CC BY
23Эпикардиальное ожирение как возможный маркер метаболического синдрома
Г.А.Чумакова1'3, Н.Г.Веселовская1,3, О.В.Гриценко3, Е.В.Вахромеева2, Е.А.Субботин3 'ФГБУ Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН, Кемерово; 2КГБУЗ Алтайский краевой кардиологический диспансер, Барнаул; 3КГБОУ СПО Алтайский государственный медицинский университет, Барнаул
Резюме. Известно, что эпикардиальный жир (ЭЖ) является гормонально-активным и оказывает непосредственное влияние на состояние миокарда и коронарного русла. Цель данного исследования - сравнительный анализ взаимосвязи толщины эпикардиального жира (ТЭЖ) и окружности талии с основными и дополнительными метаболическими факторами риска и степенью атеросклеротического поражения коронарного русла у пациентов с ишемической болезнью сердца.
Материалы и методы. Обследованы 138 мужчин 55,86±6,43 года со стенокардией напряжения II-III функционального класса. Проводилась оценка аполипопротеинов (Апо-А1, Апо-В), уровней лептина, резистина плазмы. С помощью эхо-кардиографии оценивалась ТЭЖ. Всем пациентам проводилась коронароангиография.
Результаты. Выявлены взаимосвязь ТЭЖ с основными метаболическими факторами риска, а также ее корреляция с уровнями Апо-А1, Апо-В, лептина, резистина плазмы. Показано, что ТЭЖ взаимосвязана со степенью поражения коронарного русла у пациентов с ишемической болезнью сердца.
Ключевые слова: метаболический синдром, висцеральное ожирение, эпикардиальный жир, окружность талии, сердечно-сосудистый риск.
Epicardial obesity as a possible marker of metabolic syndrome
G.A.Chumakova1,3, N.G.Veselovskaya1,2, O.V.Gritsenko3, E.V.Vahromeeva2, E.A.Subbotin3
'Research Institute for Complex Problems of Cardiovascular Diseases, Siberian Branch of the Russian Academy
of Medical Sciences, Kemerovo;
2Altai Territorial Cardiology Dispensary, Barnaul;
3Altai State Medical University, Barnaul
Summary. It is known that epicardial fat (EF) is gormonalno active, making direct impact on a myocardium and a coronary arteries. Aim. To carry out the comparative analysis of interrelation of a thickness epicardial fat (tEF) and waist circumference with the basic and additional metabolic risk factors (RF) and degree of atherosclerotic defeat of coronary arteries at patients with an coronary artery disease (CAD). Materials and methods. The study included 138 men, 55,86±6,43 years, with angina II—III functional class. The estimation apolipoproteins (ApoAl, ApoB), level leptin, resistin was spent. By means of echocardiography it was estimated tEF. To all patients it was spent diagnostic coronary angiography. Results. The interrelation tEF with the cores metabolic RF, and also correlation tEF with Apo-Al, Apo-B, leptin, resistin plasmas is revealed. Besides, the increase tEF has been connected with more crushing defeat of a coronary arteries at patients with CAD.
Key words: metabolic syndrome, visceral obesity, epicardial fat, waist circumference, cardiovascular risk.
Сведения об авторах
Чумакова Галина Александровна - д-р мед. наук, проф. каф. госпитальной и поликлинической терапии КГБОУ СПО Алтайский государственный медицинский университет, вед. науч. сотр. отд. мультифокального атеросклероза НИИ КПССЗ СО РАМН. E-mail: [email protected]
Веселовская Надежда Григорьевна - канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отд. мультифокального атеросклероза НИИ КПССЗ СО РАМН, кардиолог КГБУЗ Алтайский краевой кардиологический диспансер. E-mail: [email protected]
Гриценко Олеся Владимировна - аспирант каф. госпитальной и поликлинической терапии КГБОУ СПО Алтайский государственный медицинский университет, науч. сотр. отд. мультифокального атеросклероза НИИ КПССЗ СО РАМН. E-mail: [email protected]
Вахромеева Екатерина Валерьевна - врач КБОУЗ Алтайский краевой кардиологический диспансер. E-mail: [email protected]
Субботин Евгений Александрович - ассистент каф. мед. информатики и математики КГБОУ СПО Алтайский государственный медицинский университет. E-mail: [email protected]
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смертности населения во многих странах мира, в том числе и в России. Актуальной проблемой современной кардиологии являются поиск и изучение ранних маркеров сердечно-сосудистого риска (ССР) для своевременного выявления и профилактики осложнений [1].
