CC BY
32
Эпидемиология и профилактика нозокомиальных внутрибольничных пневмоний, вызванных пандемическим штаммом вируса гриппа
Л.В. Большакова1 (epidotdel@okb.yar.ru), Г.В. Ющенко2, Т.А. Дружинина3 (druzhinina_ta@76.rospotrebnadzor.ru)
1ГБУЗ ЯО «Областная клиническая больница», Ярославль 2ФБУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва 3Управление Роспотребнадзора по Ярославской области
Резюме
Проведен анализ данных заболеваемости внутрибольничными пневмониями среди пациентов многопрофильной лечебно-профилактической организации, инфицированных высокопатогенным вирусом гриппа А(НШ1)Калифорния/04/09, на фоне эпидемического подъема заболеваемости гриппом и ОРВИ населения Ярославской области в 2009 - 2012 годах. Определены группы риска по развитию тяжелых осложнений гриппа среди пациентов с хронической почечной недостаточностью, получающих программный гемодиализ, гематологических больных с острым или хроническим лейкозом, миеломной болезнью, пациентов с тяжелой эндокринной патологией (сахарный диабет, ожирение).
Ключевые слова: вирус гриппа А(НШ1)Калифорния/04/09, внутрибольничная вирусно-бактериальная пневмония
Epidemiology and Prevention of Nosocomial Pneumonia Caused by a Pandemic Strain of Influenza Virus
L.V. Bolshakova1 (epidotdel@okb.yar.ru), G.V. Yushchenko2, T.A. Druzhinina3 (druzhinina_ta@76.rospotrebnadzor.ru) 1State Budgetary Institution of the Health of the Yaroslavl' region «Regional Clinical Hospital», Yaroslavl'
2Central Research Institute of Epidemiology of Federal Service on Customers' Rights Protection and Human Well-Being Surveillance, Moscow
3Administration of Service on Customers' Rights Protection and Human Well-Being Surveillance in the Yaroslavl' Region Abstract
During 2009 to 2012 analyzed the incidence of nosocomial pneumonia among patients multidisciplinary medical facility as a result of infection with highly pathogenic influenza A(H1N1)/California/04/09 against the epidemic rise in the incidence of influenza and SARS population Yaroslavl' region. Identify groups at risk of developing serious complications of influenza in patients with chronic renal failure on hemodialysis program, hematological patients with acute or chronic leukemia, multiple myeloma, patients with severe endocrine disorders (diabetes, obesity).
Key words: influenza virus A(H1N1)/California/04/09, nosocomial viral-bacterial pneumonia
Введение
По данным ВОЗ, каждый год во время вспышек гриппа в мире заболевает 3 - 5 млн человек, из них 250 - 500 тыс. умирает. В группе больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, патологией органов дыхания в период эпидемии гриппа смертность в 50 - 100 раз выше, чем в группе здоровых людей [1]. Несмотря на наличие вакцин, грипп остается практически неконтролируемой инфекцией, наносящей значительный социально-экономический ущерб [2]. В последние годы особую озабоченность в мире вызывает возможность появления новых пандемических штаммов вируса гриппа [3]. В силу выраженной антигенной изменчивости гриппа пандемия развивается примерно 3 раза в столетие, унося жизни до 20% населения земного шара [4]. В 2009 году жители планеты столкнулись с пандемией гриппа, вызванной высокопатогенным штаммом вируса А(Н^1)/Калифорния/04/09 (А(Н^1^т).
В России ежегодно регистрируется от 27,3 до 41,2 млн больных гриппом и ОРВИ [5]. В частности, в Челябинской области (2009 - 2011 гг.), где, как и во всей стране, был подъем заболеваемости гриппом А(Н^1^т, показатель заболеваемости на 17,5% превышал средний многолетний уровень и на 15% - уровень 2008 года, при этом экономический ущерб составил 752 млн рублей. Предыдущий подъем аналогичной интенсивности наблюдался в 1992 году [6].
