CC BY
30Литература
1. Авцын А.П., Прохорова И.А. Патоморфологи-ческие изменения в ЦНС при вилюйском энцефаломиелите II Вирусы и вирусные инфекции человека. -М„ 1981.-С. 208-209.
2. Баранов В.А. Пневмоэнцефалографические исследования при вилюйском энцефалите (энцефаломиелите) // Актуальные проблемы вирусологии и профилактики вирусных заболеваний. - М., 1972. -С.201-202.
3. Владимирцев А.И., Петров П.А., Дубов A.B. и др. Клинико-эпидемиологическая характеристика вилюйского энцефалита // Особенности патологии коренного и пришлого населения в условиях Севера. - Красноярск, 1981. - Т. 2. - С. 190.
4. Николаева Т.Я., Никитина P.C., Фарафонова E.H. и др. Клинико-томографические сопоставления при вилюйском энцефалите и других органических поражениях ЦНС // Вилюйский энцефаломиелит: Матер. 1-й Международной науч.-практ. конф. -Якутск, 1996. - С. 74—75.
5. Осаковский B.JI. Иммунопатология вилюйского энцефаломиелита // Вилюйский энцефаломиелит: Матер. 1-й Международной науч.-практ. конф. -Якутск, 1996. - С. 124-126.
6. Тазлова P.C. Вилюйский энцефаломиелит (клиника, психические нарушения, вопросы дифференциального диагноза). - Якутск, 1992. - 15 с.
7. Петров П.А., Владимирцев А.И. Распространенность вилюйского энцефалита в Якутской АССР // Проблемы развития производительных сил Якутской АССР. - Якутск, 1969. - С. 99-101.
8. Федоров А.И., Осаковский B.JI. Иммунология вилюйского энцефаломиелита // Проблемы вилюйского энцефаломиелита, нейродегенеративных и на-
следственных заболеваний нервной системы: Тез. докл. 2-й Международной науч.-практ. конф. -Якутск, 2000. - С. 65-67.
9. Фефелова В.В., Николаева Т.Я., Владимирцев
B.А. Изучение распределения генетических маркеров системы HLA в связи с проблемой вилюйского энцефалита // Вилюйский энцефаломиелит: Матер. 1-й Международной науч.-практ. конф. - Якутск, 1996. -
C. 122-123.
10. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины / Пер. с англ. - М.: Медиа Сфера, 1998. - 352 с.
11. Чумаков М.П., Петров П.А., Сарманова Е.С. и др. Изучение эпидемиологии вилюйского энцефаломиелита в Якутской АССР // Актуальные проблемы вирусологии и профилактики вирусных заболеваний: Тез. докл. XVII науч. сес. Ин-та полиомиелита и вирусных энцефалитов АМН СССР. - М., 1972. -С.238-240.
12. Шатунов А.Ю., Алексеев В.П., Аутеншлюс А.И. Аутоиммунный компонент у коренного населения Якутии, проживающего в очагах распространения патологии ЦНС // Актуальные вопросы здоровья населения Республики Саха (Якутия). - Якутск, 1994. -С. 140-144.
13. Andersson A., Alvarez-Cermeno J., G. Bernardi et al. The role of cerebrospinal fluid analysis in the diagnosis of multiple sclerosis: a consensus report // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 1994. - №7. - P. 897-903.
14. Keir G., Luxton P.W., Thomson E.J. Isoelectric focusing of cerebrospinal fluids immunoglobulin G. // Ann. Clin. Biochem. - 1990. - №27. - P. 436-443.
15. Thompson E.J, Keir G. Laboratory investigation of cerebrospinal fluid proteins / Ann. Clin. Biochem. 1990.-№27.-P. 425-435.
