CC BY
59
6. Солнцева О С. Калинина Н М Бычкова Н.В. Гребенюк А.Н., Тимошевский A.A. Роль цитокинов в осуществлении апопто-тических процессов клеток иммунной системы у лиц, подвергшихся воздействию ионизирующей радиации в малых дозах. // Иммунология,- 2000.-N. 3.- С. 22-24.
7. Baryshnikov A. Yu, Polosukhina Е. R., Zabotina T.N. Lazareva N.I., Lukashina M.I., Shishkin Yu. V., Chinarjova I.Y., Tenuta M. R., Metelitsa I.S., Kadagidze Z. G. Fas ( APO- 1/CD 95) Antigen: New Activation Marker for Evaluation of the Immune Status.//Russion Journal of Immunology.- 1997,- Vol. 2,- P. 116-120.
8. Барышников А.Ю., Полосухитна E.P., Шишкин Ю.В., Тупицын H.H., Сыркин А.Б., Гаврикова Н.В., Андреева Л.Ю., Забо-тинаТ.Н., Маякова С.А., Курмашев В.И., Кадагидзе З.Г. // Гематол. и трансфизиол. -1998.- Т. 43, N.2.- С. 8-11.
9. Бисага Г.Н., Каланина Н.М., Акимов С.Б., Давыдова Н.И. Иммунопатогенети ческие различия ремиттирующего и про-гредиентного рассеянного склероза. // Иммунология,- 2000.- N. 3.- С. 41-44.
ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ ПРИСТУПЫ ПРИ ГЕРПЕТИЧЕСКОМ ЭНЦЕФАЛИТЕ У ДЕТЕЙ. КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ М.М. Соколова ***., И.Н. Мартыненко *, Е.П. Деконенко *,
A.C. Петрухин ***, К.Ю. Мухин ***, И.Я. Леонтьева **, И.В. Митрофанова **, М.И. Прыткова **, Ж.Р. Идрисова***
* Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П.Чумакова РАМН **1 Городская клиническая инфекционная больница ***Российский Государственный Медицинский Университет
Герпетический энцефалит (ГЭ) относится к наиболее тяжелым инфекционным поражениям головного мозга. Он характеризуется деструктивным процессом с образованием массивных некрозов в коре головного мозга, преимущественно лобных и височно-теменных долей, что определяет в большинстве случаев заболеваний неблагоприятное течение, нередко заканчивающееся летальным исходом или выздоровлением с выраженным дефектом ЦНС [1,3].
ГЭ один из наиболее распространенных вирусных энцефалитов в странах Европы и Америки. Его удельный вес в структуре вирусных энцефалитов составляет около 20%, а частота достигает 2-2,5 случаев на 1 млн. населения в год. Заболеваемость ГЭ наблюдается равномерно в течение года [3].
Поражение нервной системы при ГЭ вызвано сочетанием повреждающего действия вируса простого герпеса 1 типа (ВПГ-1) и иммунопатологических реакций. Вирус проникает в головной мозг двумя путями: гематогенным и нейрональным. Как правило, первичное инфицирование человека ВПГ-1 происходит в возрасте от 0 до 4-6 лет. Считается, что у детей и неимунных лиц молодого возраста ГЭ является следствием первичной инфекции, в то время как в старших возрастных группах он является следствием реактивации латентной инфекции [1,5].
Эпилептические приступы относятся к одним из наиболее типичных про-явлений ГЭ. В результате локального нейрокластического процесса в первые дни заболевания они часто имеют четкий фокальный компонент. Однако на фо-не прогрессирования процесса и развития отека головного мозга приступы ста-новятся вторично-генерализованными [3,6].
Наличие структурного дефекта в веществе головного мозга может служить причиной формирования стойкого очага патологической активности в резидуальном периоде ГЭ, что может привести к повторному возникновению эпилептических приступов.
Материалы и методы.
В отделении острых детских нейроинфекций 1 инфекционной клиниче-ской больницы г. Москвы в 1988-2000 годы было госпитализировано 26 детей с ГЭ. Возраст детей - от 6 мес. до 10 лет (в 17 случаях 0,5-3 года), среди них 14 мальчиков и 12 девочек. 20 детей наблюдались от момента начала заболевания до периода реконвалесценции и далее в катамнезе в течение 1-10 лет. 5 детей поступили в отделение спустя 6-12 мес. после острого периода ГЭ. Один ребенок умер.