Основным осложнением гриппа является пневмония [5]. В группу высокого риска по развитию осложнений входят пациенты, страдающие ожирением, хроническим алкоголизмом, сахарным диабетом, хроническим лейкозом, беременные женщины. Летальность среди пациентов, находящихся на лечении в ОРИТ, составляет 30%. Среди пациентов, которым требовалась инвазивная искусственная вентиляция легких (ИВЛ), летальность регистрируется в 92% случаев [7]. Пневмония - наиболее
частое осложнение высокопатогенного гриппа, а в ряде случаев она определяет летальный исход. При гриппе типа А происходит непосредственная инвазия вируса в клетки эндотелия [8, 9], что определяет характерную клиническую картину гриппозной пневмонии [10]. По данным литературы [11, 12], отличительная особенность вируса гриппа А(Н^1^т - развитие тяжелых форм пневмонии с летальным исходом.
Цель исследования - изучение эпидемического процесса при нозокомиальном внутриболь-ничном инфицировании пандемическим вирусом гриппа А(Н^1^т пациентов многопрофильного стационара на фоне эпидемического подъема заболеваемости гриппом и ОРВИ, циркуляции вируса гриппа А(Н^1^т среди населения Ярославской области.
Материалы и методы
Проведен анализ данных за 2009 - 2012 годы: государственной статистической формы № 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях», государственных докладов «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Ярославской области», журнала учета инфекционных заболеваний - форма № 60 ГБУЗ ЯО «Областная клиническая больница» (1000 коек), медицинских карт стационарного больного (форма № 33), протоколов лабораторных исследований материала носоглотки больных гриппом.
Результаты и обсуждение
Диагностика случаев пандемического гриппа в Ярославской области началась с июля 2009 года. Из числа заболевших гриппом А(Н^1^т 87% выявлены при мониторинговом обследовании, 11% - как приехавшие из-за рубежа, 2% - по контакту в очагах. С 31-й по 53-ю неделю 2009 года зарегистрированы 282 случая гриппа А(Н^1) pdm, 11 из которых закончились летальным исходом. Причиной летальных исходов стала вирусная или вирусно-бактериальная пневмония. Эпидемический подъем заболеваемости сезонным гриппом и ОРВИ начался необычно рано - на 45-й неделе 2009 года (30 октября - 5 ноября), когда эпидемический порог был превышен на 25% по совокупному населению и на 31% среди детей от 0 до 14 лет. За многолетний период наблюдения превышение эпидемического порога заболеваемости гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) происходило в ноябре - декабре. В период эпидемического подъема гриппом и ОРВИ переболели 126 220 человек - 9,6% населения области. Дети в возрасте от 0 до 14 лет составили 54% заболевших. При анализе этиологической структуры заболеваемости гриппом и ОРВИ установлено: удельный вес вируса гриппа А(Н^1^т составил в период эпидемического подъема 74% от общего числа выделенных вирусов.
В 2010 году заболеваемость ОРВИ (на 10,3%) и гриппом (в 14 раз) была ниже уровня 2009 года. Удельный вес гриппа в структуре заболеваемости респираторными инфекциями составил в 2010 году 0,2% (в 2009 году - 2,2%). Зимний (январский) подъем заболеваемости был связан с продолжающейся циркуляцией на территории области вирусов гриппа А(Н^1^т, последний случай пандемичного гриппа был лабораторно подтвержден в марте.
В 2011 году наблюдалась зимняя сезонность заболеваемости гриппом и ОРВИ, причем заболеваемость ОРВИ была на 36% ниже уровня 2010 года, а гриппом - в 6 раз выше. Удельный вес гриппа в структуре заболеваемости респираторными инфекциями составил в 2011 году 1,7%. В структуре заболевших гриппом и ОРВИ на долю детей пришлось 60,4%. Вместе с тем гриппом болели преимущественно взрослые - 65% от общего числа случаев. Эпидемический подъем был обусловлен вирусом гриппа А(Н^1^т, который в общей структуре всех определенных вирусов составил 85,5%.
