CC BY
40
и степенью сужения просвета около 1/2 и более, а также их сочетанием. Так, при отсутствии костных повреждений (F<430 кгс) средняя площадь очагов УГМ у них равнялась S =70,93 см2±0,7 см2, а объемов V =55,66 см3±0,73 см3.
ср. ’ ’ ’ ср. ’ ’
Максимально наблюдаемое значение составило для площадей S =101 см2, аобъемовV =81,5 см3, минимальные
' ^ max ’ max ’ ’
же, соответственно, S =47 см2, V =25 см3. Увеличение
max max
силы травматического воздействия от 430 кгс до 550 кгс, сопровождавшееся распространением линий переломов до большого затылочного отверстия, не приводило к росту очагов УГМ (S =52,54 см2±0,5 см2, V =32,77 см3±0,35 см3).
' ср. ’ ’ ’ ср. ’ ’ '
При распространении линий переломов до пирамидок височных костей (F<600 кгс) или до турецкого седла размерные характеристики очагов ушибов (S =76,35 см2±5,1 см2, V^ =48,45 см3±2,9 см3) были примерно такими же, как при сохранении целостности костей. Разница в площадях (t=4,7; p<0,01) и объемах (t=4,9; р<0,01) УГМ с одной стороны, у практически здоровых лиц и пострадавших с ал-
когольной болезнью, а с другой у больных с ГБ 11-111 стадий и резко выраженным атеросклерозом сосудов основания мозга при падении с высоты роста оказалась статистически значимой.
Таким образом, размеры очагов УГМ у практически здоровых пострадавших и пострадавших с алкогольной болезнью сильно связаны с жёсткостью поверхности соударения, приводящей, с одной стороны, к росту силы травматического воздействия на голову и, соответственно, к увеличению объёма костных повреждений, а с другой к перераспределению кинетической энергии головы при контакте с уменьшением её расхода на деформацию мягких тканей и костей черепа и ростом на ту же величину энергии отскока от поверхности. Выявленное снижение толерантности ткани головного мозга к нагрузке у пострадавших с ГБ 11-111 стадий и резко выраженным атеросклерозом при этих заболеваниях может объясняться длительно текущей гипоксией.
Литература.
1.Веремкович H.A. Повреждения головы при дозированных ударах затылочной области головы: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. -Москва, 1969.
2.Корсаков С.А. Судебно-медицинская экспертиза повреждений головы (экспериментально - биомеханическое исследование): Автореф. дис.... докт.. мед. наук. - Москва, 1992.
3.Ромодановский О.А., Щербин Л.А., Дербоглав В.В. Установление силы и времени удара затылочной областью головы при самопроизвольном падении человека на плоскости //Моделирование повреждений головы, грудной клетки и позвоночника. - Москва,1972.-С.75-78.
©Д. В. Горностаев, М. И. Лаптева, А. М. Потемкин, И. А. Чернолихова,И.П. Папышев, А. А. Каниболоцкий, В. В. Жаров, Д. В. Богомолов, 2003 УДК 340.624.1
Д. В. Горностаев, М. И. Лаптева, А. М. Потемкин, И. А. Чернолихова,
И. П. Папышев, А. А. Каниболоцкий, В. В. Жаров, Д. В. Богомолов ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПАТОМОРФОЗ ТУПОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ (на материале одного из московских судебно-медицинских танатологических отделений) Российский центр судебно-медицинской экспертизы МЗ РФ (директор - профессор Ю.И. Пиголкин), Бюро судебно-медицинской экспертизы КЗ г. Москвы (начальник бюро - профессор В. В. Жаров).
В статье анализируются вопросы морфологии и эпидемиологии тупой механической травмы. Приведены данные о структуре смертности от механической травмы по данным одного из танатологических отделений Московского бюро судебно-медицинской экспертизы в сопоставлении с материалами некоторых зарубежных авторов. Ключевые слова : тупая механическая травма, эпидемиология, патоморфоз.
