались в 0,1% HCl и хранились при -200C. ПЦР-исследование проводилось на базе Центральной научно-исследовательской лаборатории УО «Гомельский государственный медицинский университет» (зав. ЦНИЛ - к.м.н. Е.В. Воропаев). ПЦР производилась с использованием наборов фирмы «Литех» (Россия) и «Амплисенс» (Россия). У всех обследованных лиц в биопсий-ных образцах определяли генотип Н. pylori cagA, vacAmla, vacAmlb, vacAm2, vacAsla, vacAslb, vacAs1c, vacAs2.
Полученные в ходе исследования данные обработаны на персональном компьютере с использованием программы
Microsoft Office Excel 2003, пакета прикладных программ Statistica 6.0 (StatSoft Inc., США), методами описательной и непараметрической статистики. Определялась средняя арифметическая, стандартная ошибка среднего. Корреляционный анализ проводился по Спирмену. Сравнительный анализ количественных данных между группами осуществлялся с применением U-критерия Манна-Уитни. При анализе качественных критериев в группах сравнения использовали двухсторонний точный критерий Фишера. Оценку статистической значимости показателей считали достоверной при уровне значимости р<0,05.
Первая и вторая группы больных статистически достоверно не отличались друг от друга по половому (р=0,6924, двухсторонний точный критерий Фишера) и возрастному (р=0,438, U-критерий Манна-Уитни) составу, длительности язвенного анамнеза (р=0,5, U-критерий Манна-Уит-ни). Группы больных сопоставимы по характеру течения заболевания, характеристике и локализации язв, наличию и характеру осложнений, объёму и характеру основных диагностических и лечебных мероприятий.
Результаты и обсуждение
В первой группе при изучении H. pylori-статуса пациентов по биопсиям СО желудка (СОЖ), взятым до операции, и удалённому операционному материалу гистологическим методом и методом ПЦР во всех случаях было получено совпадение положительных и отрицательных результатов. H. pylori-инфекция выявлена у 38 (82,6%) человек первой группы: с ЯБДПК - у 25 (89,3%), с ЯБЖ - у 11 (68,8%), с ЯБЖ и ДПК - у 2 (100%) (таблица 2).
По результатам гистологического исследования, слабая степень обсеменённо-сти СОЖ H. pylori отмечена у 17 (60,7%)
Локализация язвы и H. pylori-статус у обследованных больных
Таблица 2
Группы обследованных
Локализация язвы и H. pylori-статус ЯБДПК ЯБЖ ЯБЖ и ДПК
H. pylori+ H. pylori- H. pylori+ H. pylori- H. pylori+ H. pylori-
Пер(в11ая=4]6)ппа 25 (89,3%) 3 (10,7%) 11 (68,75%) 5 (31,25%) 2 (100%) -
Вторая группа
(n2=17)_
П - число наблюдений в первой группе, n2 - число наблюдений во второй группе
6 (85,7%) 1 (14,3%) 9 (100%)
1 (100%)
больных первой группы с ЯБДПК, умеренная - у 6 (21,4%), высокая - у 2 (7,1%). Среди H. pylüri-позитивных пациентов первой группы с ЯБЖ слабая степень обсеменен-ности СОЖ была у 6 (37,5%), умеренная -у 1 (6,3%), высокая - у 4 (25%). У всех больных первой группы с ЯБЖ и ДПК определялась слабая степень обсемененности СОЖ H. pylori.
В первой группе генотип H. pylori vacAs2/m1a методом ПЦР был выявлен у 4 (8,7%) больных: у 3 с ЯБДПК и 1 с ЯБЖ. Ген H. pylori vacAs2/m2 обнаружен у 6 (13%): у 3 больных с ЯБДПК, 2 с ЯБЖ и 1 с ЯБЖ и ДПК. Штаммы-миксты H. pylori с субтипом vacAs2/m1a-m2 присутствовали у 7 (15,2%) больных: 6 с ЯБДПК и 1 с ЯБЖ и ДПК. Ген cagA во всех случаях сочетался с
vacAs1a/m1a. Генотип H. pylori cagA vacAs1a/m1a выявлен у 16 (34,8%) больных: 9с ЯБДПК и 7 с ЯБЖ. У 5 (10,9%) человек (4 с ЯБДПК и 1 с ЯБЖ) при положительном результате определения H. pylori методом ПЦР гены cagA и vacA не были выявлены.
