CC BY
111
Обзор литературы
Эпидемиология и клинические варианты Clostridium difficile-инфекции у детей
Л. Н. Мазанкова, Б. Юнес, С. Г. Горбунов, И. С. Курохтина
ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития РФ, ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского, Москва
В статье изложены данные литературы об основных эпидемиологических характеристиках инфекции, обусловленной Clostridium difficile, в детском возрасте. Показана роль антибиотиков в развитии этого заболевания, описаны его клинические формы. Авторы приводят сведения о собственных наблюдениях детей с Cl. difficile-инфекцией. Ключевые слова: антибиотико-ассоциированная диарея, Clostridium difficile-инфекция, дети
Epidemiology and Clinical Variants of Clostridium Difficile Infection on the Background of Antimicrobial Therapy in Children
L. N. Mazankova, B. Yunes, S. G. Gorbunov, I. S. Kurokhtina
Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Children's City Clinical Hospital № 9 named after G.N. Speransky, Moscow
The paper presents review of literature on the main epidemiological characteristics of the infection caused by Clostridium difficile, in childhood. The role of antibiotics in the development of this disease and its clinical forms are described. The authors provide data of their own observations of children with Cl. difficile infection. Key words: antibiotic-associated diarrhea, Clostridium difficile infection, children
Контактная информация: Мазанкова Людмила Николаевна — зав. каф. детских инфекционных болезней РМАПО, д.м.н., проф.; 123995, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1; (495) 949-17-22
УДК 616.34:579.852.13
Актуальность проблемы диарей у детей обусловлена их широким распространением (1—1,2 млрд случаев/год во всем мире), полиэтиологичностью, трудностью дифференциальной диагностики и склонностью к затяжному и хроническому течению. Различают инфекционные и неинфекционные диареи. Среди инфекционных диарей в последнее время, по данным ВОЗ, все большее значение придается так называемым антибиотико-ассо-циированным диареям (ААД), составляющим 6—29% от общего числа диарей [1].
С 1989 года Clostridium difficile рассматривается как один из возбудителей нозокомиальной инфекции. Однако распространенность внутрибольничной Cl. difficile-ассоциированной диареи в различных стационарах в значительной степени зависит от спектра применяемых антибактериальных препаратов, контаминации теми или иными штаммами Cl. difficile, а также от определения понятия ААД, применяемого разными специалистами.
Согласно современному определению Всемирной организации здравоохранения (2004), ААД — это 3 и более эпизодов неоформленного стула в течение 2-х или более последовательных дней, возникших на фоне применения антибактериальных средств и в течение 8-ми недель после их отмены, если не выявлена другая причина [2].
По имеющимся сведениям, полученным зарубежными авторами, частота развития ААД у детей, получавших антибиотики ам-булаторно, составляет 11%, при этом у 2/3 пациентов диарея появилась на фоне антибактериальной терапии и только у небольшого количества больных она отмечалась спустя неделю после отмены антибиотиков. Чаще всего ААД наблюдалась у детей в возрасте от 2-х месяцев до 2-х лет независимо от способа введения антибиотика. Диарея преимущественно развивалась на фоне применения амоксициллина/клавуланата (23%), эритромицина (16%) и цефалоспоринов (9%) [3, 4]. В России же работы по ААД у детей единичны и содержат преимущественно обзор литературы по данной проблеме [2, 5].
Применение антибактериальных препаратов — общепризнанный фактор риска развития Cl. difficile-инфекции, так как антибиотики являются пусковым звеном патогенеза диареи, триггером патологического процесса. При этом происходит нарушение нормального функционирования микрофлоры кишечника, а также изменение аминокислотного состава кишечной среды, что приводит к появлению необходимых условий для роста Cl. difficile [5]. Этот микроорганизм является в настоящее время наиболее изученным возбудителем ААД, с ним ассоциировано до 10—25% всех ААД и до 90—100% случаев псевдомембранозного колита [6, 7].
