CC BY
39
© В.А.Добронравов, 2002
УДК [616.379-008.64-06:616.6131-036.2
В. А .Добронравов
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ: ОБЩИЕ И РЕГИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
V. А. Dobronravov
EPIDEMIOLOGY OF DIABETIC NEPHROPATHY: GENERAL AND REGIONAL PROBLEMS
Кафедра пропедевтики внутренних болезней Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, Россия
Ключевые слова: диабетическая нефропатия, эпидемиология, распространенность. Keywords: diabetic nephropathy, epidemiology, incidence.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ ЗАМЕЧАНИЯ
Согласно современным представлениям о диабетической нсфропатии (ДН), болезнь имеет продолжительную естественную эволюцию, приводя в большинстве случаев к неотвратимому развитию существенной протеинурии, а затем и почечной недостаточности (ПН). В свою очередь, развитию явной или протеинурической стадии ДН предшествует так называемая скрытая стадия болезни, проявляющая себя микроальбуминурией (М АУ) [9]. Частота встречаемости стадии ДН с постоянной МАУ. так же как и протеинурической ее стадии, существенно варьирует в различных регионах, что, вероятно, отражает наличие национально-географических особенностей болезни [18]. Микроальбуминурическая стадия ДН не является непосредственной причиной, способной привести к "почечной" смерти, однако она тесно ассоциирована с повышением общей смертности больных сахарным диабетом (СД) [18]. Что же касается частоты встречаемости клинической нефропатии, то уточнение ее распространенности необходимо прежде всего для планирования развития нефро-логической службы и, в частности, методов заместительной почечной терапии (ЗПТ). Именно из этих больных непосредственно формируется контингент пациентов с ПН, в том числе и требующий проведения диализа и трансплантации почки. Таким образом, очевидно, что необходимость исследования эпидемиологических аспектов ДН связана с определением объема и структуры медицинских, социальных и экономических ресурсов для решения данной проблемы.
Существенный интерес представляет также изучение распространенности артериальной ги-
пертензии (АГ) среди больных СД, особенно при инсулинзависимом его типе (ИЗСД), поскольку известно, что развитие АГ в этом случае связано с появлением признаков диабетического гломерулосклероза в ткани почек. С другой стороны, АГ является одним из главных факторов, влияющих на прогрессирование почечной патологии и продолжительность жизни [60].
Абсолютное число почечных осложнений СД зависит от распространенности и заболеваемости этой патологией в популяции, а также продолжительности течения болезни. Частота развития ИЗСД может значительно варьировать в зависимости от национально-географической зоны, составляя от 2 - 3 до 35 случаев на 100 000 детей в возрасте от 0 до 14 лет [1,77,38,51]. Заболеваемость ИЗСД в течение последних 30 40 лет имеет устойчивую тенденцию к росту, что привело к увеличению числа новых случаев заболевания в следующем поколении в два раза [76]. По сравнению с ИЗСД инсулиннезависимый тип сахарного диабета (ИНЗСД) имеет значительно большую распространенность в популяции, составляя около 85% от всех случаев СД и встречаясь у 5 - 7%людей в популяции. Считают, что в настоящее время в мире около 100 миллионов имеет ИНЗСД, при этом значительная его доля, достигающая 50%, остается недиагносцированной [87,50].
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДН ПРИ
ИНСУЛИНЗАВИСИМОМ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
Наиболее высокая распространенность мик-роальбуминурической стадии ДН выявлена в США и составляет 52% [68,84]. В странах Евро-
пы распространенность МАУ при ИЗСД колеблется в широких пределах - от 3,7% в Великобритании до 43% в Австрии среди диабетиков без протеинурии [59.48,25,44]. Полученные недавно предварительные данные показывают, что суммарная распространенность ДН при ИЗСД среди городского населения в России составляет 33% [1]. Поданным исследования Е1Ж001АВ, микроальбуминурическая стадия регистрируется у части больных с небольшими сроками СД -у 18% при длительности течения диабета до 5 лет, у 6% - до 3 лет [32]. Частота АГ растет параллельно с развитием ДН. составляя при нор-моальбуминурии 19%, при МАУ - 30%, а при протеинурии увеличивается до 65% [59]. Аналогичный рост наблюдают и в отношении других осложнений СД - пролиферативной ретинопатии, нейропатии [59,46].
Впервые эпидемиология протеинурической стадии ДН при ИЗСД была описана датскими исследователями в начале 80-х, ее кумулятивная частота достигала 45% к 40-му году течения СД при общей распространенности 41% [9,12]. В других исследованиях, проведенных впоследствии в конце 80-х и 90-х годов, в том числе в той же Дании, частота встречаемости протеинурии была значительно ниже - 16-19,7% [39,59.69,64]. Частота выявления ДН находится в тесной зависимости от продолжительности ИЗСД. Так, доля больных с ДН со сроками течения диабета до 10 лет составляет 5-6%, до 20 лет - 25-30%, до 30 лет - 35-40%. По данным европейских исследований, пик развития ДН приходится на период от 15 до 20 лет от начала СД [32].