Результаты определения степени обсе-мененности СОЖ H. pylori гистологическим методом в первой группе были сопоставлены с результатами определения ДНК H. pylori методом ПЦР и представлены в таблице 3.
При ФЭГДС на 10-12 сутки после операции у 15 (32,6%) больных первой группы диагностирован анастомозит: отёчно-катаральный - в 3, эрозивно-фибринозный - в 8, эрозивно-язвенный - в 4 случаях
Таблица 3
Степень обсемененности СОЖ H. pylori и генотипы H. pylori у больных
первой группы
Степень обсемененности СОЖ H. pylori Генотип H. pylori ЯБДПК (n=28) ЯБЖ (n=16) ЯБЖ и ДПК (n=2)
H. pylori- - 3 5 -
H. pylori+ - 4 1 -
H. pylori+ vacAs2/m1a 3 1 -
H. pylori+ vacAs2/m2 3 2 1
H. pylori+ vacAs2/m1a-m2 6 - 1
H. pylori+ cagA vacAs1a/m1a 1 2 -
H. pylori+ + cagA vacAs1a/m1a 6 1 -
H. pylori+ + + cagA vacAs1a/m1a 2 4 -
n - число наблюдений «+» - слабая степень обсемененности «++» - умеренная степень обсемененности «+++» - высокая степень обсемененности
Таблица 4
Анастомозиты в обследуемых группах
Группы обследованных
Первая группа
(ni=46) Вторая группа (n2=17)
Анастомозит
Отёчно- Эрозивно- Эрозивно- Всего
катаральный фибринозный язвенный Абс. %
3 8 4
2 1 -
15 (32,6%) 3 (17,6%)
(таблица 4).
В 6 случаях анастомозита (2 - эрозив-но-фибринозных и 4 эрозивно-язвенных) имелся стеноз анастомоза I степени и клиника нарушения моторно-эвакуаторной функции (НМЭФ), в виде жалоб на незначительные боли и чувство тяжести в эпи-гастрии.
При сопоставлении результатов гистологического исследования биопсий СОЖ, взятых до операции, и препаратов операционного материала с результатами гистологического исследования препаратов биопсии СО культи желудка зоны анастомоза больных, включённых в первую группу, установлено, что в ближайшем периоде после резекции желудка не происходило спонтанной элиминации H. pylori, и что степень обсемененности СО культи желудка H. pylori оставалась во всех случаях на до-операционном уровне.
Сведения о наличии и степени тяжес-
ти постгастрорезекционного анастомози-та были сопоставлены с данными о наличии, степени обсемененности и молекуляр-но-генетической характеристикой H. pylori и представлены в таблице 5.
В первой группе анастомозит был диагностирован только у лиц, имевших H. pylori-инфекцию. Было установлено, что у обследованных больных анастомозит развивался при наличии H. pylori с генотипом cagA vacAsla/mla, а степень его тяжести напрямую коррелировала со степенью об-семененности им СОЖ (rs=0,85; при р=0,000028). У больных без H. pylori и с типами H. pylori cagA- vacA-, cagA- vacAs2/ m2, vacAs2/mla и vacAs2/mla-m2 при ФЭГДС визуальная картина зоны анастомоза существенно не различалась, анасто-мозит не был выявлен ни в одном случае.
Также нами была изучено количество сегментоядерных нейтрофилов в СО культи желудка зоны анастомоза в зависимо с-
Таблица 5
Характеристика H. pylori у больных с анастомозитами
Степень Анастомозит
обсемененности Генотип H. pylori Отёчно- Эрозивно- Эрозивно-
СОЖ H. pylori катаральный фибринозный язвенный
H. pylori- - - - -
H. pylori+ - - - -
H. pylori+ vacAs2/m1a - - -
H. pylori+ vacAs2/m2 - - -
H. pylori+ vacAs2/ m1a-m2 - - -
H. pylori+ cagA vacAsla/mla 2 - -
H. pylori+ + cagA vacAs1a/m1a 1 6 -
H. pylori+ + + cagA vacAs1a/m1a - 2 4
Таблица 6
Среднее число сегментоядерных нейтрофилов в слизистой оболочке культи желудка из зоны анастомоза, в зависимости от характеристики _H. pylori -инфекции у больных первой группы_
f ? ? ^ i ^ 1; i i t Ii
1= д, + ^ + .Ei + ? § в § в ^ в
Степень обсемененности .' + о ^ о о 'S t^ + + 'S + 'S
и генотип H. pylori „o ЕУ ^ Ёу^ E^ S ^ ^ 'с ^
to
5У ЕУ ¡^ ¡^ ¡^ ЕУ^ ^
> Ее; p-
0 К.Ц ^п К.Ц ^ ^ ^ ^
s S § ! §
00 ЧО
cT cT
ob
нейтрофилов ¿^^^¿¿i^voo
Число сегментоядерных о о о о о
OS ЧО OS
о" о" о" о" о"
+1 +1 +1 +1 +1
m 00 ОО о m
т
со" >лГ vcT
(N
ЧО OS
ти от характеристики H. pylori-инфекции. Результаты представлены в таблице 6.
