CC BY
157
ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ
УДК 616.617 - 089.86 - 031:616.694
ЭПИДИДИМООРХИТ -
ОДНА ИЗ АКТУАЛЬНЫХ ПРОБЛЕМ
ГЕРИАТРИЧЕСКОЙ УРОЛОГИИ
Л.М. Гориловский*, М.Б. Зингеренко
Москва
Ключевые слова: .тидидимоорхшп, гериатричесная урология Key words: epididymitis and orchitis, Irealmenl, gerontology of urology
Острые 1111(|км;|[,11()111к)-1!()('11а,111г(м1,мыс иесие-цифическне заболевания органов мошонки представляют важную проблему в социальном и медицинском отношении. Острый шшдиднмоор-хит — одно из распространенных заболеваний половых органов у мужчин [ 1 ]. Оно встречается как у детей, так и у взрослых, у 9% больных бывает двусторонним. Изолированно воспалительный процесс в яичке крайне редок — в 1,2—2% случаев воспалительных заболеваний мужских половых органов [2]. От 6 до 8,1% пациентов урологических стационаров и поликлиник страдают гнойно-воспалительными заболеваниями
* Гориловский Леонид Михайлович. д-р мед. пата, профессор, [ lib JV> 60, тел. 304-29-18
яичка и придатка [8], до 85% из них приходится на возраст 10—45 лет [4].
Нарушение крово-, лимфообращения, компрессия яичка, стаз и гинертензия в протоках придатка и семенных канальцах, непосредственное распространение воспаления нерива-зально и интерстициально обусловливают частое вовлечение в воспалительный процесс паренхимы яичка и его придатка [5].
Увеличение объема трансуретральной хирургии, трансуретральные манипуляции в пред-, интра-, и послеоперационном периоде, в сочетании с установленными на время катетерами привели к увеличению числа госпитального ;>пн-дидимоорхита до 6,4% [6,7]
Острые воспалительные заболевания придатка и паренхимы яичка преимущественно в молодом возрасте являются одной и:; основных причин секреторного бесплодия у мужчин, при этом частота его после перенесенного энидиди-мита достигает 72—76,6% [8]. По данным других авторов [9], бесплодие после перенесенного орхоэиидидимита составляет до 20—85% при одностороннем поражении, до 80—87% при двустороннем поражении яичек и придатков. Исходя из этих данных, проблема гнойно-вос-налительных заболеваний мошонки имеет огромное медико-социальное значение [10].
Этиология. Различают неснецифический (банальный) энидидимоорхит вследствие проникновения гноеродных банальных микроорганизмов и грамотрицательной флоры и специфический (гонорейный, туберкулезный, сифилитический, трихомонозный, хламидийный). Специфический энидидимоорхит наблюдается также при энидимическом паротите, бруцеллезе, сыпном тифе и др. [11].
Существуют четыре группы этиологических факторов острых неснецифических воспалительных заболеваний органов мошонки: инфекционные, инфекционно-некротические, застойные (абактериальные) и травматические. Среди них значительное место занимают бактериальные факторы. По данным A.B. Люлько и Т. Кадырова (1990), у взрослых преобладающей флорой неснецифического энидидимоорхита является кишечная палочка (52,7%), реже — стафилококки (19,8%), протей (18,4%).
М. Meiekos, ll.W. Asbach (1987, 1988) проводили сравнительный анализ выделенных микроорганизмов из различных сред (мазки из уретры, средняя порция мочи, биоптаты придатка и яичка, возможная жидкость) и пришли к выводу, что бактерии, выделяемые из различных сред при остром неснецифическом ;>ниди-димоорхите, идентичны. Поэтому достаточно исследования материала из уретры и посева средней порции мочи, что подтверждено данными В.А. Гитова (1995).
М. Dolivo (1989) острые энидидимоорхиты по этиологии разделяет на три группы: 1-я — эпидидимоорхиты, не передающиеся половым путем, возникают- вторично при общей инфекции и инфекции органов мочеполовой системы; 2-я — эиидидимоорхиты, передающиеся половым путем, чаще всего за счет Neisseria gonorrhoae и
Chlamidia trachomatis; 8-я — идиоматический эпидидимоорхит.
Ряд авторов отмечает, что в качестве возбудителя эпидидимита фигурируют почти все виды патогенной и сапрофитной флоры человеческого организма, но их мнению неснецифический 11,1,11,1,11 миг встречается в 80—90% случаев. Наиболее частыми инфекционными агентами его являются патогенные формы стафилококка. S. albus определялся в 57,8% клинических наблюдений, а в ассоциациях с другой микрофлорой — в 8,5% [12].