Применение противомикробных препаратов способствует росту колонизации кишечника Cl. difficile даже при отсутствии диареи. Тесты на токсины А и В этого возбудителя, как правило, положительны у пациентов с диареей, которые были госпитализированы или недавно получали антибактериальные препараты, хотя в различных исследованиях было доказано, что Cl. difficile может быть причиной и внебольничной диареи [8]. Так в проспективном годичном исследовании детей в Швеции, обследованных на широкий круг энтеропатогенов, Cl. difficile (цитотоксин В или токси-генные штаммы самого возбудителя) были найдены у 1 3% из 851 пациента, поступивших в стационар с диареей. Менее 1% детей в контрольной группе без диареи также имели положительную реакцию на Cl. difficile, при этом 59% из них принимали антибиотики в течение последнего месяца [9]. В амбулаторных условиях Cl. difficile выделяют у 7% больных с диареей и у 14,8% здоровых детей, причем обращает на себя внимание тот факт, что данный микроорганизм достоверно чаще обнаруживают у пациентов раннего возраста по сравнению с более старшими детьми, а среди тех, кто получал антибиотики, носителей Cl. difficile оказалось 22% [10].
Однако не всегда удается точно определить патоген, вызвавший диарею, в том числе и антибиотико-ассоциированную. Так, например, при обследовании 372 детей в возрасте с рождения до 3-х лет токсин В Cl. difficile был обнаружен у 6,7% больных, которым назначались антибактериальные препараты, и у 5% пациентов, не получавших антибиотики. Средний возраст детей, у которых реакция на токсин В Cl. difficile оказалась положительной, составил 18 месяцев. При этом в 9 положительных пробах фекалий на токсин В из 25-ти одновременно были выделены другие возбудители: у 2 детей — ротавирус, у 4 — астровирус, у 2 — аденовирус и у 1 ребенка — E. coli 0157 : H7 [11].
Пятилетнее ретроспективное исследование, проведенное в детских больницах США, показало увеличение числа пациентов, осмотренных в отделении неотложной помощи с внебольничной Cl. difficile-инфекцией, 43% из которых получали антибиотикоте-рапию [12]. В отчете Центра по контролю и профилактике заболеваний Швеции было обращено внимание на увеличение заболеваемости, тяжести и бессимптомного носительства Cl. difficile в популяции, в том числе среди детей и лиц, не принимающих антибиотики. Обследовались пациенты в возрасте от 6 месяцев, почти половина больных была в возрасте до 18 лет. Из всех обследованных только 65% принимали антибактериальные препараты в течение последних 3 месяцев, из них у 3% отмечалось тяжелое течение заболевания, потребовавшее госпитализации [13].
В 2005 году в США зарегистрированы случаи тяжелой Cl. diffi-cile-инфекции в популяциях с ранее низким риском заболевания, в том числе среди здоровых детей, не принимавших антибиотики [13]. Эпидемиологическое исследование, проведенное в больницах Канады, показало, что 67% из 124 пациентов с Cl. difficile-ин-фекцией находились в недавнем прошлом в стационарах [14]. Однако по данным шведских авторов в масштабах всей страны 28% больных с ААД, вызванной этим возбудителем, в последнее время не были госпитализированы, 52% из них были в возрасте от рождения до 4 лет [15].
Последние работы, касающиеся изучения тяжелых форм Cl. difficile-инфекции в США, также показывают, что эпидемиология новых штаммов данного микроорганизма напоминает прогрессивное распространение MRSA как нозокомиальной инфекции и свидетельствует о возможности развития этого заболевания у детей и при отсутствии применения антибиотиков. На сегодняшний день Cl. difficile-инфекция не может рассматриваться исключительно как антибиотико-ассоциированная или внутрибольничная [16].
Появление штамма Cl. difficile B1/NAP1/027 (риботип 27), может привести к изменению эпидемиологии Cl. difficile-инфекции у детей. Штамм B1/NAP1/027 был выделен у взрослых и детей с тяжелыми заболеваниями ЖКТ, причем пациенты из исследуемой группы не находились в стационаре и в большинстве случаев не применяли противомикробных препаратов [17]. В нескольких исследованиях изучалась распространенность штамма B1/NAP1/027 (риботип 27) у детей с диареей. Исследования проводились в Rainbow Babies Children's Hospital и Детской больнице г. Филадельфии (США), при этом изучались штаммы токсин-позитивных образцов стула. Штамм B1/NAP1/027 был обнаружен в 24 и 13,6% соответственно. Среди детей с Cl. difficile-инфекцией, госпитализированных в рамках канадской программы надзора за нозокомиальными инфекциями между 1 ноября 2004 года и 30 апреля 2005 года, он был выявлен в 10% случаев. Дети, имеющие этот штамм, чаще страдают от осложнений Cl. difficile-инфекции, чем пациенты с другими штаммами (29 против 6%, p < 0,04), хотя летальных исходов при вызванных им заболеваниях не зарегистрировано [18].