В 2012 году заболеваемость ОРВИ в Ярославской области отмечалась ниже уровня 2011 года на 3,3%, а гриппом - почти в 15 раз, однако оставалась выше, чем в целом по Российской Федерации. Удельный вес гриппа в структуре заболеваемости респираторными инфекциями составил в 2012 году 0,1%. По данным лабораторного мониторинга гриппа и ОРВИ, в структуре выделенных вирусов доминирующие позиции занимал вирус гриппа А(H3N2), циркулировал также вирус гриппа А(Н^1^т (0,2%).
Заболеваемость гриппом и пневмониями в рассматриваемый период среди пациентов различных возрастных групп многопрофильной лечебно-профилактической организации (ЛПО) регистрировалась в случае заноса гриппа А(Н^1^т и поступления больных с внебольничными постгриппозными пневмониями. В зависимости от тяжести состояния пациенты госпитализировались в специально выделенные палаты пульмонологического отделения или изолированные реанимационные залы отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). В ОРИТ пациенты поступали на 4 -11-й день заболевания гриппом.
Следует отметить, что за рассматриваемый период всего выявлено 20 заносных случаев гриппа и внебольничных пневмоний, из них 6 пациентов с тяжелым течением гриппа А(Н^1^т (4 - в 2009 г. и 2 - в 2011 г.) и 14 пациентов (6 - в 2009 г., 2 - в 2010 г. и 6 - в 2011 г.) с тяжелой формой внебольничной пневмонии на фоне перенесенного гриппа А(Н^1^т (табл. 1). За исследуемый период зарегистрировано 13 случаев ИСМП (5 случаев гриппа без осложнений и 8 -постгриппозных пневмоний).
Первый заносной случай гриппа А(Н^1^т отмечен в стационаре 14.10.2009 г. при поступлении пациента в возрасте 40 лет на 10-й день с момента появления клинических признаков гриппа. В ОРИТ
Таблица 1.
Эпидемическая ситуация по гриппу A(H1N1)pdm в многопрофильной ЛПО в 2009 - 2011 годах
2009 год 2010 год 2011 год
Случаи заноса, n = 10 исмп*, n = 5 Случаи заноса, n = 2 ИСМП, n = 0 Случаи заноса, n = 8 ИСМП, n = 8
Грипп Пневмония Грипп Пневмония Грипп Пневмония Грипп Пневмония Грипп Пневмония Грипп Пневмония
4 6 2 3 0 2 0 0 2 6 3 5
Примечание: *ИСМП - инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи
пациент находился двое суток, где был обследован вирусологически. С первых дней пребывания в ОРИТ больному была назначена противовирусная терапия, заболевание закончилось выздоровлением. Из десяти пациентов больницы (6 мужчин и 4 женщины) с диагнозом «грипп, вызванный пандемическим штаммом вируса» у восьми отмечалась тяжелая внебольничная вирусно-бактериальная пневмония. Указанной группе пациентов требовалась интенсивная терапия в условиях ОРИТ. Развитие двусторонней субтотальной пневмонии в сроки от четырех до семи суток преобладало в группе пациентов со следующими сопутствующими заболеваниями и фоновыми состояниями: сахарный диабет - 3 пациента, острая почечная недостаточность на фоне геморрагической лихорадки с почечным синдромом, острым диффузным миокардитом - 1 пациент, ожирение III степени - 3 пациента, послеродовый отпуск - 2 пациентки, беременность (30 - 31 неделя) - 1 пациентка.
У двоих пациентов работоспособного возраста, поступивших в стационар на 3 - 4-й день заболевания гриппом (мужчина 26 лет с неблагоприятными фоновыми заболеваниями - ожирение III степени, сахарный диабет II типа, токсическая нефропатия; мужчина 49 лет без выявленных сопутствующих заболеваний), тяжелая пневмония закончилась летальным исходом при сроке нахождении в ОРИТ до одних суток.
