CC BY
19
УДК 616.12-008.331.1:618.3.
□ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ ГИПЕРТЕНЗИВНЫХ
РАССТРОЙСТВ ПРИ ВЕДЕНИИ БЕРЕМЕННЫХ В АМБУЛАТОРНОМ ЗВЕНЕ
Антонюк Е.А., Голованова Е.Д.
Научный руководитель - д.м.н., профессор Голованова Е.Д.
Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019, Смоленск, ул.
Крупской, 28.
207_antonyukea@mail.ru - Антонюк Елена Анатольевна
Резюме. В ходе проведения ретроспективного исследования 1034 индивидуальных карт беременных, было установлено: частота выявления артериальной гипертензии (АГ) у пациенток Промышленного района города Смоленска за период с января 2018 г. по февраль 2020г. составила 2,9%. Для женщин, страдающих различными вариантами гипертензивных расстройств, характерно: поздний репродуктивный возраст и повторная беременность, избыточная масса тела или ожирение, при хронической АГ - курение и сопутствующие заболевания. Ведение беременных с АГ проводится в соответствии с действующими протоколами. Своевременная адекватная терапия гипертензивных расстройств в подавляющем большинстве случаев привела к благоприятному исходу беременности для матери и плода. Клинический случай, описывающий тяжелое течение АГ с необходимостью досрочного родоразрешения в связи с опасностью для жизни матери, показал опасность осложнений данного заболевания и потенциальную роль несоблюдения врачебных рекомендаций в их прогрессировании.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, беременные женщины, антигипертензивная терапия.
□ EPIDEMIOLOGY AND CHARACTERISTICS OF TREATMENT OF HYPERTENSION IN PREGNANT WOMEN AT WOMEN'S CONSULTATION IN THE CITY OF SMOLENSK.
Antonyuk E. A., Golovanova E. D.
Scientific adviser - Doctor of Medical Sciences, Professor Golovanova E. D.
Smolensk State Medical University
Russia, 214019, Smolensk, ul. Krupskaya, 28.
207_antonyukea@mail.ru-Antonyuk Elena Anatolyevna
Resume. In the course of a retrospective descriptive study of 1034 individual charts of pregnant women, the following feature was found: the frequency of detection of arterial hypertension (AH) in patients of the Industrial district of the city of Smolensk for the study period was 2.9%. Women suffering from various variants of hypertensive disorders are characterized by late reproductive age and repeated pregnancy, overweight or obesity, in chronic hypertension - by smoking and concomitant diseases. Management of pregnant women with arterial hypertension is carried out in accordance with the current protocols. Timely adequate therapy of hypertensive disorders in the vast majority of cases led to a favorable outcome of pregnancy for the mother and fetus. A clinical case describing a severe course of hypertension with the need for early delivery due to the danger to the mother's life, showed the risk of complications of this disease and the potential role of non-compliance with medical recommendations in their progression.
Keywords: arterial hypertension, pregnant women, antihypertensive therapy.
Введение. Артериальная гипертония (АГ) у беременных занимает особое место среди актуальных проблем современной медицины. Вследствие высокого риска осложнений, широкой распространенности и недостаточного контроля в масштабе популяции эта проблема из чисто медицинской стала в большей степенимедико-социальной [2].
В период беременности АГ является одной из главных причин заболеваемости и смертности матери, плода и новорожденного, а также отрицательно влияет на отдаленный прогноз
для здоровья женщин и их детей [3]. По данным ВОЗ, гипертензивный синдром - вторая после эмболии причина материнской смертности. Частота гипертензивных нарушений у беременных в различных регионах России составляет от 7 до 29% с тенденцией к ее увеличению [1]. Повышенное артериальное давление (АД) нередко выявляется при первом визите к акушеру гинекологу при беременности или в первые 20 недель гестации. В этом случае заболевание расценивается как хроническая АГ, если АГ впервые выявляется во второй половине беременности и не сопровождается значимой протеинурией, устанавливается ее гестационный характер.
Цель исследования. Изучить основные факторы риска, исходы для плода и реальную врачебную практику лечения АГ у беременных.
Методика. Было проведено ретроспективное эпидемиологическое описательное исследование 30 индивидуальных карт беременных женщин, страдающих различными видами гипертензивных расстройств, взятых на учет женской консультацией Клинического родильного дома г. Смоленска с января2018 по февраль 2020 года. Контрольную группу составили 30 пациенток без АГ. Основные критерии оценки составлены в виде вопросов анкеты. У женщин с АГ исследовалась назначаемая им антигипертензивная терапия и продолжительность ее курса. Рассмотрен клинический случай, досрочно завершившийся беременности на фоне АГ в Перинатальном центре.
Статистический анализ результатов исследования проводился с использованием программы STATISTICA-10. Описательная статистика для качественных данных приведена в виде абсолютных значений и относительных частот (п, %). Количественных показателей представлены в виде средней±стандартная ошибка средней, сравнение между двумя группами проводилось с использованием критерия Манна-Уитни. Статистическая значимость признавалась при вероятности □ 95% (р<0,05).