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДН ПРИ ИН-
СУЛИННЕЗАВИСИМОМ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
Распространенность МАУ у больных ИНЗСД, по данным большинства крупных исследований, проведенных с 1991 по 1999 гг. в США и Европе, составляет от 20 до 42% среди больных без явной протеинурии [81,37,23]. Более высокие цифры получены в Австрии - 59% [71], более низкие - в Германии и Италии [67,61].
Протеинурия регистрируется у меньшей части больных. Ее распространенность наиболее высока в США, как считают, за счет значительной доли лиц африканской и испанской национальности - 20-24,6% [10,80]. Сопоставимые цифры получены в Германии и Италии 17,6 22% [29,69]. Среди других контингентов европейского населения протеинурия выявляется в 5.4 17.6% [55,58,86]. По предварительным
данным анализа медицинской документации в Москве, суммарная распространенность ДН при ИНЗСД составила 25% [8].
При ИНЗСД, как и при СД 1-го типа, прослеживается тенденция к увеличению частоты развития ДН при увеличении сроков заболевания. Однако есть данные о том, что рост распространенности ДН снижается после 10-летнего течения ИНЗСД [29]. Следует отметить, что на точность эпидемиологических дан-ных при ИНЗСД оказывает влияние ряд факторов, среди которых - далеко не всегда известное время начало заболевания.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ХРОНИЧЕСКОЙ ПН
У БОЛЬНЫХ СД
Диабетическая нефропатия в настоящее время является одной из наиболее частых причин развития терминальной ПН. Последние данные наиболее крупных почечных регистров показали, что от 21,7 до 32,4% всех случаев терминальной ХПН связано с ДН [72].
Рост числа больных ДН в стадии ПН, требующих проведения ЗПТ, достаточно существенен - в 1984 г. доля вновь поступивших в отделения диализа больных СД составила 11% в Европе и 27% в США. Через 10 лет эти цифры составляли 17 и 36%, в то время как в 1976 году только 3% поступающих на диализ больных были диабетиками [30,78,79]. Увеличение количества пациентов с хронической ПН связывают с увеличением частоты самого СД, в первую очередь в более старших возрастных группах. Так, с 1980 по 1992 годы число новых больных СД с ХПН в возрасте 25 -44 лет увеличилось в 2 раза. За это же время число больных СД с почечной недостаточностью в возрасте более 65 лет возросло в 10 раз [42]. Вследствие этого частота развития терминальной ПН у больных с разными типами СД стала сопоставимой и составляет при ИНЗСД от 5 до 47, при ИЗСД - 5 - 12,2 на миллион населения [65]. Во всех европейских странах, даже в тех, где распространенность ДН относительно низка, в 90-х годах зарегистрирован постоянный рост числа больных СД на диализе, что связывают не только с нарастанием частоты самого сахарного диабета, в основном 2-го типа за счет общего постарения популяции. но и со снижением смертности от сердечно-сосудистых осложнений [65].
Средний интервал между установлением диагноза диабета и развитием постоянной протеинурии составляет около 20 лет. Предполагают, что если нынешние темпы роста количества диабетиков с ХПН сохранятся, как
это произошло в Америке, то через 10-15 лет во многих других странах может резко увеличиться количество больных, требующих проведения дорогостоящей ЗПТ - диализа, трансплантации почки - со всеми вытекающими отсюда экономическими и медицинскими последствиями [62,45]. Медицинские последствия заключаются в значительно меньшей эффективности ЗПТ у больных СД с ДН, чем при другой почечной патологии в связи с более низкой выживаемостью, качеством жизни и социальной адаптацией [36], в основном на фоне повышенной частоты сердечнососудистых осложнений [43,41]. Экономические последствия связаны с необходимостью увеличения расходов на дорогостоящие методы ЗПТ, которые только в США и только для описываемой категории больных составляют около 2 миллиардов долларов ежегодно.
В России же обеспеченность методами ЗПТ - гемодиализом, перитонеальным диализом и трансплантацией почки, в 3 - 10 раз ниже, чем в других европейских странах [66]. В условиях необходимости проведения искусственного отбора больных для ЗПТ доля диабетиков в отделениях диализа оказывается очень небольшой и составляет в Санкт-Петербурге около 1,5% [5]. Эпидемиологические данные о реальной распространенности ПН среди больных СД в России отсутствуют.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ДН В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ
Микроальбуминурическая стадия ДН. У 120 больных ИЗСД и 177 больных ИНЗСД с отсутствием явной протеинурии, т.е. не превышающей 500 мг/сутки, была исследована суточная экскреция альбумина с мочой. В обследованной группе больных мужчин было 34,1%, женщин -65,9%. Средний возраст составил 41 год (от 16 до 74 лет), продолжительность СД до момента обследования на МАУ - 18 лет (от 2 до 41 года). МАУ была выявлена всего у 26 больных, что составило 22%. Пациенты с нормоальбумину-рией (НАУ) и МАУ существенно не различались по возрасту в момент дебюта СД (24,5±13,8 года и 20,2± 14,6 года, р=0,12), при этом средняя продолжительность СД в группах больных с МАУ была даже несколько меньшей по сравнению с нормоальбуминурическими больными -14,9±8,0 лет и 18,7±9,3 лет (р=0,036).