В феврале 2010 года зарегистрировано 2 случая постгриппозных пневмоний, вызванных высокопатогенным вирусом гриппа A(H1N1)pdm (женщина 47 лет и мужчина 27 лет с сопутствующим заболеванием - тромбоэмболией ветвей легочной артерии). Оба пациента проходили лечение в условиях ОРИТ. Пациентка поступила в ОРИТ ЛПО с тяжелой двусторонней полисегментарной пневмонией, развившейся на 10-й день заболевания гриппом, инфекционно-токсическим шоком. За медицинской помощью обратилась на 5-й день заболевания. На 11-й день госпитализирована в ОРИТ, где начата противовирусная терапия, проведено обследование на вирусы гриппа. Через двое суток пациентка умерла. Случай внеболь-ничной пневмонии тяжелого течения у мужчины закончился выздоровлением.
В 2011 году зарегистрировано 2 случая госпитализации пациентов с гриппом A(H1N1)pdm
и 6 случаев поступления больных с тяжелым течением внебольничных постгриппозных пневмоний (3 мужчины и 5 женщин). Пациент 37 лет с внебольничной постгриппозной пневмонией госпитализирован в ОРИТ в крайне тяжелом состоянии 12.01.2011 г. Из анамнеза болезни известно, что пациент заболел гриппом 08.01.11 г., за медицинской помощью обратился 10.01.11 г., диагноз «пневмония» установлен на догоспитальном этапе. В процессе лечения у больного впервые выявлен сахарный диабет. Больной умер в ОРИТ на 13-й день госпитализации. Всего в ОРИТ многопрофильного стационара за эпидемический сезон гриппа 2011 года госпитализировано 7 пациентов, из них умерло 5 (трое мужчин и две женщины). Из сопутствующих заболеваний: у мужчины 38 лет - ожирение III степени, у женщины 67 лет - ожирение II степени, кардиосклероз, мерцательная аритмия, у мужчины 63 лет - острая почечная недостаточность, аневризма брюшной части аорты, состояние после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения (досуточная летальность в условиях ОРИТ). Из отделяемого нижних дыхательных путей двоих пациентов (на 4 -5-й день пребывания в ОРИТ) выделена полирезистентная госпитальная флора Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae. Заносные случаи гриппа без осложнений в 2011 году закончились выздоровлением у беременной 28 лет (на сроке 5 - 6 недель) и у женщины 30 лет с сопутствующим диагнозом «гемолитическая анемия».
Среди двадцати госпитализированных пациентов (10 мужчин и 10 женщин) за 2009 - 2011 годы превалировал возраст до 40 лет - 15 человек (75%). В возрасте 50 - 59 лет пациентов не было (табл. 2). В 2009 - 2011 годах в условиях циркуляции различных вирусов гриппа среди населения Ярославской области и заноса этой инфекции в областной многопрофильный стационар регистрировались случаи группового внутрибольничного инфицирования гриппом A(H1N1)pdm с развитием у ряда пациентов тяжелых осложнений (в 2009 г. -среди пациентов с хронической почечной недостаточностью, получающих программный гемодиализ; в 2011 г. - среди пациентов гематологического отделения с онкологическими заболеваниями крови). Всего выявлено 13 пациентов с инфицированием пандемическим вирусом гриппа в стационаре,
Таблица 2.
Распределение по полу и возрасту больных с заносными случаями гриппа А(H1N1)pdm и внебольничными постгриппозными пневмониями в многопрофильном ЛПО в 2009 - 2011 годах
Пол Возраст Всего:
18 - 29 лет 30 - 39 лет 40 - 49 лет 50 - 59 лет 60 - 69 лет
Мужчины 4 3 2 0 1 10
Женщины 4 4 1 0 1 10
Всего: 8 7 3 0 2 20
у восьми пациентов развилась тяжелая внутри-больничная пневмония.
Случаи инфицирования гриппом А(Н^1^т в 2009 году отмечены у пяти пациентов нефро-логического отделения, страдающих хронической почечной недостаточностью и находящихся на программном гемодиализе (4 человека).
