CC BY
108
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1 «точке» В Г Межхозяйственная коопе-. развитие ре тональных рыночных отношений // 1. крючков в. I. мсжхомистжснжи. уи СССР. Сео. Регион, экономика и
К.ЖТт С^^Т 18?»Тс. з - 17. .
^ Маергойз И. !Ле^а мел'комасштаб- 4. Эффе^ость ^
них экономя ко-географических исследований. не дорог местного »имени«. М.. Транспорт,
М.: Изд-ао Моск. ун-та, 1981. 137 с. 19*0. 11« С.
3. Шннпер Р. И. Условна и предпосылки &&&&&&&&&&&&&&&
Медицина
ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ПОЛОСТИ НОСА И ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ
Н. А. ПЛОТНИКОВА, кандидат медицинских наук
1
Опухоли носа к придаточных пазух редки. По удельному весу злокачественные опухоли данной локализации занимают последнее место среди новообразований верхних дыхательных путей, составляя 10 — 15 % в их структуре. Чаще других встречаются эпителиальные опухоли слизистой оболочки носа и его придаточных пазух. В настоящее время насчитывается свыше 50 различных по морфологической структуре новообразований. По частоте поражения они распределяются следующим образом: на первом месте опухоли полости носа, дальше следуют опухоли верхнечелюстной пазухи, решетчатого лабиринта, лобной, основной пазухи. При изучении большого материала становится ясным, что они имеют различное гистологическое строение. Наибольшие диагностические затруднения представляют те опухоли, которые специфичны для носа и придаточных пазух и в других органах не встречаются (переходноклеточные образования). Остановимся на отношении полипов к опухолям.
Воспалительные полипы по своему гистологическому строению бывают простыми, сосудистыми, железистыми, эпидермоидными и переходноклеточ-ными [3 ). Простой полип представляет собой выпячивание отечной слизистой
оболочки, покрытое типичным респираторным эпителием. В строме содержатся эозинофилы, плазматические клетки, нейтрофильные лейкоциты.
Сосудов и желез мало. В противном случае диагностируют сосудистые и железистые полипы. Эпидермоидный полип выстлан многослойным плоским эпителием, а переходноклеточный — своеобразной модификацией респираторного [2 ].
Едва ли не любая опухоль, глубоко расположенная в стенке носа или придаточных пазух, способна индуцировать развитие вторичного, так называемого реактивного полипа. Что же касается превращения полипа в опухоль, то факты свидетельствуют о наличии такой возможности, однако способностью к приобретению опухолевых свойств обладают исключительно переходноклеточные полипы. События могут развиваться в такой последовательности: простой полип — переходноклеточный полип — переходнокле-точная папиллома — переходноклеточный рак. Любое звено этой цепи может выпасть [2].
Переходноклеточная папиллома
известна под различными названиями: твердая папиллома, Шнейдерианова папиллома, инвертированная погружная папиллома, сосочковая фиброэпи-
телиома и др. Это опухоль, склонная к рецидивам, разрушению подлежащей костной ткани. Метастазов не дает. Эпителий переходноклеточных папиллом построен по тому же принципу, что и у одноименных полипов. Атипия и полиморфизм клеток отсутствуют. Но переходный эпителий папиллом во много раз толще и массивнее, чем тот, что покрывает полипы. Поверхность папилломы с многочисленными складками, ее строма, как правило, не содержат желез. Переходноклеточные папилломы обычно оказываются инвертированными.
Инвертированная папиллома полости носа и придаточных пазух — сравнительно редкая опухоль (по данным разных авторов, составляет 0,4 — 4,7% всех первичных опухолей [8, 10, 13, 14]) и чаще всего исходит из латеральной стенки носа (68 %), решетчатой или верхнечелюстной пазух (57 %) (16]. Типичными клиническими симптомами считаются затруднение носового дыхания, ринорея, носовые кровотечения, а также головные боли, нарушение обоняния. Внешний вид опухолей разнообразен. В 66 % наблюдений [16] они имеют вид плотных, полиповидных новообразований желто-розового цвета, с гладкой матовой поверхностью. При риноскопии в полости носа обнаруживают полипо-видяые массы, обычна в анамнезе одна или несколько пояинэктомий. Гистологически инвертированная папиллома характеризуется прорастанием новообразованного эпителия (респираторный, переходный, многослойный плоский неороговевающий, многослойный призматический) в подлежащую строму. Инвертированные папилломы характеризуются эндофитным врастанием эпителия.
В зависимости от локализации и гистологического поведения «1.-Р. ЬиЬп и соавт. [9] разделили инвертированные папилломы на 3 группы: I — со-литарная узловая инвертированная папиллома» ' локализующаяся в самом верхнем отделе носовой перегородки,
гистологически характеризующаяся мономорфизмом; II — множественно-
узловая инвертированная папиллома, локализующаяся на носовой, перегородке, отличающаяся клеточным и ядерным полиморфизмом и отсутствием ма-лигнизации; III — миксоидная инвертированная папиллома (самая многочисленная) , имеет широкое основание, исходит из носовых раковин и латеральной стенки носа и заполняет полость носа или пазух, чаще — решетчатый лабиринт.
