CC BY
266
Укртнсъкий нейрохгрурггчний журнал, №1, 2003
105
УДК 616.8:616.98:578.825.13
Епштейна—Барра шфекщя з ураженням нервовоТ системи: клшжа, д!агностика, класнфжащя та лжування
Кононенко В.В.
1нститут епщемшлогп та шфекцшннх хвороб iM. Л.В.Громашевського АМН УкраТни, м. КнТв, УкраТна
На пiдстaвi власних спостережень — 45 хворих з ураженням нервовоТ системи вiрусом Епштейна-Барра в реплiкaтивнiй стада та даних лiтерalури запропоновано класифшащю уражень нервовоТ системи EBV. Доведена можливкть розвнтку еliологiчно aсоцialнвннх уражень ЦНС вiрусом EBV: мiкст-герпесвiрусннх, асоцшованнх з HIV, HTLV-1, Toxoplasma gondii та шших агенпв. Подaнi результати лабораторних дослвджень кровi, спинномозковоТ рщини, iмунного статусу, можливi змiни на МРТ головного мозку. Використання етютропного комбiновaного лiкувaння у виглядi гaнцикловiру (цимевен) с a-2a-iнтерфероном (роферон А) показало крaщi результати у порiвняннi з терaпieю aцикловiром та а-2Ь-штерфероном/
Kлючовi слова: вгрус Епштейна—Барра (EBV), ураження централъно'1 нервово'1 системи, ган-цикловгр (цимевен), пегасис (пегелъований а-2а-гнтерферон).
Ураження центрально! нервово! системи (ЦНС) герпесв!русами з кожним роком спостер!-гають все част!ше. Переважають герпесв!руси HSV та CMV, трете м!сце в ет!олог!чн!й структур! герпесв!русного енцефал!ту у дорослих пос!дае в!рус Епштейна—Барра (EBV), частота якого ста-новить майже 10%, а беручи до уваги м!кст-гер-песв!русне (EBV+HSV+CMV в р!зних сполучен-нях) ураження ЦНС — в 3—4 рази б!льше [10, 12]. € пов!домлення про ураження ЦНС EBV у ди-ей [15], асоц!йован! герпесв!русн! нейрошфекци теж турбують дитячих ¿нфекц1он1ст1в [9].
EBV—В-л1мфотропний в1рус людини (ДНК-в1рус з групи гама-герпетичних, в1рус герпесу людини типу 4), вщносно ст1йкий у зовшшньому середовищ1, йому притаманн! онкогенн! власти-вост1. EBV проявляе троп!зм до В- та Т-л!мфо-цит!в, як! мають поверхнев! рецептори до цього в!русу. Вражате еп!тел!альн! кл!тини, як! стають джерелом в!русу в орган!зм! [2, 13, 14]. Кр!м !нфекц!йного мононуклеозу (IM, хвороба Ф!лато-ва, Пфейффера та !н.), цей в!рус е ет!олог!чним чинником л!мфоми Берк!та, назофарингеально! карциноми, волосатокл!тинно! лейкоплак!!, синдрому хрон!чно! втоми (СХВ) та деяких вид!в л!мфоми у хворих з зниженим !мун!тетом [13, 20]. € дан! про ет!олог!чну участь EBV в ураженн! нирок, легень, м!окарда, печ!нки [2, 13, 20, 21]. Обговорюсться роль цього в!русу у виникненн! авто!мунних захворювань, системних захворю-вань сполучно! тканини. На сьогодн! роль EBV як збудника багатьох захворювань нервово! сис-
теми (НС) безсумн!вна. EBV протягом тривало-го часу персистуе в кл!тинах хазя!на у вигляд! латентно! !нфекц!!. В!н мае антигенн! компоненти, сп!льн! з !ншими в!русами родини герпесу. EBV широко циркулюе серед населення — у 50% д!тей та 85% дорослих виявлен! антит!ла до цього в!ру-су [14]. Джерелом !нфекц!! е людина, !нф!кована EBV, незалежно в!д наявносп кл!н!чних симптом!в. Поширенню EBV-!нфекц!! сприяють низький р!вень сан!тарно-г!г!ен!чних навичок, сексуально! культури, несприятлив! соц!ально-економ!чн! умо-ви [2, 13].
Ет!олог!чну д!агностику EBV-!нфекц!!' та оц!-нку !! активност! зд!йснюють на п!дстав! визна-чення типу антит!л до раннього антигену EA, до ядерного антигену VCA, EBNA, антит!л до EBV клас!в IgG та IgM, серолог!чного проф!лю (IgM/ EA-IgG/EBNA-IgG), а також визначення ДНК EBV в ланцюгов!й реакц!! з пол!меразою (ЛРП) в кров!, спинномозков!й р!дин! (СМР), слин!, сеч!; серолог!чних реакц!ях Пауля-Буннеля, Давидсо-на, Ловрика, Томчика та !нших одержують до 30% ложнопозитивних результат!в при !нших !нфекц!й-них та лихоманкових хворобах, тому використан-ня цих реакц!й для вериф!кац!! EBV-!нфекц!! вза-гал!, а тим б!льше — для висновк!в про активн!сть EBV-!нфекц!!, на сьогодн! неактуальне [11].