Таким образом, при сходной эндоскопической картине у пациентов с H. pylori+ cagA- vacA- и H. pylori+ cagA- vacA s2/m2, vacAs2/m1a и vacAs2/m1a-m2 число сегмен-тоядерных нейтрофилов в СО культи желудка из зоны анастомоза превышает их число у H. pylori- (р<0,001, U-критерий Манна-Уитни). Число нейтрофилов прогрессивно увеличивалось с ростом патогенных свойств H. pylori (наличием cagA и характеристикой vacA, степенью обсеме-ненности СО культи желудка H. pylori). В биоптатах СО культи желудка зоны анастомоза у лиц с умеренной и высокой степенью обсемененности типом H. pylori cagA vacAs1a/m1a, кроме того определялся клеточный детрит, что свидетельствовало о высокой степени активности эрозив-но-язвенного процесса.
Больным первой группе с постгастро-резекционным анастомозитом в стационаре (после ФЭГДС на 10-12 сутки после операции) назначали амоксициллин по 1,0 г внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней и азитромицин по 500 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней с положительным эффектом в течение 3-4 дней, при нормализации самочувствия и уменьшения воспале-
ния в зоне анастомоза, по данным контрольной ФЭГДС, больных выписывали. Больным без явлений анастомозита рекомендовали продолжение курса эрадикаци-онной терапии амбулаторно под контролем хирурга и терапевта (гастроэнтеролога) по месту жительства.
Установленная на основании проведённого исследования связь H. pylori-инфек-ции с выраженностью нейтрофильной инфильтрации в СО зоны анастомоза и развитием постгастрорезекционного анасто-мозита позволила обосновать необходимость проведения периоперационной эра-дикационной терапии. Такой подход был реализован во второй группе больных.
Во второй группе H. ^pylori-инфекция выявлена у 16 из 17 (94,1%) человек: с ЯБДПК - у 6 (85,7%), с ЯБЖ - у 9 (100%), с ЯБЖ и ДПК - у 1 (100%) (Таблица 2). Среди больных второй группы с ЯБДПК слабая степень обсемененности СОЖ H. pylori отмечена у 5 (71,4%) человек, умеренная - у1 (14,3%). Среди H. pylori-по-зитивных пациентов второй группы с ЯБЖ слабая степень обсемененности СОЖ была у 8 (88,9%), высокая - у 1 (11,1%). У больного второй группы с ЯБЖ и ДПК определялась слабая степень обсемененности СОЖ H. pylori.
У 9 больных второй группы, у которых отсутствовали показания к неотложной операции и выраженные НМЭФ, непосредственно перед операцией проведена эра-дикационная терапия с использованием амоксициллина 1,0 г и омепразола 20 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней и азитромицина 500 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней [24]. В послеоперационном периоде им проводилась антибактериальная терапия в течение 3 дней с использованием комбинации амоксициллина/клаву-ланата (амоксиклава®) 1,2 г и метронида-зола 0,5% 100,0 внутривенно 3 раза в сутки. Внутривенно вводили квамател 20 мг 2 раза в сутки с последующей отменой на 4-е сутки и назначением внутрь омепразола 20 мг 2 раза в сутки. У 7 больных второй группы, оперированных в экстренном и срочном порядке, в послеоперационном периоде проводилась антибактериальная терапия в течение 3 дней с использованием комбинации амоксициллина/клавулана-та (амоксиклава®) 1,2 г и метронидазола 0,5%-100,0 3 раза в сутки внутривенно, с последующей эрадикационной терапией, начиная с 4 суток после операции, по вышеуказанной схеме. У 1 H. pylori-отрица-тельного больного второй группы эради-кационная терапия не назначалась. В послеоперационном периоде он получал комбинацию амоксициллина/клавуланата (амоксиклава®) 1,2 г и метронидазола 0,5%-100,0 3 раза в сутки в течение 3 дней. Выбор амоксициллина/клавуланата и мет-ронидазола был обусловлен их воздействием как на потенциальных возбудителей послеоперационных инфекционных осложнений, так и на H. pylori.