По нашим данным, распространенность МАУ среди пациентов с ИНЗСД составила 14,7% [3]. Средняя продолжительность СД в группах больных с НАУ и МАУ была практи-
чески одинаковой и составила соответственно 12,45±6,21 и 12,15±7,58 лет. Не было выявлено различий и в возрасте больных в момент выявления СД (НАУ - 49,7± 10,6 года, М АУ - 50,8±8,1 лет). Частота развития МАУ среди пациентов, получающих пероральные препараты и инсулино-терапию, также существенно не отличалась, так же как и сроки продолжительности СД и возраст больных [3].
Частота развития протеинурии и артериальной гипертензии. Среди пациентов с ИЗСД, заболевших в период с 1956 по 1997 гг., состоящей из 3104 человек, исследовали кумулятивную распространенность протеинурии и артериальной гипертензии [4]. Кумулятивная распространенность протеинурии к 5-му году заболевания составила 4,05%, к 10-му году - 7%, к 20-му - 10,8%, к 30-му - 13,8% и к 40-му - 16,5%. При этом основная масса случаев развития протеинурии приходилась на больных ИЗСД, имеющих значительную продолжительность заболевания. Так, среди пациентов с длительностью течения СД более 10 лет протеи-нурию обнаружили в 22,4% случаев, при длительности же СД 20 лет и более - в 30,1% случаев. Кумулятивная частота развития АГ была 9,9% к 5-му году болезни, а через 10,20 и 30 лет течения СД составила соответственно 13, 19 и 25%. Суммарная распространенность АГ во всей группе обследованных больных составила 25,6%.
Аналогичное исследование было проведено среди 1820 пациентов с ИНЗСД, заболевших в период с 1959 по 1997 гг. Кумулятивная доля больных с протеинурией к 5-му году заболевания составила 4,7%, к 10-му году - 7,1%, к 20-му - 8,3%, к 30-му - 9,0% и к 35-му - 9,8%. Из всех больных с протеинурией 57,8% имели продолжительность СД до 10 лет, у остальных (42,2%) протеинурию регистрировали при более длительном течении СД. У половины пациентов с ИНЗСД в обследованной группе'к моменту установления диагноза СД уже была АГ. Через 5 лет ее кумулятивная частота составила 52%, а через 10, 20 и 30 лет составила соответственно 57,5, 62,3 и 62,7% [22].
Таким образом, при ИЗСД распространенность явной ДН увеличивается при увеличении продолжительности течения СД. В отличие от этого при ИНЗСД более половины всех случаев ДН приходится на первые 10 лет течения СД и существенного увеличения распространенности этого осложнения в последующем не наблюдается, хотя темпы роста кумулятивной частоты протеинурической стадии ДН в первые 10 лет
одинаковы при разных типах диабета. АГ практически отсутствует в дебюте ИЗСД, в дальнейшем ее частота прогрессивно увеличивается, достигая четвертой части от всех случаев этого типа диабета. Напротив, у половины пациентов с ИНЗСД АГ уже имеет место в момент установления диагноза. Кривая прироста ее частоты в дальнейшем соответствует кривой прироста распространенности про-теинурии.
Отличается ли распространенность различных стадий ДН в Санкт-Петербурге от других регионов мира? Результаты мета-анализа. Средняя распространенность МАУ при ИЗСД составила 29,5% (95% ДИ, доверительный интервал, - 20,6-38,4%), а протеинурии - 26,1% (95% ДИ - 15,4-36,7%) (см. таблицу). Таким образом, приведенные эпидемиологические данные о распространенности МАУ и протеинурии у больных с ИЗСД в Санкт-Петербурге, находясь в пределах доверительного интервала, существенно не отличаются от данных, полученных в других регионах мира. Распространенность же МАУ -14,7% - у больных с ИНЗСД в данном регионе несколько ниже, чем, в среднем, по общемировым данным (29,8%, 95% - ДИ 23,9-35,7%). Также более низкой оказалась в Санкт-Петербур-ге и кумулятивная частота клинической нефро-патии у этих больных - 9,8% - по сравнению с другими странами, где она, в среднем, составила 14,7% (95% - ДИ 10,9-18,6%).