IM у дорослих мае типовий та атиповий пе-реб!г [2], можливий перехщ в хрон!чну форму [13] та в СХВ [15]. IM в!дносять до !нтеграц!йних хвороб, коли !нтеграц!я геному в!русу у геном кл!ти-ни зумовлюе формування функц!онально нового
i G6
Кононенко B.B.
гeнeтичнoгo aпapaтy клiтини, тpaнcфopмyючи ïï фyнкцiю.
Як пoкaзaли нaшi пoпepeднi дocлiджeння [З], в гocтpoмy пepioдi y xвopиx нa гepпeтичний e^ цeфaлiт знижyeтьcя piвeнь a-iнтepфepoнy, щo е пoкaзaнням дo пpизнaчeння a-iнтepфepoнiв тaким xвopим вжe y гocтpoмy пepioдi.
Iмyнoлoгiчнi дocлiджeння cвiдчaть, щo ^a^ тичвд в ycix xвopиx нa EBV-eнцeфaлiт пpигнiчe-нa фyнкцiя T-лiмфoцитiв, y 5G% — збiльшyeтьcя вмicт 0-лiмфoцитiв, знaчнo пiдвищeнa cпoнтaннa цитoтoкcичнicть мoнoнyклeapiв. Piвeнь циpкyлю-ючиx iмyнниx кoмплeкciв знaчнo пiдвищeний — в З—4 paзи пoнaд нopмy. Пopyшeння iмyнниx го-кaзникiв yтpимyютьcя мicяцями, нeзвaжaючи нa викopиcтaння piзнoмaнiтниx iмyнoмoдyлятopiв, зoкpeмa, iнтepфepoнiв [5].
Шиpoкoплaзмoвi лiмфoцити (aтипoвi мoнoнyк-лeapи), яю ввaжaють типoвими пpи IM, виявля-ють i y xвopиx з гocтpoю BIЛ-iнфeкцieю. Toмy вcix дopocлиx xвopиx нa IM oбoв'язкoвo raw o6-cтeжyвaти нa BIЛ-iнфeкцiю [О]. B тoй œe чac oпиcaний eнцeфaлiт y xвopиx з BIЛ-iнфeкцieю, зa якoгo в CMP виявляли arnwrna дo EBV, e дaнi пpo знaчeння EBV y винин^ыи eнцeфaлoпaтiï пpи BIЛ-iнфeкцiï.
Пpи IM ycклaднeння виникaють нe дyжe чa-cтo, aлe вoни дocить тяжю. Heвpoлoгiчнi ycклaд-нeння пpи IM cпocтepiгaють мaйжe y 5% roOTra-лiзoвaниx xвopиx нa IM [i9]: eнцeфaлiт, в тoмy чиcлi cтoвбypoвий, пapaлiч чepeпниx нepвiв, зoк-peмa, пapaлiч Бeллa aбo пpoзoплeгiя (пapaлiч мiмiчниx м'язiв, зyмoвлeний ypaжeнням лицeвo-гo нepвa), мeнiнгoeнцeфaлiт, cиндpoм Гшега— Áappe, cиндpoм Лaндpi, пoлiнeвpит, пoпepeчний мieлiт, пcиxoз [i, 2, О]. Taкi ycклaднeння мoжyть 6ути пpичинoю cмepтi xвopиx нa IM [И]. EBV мoжe викликaти як гocтpe, тaк i xpoнiчнe нeйpo-iнфeкцiйнe ypaжeння, як нa rai IM, тaк i нeзaлeж-вд вiд ньoгo; типoвим ypaжeнням ввaжaють гол-ipaдикyлoнeвpит зa типoм cиндpoмy Гiйeнa—Áap-pe. Пpoтe, пaтoгeнeз тa пpoгнoз тaкиx зaxвopю-вaнь нeдocтaтньo вивчeний [2, i4]. Bиявляють гocтpi фopми EBV-нeйpoiнфeкцiй: eнцeфaлiт, e^ цeфaлoпoлiнeйpoпaтiю, пoлipaдикyлoнeвpит, a тa-кoж пiдгocтpий EBV-eнцeфaлiт тa xpoнiчнi фop-ми: xpoнiчний eнцeфaлiт з нaявнicтю oднoгo aбo кiлькox cиндpoмiв — eпicиндpoмy, дieнцeфaльнo-гo, кipкoвoгo, лiквopнoгiпepтeнзивнoгo [5].