В исследованиях В.Л. Миронова (2008) отмечено, что преимущественное значение в развитии острого эпидидимоорхита имеют- инфекционные агенты, передающиеся половым путем. По данным ряда авторов, одной из основных причин острого воспаления органов мошонки является хламидийная инфекция, которую в своих исследованиях им удалось выделить в 28,6—40% случаев [18].
Описано 4 возможных пути попадания инфекционных агентов в придаток яичка: 1) гематогенный (развитию неснецифического ;>ииди-димита предшествуют ангина, гайморит, фурункулез, сепсис и другие инфекционные состояния); 2) лимфогенный; 8) канапшулярный — но семя-выносящему протоку; 4) секреторный — ;>ииди-димиту предшествует орхит (этот путь типичен для вирусной природы заболевания). Авторы указывают- на то, что наиболее вероятным является каналикулярный путь [14].
Ретроградному забросу в хвост придатка яичка способствует стеноз устьев семявыбрасываю-щих протоков на фоне простатита, колликулита или везикулита, он может быть обусловлен также раздражением семенного буторка при бужи-ровании уретры, катетеризации мочевого пузыря, уретроскопии и массаже предстательной железы. Такие же условия создаются во время длительного пребывания катетера в мочеиспускательном канале [15].
По данным H.A. Лонаткина (1995), 8—10% случаев воспаления придатка яичка способствует его травма. При этом связь травмы и инфекционных факторов отчетливо прослеживается при остром шшдидимоорхите после ;>ндоурет-ральных инструментальных манипуляций и операций. Считают, что травма и воспаление мочеиспускательного канала могут привести к гематогенному инфицированию яичка и придатка. Нередко инфекция лимфогенно или контакт -
ним путем переходит на яичко и:; придатка и наоборот. В патогенезе ведущую роль играет ретроградное инфицирование придатка яичка уретральной или мочевой флорой посредством рефлекторного и адгезивного механизма. Связь травмы мочеиспускательного канала и энидиди-моорхита можно проследить на примере воспалительного процесса после эндоскопического трансуретрального оперативного вмешательства и частой катетеризации мочевого пузыря [8].
К абактериальной группе миологических факторов относят также половые излишества, мастурбацию, прерывание полового акта, постоянный запор, геморрой, т. е. факторы, вызывающие нарушение кровообращения, застой крови в венах органов малого таза и мошонки.
Наружное расположение яичек, придатков, их подверженность холодовому и травматическому воздействию предрасполагают к развитию в них гнойно-воспалительных процессов. К способствующим моментам относят возможные аномалии: отсутствие гунтеровой связки, наличие редуцированных гонад, сообщающаяся водянка яичка, варикоцеле, грыжи [7].
Помимо свойств микроорганизма, в патогенезе острого эпидидимоорхита играют роль свойства макроорганизма. Угнетение иммунного статуса при острых энидидимоорхитах отмечается многими авторами [5,16], оно связано как с гнойно-воспалительным процессом, так и со свойствами бактерий.
Установлено, что острый энидидимоорхит сопровождается нарушением функциональной активности Т- и В-систем иммунитета, аутоиммунными реакциями, выраженность которых соответствует характеру и тяжести воспалительного процесса [5]. Б.Г. Кириаку (1985, 1986) установил, что шшдидимоорхиты сопровождаются резко выраженным иммунодефицитом Т-сис-темы клеток и усилением функциональной активности сегментоядерных нейтрофилов [42].
Согласно данным F.A. De Ture (1988), инфекции половых органов у мужчин могут влиять на физиологию репродуктивных процессов следующим образом: 1) оказывая прямое и опосредованное действие на сперматозоиды; 2) вызывая нарушения секреции половых желез и оказывая тем самым косвенное влияние на функциональное состояние сперматозоидов; 8) вызывая воснаие-ние и последующий склероз в тканях, где формируются или перемещаются сперматозоиды; 4) вызывая иммунологические реакции, угне-
тающие фертильность. В своих исследованиях в 1971 г. В.С. Секало доказал, что поражение придатка яичка приводит к нарушению проходимости сперматозоидов с дальнейшим повышением давления в семенных канальцах яичка и гибелью снерматогенного эпителия.
Но данным литературы, натоснермия при воспалительных заболеваниях мужских половых органов определяется у 88,5—82% больных. У 15,9—28% больных вместе с натоснер-мией отмечается конулятивные расстройства [8]. Механизм развития бесплодия чаще всего связан с непроходимостью семявыносящих путей [17] вследствие образования рубцовой ткани в результате заболеваний, вызванных различными инфекционными агентами, развивается экскре-торно-обструктивная форма бесплодия [18].