Во второй группе при ФЭГДС на 1012 сутки после операции постгастрорезек-ционный анастомозит диагностирован в 3 случаях (17,6%): в 2 - отечно-катаральный и в 1 - эрозивно-фибринозный (таблица 4). Причём у больных с анастомозитом НМЭФ
отмечено не было. В одном случае отёчно-катаральный анастомозит развился в ситуации, когда эрадикационная терапия проводилась до операции, в другом - при эра-дикации после операции. Эрозивно-фиб-ринозный анастомозит развился у больного, у которого эрадикация была проведена накануне операции. Его развитие у данного пациента, очевидно, было связано с незамеченным во время операции повреждением селезёнки. На 7 сутки после первой операции пациент был оперирован повторно - выполнена спленэктомия. При ФЭГДС на 10 сутки с момента первой операции у данного больного в зоне анастомоза на фоне незначительного отёка имелись множественные поверхностные эрозии до 0,9 см в диаметре, покрытые налётом фибрина, что расценено нами как результат ишемии анастомоза вследствие кровопотери в послеоперационном периоде и снижения кровоснабжения культи желудка после спленэктомии. Клиника НМЭФ отмечена у одного больного второй группы и была обусловлена гастро стазом (без анастомо-зита) на фоне послеоперационного панкреатита. Он проявлялся чувством переполнения и тяжести вверху живота, тошнотой и срыгиванием пищи начиная с 6-7 суток послеоперационного периода. Диагноз был подтвержден при рентгеноскопии желудка, а явления НМЭФ купировались в течение полутора суток после дополнительного назначения метоклопрамида. При ФЭГДС на 10 сутки после операции у этого пациента зона анастомоза была без особенностей.
В биоптатах СО культи желудка зоны анастомоза, взятых при ФЭГДС на 10-12 сутки после операции, H. pylori не обнаружены в 14 случаях (82,4%): у 1 H. pylori-отрицательного пациента, в 8 из 9 (88,9%) случаях - при проведении эрадикации до операции, в 5 из 7 (71,4%) случаях - при проведении эрадикации после операции.
Таблица 7
Среднее число сегментоядерных нейтрофилов в слизистой оболочке культи желудка зоны анастомоза в случаях без анастомозита, в зависимости от сроков проведения эрадикационной терапии у больных второй группы
Сроки проведения эр адикационной терапии
Число
сегментоядерных 4,09±0,5 4,38±0,23 нейтрофилов_
г^ Эрадикационная терапия
Эрадикационная терапия „
в ближайшем
непосредственно перед
послеоперационном
операцией
периоде
Это расценивалось нами как эрадикация на ранних сроках. Суммарно уровень эра-дикации составил 81,3% (13 случаев из 16). Уровни эрадикации при проведении терапии до и после операции статистически значимо не различались (p=0,55, двухсторонний точный критерий Фишера). В случае гастростаза и эрозивно-фибринозного анастомозита H. pylori в зоне анастомоза не определялись. У больных с отечно-катаральным анастомозитом в СОЖ зоны анастомоза был обнаружен H. pylori. Среднее число сегментоядерных нейтрофилов в СО культи желудка из зоны анастомоза в случае элиминации H. pylori при проведении эрадикационной терапии до операции у больных без анастомозита составило 4,09±0,5, в случае элиминации H. pylori при проведении эрадикации после операции -4,38±0,23 (таблица 7). Существенного статистически значимого различия в числе сегментоядерных нейтрофилов в СО культи желудка из зоны анастомоза в случае успешной элиминации H. pylori при проведении эрадикационной терапии до или после операции у больных без анастомо-зита выявлено не было (р=0,048, U-крите-рий Манна-Уитни). Клеточный детрит в препаратах обнаружен только в случае эро-зивно-фибринозного анастомозита.
В одном случае при проведении эра-дикации после операции отмечено возникновение кандидомикоза пищевода. В этой ситуации не потребовалось отмены назна-
ченной терапии, а возникшее осложнение быстро купировалось после назначения приема внутрь флюконазола 100 мг 1 раз в сутки.