Пpи викopиcтaннi в кoмплeкci лiкyвaння xвo-p^ нa EBV-eнцeфaлiт пpoтивipycниx пpeпapaтiв (aциклoвip внyтpiшньoвeннo, тaблeтoвaнa фopмa aциклoвipy, вaлaциклoвip) вiдзнaчeний виpaжeний пoзитивний тepaпeвтичний eфeкт пicля пepшoгo
кypcy зacтocyвaння aциклoвipy [5, í6, 2i]. Пoдaль-ший дocвiд cвiдчить пpo тpyднoщi в лшугант xeo-pиx нa EBV-eнцeфaлiт. Пicля i4 дiб внyтpiшньo-вeннoгo ввeдeння aциклoвipy y дeякиx xвopиx збepiгaлacя peплiкaцiя EBV в CMP, кpoвi, cлинi, a iнoдi пpoгpecyвaли вoгнищeвi нeвpoлoгiчнi отмп-тoми. B rnmHx xвopиx пicля нeгaтивнoï ЛPП з EBV чepeз кopoткий чac (кiлькa тижнiв) виник peци-див eнцeфaлiтy, cпpичинeнoгo EBV, тaким xвopим пpизнaчaли пoвтopнi кypcи пpoтивipycнoï тepaпiï з викopиcтaнням гaнциклoвipy (цимeвeн, Xoф-фмaнн-Ля Pom) внyтpiшньoвeннo пo iG мг/кг нa дoбy пpoтягoм i4—2iдoби. Зacтocyвaння тaкoï тaктики зaбeзпeчyвaлo пpипинeння peплiкaцiï EBV в CMP тa клiнiчнe пoкpaщaння aбo oдyжaн-ня [7]. Пoдaльший пepeбiг xвopoби пoтpeбye cro-cтepeжeнь зa тaкими xвopими.
B той жe чac, нaвiть пicля б-м^янтого кypcy лiкyвaння EBV-iнфeкцiï з викopиcтaнням вaлaцик-лoвipy [ii] нeмae raparon пoзбaвлeння вiд perai-кaцiï EBV. Öe зyмoвлeнe, ймoвipнo, icнyвaнням штaмiв EBV, щo втpaтили чyтливicть дo aциклo-вipy. Toмy пepcпeктивним ввaжaeмo викopиcтaн-ня гaнциклoвipy (цимeвeнy) aбo вaлгaнциклoвipy (вaльцит, Xoффмaнн-Ля Pom) y xвopиx з xpoнiч-ними тa peцидивyючими фopмaми EBV-iнфeкцiï з ypaжeнням ÖHC. Taкi пepcпeктиви пiдтвepд-жують ycпiшнi peзyльтaти викopиcтaння ганцик-лoвipy для лiкyвaння EBV-iнфeкцiï зa кopдoнoм [i7, iS].
Пoшyк тa poзpoбкa eтioтpoпниx ^empa^ пpoти EBV нe пpипиняютьcя. З швним ycпixoм в лiкyвaннi EBV-iнфeкцiï був викopиcтaний цидо-фoвip [2З]. Oтpимaний пpинципoвo нoвий npena-paт Rituximab, який мicтить cпeцифiчнi мoнoклo-нaльнi aнтитiлa дo CD2G для лiкyвaння EBV-iнфeкцiï [22].
Ha ташу думку, нaйближчим чacoм мю^ cтaндapтниx iнтepфepoнiв в лiкyвaннi нeйpo-iнфeкцiй мaють зaйняти пeгeльoвaнi iнтepфepoни — пeгacиc (Xoффмaнн-Ля Pom), iнтepфepoн, мo-дифiкoвaний шляxoм пpиeднaння poзгaлyжeнoгo лaнцюгa пoлieтилeнгликoля з мoлeкyляpнoю мa-coю 4G кДa (пeгiнтepфepoн a-2a), пepeвaгaми якoгo е мeншa ^araicra ввeдeння (i paa нa тиж-дeнь) тa збepeжeння cтaбiльнoгo piвня a-2a-im"ep-фepoнy в cиpoвaтцi кpoвi в мeжax i2—iS нг/мл пpoтягoм í6s гoд.
MaTepiaëè i методи дocлiджeння. Пiд cro-cтepeжeнням (cтaцioнapним i aмбyлaтopним) ш-peбyвaли 45 xвopиx з piзними фopмaми ypaжeння HC, y якиx пiдтвepджeнa peплiкaтивнa cтaдiя EBV-iнфeкцiï. Bk xвopиx вiд i2 дo б4 poкiв. Жiнoк бyлo i9, чoлoвiкiв — 2б.
Епштейна—Барра-гнфекцгя з ураженням нервовоi системы: клгнгка, дгагностика, класифгкацгя та лгкування 107
Етюлопчну д1агностику EBV-шфекцп та ощ-нку И активносп здшснювали в Лабораторп доктора Рьодгера (Labor Dr. Rodger, Шмеччина), Ук-ра!нському л1кувально-д1агностичному центра лабораторп молекулярно! б1ох1м1! 1нституту нейро-ирурги АМН Укра!ни на шдстав1 визначення титру антитш до раннього антигену EA, ядерного антигену VCA, EBNA, антитш до EBV клас1в IgG та IgM (тест-системи "Bio Rad"), а також вмюту ДНК EBV в СМР, кров^ слиш з використанням ЛРП.