Клиническая картина. Принятым в настоящее время в иностранной литературе термином «острая мошонка » принято обозначать заболевания мошонки, которые сопровождаются отечностью и гиперемией кожи, а также болью различной интенсивности в половых органах. Данное состояние расценивается как потенциально неотложное хирургическое заболевание до тех нор, пока не доказано наличие другой патологии [19]. В отечественной литературе этот термин не получил широкого распространения. К острым заболеваниям традиционно относят воспалительные и травматические заболевания яичка и придатка, а также нерекрут семенного канатика. Спектр заболеваний органов мошонки, дающих сходную клиническую картину в первые 6—12 ч, довольно широк. В эту группу входят перекруг яичка и гидатиды Морганьи, острый орхит и шшдидимит, травма мошонки, идиоматический отек мошонки, гематома яичка и его оболочек у больных идиоматической тромбоци-тоненической пурпурой, молниеносная гангрена мошонки, укусы насекомых, животных, инфицированное гидроцеле. Под маской острого заболевания органов мошонки может впервые проявиться опухоль яичка. Кроме того, такие заболевания, как почечная колика, острый аппендицит, ущемленная паховая или бедренная грыжа [1] могут симулировать острые заболевания органов мошонки.
Трудности диагностики заключаются в однотипности клинической картины в начальной стадии заболевания (первые 6 ч) [20]. Как правило, первичная диагностика в приемном отделении основана на жалобах больного, данных
анамнеза и пальпации органов мошонки [20]. Длительное динамическое наблюдение больных с перекрутом яичка или гидатиды ведет к развитию гнойно-деструктивных осложнений и, как следствие, вынужденному удалению органа.
Диагностика. В современной литературе [21] указывается на то, что для максимально раннего подтверждения наличия некроза и деструкции клеток очень перспективным является биохимическое исследование острофазных белков сыворотки крови, таких, как О-реактивный белок, фибриноген, церулонлазмин, а^-анти-тринсин, фактор В-комнлемента, комплемент С, Л, а^-кислый гликопротеид и сывороточный амилоидный компонент А. В число острофазных белков входят также цитокины, которые секретирутотся в кровь воспалительными клетками (нейтрофилы и макрофаги) в ответ на травму, — это, например, интерлейкины ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-11; фактор некроза опухоли-а, онкостатпн М.
При гнойно-деструктивных заболеваниях нередко отмечается массивный выброс протеоли-тических ферментов в межклеточное пространство и кровь, что может быть пусковым механизмом каскадной реакции деструкции клеток.
Известные трудности в дифференциации некоторых нозологических форм, основанной только на клинических проявлениях заболевания, и высокая чувствительность ткани яичка и придатка к повреждающим факторам диктуют необходимость применения неинвазивных, высокоинформативных и недорогих методов диагностики.
Данные отечественной и иностранной литературы последних 10 лет свидетельствуют о широком применении таких методов исследования органов мошонки, как термография [22], ультразвуковое сканирование в В-режиме [28], цветовое допплеровское картирование сосудов мошонки и яичка [24,25], раднощ-клидная тес-тикулография [26], компьютерная и магнитно-резонансная томография [5].
Термография органов мошонки — сравнительно новый метод исследования. Острый ;>пи-дидимоорхит характеризуется односторонней термоасимметрией инфракрасного излучения, различием в у ровне температу ры пораженной и непораженной стороны (0,6—2°С), гипертермией в пахово-подвздошной области на стороне поражения [27].
Ультразвуковое исследование в последние 15—20 лет стало одним из основных скрининго-вых методик исследования органов мошонки. Оно дает клиницисту существенную, а иногда определяющую диагностическую информацию. Анатомически поверхностное расположение яичек и придатков обеспечивает хорошее проникновение ультразву ка и точное изображение этих органов [28]. Сканирование в В-режиме позволяет оценить состояние яичка, придатка, определить наличие жидкости в оболочках.
Для острой фазы энидидимита характерно увеличение придатка, изменение его эхогеннос-ти и внутренней эхоструктуры. При нодостром течении шшдидимоорхита отмечается снижение эхогенности паренхимы яичка, утолщение белочной оболочки, увеличение тела и хвоста придатка, незначительное количество реактивного выпота в оболочках яичка.
При распространенном воспалительном процессе визуализируются все отделы придатка: увеличенная головка, тело и хвост. Утолщается стенка мошонки.