Число случаев развития постгастроре-зекционного анастомозита в первой и второй группах статистически значимо не отличалась (р=0,35, двухсторонний точный критерий Фишера), что мы объясняли небольшим, по сравнению с первой, числом наблюдений во второй группе. Но во второй группе не было зарегистрировано ни одного случая эрозивно-язвенного анасто-мозита и случаев анастомозита с НМЭФ. Среднее количество сегментоядерных ней-трофилов в СО культи желудка зоны анастомоза у пациентов второй группы с успешной эрадикацией отличалось от среднего количества сегментоядерных нейтрофилов у Н. ^ylori-отрицательных пациентов обоих групп с уровнем значимости р=0,000687 (U-критерий Манна-Уитни), а от числа сегментоядерных нейтрофилов у Н. pylori-по-ложительных пациентов первой группы без генов cagA и vacA - с уровнем значимости р=0,001566 (U-критерий Манна-Уитни).
Материальные затраты на проведение антибактериальной терапии в обеих группах существенно не различались.
Таким образом, за счёт элиминации Н. pylori уменьшаются воспалительные явления в зоне сформированного анастомоза, почти в 2 раза снижается частота случаев развития анастомозита (с 32,6% до 17,6%),
снижается число тяжелых форм и форм с НМЭФ.
Выводы
1. В ближайшем периоде после резекции желудка по поводу язвенной болезни у H. pylori-позитивных пациентов не происходит спонтанной элиминации H. pylori-инфекции, и степень обсемененности СО культи желудка H. pylori сохраняется на дооперационном уровне.
2. В ближайшем периоде после резекции желудка по поводу язвенной болезни инфильтрация сегментоядерными нейтро-филами СОЖ зоны анастомоза выше у H. pylori-позитивных пациентов (р<0,001). Активность воспаления напрямую связана с патогенными характеристиками H. pylori (наличием генов cagA и vacA, типом vacA) и степенью обсемененности СОЖ H. pylori.
3. Наряду с другими факторами, высокопатогенные типы H. pylori (cagA vacAsla/ mla) способствуют развитию постгастро-резекционного анастомозита, тяжесть которого коррелирует (г=0,85; р=0,000028) со степенью обсемененности ими СОЖ.
4. Проведение эрадикационной терапии непосредственно перед резекцией желудка или после нее способствует снижению числа случаев анастомозита в 1,9 раз, снижается число тяжелых форм анастомо-зита и форм с НМЭФ.
5. В случае успешной эрадикации H. pylori число сегментоядерных нейтрофи-лов в СОЖ зоны анастомоза в ближайшем послеоперационном периоде приближается к их числу у H. ^pylori-отрицательных пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Danesh, J. How often does surgery for peptic ulceration eradicate Helicobacter pylori? Systematic review of 36 studies / J. Danesh, P. Appleby, R. Peto / / BMJ. - 1998. - Vol. 316. - P. 746-747.
2. Харнас, С. С. Влияние хеликобактериоза на результаты хирургического лечения язвенной болезни / С. С. Харнас, А. В. Самохвалов, Р. Н. Ларьков / / Хирургия. - 2000. - № 6. - С. 56-62.
3. Рухляда, Н. В. Диагностика и лечение язвенной болезни, осложненной стенозом / Н. В. Рухляда, В. Е. Назаров, И. А. Ермолаев. - СПб.: ДЕАН, 2006.
- 240 с.
4. Helicobacter pylori colonization in surgical patients / F. E. Ludtke [et al.] // Chirurg. - 1991. - Vol. 62, N 10. - Р. 732-738.
5. Яицкий, Н. А. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки / Н. А. Яицкий, В. М. Седов, В. П. Морозов. - М.: МЕДпресс-информ, 2002. - 376 c.
6. Успенская, А. Р. Влияние обсеменения желудка Helicobacter pylori на возникновение постгастро-резекционных анастомозитов / А. Р. Успенская, М. А. Дмитриенко, А. Ф. Керзиков // Рос. журн. гаст-роэнтерол., гепатол. и колопроктол. - 2001. - Т. XI, № 2. - Прил. № 13. - С. 97.
7. Исмоилов, С. С. Профилактика и лечение анас-томозитов после резекции желудка: автореф. ... дис. канд. мед. наук: 14.00.27 / С. С. Исмоилов; Таджик. гос. мед. ун-т. - Душанбе, 2002. - 18 с.
