CC BY
53© САДЫКОВА А.В., МЕЛЬНИКОВ Г.Я.
ЭПИЛЕПСИЯ НА ФОНЕ ПОСЛЕДСТВИЙ ПЕРЕНЕСЁННОЙ НЕЙРОИНФЕКЦИИ
А.В. Садыкова, к.м.н., Г.Я. Мельников, д.м.н., доц.
ФГУЗ «Клиническая больница №51 Федерального медико-биологического агентства», кабинет восстановительного лечения для больных эпилепсией и эпилептическими синдромами,
ЗАТО г Железногорск
662990, Красноярский край, г. Железногорск, ул. Кирова, д. 5, ФГУЗ «КБ № 51 ФМБА России». E-mail: info12.08.@mail.ru .
Резюме. В статье анализируется опыт практической работы по диагностике и лечению больных эпилепсией, развившейся на фоне нейроинфекции.
Ключевые слова: организация здравоохранения, нейроинфекция, эпилепсия.
В период с 2007 по 2009 г г нами проанализировано 320 клинических случаев эпилепсии и эпилептических синдромов у больных, проходивших обследование, диспансерное наблюдение, диагностику и лечение в кабинете восстановительного лечения для оказания помощи больным эпилепсией и эпилептическими синдромами.
Распространенность эпилепсии по данным Кабинета (февраль 2009 г) составила 279,7 случая на 100 000 населения. Возраст больных варьировался от 4 мес. до 87 лет 7 мес., средний возраст составил 32±15,9 [95% ДИ: 15-52] лет, медиана - 32 года. Возраст больных женского пола варьировался от 4 мес. до 87,5 лет, средний возраст составил 35,1±16,8 [95% ДИ: 15-53] лет (р<0,64). Возраст дебюта эпилепсии в общей выборке варьировался от 1 месяца до 84,4 лет, средний возраст дебюта составил 26,1±12,8 [95% ДИ: 9-43] лет. Длительность эпилепсии варьировалась от 1 мес. до 53,5 лет, средняя длительность составила 8,3±4,0 [95% ДИ: 1,511,5] лет. Первый пик дебюта эпилепсии приходился на возраст до 17 лет - 139 (44,5%), второй пик - на возраст старше 40 лет (55; 18,4%) (р<0,01).
На основе комплексного клинико-электроэнце-фало-нейрорадиологического обследования в общей выборке за анализируемый период нами впервые диагностирована эпилепсия в 98 (32,8%) случаях, в 201 (67,2%) случае диагноз был установлен ранее. Распределение эпилепсии в зависимости от этиологических форм в общей выборке представлено на рисунке 1.
Распределение по группам наблюдения осуществлялось в зависимости от возраста больных:
1 группа - период новорожденности и младенчества (от рождения до 1 года жизни);
2 группа - детский возраст (от 1 года до 14 лет 12 месяцев);
3 группа - подростковый возраст (от 15 лет до 17 лет 12 месяцев);
4 группа - взрослые (от 18 лет до 90 лет).
Среди наблюдаемых больных симптоматической эпилепсией в 10/127 (7,9%) случаях диагностирована эпилепсия, развившаяся на фоне последствий перенесенных нейроинфекции, в том числе 6/10 (60,0%) больных женского пола и 4/10 (40,0%) - мужского пола (Р<0,01).
Возраст больных варьировался от 4,4 до 52 лет, средний возраст составил 26,1±17 [95% ДИ: 13-51] лет. При анализе возрастно-половой структуры эпилепсии показано, что статистически значимых различий по возрасту у пациентов женского пола (29,1±16,0 лет) по сравнению с пациентами мужского пола (21,8±11 лет) не было (р=0,52) (рис. 2).
Рис. 1. Распределение клинических случаев в зависимости от этиологии эпилепсии в общей выборке: 1 - идиопатическая эпилепсия, 2 - посттравматическая эпилепсия, 3 - эпилепсия на фоне врожденных аномалий развития головного мозга, 4 - эпилепсия на фоне перенесенной нейроинфекции, 5 - постинсультная эпилепсия, 7 - эпилепсия на фоне объемных образований головного мозга, 8 - эпилептический синдром на фоне отмены алкоголя, 9 -эпилептическая реакция на фоне депривации сна, 10 - крип-тогенная эпилепсия, 11 - эпилептический синдром, 12 - эпилептическая реакция на фоне гипертермии.