Ультразвуковая картина острого специфического поражения яичка и придатка схожа с таковой при неспецифическом поражении. В связи с этим данные ультразвукового исследования оцениваются в комплексе с клиникой и анамнезом заболевания [29].
Определенные сложности дифференциальной диагностики большинство иностранных авторов отмечают и в интерпретации ультрасоног-рамм при остром орхоэпидидимите и травме яичка [80]. По данным .).(;. С,огга1е* и соавт. (1998), частота правильных данных У,111 при ту ной травме мошонки составила только 56%, в 58% случаев отмечено расхождение диагнозов, только в 48,7% был правильно диагностирован разрыв белочной оболочки яичка. В 81% случаев разрыв яичка был диагностирован только ин-траонерационно. Эти данные во многом соответствуют другим источникам [81], когда неправильная диагностика повреждений органов мошонки в 55,5% случаев приводила к отсрочке оперативного лечения на 2—4 недели после травмы и нередким осложнениям. Таким образом, но данным литературы, можно заключить, что У«Ш является только дополнительным методом в диагностике повреждений яичка и может быть эффективным лишь в сочетании с анализом клинической картины заболевания.
Реальными методами, с помощью которых можно с очень высокой достоверностью провести дифференциальную диагностику различных заболеваний с острой болью в мошонке, являются цветовое доннлерографическое исследование органов мошонки и радионуклидная тести-кулография.
Цветовое доннлерультразвуковое исследование тестикулярных сосудов позволяет правильно установить диагноз в 89—97% случаев у пациентов с различной ургентной патологией органов мошонки. При ультразвуковой ангиографии отмечается гинерваскуляризация придатка на стороне поражения. Для острого орхоэнидиди-мита, напротив, характерно усиление скоростных показателей тестикулярного кровотока на стороне поражения на 40—90% но сравнению с нормой [82]. Чувствительность признака гинер-васкуляризации хвоста в диагностике острого эпидидимита составляет 91—100% [88], чем активнее воспаление, тем выраженнее гинерваскуляризация.
Радионуклидное сканирование позволяет дифференцировать эпидидимоорхит и нерекрут на основании характера захвата, скорости накопления и распределения радиофармпрепарата. В установлении причинных факторов острой боли в мошонке точность метода достигает 89-100% [84].
В отечественной и иностранной литературе за последнее время приводятся данные о возможностях компьютерной [5] и магнитно-резонансной томографии [85] в диагностике заболеваний органов мошонки, но они пока не нашли повсеместного распространения из-за высокой стоимости аппаратуры и необходимости соответствующего отделения со специально подготовленным персоналом. По мнению одних авторов, эти методы [86] оказались недостоверными в дифференциальной диагностике воспалительных заболеваний и перекрута яичка. Эти патологические состояния сопровождаются увеличением придатка и яичка, часто отмечается снижение Т-взвешенной плотности паренхимы яичка, а паренхима придатка становится неоднородной с преобладанием гиперэхогенности. Несколько лучшими показателями они обладают при подтверждении или исключении травматического повреждения органов мошонки, выявляется прерывистость белочной оболочки и нрола-бирование паренхимы яичка.
Чувствительность и специфичность магнитно-резонансной томографии в диагностике рака яичка составила 100% [5,85], что, но мнению большинства авторов, занимающихся этими исследованиями, свидетельствует о том, что оба метода оказывают неоценимую помощь при ранней верификации рака яичка.
Кроме того, метод в 62% предоперационно позволяет правильно провести дифференциальную диагностику между семиномой и опухолями другой природы, и только в 14% случаев отмечено расхождение данных магнитно-резонансной томографии и гистологического исследования.
Таким образом, ультразвуковое исследование органов мошонки в В-режиме является основным скрининговым методом дня подтверждения деструктивного процесса. Однако наиболее информативным методом в дифференциальной диагностике заболеваний органов мошонки с острой болью является цветовое доннлерографическое исследование, за исключением случаев, когда необходимо диагностировать рак яичка и более достоверными методами являются радионуклидная сцинтиграфия яичек и магнитно-резонансная томография.
Ультразвуковое исследование в процессе лечения является методом контроля за его эффективностью, угрозой развития осложнений.