Нами рашше вщзначена можливють активацп EBV-шфекцп у хворих з цитомегалов1русним ен-цефалггом [4], як i можливiсть активацп' iнших персистуючих шфекцш з групи TORCH — гер-петично! та токсоплазмозу [6]. На пiдставi по-дальшого досвiду [8] спектр асоцшованих з EBV шфекцш значно розширився. Наводимо збудни-ки, як були верифiкованi методом ЛРП в СМР поряд з EBV: HSV, CMV, HSV + CMV, В1Л/СН1Д, вiрус епiдемiчного паротиту, вiрус лейкозу люди-ни HTLV-1, Toxoplasma gondii, Candida albicans, вiруси гепатиту B, C, D одночасно.
Результаты та 'ix обговорення. В загаль-ному аналiзi кровi вiдзначали нормоцитоз з лiмфо-цитозом (частiше 40—46%), мононуклеари вияв-ляли рщко (у 7 хворих), в невеликш кiлькостi (1— 5%) та непостшно. Лейкоцитоз спостерiгали у 5 хворих (кшьюсть лейкоцитiв 10—11-109 в 1 л); по-мiрно виражену лейкоцитопенiю (кiлькiсть лейко-цитiв 4—5-109 в 1 л) — у 6. Показники ШЗЕ не були шформативними. В 11 хворих вщзначена помiрно виражена нормохромна анемiя: вмiст гемоглоб^ 90—100 г/л.
1мунолопчш дослiдження проведенi 17 хво-рим, в тому чи^ в динамщ лiкування. Практично в ушх хворих виявляли зниження функцп Т-лiмфоцитiв, майже у 50% — збшьшення кiлькостi 0-лiмфоцитiв, у 3 хворих — шдвищення спонтанно! цитотоксичносп мононуклеарiв. Концентра-цiя циркулюючих iмунних комплексiв (Ц1К) була збшьшена у 5 хворих, у 2 з них — значно: в 3—4 рази перевищувала норму.
При дослщжент сенсибшзацп нейгрофшьних гранулоцитiв до загального бiлка мieлiну (ЗБМ), нейроспецифiчноl енолази (NSE) та титру ауто-антитш до ЗБМ в плазмi хворих з хрошчною EBV-iнфекцieю вщзначено нейросенсибiлiзацiю (у 2 хворих — значну), що свщчило про виникнення аутоiмунних та демieлiнiзуючих процесiв (досл> дженя проведенi спiльно з проф. М.1. Лiсяним, 1нститут нейрохiрургil АМН Укра1'ни).
В СМР, яка дослщжена у 33% хворих, змiни шд час загальноклiнiчного дослiдження у
бшьшосп з них не виявленi, у деяких хворих спо-стерiгали незначний (двозначний) лiмфоцитарний плеоцитоз, або незначну протешорахда.
Магнiторезонансна томографiя головного моз-ку проведена 10 хворим на EBV-енцефалп; спинного мозку — 1. У 4 хворих в речовиш головного мозку знайденi змши у виглядi невеликих (вiд 1 до 3 мм), поодиноких, симетрично розташованих (в дiлянцi напiвовальних центрiв — в 1, в пм'яних частках — в 1, паравентрикулярно — в 1, по одному вогнищу в обох швкулях мозочка — в 1), злег-ка або гiперiнтенсивних на T2WI вогнищ, як1 не диференцiювались на T1WI. В одному спостере-женш гiперiнтенсивне на T2W1 вогнище зареест-роване в скронево-тiм'янiй дiлянцi великих розмiрiв (3,545,1 см) з локальною атрофieю речовини мозку. Ще в одного хворого визначали помiрнi агрофiчнi змiни речовини мозку. За висновком нейрорентге-нологiв в ушх хворих слiд було виключити вiрус-ний енцефалiт. Ще у 5 хворих змш в речовиш мозку та лшворних просторах не було.
Збшьшення периферичних лiмфатичних вузлiв вiдзначали у бiльшостi хворих, проте воно не було вираженим, помiрну чутливiсть вузлiв спостерi-гали тiльки в однiel хворо! з хрошчним перебiгом EBV-iнфекцi!.
Змiни у печшщ не були вираженими: збшьшення !! розмiрiв до 1—1,5 см (у 21 хворого) суп-роводжувалось помiрним шдвищенням рiвня загального бiлiрубiну — до 23—28 ммоль/л та ак-тивносп аланiнамiнотрансферази — до 1,2—1,6 мкмоль/л (у 6), шдвищення показниюв тимоло-во! проби до 6,0 од. (у 4). Порушення стану печ-iнки проявлялося змiнами показникiв !! бiлоксин-тезуючо! функц^: зниженням вмюту альбумiнiв (до 40,1%), збiльшенням концентрацп гама-гло-булiнiв (до 26,6%) — у 6 хворих. Помiрне збшьшення селезшки за даними ультразвукового дослщження виявлене у 5 хворих. Ознаки ге-патолieнального синдрому не були стшкими, в мiру покращання загального стану хворих вони регресували.