Распространенность различных стадий диабетической нефропатии (%)
Регионы_%_Источник данных
ИЗСД
МИКРОАЛЬБУМИНУРИЯ
Италия 25.8 [29]
Ирландия 30.7 [25]
Италия 18.0 [44]
США 52.0 [84]
Дания 22.5 [59]
Бельгия 21.0 [20]
Австрия 43.0 [71]
Дания 33.0 [53]
Германия 19.6 [61]
Англия 3.7 [48]
Санкт-Петербург 22.0 данные автора
ПРОТЕИНУРИЯ
Дания 45 [9]
Дания 44.8 [12]
Дания 19.7 [39]
Дания 18.8 [59]
Англия 2.1 [31]
Англия 8.6 [47]
Германия 16.3 [69]
Дания 18 [64]
Исландия 14.0 [16]
Санкт-Петербург 16.5 [4]
ИНЗСД МИКРОАЛЬБУМИНУРИЯ
Австрия 59.0 [71]
Франция 33.4 [73]
Бельгия 28.0 [20]
Дания 31.3 [27]
Нидерланды 42.0 [81]
США 22-29.2 [37]
Германия 27.0 [35]
Финляндия 27-29 [86]
Финляндия 33.0 [54]
Испания 23.5 [23]
Италия 31.2 [14]
Италия 13.0 [67]
Германия 17.2 [61]
Франция 21.8 [19]
США - Европа 20-36 [21]
8 исследований
США 31.0 [80]
Санкт-Петербург 14.7 [3]
ПРОТЕИНУРИЯ
США 24.6 [Ю]
Дания 13.5 [27]
Израиль 7.0 [55]
Дания 13.8 [58]
Германия 22.0 [69]
Индия 18.7 [83]
Таиланд 18.7 [75]
Ю.Корея 14.0 [40]
Финляндия 5.4 [86]
Финляндия 10.2 [54]
Италия 17.6 [14]
Испания 5.4 [23]
США 20.5 [80]
Санкт-Петербург 9.8 [22]
Сколько больных в Санкт-Петербурге имеют
ДН? По данным Городского Бюро Статистики на 01.01.1999 г. в Санкт-Петербурге было зарегистрировано 10 466 больных ИЗСД и 75 740 больных ИНЗСД. Согласно полученным нами данным, около 1700 пациентов с ИЗСД (16,5%) и 7300 пациентов с ИНЗСД (9,8%) имеют развернутую (протеинурическую) стадию ДН и являются той группой больных, из которой будет формироваться контингент нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии. Среди оставшихся больных ИЗСД и ИНЗСД (без явной протеинурии) в настоящее время, соответственно около 1900 и 10 000 находятся в микроальбуминурической стадии ДН.
Согласно данным, полученным нами в результате прижизненного морфологического исследования, недиабетические нефропатии могут определяться у 28,3% больных СД с про-теинурией [6]. Близкие цифры приведены и другими авторами [34,74,85]. Эта доля больных, существенно не влидя на общую эпидемиологическую обстановку, тем не менее заставляет проявлять определенную настороженность и рекомендовать обязательное проведение дифференциальной диагностики случаев сочетания СД и протеинурии совместно с нефрологом.
Исследования распространенности ДН в Санкт-Петербурге. Москве и мета-анализ аналогичных работ показывают, что в России эта проблема является не менее острой, чем в развитых странах Америки, Азии и Европы [72]. Распространенность МАУ и протеинурической стадии ДМ достаточно высока и при ИЗСД оказалась сравнимой с распространенностью этих стадий ДН в других регионах мира, составив, соответственно, 22 и 16,5%. Согласно полученным в этом исследовании данным, кумулятивная частота развития АГ увеличивается параллельна с увеличением кумулятивной частоты ДН, к 40-му году течения ИЗСД почти на 10% опережая последнюю. Как известно, АГ при ИЗСД почти всегда связана с развитием нефропатии [15,24]. Следовательно, различие в распространенности АГ и ДН при ИЗСД приблизительно отражает определенную долю ^диагностированных случаев ДН, а именно
- больных с МАУ. Распространенность протеи-нурии и МАУ у больных ИНЗСД в Санкт-Петер-бурге значительно ниже по сравнению со другими странами, что, очевидно, связано с более низкой продолжительностью жизни населения.
Проведенные расчеты показывают, что суммарное количество больных с клинической и доклинической стадией ДН в Санкт-Петербурге составляет около 16000-18000 человек. Из них 6
- 7 тысяч больных находятся в стадии протеи-нурии. являя тот контингент, из которого непосредственно будет формироваться пул пациентов с ПН, требующих проведения ЗПТ. Среди них около 2000 больных с ИЗСД и 5000 -6000 - с ИНЗСД. По нашим данным, средние сроки развития начальной ПН - 5 - 7 лет, а около 50% больных в течение 10 лет достигают терминальной почечной недостаточности [33), Доля больных с СД 2-го типа, у которых развивается терминальная ПН, значительно меньше, поскольку основной причиной их гибели является сердечно-сосудистая патология, тесно ас-социированнная с ДН. В среднем только у 5 -6% больных ИНЗСД непосредственной причиной смерти является уремия [52,70]. Если условно принять 2001 г. за нулевую точку отсчета времени, то через 10 лет ¡000 больных ИЗСД и 250 - 300 больным ИНЗСД в Санкт-Петербурге понадобится диализ или трансплантация почки. Вместе с тем, общее количество больных, лечащихся гемодиализом (основным методом ЗПТ в регионе), в настоящее время составляет 1044. Доля больных СД среди них составляет только 1,5%, что связано с недостаточным развитием ЗПТ в России и необходимостью
проведения искусственного отбора больных с хронической ПН [5]. В то же время в европейских странах количество больных СД на диализе составляет от 14 до 28% [42]. Эти данные делают необходимым проведение широкомасштабных мероприятий по предотвращению развития ДН и замедлен ию ее про грассирования, наряду с расширением возможностей службы диализа.