Лечение. Многие авторы отмечают высокую эффективность консервативной терапии при остром серозном воспалении яичка и придатка [5,16,20], Рекомендуется антибактериальная терапия с учетом данных микробиологического исследования мочи, секрета простаты или отделяемого из уретры [5,87,88]. Отиотронное лечение острого эпидидимита должно соответствовать общим принципам антибактериальной терапии ин-фекционно-восналительных заболеваний. В случаях, когда специфические инфекционные агенты острого эпидидимита не обнаружены, а в лабораторных исследованиях регистрируется только условно-патогенная микрофлора, антибактериальная терапия проводится препаратами широкого спектра действия. К).А. Пытель и 11.11. Золотарев (1985) считали необходимым назначение антибиотиков широкого спектра действия сразу после установления диагноза, сочетая их со стрептомицином. При этом почти в 70% случаев посев мочи на микрофлору дает отрицательный результат [16,89]. Положительные результаты исследования наблюдаются в 80—85% случаев. В 57—64% из них высевается
стафилококковая инфекция, в 82,8% — Ё. coli, в 10% — грамноложительные кокки, в 4,8% — протей, в 4,5% — стрептококк, в 88% случаев — микробные ассоциации. Аналогичные ссютноше-ния набнодаются в посевах нунктатов из придатка и содержимого абсцессов шика и придатка [89].
Как правило, назначается антибактериальная терапия в комбинации из нескольких средств, относящихся к различным группам и действующих на различные звенья метаболизма микроорганизма. 11анример: нолусинтетические ненициллины + аминогликозиды, производные нитроимидазола + цефалоснорины, фторхино-лоны + цефалоснорины или любая другая комбинация, позволяющая усилить взаимное действие каждого из них. Курс лечения обычно составляет около 10—14 дней. В последующем для продолжения лечения в амбулаторных условиях возможна замена парентеральных форм лекарственных средств на таблетированные, а также смена групп препаратов в связи со способностью микроорганизмов приобретать устойчивость к действию антибиотика. Лечение смешанной инфекции, вызванной ассоциацией специфического инфекционного агента и патогенного штамма банальной бактериальной микрофлоры, может представлять определенные трудности, так как, диагностировав специфический характер инфекционного воспаления, врач все возможности диагностики и лечения направляет на ликвидацию специфического возбудителя (гонококк, трихомонады, хламидии и др.), при этом роль условно-патогенной микрофлоры, как правило, не учитывается.
В дополнение к стандартной терапии антибактериальными препаратами целесообразно местное применение димексида в виде аппликаций на мошонку. Некоторые авторы отмечают достаточный терапевтический эффект новокаиновых блокад семенного канатика, масляно-бальзамических и полуспиртовых компрессов на мошонку, ношения суспензория [5,20].
С целью сохранения репродуктивной функции большинство авторов для повышения эффективности предпочитают к консервативной терапии добавлять физиотерапевтические методы: диатермию, токи Бернара, индуктотерапию, УВЧ, грязелечение и др. По их данным, комплексная терапия позволяет снизить риск нарушения конулятивной и генеративной функции V больных, перенесших острое воспаление органов мошонки. Однако многообразие методов физиоте-
рапии свидетельствует об их недостаточной эффективности и требует поиска новых методов лечения. Одной из лечебных методик, привлекающей в последние годы внимание специалистов, является комплексная терапия воспалительных заболеваний органов мошонки с применением низкоинтенсивного лазерного излучения [5,40,41]. Согласно данным авторов, лазеротерапия позволяет не только сократить длительность острой фазы воспаления более чем в 2 раза, повысить резистентность тканей яичка к вторичной альтерации, корригировать нарушения эндокринного и иммунного характера, но и в значительной степени расширить возможности консервативной терапии воспалительных заболеваний органов мошонки. Для улучшения эффективности лечения В.А. Козлов и М.Д. Гольд-штейн (1988) с успехом применяли ультрафиолетовое облучение крови.
Многие исследователи обратили внимание на рост поражения половой железы с нарушением репродуктивной функции, обусловленным воспалением придатка яичка [5,8,89,41]; излишний консерватизм, но мнению Р. НаИкт! (1980), при острых воспалительных и ишемических процессах в мошонке принес непоправимый ущерб, делая невозможным дальнейшие органосохраняю-щие операции у более 50% больных.
Внедрение энидидимэктомии при воспалении придатка яичка в клиническую практику на рубеже XIX—XX столетий, но мнению Б.С. Гехмана (1968), было прогрессивным явлением, обеспечивающим сохранность половой железы. Однако А.11. Гагман (1984) обратил внимание на высокую вероятность стерилизации мужчин после этой операции. Это потребовало бережного отношения к придатку яичка, несущему особую физиологическую нагрузку в процессе репродукции.