Одним из важнейших факторов ССР является абдоминальное ожирение (АО) - основной маркер инсу-линорезистентности, приводящий к формированию метаболического синдрома (МС). При АО увеличива-
ется количество висцерального жира брыжейки, межпетельного пространства большого и малого сальников. В отличие от бурой жировой ткани подкожно-жировой клетчатки (ПЖК) висцеральный жир представляет собой белую жировую ткань, которая является гормонально-активной, продуцирующей большое количество биологически активных веществ - адипокинов, хемокинов, цитокинов, гормонально-активных протеинов, активно участвующих в развитии метаболических нарушений, процессах воспаления, тромбообразования и атерогенеза [2, 3].
Таблица 1. Анализ основных метаболических ФР и адипокинов в группах с АО и без него
ФР Группы Р
ОТ<94 см (n=51) ОТ 94-101см (n=37) 0Т>102 см (n=50)
ОТ, см (M±SD) 88,5±7,3 97,06±8,6 110,22±9,5 р,<0,001 р2<0,001
ХС ЛПВП, ммоль/л (Мед, НКв; ВКв) 1,02 (0,8; 1,23) 0,98 (0,88; 1,28) 0,88 (0,73; 1,09) р1=0,627 р2=0,029
САД, мм рт. ст. (M±SD) 152,91±22,82 149,78±18,23 156,76±21,08 р=0,356 р2=0,069
ДАД, мм рт. ст. (M±SD) 93,25±9,7 92,65±8,67 94,07±7,67 р1=0,576 р2=0,154
ТГ, мм/л (Мед, НКв; ВКв) 1,5 (1,3; 2,0) 1,3 (1,0; 2,0) 2,05 (1,5; 2,5) р,=0,138 Р2=0,019
Глюкоза, ммоль/л (Мед, НКв; ВКв) 5,2 (4,7; 5,6) 4,8 (4,5; 5,6) 5,5 (5,0; 6,8) р1=0,669 р2=0,006
Лептин, нг/мл (Мед, НКв; ВКв) 6,3 (2,3; 8,2) 7,25 (6,4; 12,5) 12,8 (6,4; 18,8) р1=0,045 р2<0,001
Резистин, нг/мл (Мед, НКв; ВКв) 15,6 (11,4; 21,6) 16,3 (12; 22,8) 16,85 (11,4; 21, 6) р1=0,345 Р1=0,129
Примечание: р1 - достоверность различий между группой ОТ<94 и группой ОТ 94-101 см, р2 - достоверность различий между группой ОТ<94 и группой ОТ>Ю2 см. Здесь и далее в табл. 2, 3 достоверные различия между группами выделены жирным шрифтом.
В настоящее время в клинической практике для оценки АО используется величина окружности талии (ОТ). Но данная методика отражает не только количество висцерального жира, но и толщину ПЖК поясничной области, передней брюшной стенки, жира забрюшинного пространства. Методика определения ОТ не стандартизирована, показатель ОТ зависит от положения пациента при измерении, приема пищи, акта дыхания, конституциональных особенностей, что может приводить к гипердиагностике висцерального ожирения и МС в клинической практике.
При прогрессировании ожирения отложение гормонально активной белой жировой ткани происходит в таких эктопических локальных жировых депо, как эпикардиальное, периваскулярное, паранефральное [4]. Доказано, что жир эпикардиальной области, как и висцеральная жировая ткань другой локализации, формируется из мезодермы и обладает гормональной активностью [5, 6]. Кроме того, из-за анатомической близости к сердцу и отсутствия фасциальных границ эпикардиальный жир (ЭЖ) оказывает местное воздействие на коронарное русло через паракринные механизмы, участвуя в атерогенезе. Поэтому при формировании группы высокого ССР у пациентов с ожирением оценка толщины ЭЖ (ТЭЖ), возможно, имеет большую прогностическую значимость, чем определение ОТ. Оценить степень выраженности эпикардиального ожирения можно с помощью прямой визуализирующей методики - эхокардиографии (ЭхоКГ), позволяющей по ТЭЖ судить о степени выраженности висцерального ожирения в организме в целом [7].