По сей день остаются пробелы в наших знаниях о патогеннос-ти Cl. difficile и клинической картине Cl. difficile-инфекции у детей раннего возраста, вызванной штаммом B1/NAP1/027, а также о наиболее подходящих средствах лабораторной диагностики у них этого заболевания [17].
В исследовании, проведенном в США, токсин B был выявлен у 4,2% из 618 детей с диареей, что соответствовало частоте в контрольной группе. Однако другими авторами показано, что диареи чаще отмечались у детей-носителей Cl. difficile в возрасте старше 6 месяцев. Аналогичные результаты были отмечены в большинстве контролируемых исследований, проводимых в отделениях интенсивной терапии. Токсигенные штаммы Cl. difficile были выделены из кала 55% пациентов в отделении интенсивной терапии. При этом патология ЖКТ, в том числе некротизирующий энтероколит, наблюдались с одинаковой частотой в обеих группах токсин-положительных и токсин-отрицательных детей [11].
Исторически сложилось так, что Cl. difficile-инфекция встречалась гораздо реже у детей, чем у взрослых. До 70% грудных детей могут быть бессимптомными носителями Cl. difficile, в том числе токсигенных штаммов. При этом частота бессимптомной колонизации уменьшается с возрастом и на 2-м году жизни составляет уже 6%. Уровень колонизации у детей старше 2-х лет аналогичен таковому у взрослых (3%). Риск заболевания возрастает с увеличением возраста, что было подтверждено в нескольких других исследованиях [19].
Общество здравоохранения и эпидемиологии США не делает различий между взрослыми и детьми при рассмотрении Cl. difficile-инфекции, за исключением новорожденных. Систематическая оценка эпидемиологических особенностей этого заболевания среди детей грудного возраста, в том числе находящихся в отделениях интенсивной терапии, имеет важное значение для лучшего понимания эпидемиологии заболевания в этой группе населения [13].
Cl. difficile выделяют из образцов стула у 10—70% здоровых новорожденных и в течение первых месяцев жизни. Примерно 2— 3% взрослых являются носителями Cl. difficile, но лишь 1% из них
дает положительный результат на токсины [20]. Новорожденные могут колонизироваться данным возбудителем в начале первой недели жизни. Исследования по изучению факторов риска колонизации Cl. difficile через грудное молоко не выявили достоверной корреляции, однако обнаружена связь частоты колонизации новорожденных в условиях стационара с уровнем обсеменения этим микроорганизмом в отделениях интенсивной терапии [21].
В большинстве исследований не было выявлено четкой эпидемиологической связи между носительством Cl. difficile и заболеваемостью Cl. difficile-инфекцией у детей первого года жизни. Так в исследовании, проведенном в Швеции, показано, что данный микроорганизм выделялся с одинаковой частотой как у здоровых детей в возрасте от 1 недели до 1 года (17%), так и у детей 6 лет с диареей (18%) [22].
Экстраполяция данных, полученных на новорожденных крольчатах, позволяет предположить, что отсутствие патологии ЖКТ у бессимптомных носителей среди новорожденных детей может быть связано с относительно небольшим количеством у них рецепторов для связывания токсина Cl. difficile на незрелых энтеро-цитах. Однако в литературе есть сведения о достаточно большом их количестве на энтероцитах новорожденных свиней, что теоретически может способствовать развитию заболевания. До сих пор не высказано каких-либо предположений о том, какие именно изменения происходят в этих рецепторах с возрастом [23].