Значительная часть пациентов с СД находится в микроальбуминурической стадии ДН, которая, не представляя непосредственной угрозы функциональному состоянию почек, тем не менее, является независимым фактором, значительно увеличивающим риск общей смертности диабетиков [82,21,80]. Кроме того, лечение, начатое в данной стадии ДН, является наиболее эффективным в отношении стабилизации процесса и замедления его ирогрессирования до хронической ПН [63], вследствие значительно менее выраженных, чем при развитии протеи-нурии, изменений почечной ткани [17,57]. Ожидаемый экономический эффект раннего начала лечения в этой группе больных будет значительно выше, чем у больных с более выраженными стадиями ДН. Следовательно, данная категория диабетиков требует своевременной диагностики и не меньшего внимания, чем больные СД в стадии протсинурии или хронической ПН.
Другой аспект ведения больных с диабетической нефропатией связан с распространенностью сердечно-сосудистых осложнений, увеличивающейся по мере прогрессироваиия почечных осложнений СД. Так, по нашим данным, доля больных ИЗСД с ИБС увеличивается от 4% в стадии МАУ до 24% у больных с хронической ПН, частота сердечной недостаточности (СН) возрастает с 2,3 до 41%, макро-ангиопатии нижних конечностей (МАНК) - с 2.9 до 21%. В исследованной нами группе больных с ИНЗСД отмечена такая же закономерность. При прогрессирований ДН от появления МАУ до хронической ПН частота ИБС выросла с 66 до 83%, СН - с 44 до 83%, а МАНК - с 9 до 50%. В свете этих данных, подтверждающих наблюдения других авторов [27], следует признать целесообразность совместного ведения этих больных диабетологами, нефрологами и кардиологами. Это может повысить их общую выживаемость, а также улучшить прогноз у диабетиков на ЗПТ.
Выражаю благодарность Л 03 Т "Мсделен "
за поддержку в выполнении данной работы.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Дедов И.И., Сунцов Ю.И., Кудрякова С.В. и др. Государственный регистр сахарного диабета. Распространенность ин-сулинзависимого диабета и его осложнений// Клин, эндокринология. - 1997. - Т.43. - С. 10-13.
2. Дедов И.И., Сунцов Ю.И., Кудрякова С.В. и др. Эпидемиология инсулиннезависимого сахарного диабета// Клин, эндокринология. - 1998. - Т.44. - С. 45-49.
3. Добронравов В.А, Карпова И.А., Ковалева И.Г. и соавт. Частота развития микроальбуминурии у больных сахарным диабетом II типа//Нефрология. - 1999. - Т. 3. - С. 41-42.
4. Добронравов В.А., Карпова И.А. Частота протеинурии и артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом 1 типа в Санкт-Петербурге // Нефрология. - 1998. - Т.2, №2. - С.78-80.
5. Рябов СИ. Состояние нефрологической службы в Северо-Западном регионе России// Нефрология. -1999. - Т.З. - С.7-10.
6. Рябов С.И., КлеминаИ.К., РакитянскаяИ.А., Добронравов В.А. Протеинурия при сахарном диабете: все ли случаи обусловлены диабетическим гломерулосклерозом? // Нефрология. -2001. -T.4.N 1 - С. 81-82.
7. СунцовЮ.И. Государственный регистр сахарного диабета и скриннинговые исследования: Сахарный диабет: принципы медико-социальной защиты больных/Ред. И.И. Дедов. -М., 1997. -С. 126-129.
8. Сунцов Ю.И., Дедов И.И., Кудрякова С.В. Государственный регистр сахарного диабета: эпидемиологическая характеристика инсулиннезависимого сахарного диабета// Сахарный диабет. - 1998. - N 1. - С.41 -44.
9. AndersenA.R., Christiansen J.S., Andersen J.К. etal. Diabetic nephropathy in Type 1 (insulin-dependent) diabetes: an epidemiological study// Diabetologia. - 1983. - Vol.25, N 6. - R496-501.
10. Bollard D.J., Humphrey L.L., Melton L.J. 3d etal. Epidemiology of persistent proteinuria in type II diabetes mellitus. Population-based study in Rochester, Minnesota//Diabetes. -1988. - Vol.37, N4. - P.405-412.
11. Borch-Johnsen K., DeckertT. Complications of diabetes: the changing scene// International Textbook of Diabetes Mellitus / Ed. K.G.M.M. Alberti, RZimmet, R.A.DeFronzo. - John Wiley & Sons Ltd., 1997.-Vol.2.-P. 1283-1291.