Групповая заболеваемость гриппом началась 21.11.2009 г. и закончилась 19.12.2009 г., с протяженностью в 28 дней. Больные находились в многоместных палатах. Все заболевшие пациенты мужского пола (неработающие пациенты с инвалидностью I - II группы - 4 человека в возрасте 28, 30, 44, 50 лет и один работоспособный пациент в возрасте 50 лет). У всех пациентов имелось тяжелое хроническое поражение почек и не менее тяжелая сопутствующая патология (сахарный диабет I типа, системное заболевание и др.). Один из пациентов не нуждался в программном диализе, но в связи с тяжестью основного диагноза (системный васкулит с поражением почек по типу гло-мерулонефрита, быстро прогрессирующее течение) получал пульс-терапию преднизолоном и лечение цитостатиками. У первых трех пациентов, инфицированных вирусом гриппа А(Н^1^т, развились тяжелые осложнения: у двух - двусторонняя субтотальная пневмония, диагностированная рентгенологически на 2-й день заболевания гриппом, у третьего - правосторонняя нижнедолевая пневмония, клинически проявившаяся на 4-й день болезни. Двое пациентов переводились на лечение в ОРИТ, однако все три случая закончились смертью. Первому заболевшему пациенту диагноз был установлен после секционного вскрытия с лабораторным и гистологическим подтверждением. Следует отметить, что в связи с возникшей сложностью в дифференциальной диагностике заболевания двум пациентам противовирусная терапия была назначена поздно - после лабораторного подтверждения гриппа. Двум другим пациентам, заболевшим гриппом, противовирусное лечение было назначено своевременно, что позволило купировать заболевание в первые двое суток.
В 2011 году среди восьми пациентов гематологического отделения зарегистрирована внутри-больничная групповая заболеваемость гриппом А(Н^1^т, из них у пяти развилась тяжелая вирусно-бактериальная пневмония. Групповая заболеваемость началась 03.02.2011 г. и закончи-
лась 12.03.2011 г., с протяженностью в 40 дней. Больные гриппом и пневмониями были выявлены также в многоместных палатах, что свидетельствует о реализации воздушно-капельного пути передачи инфекции. Вовлеченные в эпидемический процесс пациенты с онкогематологическими заболеваниями (хронический и острый лейкоз, мие-ломная болезнь) не были привиты против гриппа. Среди заболевших пациентов: 3 мужчин (работающий - 1, инвалиды - 2, возраст - 39, 40, 70 лет), 5 женщин (работающие - 4, инвалид - 1, по возрасту - 2 пациентки 64 лет, 44, 52, 57 лет). Следует отметить, что часть пациентов, заболевших гриппом, находилась на курсах химиотерапии. У трех пациентов развилась двусторонняя субтотальная пневмония, у двух - тяжелая односторонняя пневмония. У пятерых больных (трое мужчин 39, 40, 70 лет и две женщины 44 и 52 лет), нуждавшихся в инвазивной ИВЛ, внутриболь-ничная вирусно-бактериальная пневмония закончились летальным исходом. Из отделяемого нижних дыхательных путей двух пациентов выделена Burkholderia cepacia (мужчина 40 лет и женщина 44 лет). Пациентка 44 лет с миеломной болезнью получала первый курс химиотерапии, из сопутствующих заболеваний имела компрессионный перелом позвоночника, в связи с чем ее двигательная активность была ограничена.
Все пациенты гематологического отделения, заболевшие гриппом, получали противовирусную терапию в лечебной дозировке, контактные лица - в профилактической.
Установлено, что внутрибольничная групповая заболеваемость гриппом A(H1N1)pdm 2011 года имела более продолжительный характер, чем в 2009 году, в эпидемический процесс было вовлечено в 1,6 раза больше пациентов. У пациентов гематологического отделения в силу тяжести основного заболевания не отмечалось быстрого терапевтического эффекта на прием противовирусных препаратов. В случае заболевания гриппом у гематологических пациентов отмечалось резкое ухудшение состояния по основному заболеванию, нечеткий характер клинической картины пневмонии. На фоне вирусной инфекции у больных происходило присоединение госпитальной флоры на проблемные локусы организма, вплоть до развития в двух случаях септического шока с полиорганной недостаточностью. Пациенты, вовлеченные
в эпидемический процесс, не были привиты против гриппа.