У зв'язку з неч^ко вираженими клшчними ознаками, тривалим переб^ом та складностями лабораторно! дiагностики EBV-iнфекцi! проводили диференцшну дiагностику з рiзними шфекцш-ними та неiнфекцiйними хворобами: токсоплаз-мозом, герпетичною та цитомегаловiрусною шфекщею, ВIЛ-iнфекцieЮ; колагенозом, лiмфо-мою, лiмфогранульоматозом, захворюваннями щитовидно! залози, хворобою Бехтерева та ш.
На пiдставi анашзу власного досвiду та резуль-тапв дослiджень iнших авторiв нами запропоно-вана класифiкацiя EBV-iнфекцi! з ураженням НС.
108
Конотнко B.B.
Kлacифiкaцiя EBV-iнфeкцiï з ypaжeнням HC
3a xapaктepoм iнфiкyвaння:
Пepвиннe iнфiкyвaння EBV (як пpaвилo, IM); Aктивaцiя лaтeнтнoï EBV-iнфeкцiï (CXB, ypaжeн-ня HC, внyтpiшнix opгaнiв тa iн.).
3a пepeбiгoм: Гocтpий, пiдгocтpий, xpoнiчний (пpoгpeдieнтний, peцидивyючий).
Лoкaлiзoвaнi фopми ypaжeння HC:
Уpaжeння ЦHC: мeнiнгiт, eнцeфaлiт (зoкpeмa, cтoвбypoвий), мeнiнгoeнцeфaлiт, мieлiт (зoкpeмa, пoпepeкoвий), poзciяний eнцeфaлoмieлiт; Уpaжeння пepифepичнoï HC: нeвpит, пoлiнeвpит, пapaлiч Бeллa (пpoзoплeгiя), cиндpoм Гiйeнa— Бape, cиндpoм Ëa^^i.
Гeнepaлiзoвaнi фopми EBV-iнфeкцiï: Уpaжeння HC + лiмфaдeнoпaтiя, гeпaтoлieнaль-ний cиндpoм, мioкapдioпaтiя, пpигнiчeння кpoвo-твopeння, ypaжeння ниpoк, легень тa iн.
Уcклaднeння тa нacлiдки EBV-iнфeкцiï з ypaжeнням HC:
Eпicиндpoм, гiдpoцeфaлiя, пcиxoopгaнiчнi poзлa-ди, дieнцeфaльний cиндpoм, CXB; Mo^™i пpoяви лiмфoпpoлiфepaтивнoгo зaxвopю-вaння.
Пpaктичний дocвiд вкaзye, щo EBV-iнфeкцiя з ypaжeнням UHC мoжe ycклaднювaтиcь в roc-тpoмy пepioдi нeвiдклaдними cтaнaми: HHГM, cyдopoжний cиндpoм (дo cyдopoжнoгo cтaтycy), кipкoвий cиндpoм, вклинення cтoвбypa, cиндpoм диceмiнoвaнoгo внyтpiшньocyдиннoгo зciдaння кpoвi. Taкi xвopi пoтpeбyють гocпiтaлiзaцiï y вщдшення peaнiмaцiï тa iнтeнcивнoï тepaпiï.
Бiльшicть клiнiциcтiв не пiдтpимyють зacтo-cyвaння eтioтpoпниx пpoтивipycниx пpeпapaтiв для лiкyвaння EBV-iнфeкцiï [19]. Пpoтe, в пpoбipцi aциклoвip тa a-iнтepфepoн пpигнiчyють peплiкa-цiю EBV; в той же чac eфeктивнicть ïx в лшу-вaннi xвopиx нa IM нeдocтaтньo вивчeнa [13]. Бepyчи дo yвaги чyтливicть EBV дo a-iнтepфe-poнiв, в кoмплeкci лiкyвaння ми викopиcтoвyeмo цi пpeпapaти. З a-iнтepфepoнiв peкoмeндyeмo ^и-знaчaти a-iнтepфepoн—2a — poфepoн-A (Xoф-
фмaнн — Ля Pom), який випдго вiдpiзняeтьcя вiд icнyючиx a-iнтepфepoнiв вiдcyтнicтю в йoгo cклaдi aльбyмiнy cиpoвaтки людини, який викoнye poль cтaбiлiзaтopa в iншиx фopмax a-iнтepфepoнy. Це зaбeзпeчye виcoкy cтaбiльнicть пpeпapaтy, зни-жуе pизик виникнення aлepгiчниx peaкцiй, ycyвae небезпеку пepeдaчi вipycниx тa пpioнниx пaтoгeнiв з пpeпapaтoм, a тaкoж виключae мoжливicть ут-вopeння aнтитiл дo кoмплeкcy iнтepфepoн — aль-бyмiн пpи пopyшeннi peкoмeндoвaниx yмoв збep-iгaння пpeпapaтy.