12. Borch-Johnsen K., Kreiner S., Deckert T. Diabetic nephropathy-susceptible to care? A cohort-study of 641 patients with type 1 (insulin-dependent) diabetes// Diabetes Res. - 1986. - Vol.3, N8. - P.397-400.
13. Brocco E., Fioretto R, Mauer M. et al. Renal structure and function in non-insulin dependent diabetic patients with microalbuminuria//Kidney Int. -1997. - Vol. 52, Suppl.63. - RS40-S44.
14. Bruno G., Cavallo-Perin P, Bargero G. et al. Prevalence and risk factors for micro- and macroalbuminuria in an Italian population-based cohort of NIDDM subjects// Diabetes Care. - 1996. - Vol.19, N1. - P.43-47.
15. Chavers B.M., Bilous R.W., Ellis E.N. et al. Glomerular lesions and urinary albumin excretion in type I diabetes without overt proteinuria/ /NewEngl. J. Med. - 1989. -Vol.13, (320), N15. - R 966-970.
16. Danielsen R., Jonasson F., Helgason T. Prevalence of retinopathy and proteinuria in type 1 diabetics in Iceland// Acta Med. Scand. - 1982. - Vol.212, N 5. - R277-280.
17. Dedov 1.1., Mukhin N.A., Shestakova M. V. Renal functional reserve in diabetic patients without clinical nephropathy: comparisons with renal morphology// Diab.Med. -1991. - Vol.8. - RS43-S47.
18. Deferrari G., Repetto M., Calvi C. et al. Diabetic nephropathy: from micro- to macroalbuminuria// Nephrol. Dial. Transplant. - 1998. -Vol.13, Suppl.8. - P. 11-15.
19. Delcourt C., Vauzelle-Kervroedan F., Cathelineau G., Papoz L. Lowprevalence of long-term complications in non-insulin-dependent diabetes mellitus in France: a multicenter study. CODIAB INSERM ZENECAPharma Study Group//J. Diabetes Complications. - 1998. -Vol.12, N2,-R88-95.
20. DescampsO.. Buysschaert M., Ketelslegers J.M. etal. Etude de la microalbuminurie dans une population de 653 patients diabetiques de type 1 et 2// Diabete Metab. - 1991. - Vol.17, N5. -P469-475.
21. Dinneen S.F., Gerstein H.C. The association of microalbuminuria and mortality in non-insulin-dependent diabetes
mellitus. A systematic overview of the literature// Arch. Intern. Med. -1997. - Vol.14, Suppl.157, N 13. - P.1413-1418.
22. Dobronravov V. Cumulative rate of overt proteinuria and arterial hypertension in patients with diabetes mellitus in Saint-Petersburg// Nephrol.Dial.Transplant.-1998.-Vol.13, N6.-A107 (abstract).
23. Esmatjes E., Castell C., Gonzalez T et al. Epidemiology of renal involvement in type II diabetics (NIDDM) in Catalonia. The Catalan Diabetic Nephropathy Study Group// Diabetes. Res. Clin. Pract. -1996. -Vol.32, N3.-R 157-163.
24. Ferriss J.B. The causes of raised blood pressure in insulin-dependent and noninsulin-dependent diabetes//J. Hum. Hypertens.
- 1991. - Vol.5, N4. - P. 245-254.
25. Fiad T.M., Freaney R., Murray B., McKenna M.J. The prevalence of microalbuminuria and associated risk factors in a population with insulin-dependent diabetes mellitus// Ir. J. Med. Sci. -1993. - Vol.162, N 8. - R318-320.
26. Gall M.A., Hougaard R, Borch-Johnsen K., Parving H.H. Risk factors for development of incipient and overt diabetic nephropathy in patients with non-insulin dependent diabetes mellitus: prospective, observational study// Br. Med. J. -1997. - Vol.314, N 7083. - R783-788.
27. Gall M.A., Rossing R, Skott P. et al. Prevalence of micro- and macroalbuminuria, arterial hypertension, retinopathy and large vessel disease in European type 2 (non-insulindependent) diabetic patients/ / Diabetologia. -1991. - Vol.34. - P655-661.
28. Gambara V., Mecca G., Remuzzi G., Bertani T. Heterogeneous nature of renal lesions in type II diabetes//J. Am. Soc. Nephrol. -1993.-Vol.3.-R 1458-1466.
29. Garancini P, Gallus G., Calori G. et al. Microalbuminuria and its associated risk factors in a representative sample of Italian type II diabetics//HNO. - 1988. - Vol.2, N 1. - P. 12-15.
30. Geiss L.S., Herman W.H., Goldschmid M.G. et al. Surveillance for diabetes mellitus - United States, 1980-1989// MMWR. - 1993. -Vol.42.-P. 1-20.