8. Мельник, I. В. Вплив Helicobacter pylori на роз-виток гастриту кукси шлунка i анастомозиту тсля резекци шлунка та ix лшування: автореф. ... дис. канд. мед. наук: 14.01.03 / I. В. Мельник; Тернопол. держ. мед. акад. 1м. I. Я. Горбачевського. - Тер-нотль, 2000. - 19 с.
9. Duodenogastric reflux eradicates Helicobacter pylori after distal gastrectomy / К. Fukuhara [et al.] // Hepatogastroenterol. - 2004. - Vol. 51, N 59. - Р. 1548-1550.
10. Duodenogastric reflux sustains Helicobacter pylori infection in the gastric stump / Н. Nakagawara [et al.] // Scand. J. Gastroenterol. - 2003. - Vol. 38, N 9. - Р. 931-937.
11. Helicobacter pylori colonization of the gastric remnant following partial resection / Н. Р. Wirth [et al.] // Schweiz. Med. Wochenschr. - 1992. -Vol. 122, N 26. - Р. 1015-1018.
12. Csendes, A. Behavior of the infection by Helicobacter pylori of the gastric remnant after subtotal gastrectomy and Roux-en-Y anastomosis for benign diseases / А. Csendes, G. Smok, A. M. Burgos // J. Gastrointest. Surg. - 2008. - Vol. 12, N 9. - Р. 1508-1511.
13. Spontaneous clearance of Helicobacter pylori colonization in patients with partial gastrectomy: correlates with operative procedures and duration after operation / M. J. Bair [et al.] // J. Formos. Med. Assoc.
- 2009. - Vol. 108, N 1. - Р. 13-19.
14. Role of bile reflux and Helicobacter pylori infection on inflammation of gastric remnant after distal gastrectomy / Х. В. Li [et al.] // J. Dig. Dis. -
2008. - Vol. 9, N 4. - P. 208-212.
15. Carcinogenesis after remote peptic ulcer surgery: the long-term prognosis of partial gastrectomy / A. C. Tersmette [et al.] // Scand. J. Gastroenterol. -1995. - Vol. 212. - Suppl. - P. 96-99.
16. Kato, T. Helicobacter pylori infection in gastric remnant cancer after gastrectomy / T. Kato, H. Motoyama, N. Akiyama // Nippon Rinsho. - 2003.
- Vol. 61, N 1. - P. 30-35.
17. Role of Helicobacter pylori in stomach cancer after partial gastrectomy for benign ulcer disease / A. Seoane [et al.] // Rev. Esp. Enferm. Dig. - 2005. -Vol. 97, N 11. - P. 778-785.
18. Gastric cancer precursor lesions and Helicobacter pylori infection in patients with partial gastrectomy for peptic ulcer / A. Giuliani [et al.] // World. J. Surg.
- 2005. - Vol. 29, N 9. - P. 1127-1130.
19. Normalization of pH level and gastric mucosa after eradication of H. pylori in the remnant stomach / S. Kato [et al.] // J. Gastroenterol. Hepatol. - 2008. -Vol. 23. - Suppl. 2. - P. 258-261.
20. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection. The Maastricht 2-2000 Consensus Report / P. Malfertheiner [et al.] // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2002. - Vol. 16. - P. 167-180.
21. Ибатуллин, A. A. Профилактика и лечение анас-томозитов в хирургии гастродуоденальных язв: ав-
тореф. ... дис. канд. мед. наук: 14.00.27 / А. А. Ибатуллин; Башкир. гос. мед. ун-т. - Уфа, 2002. - 22 с.
22. Classification and grading of gastritis / M. Dixon [et al.] // Am. J. Surg. Pathol. - 1996. - Vol. 20. - P. 1161-1181.
23. Аруин, Л. И. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника / Л. И. Аруин, Л. Л. Капуллер, В. А. Исаков. - М.: Триада-Х, 1998. -496 с.
24. Бураков, И. И. Язвенная болезнь, ассоциированная с Helicobacter pylori (патогенез, диагностика, лечение) / И. И. Бураков, В. Т. Ивашкин, В. М. Семенов. - Витебск: ВГМУ, 2002. - 144 с.
Адрес для корреспонденции
210023, Республика Беларусь, г. Витебск, пр. Фрунзе, 27, Витебский государственный медицинский университет, кафедра госпитальной хирургии с курсами урологии и детской хирургии, тел. раб.: +375 212 22-60-72, e-mail: ermashkevich_sn@tut.by, Ермашкевич С.Н.
Поступила 26.03.2010 г.