D.V.Gornostaev,M.I.Lapteva,A.M.Potyomkin ,I.A.Chernolihova,
I.P.Papyshev, A.A.Kanibolotsky, V.V.Zharov, D.V.Bogomolov EPIDEMIOLOGY AND PATHOMORPHISM OF BLUNT MECHANICAL TRAUMA (on the data of moscowforensic-legal tanatological department)
Moskow
Morphological and epidemiological problems of blunt mechanical damages are analyzed. The data of death structure according to information of one of the Moscow forensic-legal thanatological departments in comparison with information of forensic authors are leaded.
Keywords: blunt mechanical trauma, epidemiology, pathomorphism.
Тупая механическая травма (ТМТ) остается одним из наиболее распространенных видов повреждений в судебной медицине, и многих случаях очевидна её связь с наступлением смерти. Вопросам изучения клиники, морфологии и эпидемиологии этого вида повреждений посвящено было немало исследований. Их актуальность высока и теперь [4]. К сожалению, нечасто встречаются работы, посвященные морфологическим аспектам диагностики травмы мягких тканей [5]. В последнее время спектр и характер ТМТ изрядно изменились в связи с неблагоприятными переменами в социальной сфере. Изменения протекания тех или иных патологических процессов по традиции именуется патоморфозом. Поэтому авторы отразили место ТМТ среди причин смерти населения на базе
одного из танатологических отделений Московского бюро судебно-медицинской экспертизы в 2000 году (исследовано 2674 трупов) и сравнили с литературными данными.
Насильственная смерть - 1136 наблюдений, что в общей структуре смертности составило 42,48% всех секционных случаев танатологического отделения, из них мужчины - 873 наблюдения (32,64% всех секционных случаев танатологического отделения соответственно), женщины - 263 наблюдения (9,84% соответственно), соотношение мужчин к женщинам составило 3,3 : 1 всех случаев насильственной смерти.
Ненасильственная смерть - 1538 наблюдений (57,52% соответственно), из них мужчины - 1002 наблюдения, женщины - 536 наблюдений, соотношение мужчин к женщинам составило 1,87 : 1.
Случаи тупой механической травмы составили 311 (11,63% от всех наблюдений по танатологическому отделению за 2000 г., или 27,4% всех наблюдений насильственной смерти соответственно). ТМТ распределялась по видам следующим образом:
Падения с высоты составили 133 наблюдения (42,8% от всех случаев тупой механической травмы), из которых падения на лестничном марше - 8 (2,6% соответственно), и падения из положения стоя - 43 наблюдения (13,8% соответственно).
ТМТ при автотравме - 93 наблюдения (29,9% соответственно).
Травма тупыми твердыми предметами - 70 (22 5% соответственно).
Рельсовая травма-15 (4,8% соответственно), из которой травма в метро - 6 наблюдений (1,9% соответственно).
Полученные результаты были проанализированы в сравнении с данными отечественной и иностранной литературы о ТМТ за последние 20 лет. Обнаружено, что в большинстве из работ авторы приводят разные показатели репаративного процесса. Кроме этого во многих публикациях используется материл одного узкоспециализированного лечебного учреждения. При этом тупая механическая травма занимает одно из ведущих мест среди причин смертности работоспособного населения.
Проблема оценки распространенности смертельных случаев ТМТ заключается в том, что зачастую остается лишь предполагать эту распространенность на основании лишь опубликованных данных о смертности населения. Из них приводим некоторые, на наш взгляд наиболее показательные. Так в 1979 году в Копенгагене проведено 124 судебно-медицинских исследования из них 35% по направлению полиции. В районе Дании Симарк проведено 14% вскрытий, где ненасильственная смерть составила 7%, насильственная 26%. В Копенгагене ненасильственная смерть составила23% насильственная смерть 77% [8]. Доля ТМТ среди причин насильственной смерти более 1/3.