Инвертированные папилломы отличаются медленным ростом и очень высокой вероятностью рецидивов, которые, по данным разных авторов, составляют от 2 до 56 % [4, 5, 6, 14]. Причём в первые 5 лет после лечения рецидивы возникают у 47 % больных, после 10 лет — у 6 % [16]. Элект-ронно-микроскропическое исследование инвертированных папиллом выявляет наличие светлых, промежуточных и темных клеток [13].
Переходноклеточный рак внутреннего носа и придаточных пазух не имеет ничего общего, кроме названия, с переходноклеточным раком носоглотки. Последний описан в свое время D. Quick и М. Culter [12].
Инвертированное строение и другие гистоархитектонические признаки, свойственные переходноклеточной папилломе, в начальные стадии развития переходноклеточного рака сохраняются [11]. Мощные пласты переходного эпителия выстилают не только поверхность опухоли, но и ее глубокие, причудливой формы щели; Железы в стро-ме отсутствуют. Но, в отличие от переходноклеточной папилломы, в эпителии появляются резко атипичные, неправильной формы, очень крупные клетки с большими, иногда гиперхром-ными ядрами, или же эпителиальный пласт оказывается замещенным атипическими веретеновидными клетками. Инвазнвный рост еще отсутствует. Этим картинам предшествуют явления дисплазии [2]. В дальнейшем, когда начинается инвазивный рост, все признаки переходноклеточной папилломы исчезают.
Переходноклеточные раки, подобно переходноклеточным папилломам, ча-
сто рецидивируют, разрушают окружающие ткаии, но не метастазируют.
Эстезионейробластома располагается, как повило, в верхнем носовом ходе, развивается из зрелых элементов обонятельной оболочки или из ее ди-стопнческих участков, что объясняет редкие случаи экстраольфакторной локализации (средний носовой ход, придаточные пазухи). Таким образом, в гистогенетическом отношении эстезионейробластома обладает неповторимым региональным своеобразием, но этого нельзя сказать 6 ее гистологической структуре: некоторые нейрогенные опухоли сетчатки имеют сходное гистологическое строение.
Существуют- два главных гистологических варианта эстезионейробла-стомы — эстезионейроцитома и эсте-зионейроэпителиома. Последнюю просмотреть довольно трудно, так как в результате эпителиальной компоновки нервных клеток образуются характерные ложяые и истинные розетки, составленные из цилиндрических клеток и содержащие в своих просветах му-коидные массы, плохо окрашивающиеся муцикармином,' но дающие резко положительную ШИК-реакцию. Иначе обстоит дело с эстезионейроцитомой. Она состоит из однотипных, темных, мелких лимфоцитоподобных клеток (нейроцитов), не образующих никаких определенных гистологических структур и располагающихся в виде беспорядочных скоплений. Ни исканных, ни ложных розеток нет. Такую картину можно принять за люфсарйшу или низкодифференцироваинкшй рак. Вероятно, немало эстезвдшейроцитом скрыты под этими диагнозами, тем более, что в отечественной литературе они описаны крайне редостаточш>; едва ли не единственная обстоятел&ная статья принадлежит В. В. Быстровой [1].
Основным подспорьем при дифференциальной диагностике являются нейрофибриллы, свойственные эсте-зионейроцитоме, но отсутствующие при раке и лимфосаркоме. Нейрофибриллы, образующие густые, в виде войлока, сплетения, видны и при обычных окрасках, хотя остаются бесцветными,
но лучше выявляются при импрегнации серебром. Кроме того, они окрашиваются в красный цвет по Массону. Количество нейрофибрилл варьирует: в одних случаях они видны почти в каждом поле зрения, в других их приходится выискивать н изготовлять дополнительные срезы.
Эпидермоидяый (плоскоклеточный) рак — самая частая гистологическая разновидность раков слизистой оболочки носа н его синусов. Однако нужно учесть, что эта группа опухолей нередко оказывается искусственно увеличенной за счет переходноклеточных раков.
Эпидермоидные раки полости носа и его синусов — это раки метапласти-; ческие [2 ]. Клиническая картина плоскоклеточных раков подробнр описана
многими ¿шторою [7, 10, 14, 15].
Большинство сюштомов определяется внутрнносовой локализацией опухоли: затруднение дыхания, изменение голоса, носовые кровотечения. Закрытие носослезного канала может обусловить слезотечение. Иногда возникает невралгия тройничного нерва. Инфильт-рйрующий рост в глазницу приводит к экзофтальму, а в верхнюю челюсть — к разрушению верхних коренных зубов. Смерть нередко наступает от врастания опухоли в череп.
Относительно преимущественной локализации эпидермоидных раков иимтся противоречивые данные. Одни исследователи находили эти раки чаще в полости носа, другие — в гайморовой пазухе. По нашим данным, на первом месте по частоте стоит гайморова пазуха — 44,9 %, на втором полость носа — 40,9 %, на третьем решетчатый лабиринт — 13,4 %, на четвертом лобная пазуха — 0,8 %. Большинство эпидермоидных раков полости носа и его
пазух приводят к смерти, в течение года.