Герпетическая природа заболевания у 18 детей была подтверждена ме-тодом иммуноферментного анализа с исследованием специфических антител к ВПГ-1 в сыворотке и цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), у 3 - в реакции связывания комплемента в сыворотке и ЦСЖ. При этом соотношение уровня антител в сыворотке к уровню в ЦСЖ было менее 20:1, что подтверждало их интратекальную выработку. У 4 пациентов диагноз ГЭ был доказан по совокупности клинических и инструментальных данных, с выявлением анти-гена ВПГ-1 в ЦСЖ. Всем больным проводилось комплексное неврологическое и инструментальное исследование, включавшее общеклиническое обследование, исследование ЦСЖ, глазного дна, ЭЭГ в динамике болезни и нейрови-зуализацию, включавшую компьютерную (KT) и магнитно - резонансную томо-графию (МРТ).
Целью исследования являлось определение роли и характера эпилепти-ческих приступов в клинической картине ГЭ и риска их повторного возник-новения.
Результаты исследования
У всех детей заболевание начиналось остро, с повышения температуры те-ла до фебрильных цифр (38-39°С), общей интоксикации, у 14(56%) детей - с ка-таральными явлениями и у 2(8%) - с кишечным синдромом.
Неврологические нарушения развивались на 1-7 сутки болезни (2,5±0,6). У всех детей в остром периоде ГЭ отмечались эпилептические приступы, в 21 (84%) случае они являлись первым клиническим симптомом
заболевания. По характеру эпилептические приступы были: у 19(76%) больных сложные пар-циальные, которые у 4 - протекали с вторичной генерализацией; у 4(16%) - генерализованные тонико-клонические; у 2(8%) -простые парциальные с тра-нсформацией в сложные парциальные, в одном случае с вторичной генерализацией. Эпилептический статус отмечался у 14(56%) больных, его про-должительность варьировала от нескольких часов до 14 дней. Эпилептический статус практически не поддавался купированию обычными проти-восу-дорожными средствами (реланиум, финлепсин и др.) и требовал применения на-ркотических средств (ГОМК, дроперидол и др.).
У 22(88%) детей на фоне эпилептических приступов происходило угне-тение сознания до уровня комы продолжительностью от 2 до 65 дней (22,5±12,4), у 3(12%) - уровень сознания соответствовал сопору. По тяжести со-стояния в 10(40%) случаях применяли длительное управляемое дыхание. При неврологическом обследовании нарушения черепных нервов определялись у всех больных: у 2(8%) детей изменение полей зрения по типу гомонимной гемианопсии; у 17(68%) - нарушение функции глазодвигательных нервов; у 13(52%) - поражение лицевого нерва по центральному типу. В 12(48%) случаях в остром периоде заболевания наблюдались бульварные расстройства, в 4 они носили длительный характер. В двигательной сфере у 16(64%) больных наблюдался центральный гемипарез, у 5 носивший характер гемиплегии, у 7(28%)- спастической тетраплегии, у 1 (4%)- нижнего спастического парапареза. Нарушение зрения коркового типа, при сохранении периферического отдела зрительного анализатора по данным нейроофтальмологических исследований, отмечалось у 9(36%) больных.
Первыми признаками улучшения состояния больных были урежение или прекращение эпилептических приступов, а также тенденция к нормализации уровня сознания, нередко сопровождавшаяся психомоторным возбуждением и негативизмом. К концу первого месяца болезни отмечалось начало вос-становления очаговых поражений нервной системы в виде регресса бульварных симптомов, нарастания силы в паретичных конечностях. Наиболее стойкими из-менениями, формирующими симптоматику резидуального периода, являлись ин-теллектуально-мнестические нарушения.
Исследование ЦСЖ проводилось в острый период у 21(84%) больного. Констатирован умеренный плеоцитоз в пределах 35-500/3, у 2 больных уровень плеоцитоза достигал 2500-3000/3. У 9 больных он носил смешанный ней-трофильно-лимфоцитарный характер, у 12 - лимфоцитарный. Количество белка составило 0,264-0,66 г\л, уровень сахара сохранялся в пределах нормы. В остром периоде болезни в периферической крови выявлялся лейкоцитоз 10 - 24 х 103 \л, ускоренная СОЭ (15-35 мм\ч).