УДК 14.00.09
Эпидемиология и факторы риска развития бронхиальной астмы
у детей на Севере
О.Н. Иванова, П.Г. Петрова, H.H. Барашкова
Проблема аллергических заболеваний (A3) легких у детей в настоящее время весьма актуальна. Пристальное внимание к ней педиатров объясняется распространенностью аллергических заболеваний, нередким развитием у детей острых аллергических состояний, требующих неотложной терапевтической помощи, существенным влиянием
аллергических реакций на течение других пато-ИВАНОВА Ольга Николаевна - к.м.н., ст. препод. - /гл\
,,т, пг„п„п . „ _ 1 логических процессов. Ьронхиальная астма <ЬА)
МИ ЯГУ; ПЕТРОВА Пальмира Георгиевна - д.м.н., ^ ^
проф., ректор МИ ЯГУ; БАРАШКОВА Нина Нико- " наиболее тяжелая и опасная в прогностиче-лаевна - к.м.н., доцент, зав. каф. МИ ЯГУ. ском отношении аллергическая патология лег-
116 НАУКА И ОБРАЗОВАНИЕ, 2006, №2
ких в детском возрасте. Ошибки диагностики, позднее распознавание приводят к развитию дыхательной недостаточности и нередко к летальным исходам. Изучение аллергической заболеваемости детского населения Республики Саха (Якутия) весьма актуально, так как республика своеобразна по своему географическому расположению, климату и характеру развития промышленности и сельского хозяйства. Природно-климатические условия определяются как экстремальные и при недостаточной защите человека от вредного влияния факторов внешней среды могут способствовать снижению реактивности организма и возникновению заболеваний, в том числе аллергических.
The problem of allergic pulmonary diseases in children is quite acute at present time. Rapt attention ofpe-ditricians to this problem is explained by prevalence of allergic diseases,frequent development of acute allergic conditions in children, which require emergent therapeutic treatment, considerable affect of allergic reactions to the cause of other pathologic processes. Bronchial asthma is prognostically the most difficult and dangerous allergic pulmonary pathology in children age.Mistakes in diagnostics fate discovery lead to the development of breath insufficiency and frequently to lethal outcome. The study of allergic diseases in children population of the Republic Sakha (Yakutia) is acute as the republic is peculiar due to geographic location, climate and ways of development of industry and agriculture. Natural-climatic conditions are defined as exremal and they can promote decrease of organism reactivity and allergic diseases occurence at isufficient defence of a human being from harmful effects of environmental factors.
За последние десятилетия проблема аллергии приняла масштаб глобальной медико-социальной проблемы. Основными факторами являются загрязнение окружающей среды отходами промышленного производства, неблагоприятные социальные условия, рост потребления различных лекарственных препаратов, интенсивное использование средств дезинфекции в быту и на производстве, применение пестицидов и гербицидов в сельском хозяйстве, изменение качества питания, использование генетически измененных продуктов. Сочетанное воздействие данных факторов на организм современного человека создает условия для высоких аллергенных нагрузок. Распространенность БА в мире возрастает, особенно среди детского населения и в среднем составляет 8,0%, а аллергического ринита -более 10%. Начавшись в раннем возрасте и приняв тяжелое непрерывно-рецидивирующее течение, они могут привести к ранней инвалидиза-ции и ограничению качества жизни не только больного ребенка, но и всей семьи.
Экономический ущерб от аллергических заболеваний достаточно высок и определяется не только непосредственно затратами на лечение пациентов с аллергопатологией, но и теми затратами, которые требуются для лечения осложненных аллергией вирусных и других инфекций.
В рамках широкого спектра противоаллергических мер, с позиций доказательной медицины, требующей от врача регулярного клинического пересмотра не только новых научных исследований, но и личного опыта, важнейшее ме-
сто занимает постоянное обновление и пополнение научных знаний. На сегодняшний день статистические данные не выявляют истинную картину заболеваемости аллергической патологией, так как учитывают в основном тяжелые формы заболевания. Организация высококвалифицированной помощи больным с аллергическими заболеваниями и проведение профилактических мероприятий невозможны без знания истинной распространенности.
В данное время в России и за рубежом используются стандартизированные методики «ISAAC» (Международное исследование астмы и аллергических заболеваний) и «ISAAC-2», позволяющие выявить распространенность аллергических заболеваний в разных климатогеографических, экологических регионах и факторы риска формирования этой патологии. В Республике Саха (Якутия) эпидемиологические исследования бронхиальной астмы, аллергического ринита, атопического дерматита по программе «ISAAC», «ISAAC-2» ранее не проводились, поэтому проблема является актуальной, что позволяет разработать методы диагностики и профилактики.