Результаты и обсуждение. Методом сплошной выборки отобрано1034 индивидуальных карт беременных и родильниц. Из них 30 беременных имели различные виды гипертензивных расстройств, что составило 2,9% от общего количества исследованных обменных карт. Возраст женщин с АГ составил от 28 до 39 лет, из них первобеременной оказалась каждая четвертая женщина -
23,3% (7 чел.), причем доля беременных в позднем репродуктивном возрасте около составила 66,7% (20 чел.). Возрастной диапазон контрольной группы без АГ более широкий - от 20 до 39 лет, но доля женщин в позднем репродуктивном возрасте была значительно меньше -26,7% (8 чел.).
Среди гипертензивных расстройств у 11 женщин (35,1%) диагностировали хроническую артериальную гипертензию (ХАГ), а у 19 (64,9%) - гестационную АГ (ГАГ).
Степень повышения АД у 29 женщин (96,67%) в исследуемой группе соответствовала легкой АГ (систолическое АД 140-158 мм рт. ст., диастолическое 90-109 мм рт. ст.), и только у 1 беременной диагностировали тяжелую АГ, сопровождавшуюся локальным сужением артерий сетчатки и гипертрофией левого желудочка по данным ЭхоКГ.
Пациентки с ХАГ значительно чаще, чем пациентки других групп, страдали нарушениями липидного обмена и имели сопутствующие экстрагенитальные заболевания, 2/3 из них курили, причем подавляющее большинство продолжили курение в период беременности.
На рис 1. Представлена частота встречаемости в (%) факторов риска (курение, избыточная масса тела, хронические заболевания) у пациенток без АГ, с ХАГ и ГАГ.
30% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
БезАГ Хроническая АГ Гестациоиная АГ
шКурение ^ Избыточная масса тела Хронические заболевания
Рис. 1. Факторы риска развития АГ у женщин фертильного возраста
Жалобами, характерными для женщин с АГ и практически не встречающиеся в контрольной группе были: частые головные боли (у 23,3%), одышка (15,8%), никтурия (56,7%).
Обращает внимание, что к моменту взятия на учет большая часть беременныхс ХАГ получало гипотензивную терапию только эпизодически или не лечились вообще. Из 11 (35,1%) женщин с ХАГ только 3 до постановки на учет в женской консультации принимали антигипертензивные препараты на постоянной основе. В период беременности была проведена коррекция терапии (отмена ингибиторов АПФ и БРАЛ) и замена их на препарат центрального действия - метилдопа 250-2000 мг/сут. в 2-3 приема.
Из всех женщин с АГ монотерапию препаратом метилдопа получали 27 (93,7%) беременных, а остальные - комбинированную терапию.
В качестве используемой комбинации применялся нифедипин длительного действия: кордипин-ретард, или кордафлекс с суточной дозировкой 20-40 мг или кардиоселективный бета-блокатор метопролол с суточной дозировкой 50 мг.
Анализ 30 индивидуальных карт беременных женщин показал, что течение беременности было осложнено отеками у 22 (73,7%), протеинурией- 12 (39,1%) или их сочетанием- 4 (13,3%). Кроме того, треть женщин (10 чел.) в исследуемой группе имеет хронические заболевания почек в анамнезе. У всех беременных в исследуемой группе верхняя граница суточной потери белка, как диагностического признака преэклампсии, не превышала 0,3 г/л. Развитие преэклампсии и эклампсии не наблюдалось ни у одной из них.
Следует отметить, что избыточный вес
(ИМТ 25-29,9 кг/м2) имели 17 (56,3%) женщин, а ожирение I степени (ИМТ 30-34,9 кг/м2) - 6 (21,3%). Таким образом, у 76,7% в исследуемой группе масса тела не соответствовала норме.
В контрольной группе наблюдалась следующая картина: избыточный вес выявили у 5 женщин (16,6%), а ожирение I степени- у одной женщины (3,33%). Таким образом, только 6 женщин (20%) контрольной группы имели массу тела выше нормальной.
Биохимический анализ крови показал наличие дислипидемии (повышение триглицеридов, ЛПНП, ЛПОНП и снижение ЛПВП) у 24 (80%) женщин в исследуемой группе, а в контрольной- у 6 женщин (20%), что соответствует такому же соотношению в группах по отклонению массы тела от норматива (4:1).
Всем женщинам с АГ была предложена плановая госпитализация в 12 недель, 28-32 недели и за 2-3 недели до предполагаемых родов для подготовки к родоразрешению.
Назначенная антигипертензивная терапия была продолжена всем без исключения женщинам, так как не было выявлено ухудшение их состояния и функционирования фетоплацентарного комплекса.
За 2-3 недели до предполагаемой даты родов дали согласие на проведение плановой госпитализации 28 женщин (93,3%), что свидетельствует о назначении адекватной тактики врачами женской консультации и понимании женщинами угрозы как для своего здоровья, так и здоровья будущего ребенка.
Роды в срок завершились у 27 женщин (90%), у остальных 3(10%) в хотя и были преждевременные, но произошли в сроки, близкие к доношенной беременности - 36 недель. В контрольной группе все дети родились доношенными с нормальной массой тела.