Цель исследования — сравнительный анализ взаимосвязи ТЭЖ и ОТ с основными и дополнительными метаболическими факторами риска (ФР) и степенью атеросклеротического поражения коронарного русла у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС).
Материалы и методы
В исследование были включены 138 мужчин, средний возраст 55,86±6,43 года. Все пациенты наблюдались с диагнозом ИБС (стенокардия напряжения II—III функционального класса) и были направлены в стационар для проведения коронароангиографии (КАГ) с целью определения дальнейшей тактики ведения больных. Из исследования были исключены пациенты с индексом массы тела менее 25 кг/м2, с сахарным диабетом типа 2, перенесшие острый ин-
фаркт миокарда менее 3 мес назад, а также имеющие тяжелую патологию бронхолегочной системы. Пациенты были сопоставимы по принимаемой лекарственной терапии и статусу курения.
Всем пациентам проводилось лабораторное исследование с использованием стандартных наборов реактивов фирмы Human (Германия). В сыворотке крови натощак определяли общий холестерин (ХС), тригле-цириды (ТГ) - энзиматическим методом. Определяли также ХС липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) в супернатантной плазме. Проводили расчет ХС липопротеидов низкой плотности по формуле Фривальда. Содержание глюкозы в капиллярной крови определялось глюкозооксидазным методом. Уровни лептина и резистина сыворотки крови определяли методом иммуноферментного анализа. Определение Апо-А1 и Апо-В проводилось методом иммунопреци-питации на анализаторе Konelab. Оценка степени артериальной гипертонии проводилась по результатам суточного мониторирования артериального давления (АД) и определения среднесуточных цифр систолического (САД) и диастолического АД (ДАД).
Проводились антропометрические измерения с оценкой общего ожирения по индексу массы тела и АО по величине ОТ. Эпикардиальное ожирение оценивалось с помощью ЭхоКГ в В-режиме на аппарате Vivid 5 с механическим секторным датчиком 3,5 МГц. Проводилась оценка ТЭЖ за свободной стенкой правого желудочка в области атриовентрикулярной борозды в миллиметрах в парастернальной позиции по длинной оси левого желудочка [8]. Всем пациентам проводилась КАГ на аппарате Integris 3000 фирмы Philips (США).
Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы STATISTICA 6.1. Для каждой из непрерывных величин, имеющих нормальное распределение, приведены среднее (М) и стандартное отклонение (SD), для величин с ненормальным распределением приведены медиана (Мед), нижний и верхний квартили (НКв; ВКв). Гипотеза о нормальном распределении проверялась с использованием критерия Шапиро-Уилка. Достоверность различий между двумя независимыми группами проверялась с помощью U-критерия Манна-Уитни. Для проверки гипотезы о равенстве средних значений исследуемых показателей в нескольких группах применялся тест Крускала-Уоллиса. Для статистического описания связи между
Рис. 1. Взаимосвязь ТЭЖ с аполипопротеинами и адипокинами.
Таблица 2. Корреляционный анализ ТЭЖ и ОТ в зависимости от величины ОТ
ОТ
ОТ<94 см (п=52) ОТ 94-101 см (п=37) ОТ>Ю2 см (п=21)
ТЭЖ г=-0,112 г=0,166 г=0,591
р=0,426 р=0,325 р=0,004
разными параметрами вычислялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Уровнем статистической значимости было принято р<0,05.
Результаты и их обсуждение
Для оценки метаболических и гормональных нарушений у обследованных были выделены 2 группы пациентов с АО - группа с ОТ 94-101 см и группа с ОТ>Ю2 см, а также группа без АО (ОТ<94 см). Анализ основных метаболических ФР и адипокинов представлен в табл. 1.
Было выявлено, что у пациентов с ОТ 94-101 см не было значимых отличий основных метаболических ФР и адипокинов от группы без АО. Только у пациентов с выраженным ожирением и ОТ>Ю2 см наблюдались более высокие показатели ТГ, глюкозы и лептина и более низкие показатели ХС ЛПВП при сравнении с группой без АО. Причем в группе с ОТ>102 см были выявлены 8 пациентов (16%) с нарушением толерантности к глюкозе. Средние значения САД и ДАД в группах не различались. Кроме того, наблюдалась тенденция к увеличению средних показателей резистина, но различия между группами были незначимыми.