Отдельные исследования позволяют предположить, что тяжелые формы Cl. difficile-инфекции иногда встречаются у детей раннего возраста. Например, псевдомембранозный колит, ассоциированный с данным возбудителем, был диагностирован при вскрытии у детей с болезнью Гиршпрунга. Этими же авторами описан некротический энтероколит у недоношенного ребенка, в фекалиях которого выделена Cl. difficile [24]. Дети грудного возраста с бессимптомным носительством данного микроорганизма могут являться источниками инфекции и передавать ее контактным лицам, что было подтверждено выделением идентичных штаммов у членов одной семьи [25].
В настоящее время выделяют следующие основные клинические формы антибиотико-ассоциированной Cl. difficile-инфекции у детей: бессимптомное носительство, Cl. difficile — энтерит, Cl. difficile — энтероколит или колит (без псевдомембран) и псевдомембранозный колит (Мазанкова Л. Н., Ильина Н. О., 2008) [2]. Типичным признаком Cl. difficile-инфекции являются длительность диарейного синдрома и его резистентность к антибактериальной терапии, что зависит от характера патоморфологических и метаболических изменений в слизистой оболочке кишечника на фоне нарушения микроэкологии [26].
В связи с этим у 10—15% пациентов может регистрироваться диарея с примесью крови, а в отдельных случаях — тяжелая холе-роподобная диарея, ассоциированная с Cl. difficile [27]. Вспышки тяжелой Cl. difficile-инфекции были зарегистрированы в ряде лечебных учреждений в Северной Америке и Европе, начиная с 2000 года. Клиническая картина в виде «кровавого поноса» отмечалась при этом в 26% случаев. Исследователи связывают возникновение данных вспышек с появлением нового штамма возбудителя, который производит больше токсинов и отличается большей резистентностью к фторхинолонам [28]. Помимо диареи в клинической картине Cl. difficile-инфекции отмечаются следующие симптомы: тошнота, снижение аппетита, анорексия, слабость, недомогание, лихорадка (у 30—50% больных), боли в животе (у 20—33% пациентов) и лейкоцитоз (в 50—60% случаев) [29].
Наиболее тяжелым вариантом течения Cl. difficile-инфекции является псевдомембранозный колит. При отсутствии адекватного лечения летальность в этих случаях достигает 15—30% [30]. Основной признак развития данной клинической формы заболевания — обнаружение при эндоскопическом исследовании толстой кишки характерных морфологических изменений (псевдомембран) [31]. К осложнениям колита, ассоциированного с Cl. difficile, относятся перфорация толстой кишки, кишечная инвагинация, экссудативная энтеропатия, инфекционно-токсический шок. В литературе описаны также внекишечные проявления Cl. difficile-ин-фекции. Они встречаются довольно редко и могут проявляться в виде реактивного артрита, тендосиновиита и абсцессов различной локализации [32].
Рецидивы Cl. difficile-инфекции являются серьезной проблемой. Частота их по данным различных авторов достигает в среднем 20—
25%. Рецидив инфекции наступает обычно через 3—7 дней. Однако довольно часто при этом у пациента определяют иные токси-генные штаммы возбудителя [33]. Такие случаи нельзя относить к рецидивам, а скорее к реинфекциям или суперинфекциям. В этой связи можно предполагать наличие в популяции определенного процента индивидов с повышенной восприимчивостью к Cl. difficile как условно-патогенному микроорганизму.
По мнению некоторых авторов, данный возбудитель может участвовать в патогенезе рецидивов воспалительных заболеваний кишечника (болезнь Крона, язвенный колит), кишечной непроходимости и стеноза толстой кишки, а также синдрома внезапной смерти у детей [34].
Учитывая актуальность этой проблемы, нами было проведено обследование 313 детей в возрасте до 3-х лет с диареей, находившихся на стационарном лечении в инфекционных, соматических и хирургических отделениях ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского в 2010—2011 гг. Установлено, что токсины А и В Cl. difficile в фекалиях методом ИФА обнаружены у 17,8% пациентов. Во всех случаях жидкий стул появлялся на фоне лечения антибиотиками или в течение 1—3 дней после их отмены. При этом 76,7% детей получали цефалоспорины III и IV поколений, 21,2% — фторхи-нолоны. аминогликозиды и карбапенемы, в единичных случаях назначались цефалоспорины I поколения, аминопенициллины и нитрофураны. Большая часть пациентов (65,5%) получала антибактериальные препараты в виде монотерапии, 34,5% детей вводили 2 антибиотика одновременно или проводили последовательные курсы, используя антибактериальные средства различных групп [2].