При проведении ЭЭГ-исследования в остром периоде и в динамике за-болевания патологические изменения констатировались у всех больных. Характерна была грубая дезорганизация основной активности фоновой записи с доминированием гиперсинхронной (200-300 мкВ), медленно-волновой актив-ности тета-дельта диапазона с умеренной амплитудной асимметрией. У 8 (32%) больных определялись очаги патологической активности в лобно-височных и височно-теменных отведениях с амплитудой до 300-350 мкВ. При динамическом наблюдении у 6(24%) больных отмечалось двустороннее выраженное угнетение биоэлектрической активности, у 5(20%) - сохранялась диффузная медленново-лновая активность, у 14(56%) - замедление в лобно-теменно-височных отве-дениях в тета-ритме с амплитудной асимметрией (Дементьева Р.К.).
КТ головного мозга проведена 23(92%) больным. У 12(48%) больных наб-людались обширные зоны пониженной плотности в обоих полушариях: у 10 бо-льных преимущественно в теменно-затылочно-височных долях, у 2- в лобных. У 11 (44%) больных очаги пониженной плотности определялись в пределах одного полушария с локализацией в височных долях.
При катамнестическом наблюдении у 7 детей проводилась МРТ в сроки от 1 до 10 лет от начала заболевания. Определялось нарастание корковых атрофий с асимметричной вентрикуломегалией и формированием кист.
Специфическая противовирусная терапия ацикловиром по стандартной схеме из расчета 10-30 мг\кг проведена 16(64%) больным в течение 2 недель с 3-10 дня болезни, что значительно повлияло на исход ГЭ. Так, из 10 детей, не получавших специфической терапии, у 6 исходом заболевания явилось хро-ническое вегетативное состояние и один ребенок умер. Соответственно, среди больных, получивших курс терапии ацикловиром, хроническое вегетативное со-стояние констатировано только у 2 детей, умерших не было. Однако, ряд авторов отмечают, что с применением данного препарата летальность при ГЭ снизилась только до 20-30% больных [2-4].
Среди других исходов заболевания у 13(52%) детей отмечался психо-органиический синдром с разной степенью снижения интеллекта. В 4( 16%) случаях с сохранным интеллектом выявлялись стойкие неврологические нару-шения в виде центрального гемипареза (4-4,5 балла), поражения VII и XII пар черепных нервов по центральному типу.
Симптоматическая эпилепсия сформировалась у 7(28%) больных ГЭ: у 5 - в раннем периоде реконва-лесценции (1-Змес.), у 2- через 4-8 лет после пере-несенного ГЭ. Соответственно отмечались различные виды приступов: простые парциальные моторные, простые парциальные с вторичной генерализацией, сло-жные парциальные моторные и по типу «обмякания», сложные парциальные с вторичной генерализацией, синдром инфантильных спазмов. Частота приступов варьировала от 1 -3 в неделю до 1 -2 в месяц, продолжительность от 30 сек. до 3 мин.
На высокий риск формирования симптоматической эпилепсии у обследо-ванных больных указывает наличие структурного дефекта в веществе головного мозга в пределах одного полушария по данным методов нейровизуализации и очагов патологической активности при ЭЭГ-исследовании.
При проведении у этих детей ЭЭГ-исследования характерным было за-медление основной активности фоновой записи у 6 больных, появление эпилептической активности у 2 и региональных изменений у 5. Эпилептическая активность была представлена множественными генерализованными пик-вол-новыми комплексами и локальными в лобных отведениях. Региональные изме-нения выражались замедлением в лобно-теменно-височных отведениях в тета-дельта ритме.
В лечении эпилепсии применялись следующие препараты: карбамазепины, вальпроаты, фенитоин и др. При монотерапии финлепсином (20-30 мг\кг) дли-тельная ремиссия (1,5-2 года) была достигнута у 2 больных, урежение приступов у 3. Значительное урежение приступов было отмечено при назначении в каче-стве монотерапии депакина и витоина.