Исходя из вышеизложенного, была сформулирована цель настоящего исследования: изучить клинико-эпидемиологические особенности и факторы риска бронхиальной астмы и аллергических заболеваний у школьников РС(Я).
Сравнение полученных в РС(Я) результатов со стандартизированными исследованиями в России и за рубежом позволяет определить региональные особенности, формирующие пато-
логию, и выяснить факторы, определяющие динамику заболеваемости аллергопатологией.
Для выполнения этой цели проведено эпидемиологическое исследование распространенности бронхиальной астмы, аллергического ринита и атопического дерматита по международной программе «ISAAC» у школьников РС(Я). Основную часть обследованных школьников составили дети якутской и русской национальности, которые были разделены на две возрастные группы: первая - 7-8 лет (учащиеся первого класса), вторая - 13-14 лет (учащиеся восьмого класса).
При эпидемиологических исследованиях по программе ISAAC нами было установлено, что распространенность текущих симптомов бронхиальной астмы составила в среднем 16,7%, что указывает на высокий уровень заболеваемости аллергопатологией и влияние климатогеографи-ческих условий (резко континетальный климат, длительный период холодных температур) на заболеваемость детского населения. Младшая возрастная группа в PC (Я) отличалась стабильно высокими показателями накопленных и текущих симптомов бронхиальной астмы и атопического дерматита по сравнению со среднемировыми данными программ «ISAAC». Данные по текущей и накопленной симптоматике аллергического ринита достаточно высоки и сопоставимы с результатами в гг. Москве, Ростове-на-Дону, Владивостоке, Новосибирске, Самарканде, Рязани, а также в зарубежных странах (Франция, Латинская Америка, Швеция, США) [1-8].
Высокий уровень заболеваемости бронхиальной астмой и атопическим дерматитом может отражать будущий прогрессивный рост аллергических процессов респираторного тракта и кожи в более старшем возрасте, так результаты обследования в мире и России свидетельствуют о большей распространенности патологии у старших школьников.
По результатам исследований видно, что распространенность бронхиальной астмой, аллергическим ринитом и атопическим дерматитом зависела от пола и возраста. Бронхиальной астмой чаще болели мальчики в младшей возрастной группе, а в старшей группе распространенность не зависела от пола. Эти данные не противоречат исследованиям, проведенным другими авторами, которые также установили, что бронхиальная астма среди мальчиков встречает-
ся чаще до пубертатного возраста, но после периода полового созревания различия в частоте заболевания у мальчиков и девочек уже не столь существенные.
Обращал на себя внимание тот факт, что среди детей с БА чаще наблюдали легкое течение заболевания с редкими обострениями и без ночной симптоматики. Сравнение структуры тяжести аллергического ринита также показало, что большинство школьников (70%) имели легкое течение заболевания, что возможно объяснить редким обращением к врачу детей с легкими формами A3. Следует отметить, что выявление с помощью вопросника ISAAC большого числа школьников с легкими формами бронхиальной астмы и аллергического ринита, которые не получали необходимого лечения, подчеркивает значение данного исследования для решения проблемы гиподиагностики этих заболеваний.
Различия в течении бронхиальной астмы были связаны с возрастом и местом проживания. Изучение эпидемиологии БА у детей первых и восьмых классов показало почти равную частоту накопленных симптомов заболевания в этих группах с некоторым преобладанием у первоклассников. Симптомы текущей БА в течение 12 месяцев, предшествовавших анкетированию, встречались у младших школьников чаще в 1,4 раза, чем у восьмиклассников. Среди текущего аллергического поражения нижних дыхательных путей в обеих возрастных группах преобладали легкие формы патологии, на обострения более 4 раз в году одинаково чаще жаловались пациенты двух возрастных групп. Возрастные различия согласуются с данными, полученными при мультицентровом исследовании, которые свидетельствуют о более неблагоприятном течении бронхиальной астмы у школьников младшего возраста. Анализ накопленной заболеваемости по полу и месту проживания выявил следующие особенности: превалирование симптомов у мальчиков младшей возрастной группы, проживающих в городе.