Господствовавшее до конца 80-х годов XX в. умеренное отношение к оперативному лечению острого эпидидимита, когда считалось, что эта патология подлежит преимущественно консервативному лечению, а операции показана только при подтвержденном гнойно-деструктивном эпидидимите, в 90-е годы претерпело значительное изменение [5,7,20,48]. Эти исследователи аргументировали необходимость оперировать всех больных эпидидимитом вне зависимости от возраста и этиологии, тяжести заболевания наиболее часто тем, что: 1) интраонерационная диагностика позволяет своевременно определить ишемическое поражение органов мошонки —
нерекрут яичка или гидатиды Морганьи, 2) раннее оперативное вмешательство дает возможность быстрее купировать воспалительный процесс, 8) сократить пребывание больных в стационаре в 2—8 раза. Кроме того, у больных после оперативного лечения от мечаются лучшие отдаленные результаты, чем у пациентов, леченных консервативно: у оперированных больных через 2—4 года после лечения отмечаются лучшие показатели снерматограммы, у них реже снижается эрекция [8,44].
Наиболее часто выполняются: энидидимото-мия при серозной форме эпидидимита, эпидиди-мэктомия при гнойно-деструктивном энидиди-мите, орхэктомия в случае гнойного орхоэпиди-димита. Значительно реже, но литературным данным, рекомендуется резекция придатка яичка но поводу ограниченного гнойного эпидиди-мита, а предлагаемая некоторыми авторами де-омнрессия паренхимы яичка рассечением белочной оболочки может способствовать развитию аутоиммунного орхита. Некоторые авторы [48] указывают на отрицательное последствие эни-дидимотомии — облитерацию семявыносящих путей в послеоперационном периоде.
Низкая ;к])фективность консервативной терапии, значительное число осложнений острого эпидидимита и эпидидимоорхита привели большинство исследователей к мнению о необходимости возвращения тактики раннего оперативного лечения [8,44,45]. И все же многие хирурги оперативное вмешательство выполняют только при явном гнойно-деструктивном осложнении, когда приходится часто удалять яичко, несмотря на то, что в печати ежегодно появляются сообщения о целесообразности раннего оперативного вмешательства при этой патологии [87,48,45].
Одновременно другие авторы считают, что оперативное лечение показано только при хроническом и рецидивирующем энидндимите или при гнойно-деструтаивном остром энидидимоор-хите, а также при безуспешной консервативной терапии [46]. Учитывая репродуктивную функцию органов мошонки, А.Л. Шабад и соавт. (1994) в свое время отдавали предпочтение экстренной эпидидимэктомии при орхоэнидидими-те у лиц пожилого и старческого возраста.
В выборе метода оперативного доступа, оперативного пособия, дренирования раны существуют определенные разногласия. Общепринятым
является продольный разрез но нереднебоковой поверхности мошонки. Послойно рассекают ткани и оболочки яичка до белочной, при этом нередко выделяется воспалительный экссудат. Рассечение отечных оболочек приводит к освобождению семенного канатика и ликвидирует (•давление его элементов, что улучшает гемодинамику в яичке и его трофику. К).В. Шеремет и О.О. Вовк (1989) предложили нереднемеди-альный, косононеречный доступ но складкам в верхней трети мошонки. По их мнению, такой разрез меньше травмирует мошоночные сосуды и улучшает заживление онеирационной раны в 2 раза. М.С. Санбаев и соавт. (1986) рекомендуют- разрез не в проекции яичка, где выражены отечность и гиперемия тканей, а в паховой области. Не подвергается сомнению обязательность оперативного лечения при абсцедировании придатка и шика, однако четко определить при обь-ективном обследовании до операции наличие микроабсцессов не всегда удается. Предложен и метод насечек дня энидидимотомии и орхотомии [20].
Согласно данным Л.И. Козловского и Ё.В. Карповича (1989), расширение показаний к раннему оперативному лечению больных с острым энидидимоорхитом уменьшает срок пребывания больных в стационаре и объем операции, способствует более благоприятному послеоперационному течению.
В то же время большинство у рологов придерживается консервативно-выжидательной тактики лечении острого эпидидимоорхита и выполняют оперативное вмешательство только при явных клинических признаках гнойно-деструктивного осложнения. Известные трудности в решении вопроса о выборе тактики лечения эпи-дидимита и эпидидимоорхита связаны с отсутствием четких показаний к оперативному вмешательству, отражающих степень воспалительного процесса [8,5,7,20].