31. Gill G.V. How common is diabetic nephropathy?// Diabetes Res. - 1989. - Vol.10, N4,- P197-198.
32. HammanRF. Epidemiology of microvascular complications// International Textbook of Diabetes Mellitus/ Ed. by K.G.M.M. Alberti, RZimmet, R.A.DeFronzo. - John Wiley & Sons Ltd. - 1997. - Vol.2. -P1293-1313.
33. Hasslacher C„ Ritz E., Wahl P., Michael C. Similar risk of nephropathy in patients with type I and type II diabetes mellitus// Nephrol.Dial.Transplant. - 1989. - Vol.4. -R859-863.
34. Hironaka K., Makino H., Ikeda S. et al. Nondiabetic renal disease complicating diabetic nephropathy//J. Diabet. Complications.
- 1991. - Vol.5-P. 148-149.
35. Jungmann E., Carlberg C., Schallmayer M., Schumm-Draeger R M. Urinary albumin excretion by patients with type 2 diabetes mellitus. Effect of blood pressure and metabolic regulation// Med. Klin. - 1995. -Vol. 15, N90(7). -R383-389.
36. Khan l.,GattoG.R.D., Edward N. etal. Influence of coexisting disease on survival on renal replacement therapy// Lancet. - 1993. -Vol.341. - R415-418.
37. Klein R., Klein B.E., Moss S.E. Prevalence of gross microalbuminuria in older-onset diabetes// Diabetes Care. - 1993. -Vol.16. - P. 1325-1330.
38. KocovaM., TruccoM., Konstantinova M. etal. A cold spot of IDDM incidence in Europe: Macedonia// Diabetes Care. - 1993. -Vol.16. - R1236-1240.
39. Kofoed-Enevoldsen A., Borch-Johnsen K., Kreiner S. et al. Declining incidence of persistent proteinuria in type I (insulin-dependent) diabetic patients in Denmark//Diabetes. - 1987. -Vol.36, N 2. - P.205-209.
40. Lee K.U., Park J.Y., Kim S.W. etal. Prevalence and associated featuresof albuminuria in Koreanswith NIDDM//Diabetes Care. -1995. -Vol.18, N6,-P.793-799.
41. Lemmers M.J., Barry J.M. Major role of arterial disease in morbidity and mortality after kidney transplantation in diabetic recipients//Diabetes Care. -J 991. - Vol. 329. - P.295-301.
42. Lippert G., Ritz E., Schwarzbeck A., Schneider P. The rising tide of end-stage renal failure from diabetic nephropathy type II - an epidemiological analysis//Nephrol.Dial.Transplant. -1995. - Vol.10. -P462-467.
43. Lowrie E.G., Lew N.L. Death risk in haemodialysis patients: the predictive value of commonly measured variables and an evaluation
ofdeathratebetweenfacllities//AmerJ.KidneyDis. -1990. -Vol.115.
- R458-482.
44. Mangili R., Deferrari G., Di Mario U, et al. Arterial hypertension and microalbuminuria in IDDM: the Italian microalbuminuria study// Diabetologia, - 1994. - Vol.37, N 10, -R1015-1024.
45. Mallick N.R, de Caestecker M.R The changing population on renal replacement therapy: its clinical and economic impact in Europe// Nephrol, Dial. Transplant. - 1996. - Vol. 11, Sitppl.2. - R2-5.
46. Mathiesen E.R,,RonnA.,StormB.etal.The natural courseof microalbuminuria in insulin dependent diabetes: a 10year prospective study// Diabetic Med. -1995, - VoU2, - P482-487.
47. McNally PG., Burden A.C., Swift PG. et al. The prevalence and risk factors associated with the onset of diabetic nephropathy in juvenile-onset (insulin-dependent) diabetics diagnosed under the age of 17 years in Leicestershire 1930-1985// Quart. J. Med. - 1990. -Vol.76, N 280. - P831-844.
48. Microalbuminuria Collaborative Study Group, Microalbuminuria in type I diabetic patients. Prevalence and clinical characteristics//Diabetes Care. - 1992. - Vol.15, N4 - P495-501.
49. Microalbuminuria Collaborative Study Group, intensive therapy and progressive tociinical albuminuria in patients with insulin dependent diabetes mellitus and microalbuminuria// BMJ. - 1995. - Vol.311. -R 973-977.
50 MuggeoG., Verlato G., Bonora E. et al. The Verona diabetes study: a population-based survey on known diabetes mellitus prevalence and 5-year all cause mortality// Diabetologia, - 1995, -Vol.38.-R318-325.
51. MuntoniS., SonginiM.SardinianColiaborativeGroupoflDOM. High incidence rate of IDDM in Sardinia// Diabetes Care. - 1995, -Vol, 18. - R1600-1601.
52. Nabarro J.D.N. Diabetes in the United Kingdom: A personal series//Diabetic Med. -1991. - Vol.8, N 1. -R 59-68.
53. Niazy S,, Feidt-Rasmus sen B., DeckertT. Microalbuminuria in insulin-dependent diabetes: prevalence and practical consequences// HNO. - 1987. - Vol.1, N3,- R76-80.