По данным Saukko Р. [16] в странах Скандинавии отмечены следующие показатели, которые в том числе включают в себя и случаи смерти отТМТ (около 1/3):Нор-вегия - 10,6% от всех аутопсий, Дания - 16%, Швеция - 22%, Финляндия - 31,1% соответственно. При этом автор подчеркивает, что отношение числа вскрытий к смертности населения в странах Скандинавии в целом не отличается от таковой во всем мире.
По данным Benedetto G. [9], с 1976 по 1985 в госпитале Молинетте г. Турина проведено 1354 аутопсии травм со смертельным исходом. Авторы отметили высокий процент септических осложнений у пострадавших, не приводя других данных.
Wyatt J. P.,MartinA.,BeardD.,BusuttilA [18] показали, что с 1992 по 1998 годы на юго-востоке Шотландии исследованы все случаи, когда люди пострадали при автотравмах. Смерть от автотравм была зафиксирована в 16 случаях (средний возраст умерших 60 лет) - сбиты грузовым автотранспортом. У 4 пострадавших были обнаружены высокие цифры алкоголя в крови.
По данным AdamekN. [7] с 1996 по 1999 годы в институте судебной медицины Праги было исследовано 1010 трупов пострадавших, скончавшихся от разных видов травм, где доля автотравм составила 51%. Погибшими были 748 мужчин, 262 женщины. Из них у 30,3% в крови был обнаружен алкоголь. В 32% случаев смерть пострадав-
ших наступила от травматического шока вследствие повреждений головного и спинного мозга.
По данным Bota G. и Cox J. E. [11], в Онтарио (США) в 1980 году от автотравм погибло 279 человек. В 160 случаях по результатам вскрытий установлена травма, несовместимая с жизнью. Основными причинами смерти являлись кровопотеря, нарушения функции дыхания, ушибы легких, черепно-мозговые травмы. У 60 пострадавших обнаружены повреждения центральной нервной системы.
По данным Acosta J. A. с соавторами [6] в Калифорнии с 1985 по 1995 годы в центральном госпитале произведено 900 вскрытий пострадавших, умерших от ТМТ. Всего за указанный период в госпитале наблюдали 12320 пострадавших в результате травмы, и смертность составила 7,3%. В 70% аутопсийных случаев пострадавшие умерли в первые сутки после госпитализации, а наиболее частыми у умерших были травмы грудной клетки и черепномозговые травмы. У 393 из 900 пострадавших были повреждения, несовместимые с жизнью.
Yartshorne N. J. и соавт. [19], без указания медицинского учреждения, отметили, что за два года ими было исследовано 75 случаев смерти от падений с большой высоты. Вскрытия были проведены в 87% случаев, мужчины составили 69% пострадавших. В 61% случаев возраст пострадавших был старше 70 лет, в 32% возраст моложе 50 лет. У 77% погибших были обнаружены тяжелые соматические заболевания, предшествовавшие смерти, в основном тяжелая середечно-сосудистая патология. В 48% случаев в крови пострадавших был обнаружен алкоголь.
По данным Bhattachrjee J. с соавторами [ 10] за 1991 год в Дели (Индия) было проведено 3623 вскрытия, из них 75% -по направлению полиции. На долю потерпевших в возрасте от 30-39 лет смертность составила 29,6% от всех случаев. Смертность вследствие транспортного травматизма составила 33,9%. Мужчин погибло в 4 раза больше, чем женщин.