Mи викopиcтoвyвaли в кoмплeкci лiкyвaння вж xвopиx пpoтивipycнi пpeпapaти: aциклoвip внyтpiшньoвeннo в дoбoвiй дoзi 15—20 мг/кг — пpoтягoм 10—14 дiб (y 23 xвopиx) з пepexoдoм нa тaблeтoвaнy фopмy aциклoвipy ще нa 1 тиж aбo вaлaциклoвip. Baлaциклoвip пpизнaчaли в дo-бoвiй дoзi 1,5 г тpивaлicтю дo 3 тиж. Цим xвopим пopяд з aциклoвipoм пpизнaчaли лaфepoн вну^-iшньoм'язoвo го 1 млн MO щoдeннo пpoтягoм 10—15 дiб. У 12 xвopиx зacтocoвyвaли цимевен го 5 мг/кг чepeз кoжнi 12 год внyтpiшньoвeннo кypcoм тpивaлicтю 14—21 дoбa тa пapaлeльнo лaфepoн зa тaкoю caмoю cxeмoю. B 3-й гpyпi xвopиx (10 тщеш1в) викopиcтoвyвaли цимевен в тaкiй caмiй дoзi тa тpивaлocтi пopяд з poфepo-нoм-A пo 3 млн MO чepeз день 10 paзiв. Peзyль-тaти зacтocyвaння piзниx cxeм лiкyвaння таве-дeнi в тaблицi, ocнoвним кpитepieм eфeктивнocтi ввaжaли вплив кoмбiнoвaнoï тepaпiï нa peплiкa-цiю EBV (в CMP, кpoвi, cлинi).
Haвeдeнi peзyльтaти cвiдчaть npo пepeвaги цимевену, ocoбливo в пoeднaннi з poфepoнoм-A, пpи лiкyвaннi EBV-iнфeкцiï.
Знaчниx пoбiчниx peaкцiй пpи викopиcтaннi як aциклoвipy, тaк i цимевену y xвopиx не виявляли. Щддо пepeнocнocтi iнтepфepoнiв, cлiд зaзнaчити, щo з 35 xвopиx, яким пpизнaчaли лaфepoн, y 8 (22,9%) — тд чac пepшиx iн'eкцiй тeмпepaтypa тiлa пiдвищyвaлacь зa 38,G°C, y 10 xвopиx, яким пpизнaчaли poфepoн-A, тaкoï peaкцiï не бyлo, лише y 3 xвopиx пiд чac пepшoï iн'eкцiï пpeпapaтy тем-пepaтypa пiдвищyвaлacь дo cyбфeбpильнoï.
Bci xвopi пepeбyвaють пiд нaшим cпocтepe-
Peплiкaщя EBV зaлeжнo вiд cxeми . lik-vitainm
Cxeмa лiкyвaння Kiлькicть x^pnx Peплiкaцiя EBV в pisrn тepмiни (кiлькicть x^pnx)
гocтpий TOp^ 4epra 2 тижш 4epra 1 мк 4epes 2—4 мк
aбc. % aбc. % aбc. % aбc. %
Aциклoвip + лaфepoн 23 23 1GG 1G 43,5 5 21,7 8 34,8
Цимевен + лaфepoн 12 12 1GG 2 16,7 G G G G
Цимевен + poфepoн-A 1G 1G 1GG 1 10,0 G G G G
Епштейна—Барра-гнфекцгя з ураженням uepeoeoï системы: клгнгка, дгагностика, класифгкацгя та лгкування 109
женням. Про можливе виникнення хрон!чно! EBV-!нфекц!! з ураженням НС в подальшому ! не-обх!дн!сть чи доц!льн!сть проведення повторних або протирецидивних курс!в против!русно! терап!! можна буде говорити т!льки через деякий час.
Пропонуемо п!д час формулювання кл!н!чно-го д!агнозу за умови п!дтвердження ет!олог!чно! рол! EBV у виникненн! гострого та хрон!чного ураження НС дотримуватись насамперед ет!о-лог!чно! класиф!кац!! !нфекц!йних хвороб, а саме — формулювати д!агноз наступним чином: EBV-!нфекц!я: ураження НС у вигляд! енцефал!ту з су-дорожним синдромом, хрон!чний переб!г, стад!я репл!кац!!.
Внсновкн. 1. EBV спричиняе гостре та хро-н!чне ураження центрально! та периферично! НС. Нами запропонована класиф!кац!я EBV-!нфекц!! з ураженням НС.
2. Можлив! м!кст-!нфекц!!: EBV + CMV, EBV + HSV, EBV + HSV + CMV, асоц!йован! з !ншими збудниками хвороби: в!рус еп!дем!чного паротиту, в!руси гепатиту В, С, D, в!рус лейкозу людини HTLV-1, Toxoplasma gondii, Candida albicans, В1Л/ СН1Д.
3. При EBV-!нфекц!! сл!д призначати против!-русн! препарати, ганциклов!р (цимевен), зважаю-чи на резистентн!сть збудника до ациклов!ру або валациклов!ру, особливо при рецидив! EBV-!нфекц!!.