В стационар больные поступали со следующими диагнозами: ОКИ — 15,5% (принимали антибиотики амбулаторно по поводу диареи), кишечное кровотечение — 15,3% (возникло одновременно с диареей на фоне приема антибактериальных препаратов на дому по поводу ОРЗ), собственно ОРЗ — 58,8% (диарея развилась в стационаре на фоне проводимой антибиотикотерапии), язвенная болезнь желудка — 2,7% (жидкий стул появился при назначении антибиотиков с целью эрадикации Helicobacter pylori), гнойный вентрикулит — 2,7% (диарея развилась внутрибольнично на фоне лечения антибактериальными средствами). Клинически острый период Cl. difficile- инфекции у них характеризовался острым началом с развитием диареи по типу гемоколита (70%) или водянистой (30%), схваткообразными болями в животе, метеоризмом и явлениями пареза кишечника, лихорадкой до 38—39°С, явлениями эксикоза и гипопротеинемии (58%).
Клинический пример № 1. Ребёнок С. 1 года 6 месяцев без отягощенного преморбидного фона поступил в стационар в 1-й день болезни с жалобами на повышение температуры тела до 39,5°С, умеренно выраженные симптомы интоксикации, жидкий стул со слизью и зеленью от 3-х до 10-ти раз/сутки. При обследовании бактериологический посев кала и латекс-тест на рота-и аденовирусы отрицательный, что позволило выставить диагноз: «ОКИ, острый энтероколит». Получал цефтриаксон в дозе 600 мг/сутки в/м в течение 7-ми дней, смекту 1 пакет/сутки и креон по 1/3 капсулы 3 раза/день с положительным эффектом: температура тела нормализовалась на 3-и сутки, стул оформленный на 6-е сутки. Выписан с выздоровлением на 7-й день лечения с рекомендациями: щадящая диета, примадофилус детский 1 доза/сутки, креон по 1/3 капсулы х 3 раза/день в течение 2-х недель. Через месяц после выписки ребёнок повторно поступил в стационар с жалобами на повышение температуры тела до 38,9°С, жидкий стул с кровью и зеленью до 4-х раз/сутки. Диагноз при поступлении: «ОКИ, сальмонеллёз?». В стационаре ребёнку было проведено комплексное лабораторное обследование: бактериологический посев кала на кишечную группу, РПГА с шигеллез-ным, сальмонеллезным и иерсиниозным диагностикумами — результаты отрицательные. Методом ИФА в кале были выявлены токсины А и В Cl. difficile. Диагноз: «Cl. difficile — колит, среднетя-желая форма». Проведено лечение метронидазолом по 80 мг 3 раза/день, энтеролом по Уг капсулы з 2 раза/день — 7 дней. На фоне терапии стул нормализовался через 2 дня после начала лечения, контрольный анализ кала на токсины Cl. difficile — отрицательный. После выписки рекомендован курс примадофилуса по 1 дозе/сутки на 2 недели. Рецидива колита в течение 1 месяца не было. Цель демонстрации: показать случай развития антибиоти-ко-ассоциированного Cl. difficile — колита, развившегося в по-
здние сроки применения антибиотиков, с благоприятным течением на фоне адекватной этиотропной и пробиотической терапии.