Разработка высокоинформативных методов дифференциальной диагностики острых состояний органов мошонки представляется, несомненно, актуальной проблемой современной медицины. Частота и тяжесть осложнений острого эпидидимита обусловливают необходимость дальнейшей разработки программы диагностической работы и оптимизации методов ранней диагностики острого эпидидимита и ургентной урологии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Воспалительные заболевания половых органов у мужчин. Методические рекомендации. Под ред. М.П. Когана и Г.Г. Селезнева. Ростов-на-Дону; 1991.
2. Chronic epididymitis (epididymal nodule) mimicking an adenomatoid tumor-case report with review of literature. Singh 1.. Dev G„ Singh X. Int Urol Nephrol. 2002 Jan; 34 (2)Г
3. Камалов A.A.. Бешлнев Д.А.. Шакнр Ф. Острый шш-дпдпмпт: итпопатогенез, диагностика, современные подходы к лечению н профилактике. Лечащий врач 2004; 9.
4. Жила В.В.. Черненко II.С., Кравченко 1I.1I. К вой-росу лечения острых неепецпфпчеекпх орхошшдиди-митов. Тезисы докладов 4-íi конф. урологов и нефрологов Белоруссии. Минск; 1989. 89-90.
5. Куеымжанов С.М. Диагностика и лечение острого :шн-дидимоорхнта. Авторе«]), дне. ... канд. мед. наук. М.; 1988. 25.
0. Ro.sdy Е.. J cos L.. Laczko P. Postoperative epididymitis after bladder surgery without vasectomy. Int Urol. Nephrol. 1982; 14 (2): 159-103.
7. Федорченко II.M.. Жила В.В.. Волков Г. П. Лечение больных с острыми воспалительными заболеваниями органов мошонки. Урол. и нефрол. 1985.
8. Калинина С.II. Половая функция у мужчин, перенесших острый :)пидидимит и леченных оперативным путем. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Л.; 1991. 21.
9. Кузьмин М.Д. Роль условно-патогенной бактериальной микрофлоры в патогенезе мужского бесплодия. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Оренбург; 2002.
10. Горппнченко А.Р.. Ммлышкин И.II. Патогенез бесплодия при :)пидидимите. Проблемы репродукции 1990; 3: 15-17.
11. Wolin L.II. On the etiology of epididymitis. J. Urology 1971; 105: 531-3.
12. Bruchl P.. Widraan Т.. Sokeland J.. Reybrouek V. Nosocomial urinary tract infections: Etiology and prevention. Urol, hit (Basel). 1980; 4 (0): 437-443.
13. Солдатова С.11., Ильин С.И. Выделение хлампдпй из уретры с целью диагностики хронического простатита. Урол. п нефрол. 1985; 5: 14-15.
14. Гехман B.C. Пеепецифпчеекпй шшдидпмпт. М.: Медицина; 1903.
15. Мошиашвили Д.М. Ин(|>екцпонно-воеш1лптельные осложнен пя трансуретра 1ьн ых и нструмента 1ьн ых вмешательств. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1987. 24.
10. Миронов В.II. Оптимизация диагностики и лечения острого эпидидимита. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб; 2003.
17. Горюнов В.Г.. Скитотомпдп В .Л., Евсеев Л.П.. Кудрявцев Ю.В. Нарушение метаболизма андрогенов в семенниках после кратковременной ишемии. Урол. и нефрол. 1989; 0: 50-54.
18. Тиктинекпп О.Л.. Калинина C.II. Соцшиьный характер воспалительных заболевании придаточных желез, обуелов юнных скрытыми урогенптальными имфекгшл-ми. Андрологпя и геннтал. хирургия 2001; 2: 47-50.
19. Трудный диагноз в урологии. Под ред. Мак-Каиа\ Д.Л. М.: Медицина; 1997. 30-55.
20. Арбулиев М.Г., Михайлов С.Х. Выбор метода лечения больных с острыми воспалительными заболеваниями органов мошонки. Урол. и нефрол. 1989; 3: 17-20.
21. Тарасов ПЛ.. Пефедьев В.А.. Шмелев А.К. и др. Определение (Х|-ингибитора протепназ в диагностике и контроле за :к|к|)ективностыо лечения больных с острыми заболеваниями органов мошонки. Материалы Всероссийского съезда урологов. М.;1990. 234-235.
22. Асимов Д.А. Ультразвуковая и термоиндикационная дпагностп ка острых неепецпфп чеекпх пдпдп моорхп -тов. Здравоохранение Таджикистана 1991; 0: 32-30.
23. Пгнашпн I I.C. Ультраеонографпя в диагностике и лечении урологических заболевании. М.: Впдар; 1997.