В 2012 году в отсутствие широкой циркуляции пандемического штамма вируса гриппа среди населения области заносы и внутрибольничное инфицирование гриппом пациентов в стационаре не зарегистрированы.
Выводы
1. В многопрофильном ЛПО установлены группы риска по развитию внутрибольничных постгриппозных пневмоний, это пациенты: нефрологи-ческого отделения с тяжелой патологией почек, находящиеся на программном гемодиализе; гематологического отделения, получающие химиотерапию; с неблагоприятным эндокринологическим фоном.
2. Несвоевременность постановки диагноза гриппа А(Н^1^т способствует дальнейшему распространению инфекции среди иммуноком-прометированных пациентов. Позднее назначение специфической терапии гриппа может привести к летальному исходу у данной группы пациентов.
3. Исходы осложнения гриппа зависят от тяжести соматических заболеваний. Летальность пациентов ОРИТ от вирусно-бактериальных пневмоний на фоне перенесенного гриппа А(Н^1^т высокая, что подтверждается данными литературы.
4. Случаи инфицирования гриппом А(Н^1^т и внутрибольничные вирусно-бактериальные пневмонии регистрировались во всех возрастных группах с преобладанием пациентов в возрасте до 60 лет (77%); внебольничные пневмонии и заносные случаи гриппа - в возрастной группе до 40 лет (75%).
5. Среди пациентов и сотрудников ОРИТ внутри-больничных случаев гриппа А(Н^1^т в 2009 - 2012 г. не зарегистрировано, что, вероятно, связано с поступлением пациентов в конце заразного периода, изоляцией пациентов с первого дня пребывания в ОРИТ, проведением полного комплекса противоэпидемических мероприятий в очаге гриппа.
6. Считаем необходимым усилить работу по вакци-нопрофилактике гриппа в предэпидемический период, особенно среди пациентов, относящихся к группам риска.
Литература
7.
1. Ленева И.А. Пандемический вирус гриппа 2009 H1N1 и современные противогриппозные препараты. Русский медицинский журнал. 2010; 18 (9): 597 - 601.
2. Осидак Л.В. и др. Грипп как проблема XXI века. Детские инфекции. 2009; 3: 3 - 9.
3. Позднякова М.Г., Ерофеева М.К., Максакова В.Л. Неспецифическая профилактика гриппа и других острых респираторных вирусных заболеваний. Русский медицинский журнал. 2011; 19 (2): 84 - 90.
4. Малый В.П., Романцов М.Г., Сологуб Т.В. Грипп: Пособие для врачей. С-Пб. - Харьков: 2007.
5. Колобухина Л.В. Клиника и лечение гриппа. Русский медицинский журнал. 2001; 9 (6 - 17): 135 - 136.
6. Лучинина С.В., Косарева Р.Р., Софейкова Т.В., Воеводова Т.С. Особенности эпидемии гриппа в Челябинской области в 2009 - 2011 гг.:
Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Итоги эпидемии гриппа A/H1N1», посвященной закрытию Всероссийского фестиваля науки. Челябинск: Изд-во «Челябинская государственная медицинская академия»; 2011: 21 - 23.
Шаповалов К.Г., Малярчиков А.В. Эпидемиология пациентов с гриппом A/H1N1/, находящихся в ОРИТ: Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Итоги эпидемии гриппа A/H1N1/», посвященной закрытию Всероссийского фестиваля науки. Челябинск: Изд-во «Челябинская государственная медицинская академия». 2001: 44 - 45.
8. Чарторижская Н.Н., Сепп А.В. и др. Морфологическая характеристика поражения дыхательной системы при гриппе A/H1N1 в Забайкальском крае. Бюллетень физиологии и патологии дыхания. 2011; 39: 8 - 12.