Клинический пример № 2. Ребёнок 10-ти месяцев с аллергическим дерматитом в анамнезе заболел впервые во время пребывания на отдыхе в г. Туапсе, когда появился жидкий стул со слизью от 4-х до 10-ти раз/сутки на фоне нормальной температуры и удовлетворительного самочувствия. Амбулаторно был поставлен диагноз: «ОКИ, энтерит». Назначено лечение: энтерофу-рил — по 100 мг X 2 раза/день, энтеросорбенты, симптоматические средства, однако эффекта не получено — сохранялся жидкий стул 5—7 раз/сутки. На 8-й день болезни госпитализирован с диагнозом: «ОКИ, гемоколит» в тяжёлом состоянии за счёт выраженной интоксикации, лихорадки до 38,8°С и гемоколита. В стационаре назначен аксетин (цефуроксим) по 350 мг х 3 раза/день в/м, креон по 1/4 капсулы х 4 раза/день, смекта 1 пакет/сутки, КИП по 1 дозе/сутки. На 3-й день состояние улучшилось: ребёнок стал активнее, появился аппетит, сократилась частота стула до 1—2 раз/сутки кашицеобразной консистенции с непереваренными комочками. Результаты лабораторного обследования при поступлении: бактериологический посев кала и РПГА с шигеллезным, сальмонеллезным и иерсиниозным диагностикумами — отрицательные; латекс-тест на рота- и аденовирус — положительный, что позволило верифицировать клинический диагноз: «Смешанная ротавирусная и аденовирусная инфекция, средне-тяжелая форма». На 5-й день введения аксетина состояние ребенка вновь ухудшилось: отмечалось повышение температуры тела до 40°С, которая сохранялась 3-е суток, появилась рвота до 6-ти раз, учащение стула до 7 раз/сутки с примесью крови, отмечался выраженный абдоминальный синдром, нарастали явления токсикоза с эксикозом. Ребенку назначена инфузионная терапия в объеме 450 мл/сутки, продолжено введение антибиотика со сменой аксетина на цефтриаксон по 500 мг/сутки в/м — без существенной положительной динамики в течение 3-х дней. В связи с ухудшением состояния за счёт гемоколита на фоне проводимой антибактериальной терапии на 5-й день пребывания в стационаре взят анализ кала на токсины А и В Cl. difficile, результат — положительный. Заключительный диагноз: «Смешанная ро-тавирусная и аденовирусная инфекция, средне-тяжелая форма. Токсикоз с эксикозом II степени. Cl. difficile — колит (гемоколит), средне-тяжелая форма». Ребёнку был отменён цефтриаксон и назначен метронидазол по 70 мг 3 раза/день, натальсид по 1 свече 2 раза/день — 7 дней. На фоне проводимого лечения состояние ребёнка улучшилось: исчезли симптомы интоксикации, купирован эксикоз, нормализовались частота и характер стула. Контрольные анализы кала методом ИФА на токсины Cl. difficile и латекс-тест на ротавирусы и аденовирусы — отрицательные. Выписан с выздоровлением с рекомендациями: щадящая диета, прима-дофилус детский 1 доза/сутки, креон по 1/4 капсулы з 4 раза/ день в течение 2-х недель. Рецидива в течение 1 месяца не отмечалось. Цель демонстрации: показать алгоритм клинико-лабора-торной диагностики рецидивирующей формы диареи у ребёнка на фоне антибактериальной терапии, обусловленной Cl. difficile.
Таким образом, Cl. difficile-инфекция у детей является актуальной проблемой, стоящей перед педиатрами-инфекционистами в настоящее время. Несмотря на очевидный интерес многих специалистов к этому заболеванию, оно остается еще малоизученным, что связано как с трудностью его лабораторной диагностики, так и со сложностью патогенетических механизмов развития. Все это требует проведения дальнейших рандомизированных исследований с позиций доказательной медицины.
Литература:
1. Rotavirus vaccines: current prospects and future challenges / R.I. Glass et al. // Lancet. — 2006. — № 368. — P. 323—332.
2. Захарова И.Н., Мазанкова Л.Н. Антибиотик-ассоциированные диареи у детей: проблема и решение (учебное пособие для врачей). — М., 2011. — 46 с.
3. Incidence and risk factors of oral antibiotic-associated diarrhea in outpatient pediatric population / D. Turke et al. // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 2003. — № 37. — P. 22—26.
4. Damrongmanee A., Ukarapol N. Incidence of antibiotic-associated diarrhea in a pediatric ambulatory care setting // J. Med. Assoc. Thai. — 2007. — № 90. — P. 513—517.
5. Лобзин Ю.В., Захаренко С. ., Иванов Г.А. Современные представления об инфекции Clostridium difficile // Клинич. микробиол. и антимикроб. химиотер. — 2002. — Т. 4, № 3. — С. 200—233.