Наибольшее число сведений о частоте ТМТ опубликовано по Сингапуру. По данным института судебной медицины Сингапура за 1989-1991 годы было проведено 132 вскрытия по поводу смерти во время хирургических операций, по решению суда - 2%. По данным Lau G. с соавторами [13] в 1991-1992 годах случаи смерти от падения с большой высоты составили в Сингапуре 603 случая, средний возраст пострадавших 41 год, соотношение мужчин и женщин 2:1. В 416 случаях была известна высота, с которой произошло падение пострадавшего (в среднем составившая 26,9 м). В 1992-1994 годах проведено уже 170 вскрытия пострадавших, умерших в стационарах во время хирургических операций, в том числе, по поводу травм [15]. Анализируя последующие годы этот же автор отмечает рост травматизма: в 1992-1994 годах в Сингапуре произведено 481 секционное исследование, из которых 428 случаях (89% соответственно) были судебно-медицинскими. Соотношение мужчин и женщин в исследованных случаях 6:1. Всего сообщено о 70 случаях ТМТ, из них в 59 случаях травма была не совместима с жизнью. На долю группы лиц до 19 лет пришлось 95% всех случаев ТМТ. В остальных возрастных группах смертность от травмы составила от 33,2 до 28,4%. [17]. В статье Lau P. T. с соавт. [14] указано, что с января 1993 по декабрь 1994 года в госпитале Национального университета Сингапура проведено 138 вскрытий погибших в результате падения с большой высоты. В 53 случаях (38,4%) смерть пострадавших наступила от несовместимых с жизнью повреждений. У 61%
пострадавших были черепно-мозговые травмы, у остальных пострадавших - травмы многих частей тела.
Подводя итоги вышеперечисленным данным, можно обнаружить, что общая частота ТМТ среди всех причин насильственной смерти соответствует полученным нами данным (около 1/3 всех таких смертей). Также среди лиц, погибших в результате ТМТ закономерно преобладание мужчин в 2-- 3 раза по сравнению с женщинами. Понятна также связь случаев ТМТ с алкоголизацией населения.
Касаясь распределения ТМТ по видам травмы, нужно отметить преобладание падения с высоты и автотравмы.
При секционном исследовании установлено, что за последние годы значительно участились случаи смерти от ТМТ, и особенно эти наблюдения касаются лиц с пониженным питанием. Кроме этого все чаще наблюдаются сочетания травмы и алкогольной интоксикации, а также случаев получения смертельной ТМТ в сочетании с переохлаждением в комбинации с алкогольной интоксикацией. При ТМТ на секционном исследовании наблюдается более частое обнаружение пневмонии, а также более частое обнаружение и туберкулеза. Важно отметить, что социальный статус наблюдаемой группы чаще сочетался с отсутствием постоянного места жительства. Кроме этого отметилась тенденция к получению более грубой сочетанной травмы.
Литература
1. Егоров В. Ф., Кошкина Е. А., Корчагина Г. А., Шамота А. 3. Наркологическая ситуация в России // Русский медицинский журнал. -1998. -Том 6. - №2. - с. 109-114.
2. Зюганов Г. А. Россия - родина моя, идеология государственного патриотизма //М., «Информпечатъ», 1996. - с. 149-157,287-312.
3. Касъянов М. И. Очерки судебно-медицинской гистологии //М., «Медгиз». -1954. - 212 с.
4. ПиголкинЮ. И., Богомолов Д. В. Состояние и перспективы развития морфологических исследований в судебной медицине // Суд. -мед. эксперт. -2001. - Том. 44. - №3. - с. 12-15.
5. Хасанянова С. В. Судебно-медицинское определение давности образования прижизненных кожных ран. - Автореф. дисс. канд. мед. наук. - Ижевск. - 2002 г. - 24 с.
6. Acosta J. A.Jang. C.,Winchell R. J.,Simons R. K.,Fortlage D. A.,Hollingworth-Fridlund P.,Hoyt D. I. Lethal injuries and time to death in a
level 1trauma center // J. Am. Coll. Surg. - 1998. - Vol. 186. - № 5. - Р. 528-533.
7. Adamek N., Hladdik J., Steffan J., Vyhnanek F. Epidemiologicka stualu smitel nychwrazu pitvanych v Ustavu soudniho lekarstvi 3. LF UK a FNKV Praze v letich 1996-1999 // Soud-Lek. - 2001. - Vol. 46. -№ 2.- Р. 21-23.