Выявлена гиподиагностика бронхиальной астмы, аллергического ринита и атопического дерматита в обеих возрастных группах.
Также были изучены причины развития аллергических заболеваний в РС(Я). Наиболее часто у детей с бронхиальной астмой фактором сенсибилизации являлись частые ОРВИ, на фоне которых у 90% пациентов возникали приступы
удушья. Вторая по частоте причина обострения БА - контакт с бытовыми аллергенами. В РС(Я) высок удельный вес печного отопления - 29,3%, доля домов с газовым отоплением составляет 48,1%. Третьей причиной являются пищевые аллергены (для РС(Я) характерен мясомолочный тип питания). Четвертое место по значимости занимает эпидермальный фактор. Пыльцевой фактор не столь важен в формировании аллергии у детей РС(Я) по сравнению с Центральной Россией, что объясняется бедностью диапазона цветущих растений. Динамический анализ триггеров БА с применением пошаговой логистической регрессии отражает рост значимости неиммунных факторов у детей, так наиболее распространенными причинами приступа удушья являлись вирусная инфекция (СЖ=5,2;95%СГ=3,2—6,7), контакт с бытовыми аллергенами (СЖ=3,1;95%С1 = 1,2^,8), пассивное курение (СЖ=4,2;95%С1 = 2,4-6,3), физическая нагрузка (СЖ=2,1;95%С1 = 1,0-4,1). Существенное влияние оказывали холод (СЖ=2,1; 95%С1=1,2-4,8), метеолабильность, что диктует необходимость разработки эффективных программ контроля неиммунных триггеров. Недооценка триггерных факторов может быть основной причиной гиподиагностики БА врачами общей практики. При анализе влияния триггеров аллергического ринита у детей, проживающих в сельских улусах, где сохранен национальный уклад (вилюйская группа), и у детей, проживающих в промышленных районах (центральная и юго-западная группы) отмечаются достоверные отличия. Дети из промышленных зон центральных и юго-западных районов чаще употребляют аллергенные продукты питания (%2=1,2; р=0,05), более подвержены стрессам (%2 =1,0; р=0,05) Таким образом, мультивариантная логистическая регрессия определила значимыми причинами обострений - контакт с бытовыми аллергенами ((Ж=2,2;95%С1=1,2-6,1), пассивное курение (ОЫ=3,4; 95%С1=1,2-4,7), физическую нагрузку (СЖ=3,0;95%С1=1,6-5,7) и вирусную инфекцию.
Атопический дерматит рассматривается в настоящее время как классическое атопическое заболевание детского возраста и сенсибилизация играет значимую роль в ее формировании. Пошаговая логистическая регрессия показала многофакторность патологии, наиболее распространенными причинами обострений являлись пи-
щевая (СЖ=2,1;95% С1=1,1-3,8), лекарственная (СЖ=2,5;95% С1=1,0-4,5) и инсектная ((Ж=2,1; 95%С1=1,2-4,3) аллергия. Существенное влияние оказывали холод (СЖ=3,2;95%С1= 1,6—4,0), стрессы (СЖ=3,1 ;95%С1= 1,2-4,8).
Для установления причинно значимых аллергенов производили прямое кожное тестирование у 870 школьников в регионе. Сенсибилизация у школьников с БА характеризовалась положительными пробами на аллергены: бытовые - 35,78% (домашняя и библиотечная пыль, дер-матофагоиды), эпидермальные - 24,8% , пищевые-41,1%.
С целью выявления атопической природы заболевания у 878 детей с бронхиальной астмой, аллергическим ринитом и атопическим дерматитом определяли уровень общего YgE. Установлено повышение общего YgE, по сравнению с аллергическим ринитом и атопическим дерматитом, полученные данные согласуются с подобными исследованиями ряда авторов.