6. Alam S., Mushtaq M. Antibiotic Associated Diarrhea in Children // Indian Pediatric. - 2009. - V. 46. - P. 491-496.
7. Бабаян М.Л. Современные методы профилактики антибиотикоассоци-ированных диарей у детей // Детская гастроэнтерол. и нутрициол. — 2005. - Т. 13, № 18. - С. 1206-1207.
8. Wilson М. Clostridium difficile and Childhood Diarrhea: Cause, Consequence, or Confounder // Clin. Infect. Dis. - 2006. - № 43. - P. 814-816.
9. Enteropathogens in аdult patients with diarrhea and healthy control subjects: a 1-year prospective study in a Swedish clinic for infectious diseases / B. Svenungsson et al. // Clin. Infect. Dis. - 2000. - № 30. - P. 770-778.
10. Boenning D.A. Clostridium difficile in Children // Pediatr. Infect. Dis. J. -1982. - № 1. - P. 336-338.
11. Diarrhea etiology in a children's hospital emergency department: a prospective cohort study / E.J. Klein et al. // Clin. Infect. Dis. - 2006. -№43. - P. 807-813.
12. Benson L. Changing epidemiology of Clostridium difficile in Children // Infect. Cont. Hosp. Epidemiol. - 2007. - № 28. - P. 1233-1235.
13. Centers for Disease Control and Prevention. Severe Clostridium difficile-associated disease in populations previously at low risk - four states, 2005 // MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep. - 2005. - № 54. - P. 1201-1205.
14. Toxin production by an emerging strain of Clostridium difficile associated with outbreaks of severe disease in North America and Europe / M. Warmy et al. // Lancet. - 2005. - № 366. - P. 1079-1084.
1 5. A prospective nationwide study of Clostridium difficile - associated diarrhea in Sweden / O. Karlstrom, B. Fryklund, K. Tullus, L.G. Burman // Clin. Infect. Dis. - 1998. - № 26. - P. 141-145.
16. Nosocomial acquisition of Clostridium difficile infection / L.V. McFarland, M.E. Mulligan, R.Y. Kwok, W.E. Watmm // N. Engl. J. Med. - 1989. -№320. - P. 204-210.
17. Toltzis P. Prevalence of fluoroquinoloneresistant // Abstract of the 18th Annual Scientific Meeting of the Society of Healthcare Epidemiology of America. - Orlando, 2008. - P. 306.
18. Brazier J.S. The epidemiology and typing of Clostridium difficile // J. Antimicrobial Chemother. - 1998. - № 41. - P. 47-57.
1 9. Larson H.E. Epidemiology of Clostridium difficile // J. Infect. Dis. - 1982. -№ 146. - P. 727-733.
20. An epidemic toxin gene-variant strain of Clostridium difficile / L.C. McDonald et al. // N. Engl. J. Med. - 2005. - № 353. - P. 2433-2441.
21. Zedd A.J. Nosocomial Clostridium difficile in Children // Pediatr. Infect. Dis. J. - 1984. - № 3. - P. 429-432.
22. Svedhem А. Intestinal occurrence of Clostridium difficile // Eur. J. Clin. Microbiol. - 1982. - № 1. - P. 29-32.
23. Eglow R. Diminished Clostridium difficile // J. Clin. Invest. - 1992. -№ 90. - P. 822-829.
24. Singer D.B. Pseudomembranous colitis // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. -1986. - № 5. - P. 318-320.
25. Hecker M.T. Recurrent infection Clostridium difficile in Children // Clin. Infect. Dis. - 2008. - № 46. - P. 956-957.
26. Малов В.А. Антибиотикоассоцированные диареи // Клинич. микробиол. и антимикроб. химиотер. - 2002. - № 1. - С. 24-27.
27. Шифрин О.С., Андросова Л.Н. Антибиотикоассоциированная диарея: новые возможности лечения и профилактики // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2003. - № 5. - С. 82-86.
28. A predominantly clonal multi-institutional outbreak of Clostridium difficile -associated diarrhea with high morbidity and mortality / V.G. Loo et al. // N. Engl. J. Med. - 2005. - № 353. - P. 2442-2449.