8. Ashaes S. Mortality statistics and autopsy:reliability of estimations of the mode of death in Copenhagen and of Sealand, Denmark //
Forensic. Sci. Int. -1979. - Vol. 14. - № 3. - Р. 177-180.
9. Benedetto J.,Enrrichens F.,Olivero G.,Mao P.,Francchello A.,Visetti E.,Rozzio J.,Mauri. A-analisi retrospecttiva di 1354 autopsie in casi de decesso per trauma //Mmnerva. Chir. - 1989. - Vol. 44. - № 10. - Р. 1521-1523.
10. Bhattacharjee J., BoraD., Sharim R. S., Verghese T. Unnatural deaths in Delhi during 1991 //Med. Sci. Law. -1996. - Vol. 36. - № 3. - Р. 194-198.
11.BotaJ. W., Cox J. E. Motor vehicle accidents in northeastern Ontario: are preadmission deaths inevitable//CMAJ. - 1986. - Vol. 134. - № 12. - Р. 1369-1372.
12. Knight B. Simpsons forensic medicine (11-ed.) //New York, Oxford university press, 1997. - pp. 181-186.
13. Lau G., Ooi P. L., Phoon B. Fatal falls from a height :the use of mathematical models to estimate the height of fall from the injuries sustained //Forensic. Sci. Int. - 1998. - Vol. 93. - № 1. - Р. 33-44.
14. Lau P. T., Ong C. L., Chan S. T. Preventable trauma deaths in Singapure // Aust. N-Z. J. Surg. -1998. - Vol. 68. - № 12. - Р. 820-825.
15. Law J. Perioperative deaths: a comperative study of coroner s autopsies between the period of 1989-1991 b 1992-1994 // Ann. Acad. Med. Singapore. - 1996. - Vol. 25. - №4. - Р. 5509-5515.
16. Saukko P. Medicolegal investigative system and sudden death in Scandinavia //Nippon. Hoigaku. Zaisshi. - 1995. - Vol. 49. - № 6. - Р. 458-465.
17. ScowE.,Law J. Mortality in an emergency medicine department //Forensic. Sci. Int. - 1996. - Vol. 82. - № 3. - Р. 201-210.
18. Wyatt J. P.,Martin A.,Beard D.,Busuttil A. Pedestrian deaths following collisions with heavy goods vehicles // Med. Sci. Law. - 2001. - Vol. 41. - № 1. Р. 21-25.
19. Yartshorne N. J., HharruffR. C., Alvord E. C. Fatal head injuries in ground level falls // Am. J. Forensic. Med. Pathol. -1997. - Vol. 18. №
3. - Р. 258-264.
Анализируя гистологически изменения мягких тканей в зоне повреждения, особенно при длительном переживании, выяснено, что сроки появления лейкоцитарной реакции и началь-ныхрепаративныхпроцессов несколько отличаются от таковых по данным классической судебно-медицинской литературы [3], а также от новых данных, полученныхпри морфологическом анализе материала первичной хирургической обработки [5,12].Различия касались главным образом запаздывания и стертости вос-палительно-репаративных реакций на повреждение. Эта особенность была выражена ярче всего именно у лиц с экономически низким социальным статусом.
К сожалению, нам почти не встретилось данных об особенностях морфологической картины ТМТ в настоящее время. Возможно, это связано с уникальностью социальных перемен в России в последнее время [1,2]. Низкое питание, алкоголизация и трудные социально-экономические жизни граждан способствуют замедлению и стертости реактивных процессов в ответ на повреждение. Такой патоморфоз ТМТ требует пересмотра морфологических данных, используемых для диагностики давности травмы, и, прежде всего, для данного контингента лиц.
Приведенными цифрами подчеркиваем еще раз не последнее место тупой механической травмы в структуре смертности населения г. Москвы.