Известно, что количество ЭЖ коррелирует с объемом висцерального жира абдоминальной области [9]. При проведении корреляционного анализа ОТ и ТЭЖ на всей группе исследования (п=138) такой корреляционной зависимости получено не было. Тогда пациенты были разделены на группы в зависимости от величины ОТ, и в этих подгруппах дополнительно был проведен корреляционный анализ ТЭЖ и ОТ, полученные результаты представлены в табл. 2.
Было выявлено, что положительная взаимосвязь ТЭЖ и ОТ начинает прослеживаться при показателях
ОТ>102 см, что, вероятно, связано с тем, что у пациентов с выраженным ожирением происходит увеличение количества висцерального жира параллельно в абдоминальной области и в эктопическом эпи-кардиальном жировом депо. При меньшей ОТ у многих пациентов значителен вклад в этот показатель подкожного жира.
Результаты анализа метаболических нарушений и адипокинов в группах с разной ТЭЖ представлен в табл. 3.
Из табл. 3 видно, что у пациентов с увеличением ТЭЖ определяются более выраженные метаболические нарушения. Причем было обнаружено, что в группе пациентов с ТЭЖ> 11 мм самые высокие средние показатели ТГ и самые низкие показатели ХС ЛПВП. Высокие средние показатели глюкозы крови в группе с выраженным эпикардиальным ожирением объясняются наличием в этой подгруппе 5 пациентов с нарушением толерантности к глюкозе и гипергликемией натощак. Достоверных различий показателей САД и ДАД в группах не выявлено, возможно, это связано с приемом большинством пациентов гипотензивной терапии.
Была проведена оценка дополнительных маркеров ССР - Апо-А1 и Апо-В и основных адипокинов висцерального жира, а также анализ их взаимосвязи с ТЭЖ. Выявлено, что ТЭЖ отрицательно коррелировала с Апо-А1 и положительно - с атерогенным Апо-В, леп-тином и резистином плазмы (рис. 1).
При проведении корреляционного анализа ОТ с дополнительными маркерами ССР было выявлено, что ОТ положительно коррелировал только с лепти-ном плазмы. Значимой взаимосвязи ОТ с основными Апо и резистином не выявлено (рис. 2).
Рис. 2. Взаимосвязь ОТ с аполипопротеинами и адипокинами.
Таблица 3. Анализ основных метаболических ФР в группах в зависимости от ТЭЖ
ФР ТЭЖ Р
Более 3 мм (п=37) 4-6 мм (п=51) 7-10 мм (п=29) Более 11 мм (п=21)
ТЭЖ, мм (Мед, НКв; ВКв) 1,0 (1,0; 2,0) 5,0 (4,0; 6,0) 9,0 (7,5; 10) 12,0 (11; 13) р<0,001
ХС ЛПВП, мм/л (Мед, НКв; ВКв) 1,01 (0,96; 1,12) 1,2 (1,01; 1,3) 1,06 (0,95; 1,21) 0,98 (0,95; 1,11) р=0,035
САД, мм рт. ст. (Мед, НКв; ВКв) 140 (130; 150) 137,5 (130; 140) 145 (130; 160) 140 (130; 150) р=0,056
ДАД, мм рт. ст. (Мед, НКв; ВКв) 80 (70; 95) 80 80 (70; 90) 80 (80; 90) р=0,054
ТГ, мм/л (Мед, НКв; ВКв) 1,37 (1,11; 1,65) 1,4 (1,2; 1,7) 2,05 (1,45; 2,5) 2,15 (1,9; 2,5) р<0,001
Глюкоза, мм/л (М±SD) 5,2±0,58 4,9±0,56 5,3±0,65 5,8±0,96 р=0,036
В клинической практике важно наблюдение пациентов с МС, так как, с одной стороны, это патологическое состояние является обратимым, с другой стороны, предшествует развитию ИБС.
В нашем исследовании при использовании принятых критериев (Всероссийское научное общество кардиологов, 2007) было выявлено, что МС имеют 70 (51%) обследованных пациентов. Причем при проведении анализа гормональной активности висцерального жира в этой группе обнаружено, что гиперлеп-тинемия встречается у 8 (12%) пациентов, а гиперре-зистинемия - у 4 (6%). При КАГ стенозы трех и более коронарных артерий диагностированы в этой группе у 25 (36%) пациентов.