Согласно нашим результатам исследования эпилептические приступы в остром периоде ГЭ у детей отмечаются в 100% случаев, являясь патогно-моничным признаком заболевания, что совпадает с данными других отече-ственных авторов [3]. В то же время, ряд исследователей при ГЭ у взрослых констатируют ведущими синдромами психические и афатические расстройства, наблюдая эпилептические приступы у 50% больных [1,2,5]. Аналогичные дан-ные приводятся зарубежными авторами, считающими, что в большинстве слу-чаев эпилептические приступы у детей являются первым клиническим симп-томом ГЭ и носят парциальный характер, что соответствует морфологическим изменениям в головном мозге [6]. Ими отмечается также прямая корреляционная связь между частотой приступов и тяжестью течения заболевания.
Таким образом, эпилептические приступы являются одним из характер-ных признаков острого и нередко отдаленного периодов ГЭ у детей, что требует постоянного неврологического контроля за такими детьми в течение длитель-ного времени с коррекцией неврологического лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Деконенко Е.П., Мальцева М.Н., Вавилов С.Б. и др. Герпетический энцефалит: клинико-вирусологический аспект диагностики. Ж. невр. и псих. им. С.С.Корсакова, 1989, вып 7, с.31-36.
2. Деконенко Е.П. Лечение вирусных энцефалитов. Неврологический журнал, 1998, № 6, с.4-7.
3. Лещинская Е.В., Мартыненко И.Н. Острые вирусные энцефалиты у детей. М. 1990.
4. Мартыненко И.Н., Лещинская Е.В и др. Исходы острых вирусных энце-фалитов у детей по данным катамнестического наблюдения. Ж. невр. и псих. им. С.С.Корсакова, 1991, вып 1, с.37-40.
5. Johnson RT. Viral Infection of the Nervous System. Sec. Ed., Lippincott-Ra-ven, Philadelphia, New York, 1998.
6. Mennel H D., Solcher H. Pathologie des Nervensystems. Springer-Verlag. Berlin, Heidelberg, New York. 1988, p.110-116.
ПРИМЕНЕНИЕ ИНДУКТОРОВ ИНТЕРФЕРОНА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ
РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ С.В.Котов, В.Ю.Лиждвой
Московский областной научно-исследовательский клинический институт
Учитывая изменения клеточного иммунитета при рассеянном склерозе и возможную роль вирусного агента в его этиологии целесообразно использовать в терапии этого заболевания низкомолекулярные иммуно-модуляторы - индукторы интерферона (ИФН), которые способны преодолевать гематоэнцефалический барьер. Индукторы ИФН обладают антитуморогенными, противовирусными, иммуномодулирующими и другими характерными для ИФН эффектами.
Перспективным является применение индукторов ИФН из группы акриданонов у больных PC. К данной группе препаратов относятся циклоферон и неовир.
В ответ на введение циклоферона наблюдается продукция раннего ИФН-а, уровень которого в сыворотке достигает максимума уже через 8 часов после введения препарата. Гипореактивная фаза в ответ на стимуляцию циклофероном длиться 24 часа. Основными клетками, продуцирующими ИФН после введения циклоферона, являются макрофаги, Т- и B-лимфоциты. Препарат индуцирует повышение уровня ИФН до высоких титров в различных органах и тканях - селезенке, печени, легких, головном и спинном мозге. Циклоферон активирует Т-лимфоциты и естественные киллерные клетки, нормализует баланс между субпопуляциями Т-хелперов и Т-супрессоров. Он обладает низкой токсичностью, не оказывает мутогенного, канцерогенного, эм-бриотоксического действия и не дает нежелательных эффектов, свойственных препаратам ИФН.
Неовир при парентеральном введение вызывает также образование и раннего ß-ИФН. Воздействие неовира на организм совпадает с эффектами циклоферона.
Цель работы - определение эффективности применения индукторов интерферона из группы акриданонов у больных PC.
Всего обследовано 68 человек, из них 13 мужчин и 55 женщин, в возрасте от 18 до 50 лет. На момент исследования у всех больных PC не отмечалось активизации патологического процесса.
Все больные рассеянным склерозом были разделены на 2 группы: 1 - в лечение были включены индукторы ИФН (44 человека), 2 - группа сравнения, получавшая сосудистую терапию (24 человека). Индуктор