4. 3 !нтерферон!в в комплексному л!куванн! EBV-!нфекц!! з ураженням ЦНС перевагу сл!д надавати а-2а-!нтерферону — роферону А.
Список л^ератури
1. Ващенко М.А., Тринус O.K., Карабанов В.Р., Руденко А.О. Ураження нервово! системи при !нфекц!йному мононуклеоз! // Пед!атр!я, акушерство, г!неколог!я. — 1972. — №1. — С.18—20.
2. Возганова Ж.1. 1нфекц!йн! ! паразитарн! хво-роби.— К.: Здоров'я, 2000. — Т.1. — 904 с.
3. Дзюблик 1.В., Кононенко В.В., М1рошничен-ко 1.В., Матусевич О.Е. Показники !нтерфе-ронового статусу у хворих на герпетичний ен-цефал!т у процес! л!кування // Нейро!нфекц!!. 1нш! !нфекц!йн! хвороби: Матер!али наук.-практ. конф. ! пленуму Асоц!ац!! !нфекц!он!ст!в Укра!ни (26—27 кв!т. 2001 р., Харк!в). — Тер-ноп!ль: Укрмедкнига, 2001. — С.50—51.
4. Кононенко В.В. Кл!н!ка, д!агностика та л!куван-
ня цитомегалов!русного енцефал!ту у дорослих // Л!к. справа. — 1999. — №5. — С.61—64.
5. Кононенко В.В. Ураження нервово! системи в!русом Епштейна—Барра // Л!к. справа. — 2001. — №4 (1059). — С.107—111.
6. Кононенко В.В. Ет!олог!чна д!агностика та
класифшащя герпесв1русних уражень центрально! нервово! системи // Ëiê. справа. — 2001. — №5—6 (1060). — С.24—30.
7. Кононенко В.В. Ураження нервово! системи вiрусом Епштейна—Барр: проблеми клшши, дiагностики та лiкування // Герпесвiруснi iнфекцi! — клiнiка, лшування, дiагностика: Mатерiали наук.-практ. конф. (15—16 жовтня 2002 р.) — К., 2002. — С.47—48.
8. Кононенко В.В., Васильева 1.Г., Кобища Д.Ю. Розширення етюлопчно! класифшаци герпес-вiрусних уражень нервово! системи // Ктшчш проблеми боротьби з шфекцшними хворобами: Mатерiали VI з'!зду iнфекцiонiстiв Укра!-ни. — Тернопшь: Укрмедкнига, 2002. — С.148—149.
9. Крамарев С.О., Савичук И.О., Палатна Л.О. Сучасш аспекти дiагностики i лiкування дтой з асоцiйованими формами герпетично! шфекцп // Там же. — С.30—31.
10. Маричев 1.Л., Процап О.1., Кононенко В.В., Матусевич О.Е. Дiагностика уражень центрально! нервово! системи вiрусом Епштейна-Барра // Там же. — С.249—251.
11. Марков И.С. Современная лабораторная диагностика TORCH-инфекций у женщин детородного возраста, беременных и детей. Сообщение 4. Лабораторная диагностика Эпш-тейна-Барра вирусной (EBV) инфекции // Здоровье женщины. — 2002. — №1(9). — С.101—109.
12. Руденко А.О., Муравська Л.В., Берестова Т.Г. та iн. Сучасний переб^ уражень нервово! системи вiрусно! етюлоги // Клшчш проблеми боротьби з шфекцшними хворобами: Mатерiали VI з'!зду шфекцюшспв Укра!ни (25—27 вересня 2002 р., Одеса). — Тернопшь: Укрмедкнига, 2002. — С.190—191.
13. Руководство по инфекционным болезням / Под. ред. Ю.В. Лобзина. — СПб: Фолиант, 2000. — 936 с.
14. Фролов А.Ф. Персистенция вирусов (Механизмы и клинико-эпидемиологические аспекты). — Винница: Изд-во Винниц. мед. ун-та им. Н.И. Пирогова, 1995. — 233 с.
15. Шостакович-Корецька Л.Р., Дзяк Л.А., Мав-рутенков В.В. та т. Ураження нервово! системи, спричинене гострою герпесвiрусною шфекщею Епштейна-Барра // Кшшчш проблеми боротьби з шфекцшними хворобами: Ма-терiали VI з'!зду шфекцюшспв Укра!ни (25— 27 вересня 2002 р., Одеса). — Тернопшь: Укрмедкнига, 2002. — С.225—227.
16. Andersson J. An overview of Epstein-Barr virus : from discovery to future directions for treatment and prevention // HERPES. — 2000. — V.7, №3. — P.76—82.
17. Ffaller D.V., Perrine S.P. A phase one trial of
110
Кононенко B.B.
butyrate in combination with ganciclovir in EBV-induced malignancies and lymphoproliferative disease. — Boston: Medical Center.