9. Shieh W.J., et al. 2009 Pandemic H1N1 Influenza. Pathology and Pathogenesis of 100 Fatal Cases in the United States. Am. J. Pathol, 2010; 177; 166 - 175.
10. Гельфанд Б.Р., Кассиль В.Л. Острый респираторный дистресс-синдром. М.: 2007.
11. Абросимов В.Н., Алмазов Е.В. Грипп-ассоциированная внебольничная пневмония тяжелого течения: Материалы XX Национального конгресса по болезням органов дыхания. М.; 2010: 242 - 243.
12. Горфинкель А.Н., Мильченко И.Б., Миронов И.Л., Стенько Е.А. Клинико-морфологические аспекты гриппа А/Н1Ж/Калифорния/04/09: Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Итоги эпидемии гриппа A/H1N1, посвященной закрытию Всероссийского фестиваля науки. - Челябинск: Изд-во «Челябинская государственная медицинская академия». 2011: 11 - 13.
References
1. Leneva I.A. Pandemic 2009 H1N1 influenza virus and advanced anti-influenza drugs. Russian Medical Journal. 2010; 18 (9): 597 - 601 (in Russian).
2. Osidak L.V. Influenza and others as a problem of the twenty-first century. Children's infections. 2009; 3: 3 - 9 (in Russian).
3. Pozdnyakova M.G., Erofeeva M.K., Maksakova V.L. Non-specifc prevention of influenza and other acute respiratory viral diseases. Russian Medical Journal. 2011; 19 (2): 84 - 90.
4. Malyi V.P., Romantsov M.G., Sologub T.V. Flu: A Guide for Physicians. Saint-Petersburg - Kharkov: 2007 (in Russian).
5. Kolobukhina L.V. The symptoms and treatment of influenza. Russian Medical Journal. 2001; 9 (6 - 17): 135 - 136 (in Russian).
6. Luchinina S.V., Kosareva R.R., Sofeykova T.V., Voevodova T.S. Features of the influenza epidemic in the Chelyabinsk region in 2009 - 2011: Proceedings of the All-Russian scientific-practical conference «The results of the epidemic of influenza A/H1N1», dedicated to the closing of the All-Russian Festival of Science. Chelyabinsk: Publishing house «Chelyabinsk State Medical Academy». 2011: 21 - 23 (in Russian).
7. Shapovalov K.G., Malyarchikov A.V. The epidemiology of patients with influenza A/H1N1/ located in the ICU: All-Russian scientific-practical conference «The results of the epidemic of influenza A/H1N1/», dedicated to the closing of the All-Russian Festival of Science. Chelyabinsk: Publishing House «Chelyabinsk State Medical Academy». 2001: 44 - 45 (in Russian).
8. Chartorizhskaya N.N., Sepp A.V. and other morphological characteristics of lesions in the respiratory influenza A/H1N1 in the Trans-Baikal region. Bulletin of the physiology and pathology of the respiratory system. 2011; 39: 8 - 12 (in Russian).
9. Shieh W.J., et al. 2009 Pandemic H1N1 Influenza. Pathology and Pathogenesis of 100 Fatal Cases in the United States. Am. J. Pathol, 2010; 177: 166 - 175.
10. Gelfand B.R., Kassil V.L. Acute respiratory distress syndrome. M.: 2007.
11. Abrosimov V.N., Almazov E.V. Influenza-associated for severe community-acquired pneumonia: Proceedings of the XX National Congress on Respiratory Diseases. Moscow. 2010: 242 - 243 (in Russian).
12. Gorfinkel A.N. Milchenko I.B., Mironov I.L., Sten'ko E.A. Clinical and morphological aspects of influenza A/H1N1/California/04/09: Proceedings of the All-Russian scientific- practical conference «The results of the epidemic of influenza A/H1N1, dedicated to the closing of the All-Russian Festival of Science. Chelyabinsk: Publishing House «Chelyabinsk State Medical Academy». 2011: 11 - 13 (in Russian).