У всех детей, родившихся раньше срока, была выявлена I степень недоношенности по массе тела (масса детей <2500 г).
Роды у всех женщин в двух исследуемых группах завершились благополучно как для матери, так и для плода. У всех новорожденных оценка по шкале Апгар была не ниже 7/7 баллов.
В качестве клинического примера опасности АГ для вынашивания беременности, важности своевременной диагностики и лечения АГ, можно привести следующий клинический случай.
Пациентка М., 36 лет, стала на учет в женской консультации в 13 недель беременности. Обратилась с жалобами на головную боль, тошноту. Имела отягощенную наследственность по АГ и миопию высокой степени. Из акушерского анамнеза: данная беременность 3, последняя беременность 3 года назад осложнилась подъемом АД в родах до 160/100 мм рт. ст.
При первом визите АД составило 160/100 мм рт ст. Терапевтом был назначен допегит в начальной дозе 250 мг, которая потом была увеличена до 750 мг/сутки. Но АД не всегда достигало целевого уровня, в связи с чем пациентка была госпитализирована в стационар при сроке беременности 14 недель.
Было проведено лечение с назначением допегита 250 мг х 4 раза в день (1000 мг). Артериальное давление стабилизировалось и на момент выписки составляло 120/80 мм рт. ст.
Вторая госпитализация в Перинатальный центр через 3 месяца, в 25 недель беременности. Пациентка предъявляла жалобы на головные боли, отеки кистей, стоп и лица. АД в момент госпитализации 180/100 мм рт. ст. При УЗИ размеры плода на 2 недели отставали от гестационной нормы, выявлялось нарушение плодово-плацентарного кровотока. Из анамнеза было выяснено следующее: назначенной терапии в лечении АГ не придерживалась, таблетки принимала не регулярно, часто самостоятельно снижала суточную дозу препарата.
Учитывая появление симптомов тяжелой прэклампсии, консилиумом врачей решено досрочно родоразрешить пациентку в 25 недель беременности путем кесарева сечения в связи с угрозой для жизни матери и тяжелой степенью фетоплацентарной недостаточности.
Ребенок массой 550 г, длиной 25 см. родился в тяжелой асфиксии (2/5 баллов по шкале Апгар) с задержкой роста I степени. Дети с экстремально низкой массой тела, (IV степень недоношенности) находятся в «зоне предела жизнеспособности», выживание данных пациентов проблематично, а заболеваемость выживших детей весьма значительна [1].
Ребенок находился в отделении реанимации и интенсивной терапии, был помещен в кювез, в котором поддерживается необходимая температура и влажность, подключен к аппаратной ИВЛ. Для профилактики синдрома дыхательных расстройств и бронхолегочной дисплазии был введен препарат сурфактанта «Неонатал» в первые два часа после родов. По данным нейросонографии на 2 день жизни ребенка было установлено внутрижелудочковое кровоизлияние IV степени. Несмотря на проводимые реанимационные мероприятия, ребенок умер на вторые сутки.
Выводы.
1. Частота выявления АГ у пациенток Промышленного района города Смоленска за исследуемый период составила 2,9%.
2. Для женщин, страдающих различными вариантами гипертензивных расстройств характерны: поздний репродуктивный возраст и повторная беременность, избыточная масса тела или ожирение, при ХАГ дополнительно - курение и сопутствующие заболевания.
3.Проведенное исследование показывает, что в условиях реальной клинической практики в качестве первой линии терапии врачи назначают препараты метилдопы, отличающийся безопасностью и высокой эффективностью. В случае неэффективности монотерапии, рациональной комбинацией является нифедипин длительного действия или бета-адреноблокатор.
4. Правильно подобранная антигипертензивная терапия, как правило, приводит к благоприятному исходу: при правильном выполнении врачебных назначений удалось сохранить беременность и избежать тяжелых осложнений и присоединения преэклампсии. Кроме того, состояние новорожденных было удовлетворительным у всех рожениц (не ниже 7/7 баллов по шкале Апгар).
5. Клинический случай демонстрирует тяжелое течение АГ, необходимость придерживаться врачебных назначений, так как бесконтрольное самовольное снижение дозы приводит к развитию тяжелой преэклампсии и неблагоприятному исходу родов.
Литература
1. Бартош О.Ф., Дорогова И.В., Усанов В.Д. и др. Оценка суточного профиля артериального давления у беременных: учеб. пособ. для врачей. - Пенза, 2015. - 20 с.
2. Верткин А.Л., Мурашко Л.Е., Ткачева О.Н. и др. // Рос. кардиол. журн. - 2018. - № 6. - С.
59-65.
3. Дегтярев В.И. Особенности течения беременности и родов у женщин с гипертонической болезнью. Тактика ведения: автореферат - Самара, 2019. - 11 с.
4. Международные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии (VI отчет объединенного Национального комитета по профилактике, диагностике, оценке и лечению повышенного артериального давления (США) // Клин. фармакология и терапия. - 2017. - № 3. - С. 12-17.
5. Стаценко М.Е., Туркина С.В. // Вестник ВолГМУ. - 2016. - № 1. - С. 81-85.