м
р - 0,521 г
Пол
Мш
h-lHu-itO 9Е Си if il-Hr.nl
Рис. 2. Средний возраст пациентов с симптоматической эпилепсией на фоне перенесенных нейроинфекций: 1 - мужской пол, 2 - женский пол.
Возраст дебюта эпилепсии варьировался от 1 мес. до 50,0 лет, средний возраст составил 20,9±9,1 [95% ДИ: 4-48] лет (рис. 2). Статистически значимых различий по возрасту дебюта у пациентов мужского и женского пола не найдено (р=0,45) (рис. 3).
Средняя длительность заболевания к моменту внесения в Регистр в подвыборке составила 5,1±2,3 [95% ДИ: 3-7] лет. При этом во второй возрастной группе - 6,0±2,7 [95% ДИ: 6,0-6,1] лет, в третьей возрастной группе - 6,3±2,4 [95% ДИ: 3,6-9,0] лет, в четвертой возрастной группе - 3,5±1,9 [95% ДИ: 2-5] лет.
Впервые нами диагностирована эпилепсия на фоне перенесённой нейроинфекции у 5 (50,0%) пациентов (р<0,05), из них 40% больных наблюдались по месту жительства с диагнозом «последствия перенесенной нейроинфекции с полиморфными припадками» или «хронический церебральный арахноидит с судорожным синдромом».
Распределение клинических случаев по характеру эпилептических припадков было следующим: 3 (30,0%) пациента предъявляли жалобы на простые фокальные припадки с маршем и без марша, 1 (10,0%) - на вторично-генерализовнные тонико-клонические припадки, 3 (30,0%) - на сочетание фокальных и вторично-генерализованных припадков, 3 (30,0%) - соче-
KJ
-1С
-ы
p = 0.4542
►
< i ►
Рис. 3. Средний возраст дебюта симптоматической эпилепсии на фоне перенесенной нейроинфекции (N = 10): 1 - мужской пол, 2 - женский пол.
тание фокальных, комплексных (сложных) и вторично-генерализованных припадков.
ЭЭГ проведена 10 (100%) пациентам, в 9 (90,0%) случаях - в КБ №51, в 1 (10%) - в Детской Краевой клинической больнице. При этом в 4 (40,0%) случаях ЭЭГ проведена впервые после консультации невролога-эпилептолога КБ №51 (р<0,01). ЭЭГ-исследование в течение первых 3 месяцев от дебюта эпилепсии проведена в 3 (30,0%) случаях, в течение первых 6 месяцев - 4 (40,0%), на втором году - проведена в 6 (30,0%) случаях (р<0,01). В результате проведенного исследования выявлено: в 4 (40,0%) случаях - фокальная эпилептиформная активность, в 3 (30,0%) - феномен вторичной билатеральной синхронизации, в 3 (30,0%) - вторично-генерализованная эпилептиформная активность.
КТ головного мозга проведена 10 (100%) больным. В 5 (50,0%) случаях исследование проведено в течение первых 3-х месяцев заболевания, в 1/10 (10,0%) - в течение первых 6 мес., в 3 (30,0%) - на втором году заболевания, в 1 (10,0%) - на третьем году от дебюта заболевания. У 3 (30,0%) пациентов выявлены очаги демиелинизации поствоспалительного генеза. В 7 (70,0%) случаях, по данным КТ-исследования, структурных изменений головного мозга не выявлено (р<0,01), поэтому больным была проведена МРТ головного мозга.