Для изучения патогенеза формирования аллергической патологии в районах с разными экологической загрязненностью и климатогео-графическими особенностями проведено иммунологическое исследование 1600 детей в четырех регионах РС(Я) - северном, центральном, юго-западном, вилюйском. Исследования распространенности симптомов и диагнозов АЗ по улусам РС(Я) показали большую вариабельность показателей, что отражает сложные взаимоотношения между факторами, определяющими как наличие, так и степень тяжести в конкретных региональных условиях. Анализ по территориям свидетельствует о повышении частоты рецидивирования АЗ у детей в регионах с длительным периодом низких температур или с их резким перепадом (северный и центральный), а также в районах с развитой промышленной инфраструктурой (юго-западный), чем у детей из сельской местности (вилюйский). У детей разных климатогеографических зон были определены показатели Т- и В-клеточного звена иммунитета, уровень компонентов комплемента СЗ и С4, а также цитокиновый профиль. Было выявлено снижение уровня компонентов комплемента у всех обследованных, особенно низкий уровень отмечался в зимнее время, что является региональной особенностью. Отмечено снижение показателей Т-клеточного звена, ФНО- и ИФН-, ИЛ-1 у детей, проживающих в промышленных городах и поселках с неблагополучной
экологической обстановкой. Полученные результаты выявляют девиацию ТЫ/ ТЬ2 в сторону активации ТЬ2, что создает риск развития аллергических состояний. Различия иммунного ответа по нормальному и атопическому типам лределяются функцией Т-клеточных субпопу-ляций, которые сдерживают пулы Т-клеток памяти. Популяция клеток памяти при постоянной стимуляции антигеном из естественного окружения может направить СД4+-Т-клеточный ответ организма ребенка по ТЫ или ТЬ2-пути. Преобладание первого типа иммунного ответа наблюдается у неатопиков, второго - при наличии атопии. В острую фазу АЗ отмечается преобладание активности ТЬ2-лимфоцитов, которое сопровождается высоким уровнем интерлейки-нов (ИЛ) 4, 5,13 и общего ^Е.
С целью изучения эффективности проводимой терапии БА нами были проанализированы протоколы терапии пульмонологического отделения Педиатрического центра и вирусного отделения Детской городской клинической больницы, а также улусных больниц РС(Я). Так были выявлены значительные различия в тактике ведения больных. Врачи специализированных отделений г.Якутска используют современные методы лечения аллергопатологии, а педиатры из улусов чаще применяют препараты метилксан-тинов в неотложной терапии, также не проводят базовое лечение БА, что усугубляет тяжесть течения.
Полученные данные о высокой распространенности аллергических заболеваний у детей РС(Я), региональных особенностях этиологических факторов формирования патологии требуют создания региональной программы по оптимизации специализированной помощи детям.
Необходима реорганизация пульмонологической и аллергологической службы РС(Я) с учетом климатогеографических, экологических, этнических особенностей каждого улуса для улучшения диагностики, изменения структуры базисной терапии, уменьшения числа больных с тяжелыми формами заболеваний.
Литература
1. Гавалов С.М., Кондюрина Е.Г., Елкина Т.Н. Клинико-эпидемиологические параллели и вопросы гиподиагностики бронхиальной астмы у детей// Аллергология. - 1998. - №2. - 8 с.
2. Геппе H.A. Программа борьбы с бронхиальной астмой // Актуальные вопросы пульмонологии детского возраста. - Владимир, 1998. - 15 с.
3. Кондюрина Е.Г., Елкина Т.Н., Филатова Т.А. и др. Аллергопульмонологическая помощь детям -проблемы и пути их решения // Аллергические заболевания у детей — от эпидемиологии к терапии. — Новосибирск, 2000. - 5 с.
4. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения. Профилактика» / Все-рос.науч.общество пульмонологов, Союз педиатров России. -М„ 1997. -96 с.
5. Платонова Н.С. Аллергопатология у народностей Крайнего Севера. Особенности аллергенного профиля, структуры аллергопатологии и клинических проявлений. — Якутск, 2001.
6. Ханды М.В. Комплексная оценка состояния здоровья сельских школьников Республики Саха (Якутия): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1997. -35 с.
7. Федосеев Т.Е. Бронхиальная астма. - СПб., 1995.-333 с.
8. ЧучалинА.Г., Черняк Е.А, Буйнова С.Н. Тярен-кова C.B. Распространенность и клинико-аллерголо-гическая характеристика бронхиальной астмы в Восточной Сибири // Пульмонология. - 1999. - №1. -С.42—49.