Гистологическое строение плоскоклеточных опухолей разнообразно, и его нельзя свести к какой-либо одной схеме. По своей гистоархитектонике они могут быть альвеолярными или трабекулярными. Если они развились из переходноклеточных папиллом, то
могут сохранять характерное для по-
инвертированное строение.
По степени зрелости целесообразно различать высокодифференцированные к низкоднфференцированные эпидер-моидные раки. Первые характеризуются четко выраженной вертикальной анизоморфйостью, вплоть до образования рогового вещества. Раковые альвеолы состоят из мелких, темных клеток, типа базальных, крупных-й светлых клеток (напоминающих в одних случаях шиловидные клетки эпидермиса, а в других -J элементы промежуточной зоны переходного эпителия ш>чаыводящих путей) и рогового вещества. Постоянно встречаются альве-олй без признаков ороговения, построенные почти целиком из мелких, темных клеток или из крупных и светлых.
Низкоднфференцированные раки
отличаются меньшей степенью верти-
1. Быстрота В. В, Эстезионейробластомы полости носа// Арх. пат. 1956. № 5. С. 60 ~ 63.
2. Головин Д. И. Ошибки и трудности ди-агностики опухолей, Д.: Медицина. Ленингр. отд-
ние, 1982. 305 с.
3. Головин Д. Им Двораковскаг И. В. Опухоли носа и придаточных пазух. Л.: Медицина. Ленингр. отд-ние. 1972. 94 с.
4. Betka L, Kulbankova I. Invertovane papUk>ffly // Sb. Lek. 1969: Vol. 91 f N? 6. P. 177 — 185.
5. Chianteíli A,, Papiai M^ Romeo G. et al. Inverted papilloma // Cahotorhino-fiaryagol. chir. cervico-fac. et andlophonol. 1990. Vol. 25, № 8. P. 507 — 515.
6. Feinmesser It, Gay L, Weise' J. M., Ben-Bas sat H. Malignant transformation in Inverted papilloma // Ann. Otol Rhinol.. Laryngol. 1985. Vol. 94, № 1. P. 39 — 43. \
1. Lavertu P., Roberts J. K„ Kraus D. M. et al. Sguamoue cell carcinoma of the paranasal sinuses: The Cleveland clinic experience 1977 — 1988 // Laryngoscope. 1989. Vol. 99, № 11. P- 1130 —
1136.
8. Lawson W„ Benger J. F., Зою P. et al. An analysis of 87 cases // Laryngoscope. 1989. Vol. 99, № it. P. 1117 - 1124.
9. Luha J.-Рм Hermann 1С Dss Papilloma loversum-line pathonlstologische und klinische Analyse // H^ N. O. Vol. 35, № 4. P. 167 — 171.
кальной анизоморфности и слабым ороговением. По гистоархитектонике они
обычно бывают макро- и микроальвеолярными. Раювые альвеолы построены в основном из мелких, темных клеток, полиморфных, атипичных, с многочисленными митозами, в том числе неправильными.
Ни гистоархитектоника, ни уровень дифференцировки не являются постоянно закрепленными за данной опухолью атрибутами. Изучая препараты неоднократно оперированных по поводу рецидивов больных, можно убедиться в изменчивости раковых структур. Высокая дифференцнровка в процессе развития может сменяться низкой, альвеолярное строение — трабекулярным и т. д. Общим остается, пожалуй, только вертикальная анизоморфность. В других случаях р£к, напротив, довольно стойко сохраняет особенности1 своего строения.
10. Montserra J.-M., Co ro man a J., PeraM. E. et at. Considerations cliniques et pathologiques des papillomea inverses // Rev. Laryngol, Otol. Rhinol. 1987. Vol. 108, № 5. P. 479 — 484.
11. Olphen A. F., Lubsea H., Van't Verlaat J. W Anniverted papilloma with intracranial extension // J., Laryngol. Otol. 1988. Vol. 102, N9 6. P. 534 — 537.
12. Quick D., Cutler M. Transitional cell epidermoid carcinoma; radiosensitive type of intraoral tumor // Surg. Gynec. Obstert. 1927. ffc 45. P. 320 — 331.
13. Heger f. Ft Bab in R. W. Comparative aspects of cell sine structure in three cases of inverted Schnelderian papilloma // J. Submicrosc. Cytol. and Pathol. 1989. Vol. 21, № 2. P. 329 — 338.
14. Siivonen L., Vlrolainen E. Transitional * papilloma of the nassa? cavity and paranasal sinuses.
Clinical course, viral etiology and malignant transformation II ORU W9I. Vol. 51, № 5. P. 262 — 267.
15. Splro J. Soo Kee Chee, Splro R. H. Squamous carcinoma of the nasal cavity and paranapaJ sinuses // Amen J. Surg, 1989. Vol. 158, N2 4. P. 328 - 332.
16. Weisslcr M. C., Montgomery W. W., Montgomery S. K, et al. Inverted papilloma // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1986. Vol. 95,
3. P. 215 — 221.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
4
J