Мы решили выделить группу больных с возможным МС, в которой вместо ОТ в качестве альтернативного критерия висцерального ожирения использовалась ТЭЖ>7 мм. Было выявлено, что по этим критериям только 34 (24%) обследованных пациента имеют МС, что было почти в два раза меньше, чем в первом случае. Причем в этой группе гиперлептине-мия встречалась у 11 (31%) пациентов, а гиперрези-стинемия у 8 (17%), что было значительно выше, чем в группе пациентов с классическими критериями МС (р=0,030; р=0,019 соответственно). При проведении
КАГ в этой группе тяжелое поражение коронарного русла со стенозами трех и более коронарных артерий было выявлено у 29 (82%) пациентов из 34. Таким образом, ТЭЖ более точно отражает наличие висцерального ожирения и атерогенный риск.
Далее по результатам КАГ был проведен анализ взаимосвязи ТЭЖ и ОТ со степенью тяжести поражения коронарного русла. Выявлено, что самые высокие средние показатели ТЭЖ (8; 10 мм) были в группе пациентов с ИБС и диффузными (множественными, более трех) стенозами коронарных артерий. Более низкие показатели ТЭЖ выявлены у пациентов с од-нососудистым и двухсосудистым поражением и составили 3 (2; 5) мм и 4 (2; 8) мм соответственно, различия между группами были статистически значимыми (р=0,004); рис. 3.
При анализе средних показателей ОТ у пациентов с разной степенью поражения коронарного русла было выявлено, что при однососудистом поражении средние показатели ОТ составили 97,12±10,17 см, при двухсосудистом - 95,23±10,68 см, при трехсосу-дистом - 100,8±9,9 см, при множественном поражении - 101,38±15,19 см. Несмотря на наличие тенденции к увеличению средних показателей ОТ у пациентов с более тяжелым поражением коронарного русла,
Рис. 3. Показатели ТЭЖ у пациентов с разной степенью поражения коронарного русла.
»
■
=
p=0,004
Однососудистое Трехсосудистое |-1 25-75%
Двухоосудистое Диффузное -j- ^ ^
Поражение коронарного русла
статистически значимых различий между группами не выявлено (0=0,231).
Таким образом, в нашем исследовании, несмотря на наличие АО и показателей ОТ>94 см, у пациентов не было выявлено значимых метаболических и гормональных изменений в сравнении с группой без АО. Возможно, данные результаты объясняются тем, что в эту группу вошли не только лица с висцеральным ожирением, но и пациенты с увеличенными значениями ОТ за счет слоя ПЖК, конституциональных особенностей. Кроме того, показатель ОТ не выявил положительной корреляции с такими маркерами ССР, как Апо-А1 и Апо-В, а также резистином - гормоном висцерального жира, играющим важную роль в ате-рогенезе. Только при показателе ОТ>102 см определялись более высокие средние значения ТГ, глюкозы, лептина и низкий уровень ХС ЛПВП. Но в клинической практике у данной категории пациентов с высокой степенью ожирения зачастую имеет место тяжелая сопутствующая патология, ограничивающая меры первичной и вторичной профилактики ССЗ.
Известно, что увеличение количества ЭЖ происходит при прогрессировании висцерального ожирения [9]. Так, нами было выявлено, что у пациентов с ИБС при увеличении ТЭЖ наблюдались более выраженные метаболические нарушения. Данные результаты подтверждаются другими ранее проведенными исследованиями, в которых ТЭЖ положительно коррелировала с уровнем АД, глюкозой крови после нагрузки, провоспалительными маркерами [6]. В другом исследовании ЭЖ показал взаимосвязь с ДАД, С-реак-тивным белком, фибриногеном, индексом инсулино-резистентности НоМА-Ш и липидами плазмы [10].
В нашем исследовании было выявлено, что ТЭЖ коррелировала с дополнительными факторами ССР - отрицательно с Апо-А1 и положительно с Апо-В. Кроме того, показана положительная взаимосвязь ТЭЖ с лептином и резистином плазмы. Полученные данные, возможно, связаны с тем, что ЭЖ отражает истинную степень именно висцерального ожирения, являющегося гормонально-активным и участвующим в формировании метаболических нарушений, тогда как ОТ отражает не только висцеральное, но и подкожное, гормонально-неактивное ожирение.