МРТ головного мозга проведена 8 (80,0%) больным, из них в 4 (50,0%) случаях исследование проведено в КБ №51, в 4 (50,0%) - в г Красноярске в МСЧ №96. По данным МРТ головного мозга, ведущую роль в эпилептогенезе играли рассеянные очаги демиели-низации поствоспалительного генеза, которые были верифицировны у 4 (50,0%) больных. Кроме того, в 1 (10,0%) случае выявлены кальцинаты головного мозга (р<0,05). В 3 (37,5%) случаях при проведении МРТ головного мозга с мощностью магнитного поля 0,2 Тесла структурных изменений не выявлено. Нами отмечено, что при проведении МРТ головного мозга с мощностью магнитного поля 1,5 Тесла и дополнительным применением методики контрастирования структур мозга процент верификации поствоспалительных изменений вещества головного мозга статистически значимо возрастал и приближался к 100% в исследуемой подгруппе пациентов (р<0,05).
Статусное течение эпилепсии на фоне перенесенной нейроинфекции отмечено в 3 (30,0%) случаях. В 1 (33,3%) случае ЭС регистрировались 1 раз в 6 мес., в 2 (66,7%) - ЭС более двух лет не отмечались (р<0,01). Летальных исходов ЭС в ЗАТО г. Железно-горск не зарегистрировано.
Нами отмечена низкая настороженность неврологов поликлиник ЗАТО по раннему выявлению случаев симптоматической эпилепсии, развившейся на фоне нейроинфекции, что стало причиной вторичной генерализации фокальных приступов, что продемонстрировано в клиническом примере.
Клинический пример: Больная А., 24 года (история болезни № 2335/ 18). Поступила в неврологическое отделение МСЧ №46 с жалобами на впервые возникший приступ с потерей сознания и тонико-клоническими судорогами, длящий-
> tan
Mtfania.gscenr. hierai
Рис. 4. ЭЭГ пациентки А., на фоне лечения (12. 2008 г.): билатерально-синхронные вспышки острых волн амплитудой до 350 мкВ.
Рис. 5. ЭЭГ больной А., на фоне проводимого лечения.
ся 5 минут, частые головные боли диффузного харак- ционально лабильна. ЧМН: S=D, зрачки S=D, язык по тера, головокружение, снижение настроения. средней линии, глотание в норме. Мышечный тонус по-Пациентка неоднократно обращалась к терапев- вышен по спастическому типу преимущественно в лету и неврологу, однако обследование не проводилось. вых конечностях. Мышечная сила сохранена. Сухо-Неврологический статус: состояние средней жильные рефлексы S=D. В позе Ромберга устойчива. степени тяжести, общий фон настроения снижен, эмо- ПНП и ПКП выполняет. Менингеальных знаков и симп-
томов натяжения нет.
Развёрнутый анализ крови (10.2008 г.): Hb - 147 г/л, СОЭ - 4 мм/ч, лейкоциты - 4,8, п/я - 3%, с/я - 51%, э - 0%, л - 42%, м - 4%. Биохимический анализ крови (10.2008г.): сахар - 4,9, общий белок - 77,1 общий билирубин - 8,0, билирубин прямой - 5,9, АЛТ - 18, АСТ - 31, фибриноген - 1800, амилаза сыворотки - 23. Результаты серологического исследования крови, проведённого впервые на момент настоящей госпитализации (10.2008 г): Антитела к вирусам простого герпеса 1 и 2 типов: титр Ig G - 1: 1600 , Ig М - отрицательно. Антитела к ЦМВ: титр Ig G - положительно 40,7 Е/мл (норма 0,5-0,7), Ig М - отрицательно. Антитела к вирус Эпштейн-Барра: титр Ig G - положительно 155,4 уе/мл (норма 3,5-5), Ig М - отрицательно. Результаты иммунологического обследования(11.2008г.): имелось нарушение фагоцитарного звена иммунитета, дисбаланс клеточных субпопуляций в пользу CD4.
ЭЭГ часовой мониторинг (на момент госпитализации 10.2008г.): умеренные общемозговые изменения регуляторного типа, за счёт дисфункции структур ЛРК на диэнцефальном уровне. Зарегистрирован фокус патологической и эпилептиформной активности по лобным отделам обоих полушарий с тенденцией к генерализации (вторично-билатеральной синхронизации).