29. Осипенко М.Ф., Бикбулатова Е.А. Антибиотико-ассоциированная диарея // Фарматека. - 2007. - № 13. - С. 89-90.
30. Шульпекова Ю.О. Антибиотикоассоциированная диарея // РМЖ. -2007. - Т. 15, № 6. - С. 1-6.
31. Малов В.А., Бондаренко В.М., Пак С.Г. Роль Clostridium difficile в патологии человека // Журнал микробиол. - 1996. - № 1. - С. 91-96.
32. Extracolonic manifestations of Clostridium difficile infections. Presentation of 2 cases and review of the literature / A. Jacobs, K. Barnard, R. Fishel, J.D. Gradon // Medicine (Baltimore). - 2001. - № 80. - P. 88-101.
33. Ten years of prospective Clostridium difficile - associated disease surveillance and treatment at the Minneapolis VA Medical Center, 1982-1991 / M.M. Olson, C.J. Shanholtzer, J.T. Lee Jr., D.N. Gerding // Infect. Control Hosp. Epidemiol. - 1994. - № 15. - P. 371-381.
34. Kamaras J., Murrell W.G. Intestinal epithelial damage in sids babies and its similarity to that caused by bacterial toxins in the rabbit // Pathology. -2001. - № 33. - P. 197-203.
Современные представления
о поражении ротоглотки
при инфекционном мононуклеозе
П. С. Адеишвили, О. В. Шамшева, Н. А. Гусева, Л. Н. Гусева, Н. Ю. Егорова, И. В. Полеско
ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, Москва
Этиопатогенез ангины при ИМ представляет большой интерес, начиная с 60-х годов ХХ века. До сих пор нет однозначного ответа на вопрос - является ли ангина при ИМ результатом непосредственного воздействия вируса или возникает из-за присоединения вторичной бактериальной флоры и соответственно, надо ли лечить эту ангину антибиотиками? По всем этим вопросам в литературе идет активная полемика с переменным успехом разных точек зрения. Ключевые слова: инфекционный мононуклеоз, ангина
Modern Views on Oropharyngeal Lesions at Infectious Mononucleosis
P. S. Adeishvili, O. V. Shamsheva, N. A. Guseva, L. N. Guseva, N. Yu. Egorova, I. V. Polesko
Russian National Research Medical University named after Pirogov
Etiopathogenesis of tonsillitis at Infectious Mononucleosis has been of great interest since the 60-s of the last century. There is still no clear answer to the question -is tonsillitis at infectious mononucleosis the result of direct exposure to the virus, or is it due to joined secondary bacterial flora and, accordingly, whetherit is necess-ry to treat this tonsillitis with antibiotics? On all these issues there is an active debate with varying success of different points of view in the literature. Key words: infectious mononucleosis, tonsillitis
Контактная информация: Адеишвили Пикрия Соломоновна - зав. учебной лабораторией каф. инфекционных болезней у детей педиатрического факультета РНИМУ им. Н. И. Пирогова; 119049, Москва, 4-й Добрынинский переулок, дом 1, МДГКБ № 1; (499) 236- 25-51
УДК 616.9:578.825.11-02
В последние годы наши знания об инфекционном мононуклеозе (ИМ) значительно расширились. Была установлена полиэтиологичность заболевания: различают Эпштейна-Барр вирусный (ЭБВ), цитомегаловирусный (ЦМВ) и вирус герпеса человека 6 типа (ВГЧ-6) ИМ. Описаны клиника и лабораторная диагностика, что позволило выработать дифференциальные признаки данных заболеваний [1, 2]. Однако на сегодняшний день остаются нерешенными некоторые вопросы, в том числе до конца не
ясен генез поражения ротоглотки — основного симптома ИМ — протекающего в виде катарального или экссудативного тонзиллита — ангины. Результаты исследований, ведущихся в этом направлении на протяжении нескольких десятилетий, противоречивы и требуют осмысления, тем более что речь идет о необходимости назначения антибактериальных препаратов.
Начиная с 60-х годов ХХ века считалось, что ангина (экссуда-тивный тонзиллит, наложения на миндалинах) при ИМ имеет ви-