24. Степанов В.II., Абоев З.А. Острые заболевания органов мошонки: клиника, диагностика, лечение. Урология 2001; 3: 3-8.
25. Taylor K.J.W., Burns P.N.. WelLs P.N.T. Clinical Applications of Doppler L'ltrasouud. Second Edition. NY: Raven Press; 1995.179-203.
20. Chen D.C., Holder L.E.. Melloul M. Radionuclide scrotal imaging: further experience with 210 new patients. Part 2. Result and discussion. J. Nucl. Med. 1983; 24: 841.
27. Кудрявцев Л.А.. Карнаух В.П.. Касаткина ПЛ. Тепло-графпя в диагностике варпкоцеле. Всесоюзная конф. «Тепловпзпонная медицинская аппаратура и практика ее применения» ТЕМП — 82: Тезисы докладов. Л.; 1982. 349-350.
28. Пыков МЛ.. Кондаков В.Т. Ультразвуковая диагностика заболевании пахово-мошоночной области. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике в педиатрии. Под ред. МЛ. Пыкова, К.В. Ватолпна. М.: Видар;1998. 275-292.
29. Rifkin M.D. Scrotal Ultrasound. Urol. Radiol. 1987; 9: 119-120.
30. Mevorach R.A.. Lerner R.1L, Dvoretzky P.M. et al. Testicular abscess: diagnosis by ultrasonigraphv. J.Urol. 1980; 130 (0): 1213-1210.
31. Bhandary P.. AJ>Mll P.. \'alson L. I Unbound diagnosis of traumatic testicular rupture. JCL"-JV. Clin. L'ltra-sound. 1992; 20 (5): 340-348.
32. Абоев З.А. Острые заболевания органов мошонки: Клиника, диагностика и лечение: Дне. ... канд. мед. наук. М.; 2001.
33. Ralls P.W., Jensen М.С., Lee К.Р., Mayekawa D.S., Johnson M.B., Halls J.M. Color Doppler sonography in acute epididymitis and orchitis. J. Clin. L'ltrasound. 1990; 18: 383-380.
34. Levy O.M., Gittehnan M.C., Strashun A.M. et al. Diagnosis of acute testicular torsion using radionuclide scanning. J. Urol. 1983; 129: 975.
35. Derouet II., Braedel ILL*., Brill G„ llinkeidey K., Steffeus J., Ziegier M. Nuclear magnetic resonance tomography for improving the differential diagnosis of pathologic changes in the scrotal contents. Urologe A. 1993 Jul; 32 (4).
30. Бучуменекий В.Б., Богомольный II.Г., Петрущак Л.Д. Перекруг гпдатпды Морганьи. Урол. п нефрол. 1990; 1: 04-05.
37. Рубцов Ю.С., Рязанцев Е.В. К вопросу о лечении острого шшдидимита п шшдидимоорхита. Актуальные вопросы урологии. Алма-Ата; 1988. 80-83.
38. Руководство по урологии. Под ред. 1I.A. Лопаткпна. В'З т. Т. 2. М.: Медицина; 1998. 207-211.
39. Руководство по андрологпп. Под ред. О.Л. Тиктине-кого. Л.: Медицина; 1990. 100.
40. Ашбекова С.А. Некоторые данные о результатах лечения больных острым эппдпдпмоорхптом с помощью гелии-неонового лазера ЛГ-120. Паука — практическому здравоохранению. Тез. докл. Махачкала; 1985. 107.
41. Сафаров 1II.A. Современные по.дходы к лечению острого :)Нпдпдпмоорхпта. Автореф. дне. ... канд. мед. наук. М.; 2007. 20.
42. Борис Ю.В., Кочоровскпй Б.В., Логинский В.Е. Иммунный статуе больных при остром шшдидимите. Урол. нефрол. 1990; 5: 41-44.
43. Чиненный В.Л. Острый шшдидпмпт в урологической клинике. Дис. ... канд. мед. наук. М.; 1992. 00-72.
44. Тиктинекий О.Л., Михайличенко В.В. Андрологпя. СПб.: Медиа Пресс; 1999. 404.
45.Абунимех Б.Х. Дж|к|)ерени,ированное лечение шшдиди-митов и шшдидимоорхитов. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Махачкала; 2000. 18.
40. Пушкарь Д.Ю. Енонно-в<м:наштельнь1е осложнения после открытых урологических операции. Всерос. о-во урологов. Пленум: материалы. М. 2000. 109-120.
Поступила 16.09.2008