18. Gruhn B., Meerbach A., Egerer R. et al. Successful treatment of Epstein-Barr virus-induced transverse myelitis with ganciclovir and cytomegalovirus hyperimmune globulin following unrelated bone marrow transplantation // Bone Marrow Transplant. — 1999. — V.24, N12. — P.1355—1358.
19. Kennedy C.R. Acute viral infections excluding Herpes simplex, rabies, and HIV // Lambert H.P. Infections of the Central Nervous System. — London: B.C. Decker Inc., 1991. — P. 300—316.
20. Lopez-Navidad A., Domingo P., Lopez-Talavera J.C. et al. Epstein-Barr virus infection associated with interstitial nephritis and chronic fatigue // J. Infect. Dis. — 1996. — V.28. — P.185—187.
21. Schooley R.T., Carey R.W., Miller G. et al. Chronic Epstein-Barr virus infection associated with fever and interstitial pneumonitus: Clinical and serologic features and response to antiviral chemotherapy // Ann. Intern. Med. — 1986. — V.104. — P. 636—643.
22. Serinet M.O., Jacquemin E., Habes D. et al. Anti-CD20 monoclonal antibody (rituximab) treatment for Epstein-Barr virus-associated, B-cell lymphoproliferative disease in pediatric liver transplantant recipients // J. Pediat. Gastroenterol. Nutr. — 2002. — V.34, N4. — P.389—393.
23. Ullman J. et al. Cidofovir (CDF) for the treatment of EBV-infection in allogenic stem cell transplantation // Report of Nat. Res. Center for Environment and Health. — Munich: Munich. Inst. Virology.
Епштейна-Барра-инфекция с поражением нервной системы: клиника, диагностика, классификация и лечение
Кононенко В.В.
На основании собственных наблюдений — 45 больных с поражением нервной системы вирусом Эпштейна—Барра (EBV) в репликативной стадии и данных литературы предложена классификация поражения нервной системы. Доказана возможность возникновения этиологически ассоциативного поражения ЦНС вирусом EBV: микст-герпес-виру сных, ассоциированных с HIV, HTLV-1, Toxoplasma gondii и других агентов. Представлены результаты лабораторных исследований крови, спинномозговой жидкости, иммунного статуса, возможные изменения по данным магни-торезонансной томографии головного мозга. При использовании этиотропного комбинированного лечения: ганцик-ловира (цимевен) с а-2а-интерфероном (роферон—А) отмечены лучшие результаты, чем при назначении ациклови-ра и а-2Ь-интерферона.
Epstein-Barr virus infection with nervous system damage: clinic, diagnostics, classification and treatment
Kononenko V.V.
On the basis of own observations — 45 patients with a defeat of nervous system the Epstein-Barr virus (EBV) in replicative stage and literature dated the classification of defeats of nervous system EBV are presented. The opportunity of development of etiology associative defeats a CNS by a virus EBV is proved: herpes virus, associated with HIV, HTLV-1, Toxoplasma gondii and other agents. The results of laboratory analyses of blood, spinal cerebral liquid, immune status, probable changes on MRI of a brain are submitted. Use of the combined treatment as ganciclovir (cymevene) with and а-2а-interferon (roferon-A) has shown the best results in comparison with therapy aciclovir and a-2b-interferon.
Коментар
до cmammi Кононенка B.B. "Епштейна—Барра ¡нфекц/'я з ураженням нервовоТ системи: клЫка, д/'агнос-тика, класифкащя та л1кування"
Робота присвячена актуальному питанню д1агностики та лкування ураження ЦНС EBV. IT значення глдкрес-люеться тим фактом, що цю патологю виявляють не рщко, а ознайомлення з нею широкого кола нейрох1рурпв недостатне. В л1тератур1 немае детального висвп^лення метода д1агностики, профтактики та лкування ураження нервовоТ системи вфусом Епштейна—Барра. £ попередн дат автора з цю проблеми та в коротких тезах TT' безумовно висв1тлити не вдалося. Тому публкащя роботи у фаховому нейрох1рурпчному журнал! обгрунтована.
Матерел, наведений автором, достатнш: 45 хворих з р1зними типами ураження нервовоТ системи, у яких шдтвер-джено реплкативну стад1ю EBV-iнфекцiT. Методики д1агностики сучасн та ¡нформативш. Наведена автором кла-сифкащя EBV-¡нфекц¡T з ураженням нервовоТ системи орипнальна та заслуговуе на увагу. Особливий ¡нтерес представляють дан! з реплкаци EBV залежно вщ схеми лкування. Для бтьшоТ переконливосп переваг схеми лкування, яка включае в себе цимевен, бажано було б дати статистичне шдтвердження з використанням непара-метричних метод^, в яких об'еднати цимевен+лаферон та цимевен+роферон-А, осктьки рЬниця м!ж цими трупами за ефектом лкування незначна.
Проф. Чепкгй Л.П.
Нацгональний медичний унгверситет гм. О.О.Богомолъця
Канд.мед.наук Гавриш P.B. 1нститут нейрохгрургИ' iм. акад. А.П. Ромоданова АМН Украгни