По данным МРТ головного мозга (1,5 Тесла), проведённого впервые в момент госпитализации (11.2008 г.) : в белом веществе лобных и теменных долей, преимущественного субкортикально определяются множественные очаги демиелинизации, неправильной формы, без признаков перифокального отёка, размером 0,3-0,5 см. После введения контрастного вещества участков патологического усиления интенсивности сигнала не выявлено. МР картина очаговых изменений вещества мозга дистрофического характера.
Консультация иммунолога (11.2008 г.): Хроническая герпетическая инфекция средней степени активности, хроническая ВЭБ-инфекция высокой степени активности в виде лейкоэнцефалита. ИДС с гипофункцией фагоцитарного звена, дисблнсом клеточных субпопуляций.
Клинический диагноз: Хроническая герпетическая инфекция средней степени активности, хроническая ВЭБ-инфекция высокой степени активности в виде лейкоэнцефалита. ИДС с гипофункцией фагоцитарного звена, дисблнсом клеточных субпопуляций. Симптоматическая локальная лобндолевая эпилепсия на фоне хронической нейроинфекции.
Лечение проводилось совместно врачом-неврологом-эпилептологом и иммунологом. На фоне про-тивосудорожной терапии (депакин 750 мг/сут.) и противовирусной терапии в 12.2008 г. проведена контрольная ЭЭГ: отмечалась положительная динамика, в виде уменьшения частоты и распространённости билатерально-синхронных вспышек острых волн (рис.4). Проведена коррекция антиэпилептической терапии в виде повышения дозы депакина до 900 мг/сут.
Через 5 месяцев наблюдения отмечалась зна-чителная положительная клинико-лабораторная динамика: улучшилось самочувствие, эпилептических приступов не возникало, приступы головной боли купированы. Проведено повторное иммунологическое обследование.
Результаты серологического исследования крови, (05. 2009 г.) Антитела к вирусам простого герпеса 1 и 2 типов: титр Ig G - 1:160, Ig М - отрицательно. Антитела к ЦМВ: титр Ig G - положительно 9,3,7 Е/мл (норма
0.5.0,7), Ig М - отрицательно. Антитела к вирус Эпштейн-Барра: титр Ig G - отрицательно, Ig М - отрицательно.
На контрольных ЭЭГ (проводится обследование с периодичностью 1 раз в 3 месяца) данных за эпилеп-тиформную активность, фокальное замедление корковой ритмики не выявлено (рис. 5).
Заключение. Представленный вниманию читателей клинический пример не являлся сложным для диагностики, однако недостаточный анализ анамнеза развития заболевания, отсутствие проведения дополнительных методов диагностики (МРТ головного мозга, ЭЭГ, иммунологического обследовании) врачами неврологами в период до начала госпитализации явился причиной хронизации нейроинфекции, с развитием микроструктурных изменений вещества головного мозга, явившихся причиной развития симптоматической эпилепсии.
Список литературы:
1. Данилова, Т.В. Современные возможности диагностики факторов риска эпилепсии, развившейся у взрослых: автореф. дисс.... канд. мед.наук / Т.В. Данилова. - Казань, 2004. - 23 с.
2. Дмитренко, Д.В. Клинико-эпидемиологическая характеристика эпилепсии с поздним дебютом в Красноярске (по данным госпитального регистра): автореф. дис.... канд. мед. наук / Д.В. Дмитренко. - Иркутск. 2007. - с. 21.
3. Садыкова А.В. Организция медико-социальной помощи больным эпилепсией и эпилептическими синдромами (на примере ЗАТО г Железногорск): автореф. дис. канд. мед. наук / А.В. Садыкова. - Красноярск. 2009. - с. 15.
POSTINFECTION EPILEPSY A.V. Sadykova, G.Y. Melnikov
Krasnoyarsk State Medical University, Krasnoyarsk; Clinical Hospital No. 51, Zheleznogorsk, RF
Abstract. In article experience of practical work on diagnostics and treatment of patients epilepsy, developed on a background neiroinfection is analyzed.
Key words: organise public health services, neiroinfection, epilepsy.
Статья поступила в редакцию 14.11.2009 г.