Доказано, что ЭЖ обладает гормональной активностью и оказывает непосредственное влияние на коронарный кровоток через целый ряд биологически активных веществ [11, 12]. Нами было выявлено, что увеличение ТЭЖ у пациентов с ИБС взаимосвязано с более тяжелым поражением коронарного русла. Такой
закономерности при анализе показателей ОТ получено не было. Данные результаты подтверждаются и другими исследованиями, где эпикардиальное ожирение ассоциировалось со стенозами коронарных артерий по данным компьютерной томограммы и субклиническим атеросклеротическим поражением сонных артерий [13, 14]. Конечно, полученный результат требует дальнейшего анализа с включением в исследование пациентов разных групп, в том числе и с отсутствием сердечно-сосудистой патологии.
Заключение
Цель выделения групп пациентов с МС заключается в первичной профилактике ИБС и раннем выявлении доклинических проявлений коронарного атеросклероза, в связи с чем представляется важной своевременная и точная диагностика основного критерия МС - висцерального ожирения. Учитывая результаты проведенного нами исследования, показатель ТЭЖ может быть использован в качестве альтернативного критерия висцерального ожирения при диагностике МС. Кроме того, определение повышенных значений ТЭЖ по данным ЭхоКГ можно использовать как скрининговый маркер для выявления группы с возможным наличием доклинического коронарного атеросклероза у пациентов с ожирением.
Литература
1. Kannel WB. Sixty years of preventive cardiology: a framingham perspective. Clin Cardiol2011;34 (6): 342-3.
2.Juge-Aubry CE, HenrichotE, Meier CA Adipose tissue: a regulator of inflammation. BestPract Res Clin Endocrinol Metab 2005; 19 (4): 547-66.
3. Brook RD. Obesity, weight loss, and vascularfunction Endocrine 2006; 29 (1): 21-5.
4- Montani JP, CarrollJF, Dwyer TM. Ectopic fat storage in heart, blood vessels and kidneys in the pathogenesis of cardiovascular diseases. IntJ Obes RelatMetab Disord2004; 28 (4): 58-65. 5. Moore KL, Persaud TN. The developing human. Clinically oriented embryology. 7th ed.Philadelphia,PA Saunders2003; 1896. MalavazosAE, Ermetici F, Cereda E et al. Epicardialfat thickness: relationship with plasma visfatin andplasminogen activator inhibi-tor-1 levels in visceral obesity. NutrMetab Cardiovasc Dis 2008; 18 (8): 523-30.
7. Iacobellis G, WillensHJ. EchocardiographicEpicardialFat: A Review of Research and Clinical Applications. JASE2009; 22 (12): 1311-9.
8. Чумакова ГА, Веселовская НГ, Козаренко АА Эпикардиальное жировое депо: морфология, диагностика, клиническое значение. Сердце.2011; Т. 10,3 (59): 143-7.
9. Iacobellis G, AssaelF, Ribaudo MC et al. Epicardialfat from echocardiography: a new methodfor visceral adipose tissue prediction. Obes Res 2003; 11 (2): 304-10.
10. Aydin H, Toprak A, Deyneli O et al. Epicardial Fat Tissue Thickness Correlates With Endothelial Dysfunction and Other Cardiovascular Risk Factors in Patients With Metabolic Syndrome. Metab Syndr Relat Disord2010; 8 (3): 229-34.
11. Iacobellis G, Pistilli D, Gucciardo M et al. Adiponectin expression in human epicardial adipose tissue in vivo is lower in patients with coronary artery disease. Cytokine 2005; 29 (6): 251-5.
12. SilaghiA, Achard V, Paulmyer-Lacroix O et al. Expression of adre-nomedullin in human epicardial adipose tissue: role of coronary status. Am J Physiol Endocrinol Metab 2007; 293 (5): 1443-50.
13. Nelson MR, Mookadam F, Thota V. Epicardial Fat: An Additional Measurement for Subclinical Atherosclerosis and Cardiovascular Risk Stratification. J Am SocEchocardiogr2011; 24 (3): 339-4514- Pracon R, Kruk M, Kepka C. Epicardial Adipose Tissue Radioden-sity Is Independently Related to Coronary Atherosclerosis. CircJ 2011; 75 (2): 391-7-