54. Niskanen L.K., Penttila I., Parviainen M., Uusltupa M.I. Evolution, risk factors, and prognostic implications of albuminuria in NIDDM//Diabetes Care. - 1996. - Vol. 19, N 5. - R486-493.
55. Norymberg C., Shenkman L. Prevalence of overt diabetic nephropathy in patients with noninsulin-dependent diabetes mellitus/ / Isr. J. Med. Sol, -1991. - Vol.7, N 3. - R124-130.
56.NosadiniR., BroccoE. Relationships among microalbuminuria, insulin resistance and renal-cardiac com plication sin Insulin dependent and non insulin dependent diabetes//Ex p. Clin. Endocrinol. Diabetes.
- 1997.-Vol.105, Suppl2.-P.1-7.
57 OsterbyR. Lessons from kidney biopsies// Diab Metab. Rew.
- 1996. - Vol. 12. - P. 151-174.
58. Parving H.H., Gall M.A., Skott R etal. Prevalence and causes of albuminuria in non-insulin diabetic patients// Kidney Int. - 1992. -Vol.41.-R758-762.
59. Parving H.H., Hommel E., Mathiesen E, et al. Prevalence of microalbuminuria, arterial hypertension, retinopathy and neuropathy in patients with insulin dependent diabetes// Brtt. Med, J. (Clin. Res, Ed.). - 1988. - Vol.16; Suppl,296. N 6616, - R156-160.
60 Peterson J,, AdierS., Burkart J, etal. Blood pressure control, proteinuria, and the progression of renal disease//Ann. intern. Med. -1995.-Vol. 123.-R 754-762.
61. Piehlmeier W., Renner R., Schramm W. et al. Screening of diabetic patients for microalbuminuria in primary care. The PROSIT-Project. Proteinuria Screening and Intervention// Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes, - 1999.-Vol.107. N 4. - R244-251.
62. Raine A.E.G. The rising tide of diabetic nephropathy - the warning before the flood?// Nephrol. Dial. Transpant. -1995.-Vol.10. -R 460-461.
63. Ravid M.. Lung R., Rachmani R., Lishner M. Long-term renoprotectlve effect of angiotensin-converting enzyme inhibition in non-insulin-dependent diabetes mellitus//Arch. Intern. Med. - 1996. -Vol.156. -R286-289.
64. Rossing R, Rossing K., Jacobsen R, Parving H.H. Diabetic nephropathy. Unchanged occurrence in patients with insulin-dependent diabetes mellitus// Ugeskr Laeger. -1996. - Vol.158, N42,
- P 5940-5943
65 flychlik !.. Miltenberger-Miltenyi G., Ritz E. The drama of continuous increase in end-stage renal failure in patients with type II
diabetes me!litus//Nephrol. Dial. Transplant. -1998. -Vol 13, Suppl. 8, -P6-10.
66. Rutkowski B. Changing pattern of end-stage renal disease in central and eastern Europe// Nephrol. Dial. Transplant. - 2000. - Vol. 15.
- R156-160.
67. Saffioti S., Cheli V, Pontremoli R. et al. Prevalence of microalbuminuria in non insulin-dependent diabetes mellitus in Genoa, Italy// Kidney Int, - 1993, - Vol. 43. - R762A.
68. Savage S., Nagel N.J., Estacio R.O. et al. Clinical factors associated with urinary albumin excretion in type 2 diabetes// Am. J. Kidney Dis. - 1995. - Vol. 25. - R836-844,
69. SchmechelH., Heinrich U. Retinopathy and nephropathy in 772 insuiin-treateddiabetic patients in relation to the type of d iabetes// Diabet. Metab. - 1993. - Vol.19, N 1, Pt2. - R138-142.
70. Schmitz A. The kidney in non-insulin-dependent diabetes// Acta Diabetol. - 1992. - Vol.29. - R47-69,
71. Schnack C., ScheithauerW,, GlsingerC, etal. Prevalence of microalbuminuria in maturity onset primarily non-lnsulin-requiring diabetes mellitus: effect of disease duration, glycemic control, and mean systemic blood pressure// HNO. - 1987. - Vol.1, N4. - R132-136.
72. Schena F.P. Epidemiology of end-stage renal disease: International comparisons of renal replacement therapy//Kidney Int. -2000. - Vol.57, Suppl,74 - RS39-S45.
73. Suranlti S., Daligaud L, Chameau A.M. et al. Effect of preexisting hypertension on the prevalence and incidence of microalbuminuria in non insulin-dependent diabetic patients// Arch. Mal. Coeur. Vaiss. - 1991,- Vol.84, N 8. - R1097-1100.
74. Taft J.L, Biilson VR., Nankervis A. et al. A clinical-histological study of individuals with diabetes mellitus and proteinuria//Dia bet Med,
- 1990. - Vol.7. - P215-221.
75. Thai Multicenter Research Group on Diabetes Mellitus. Vascular complicationsinnon-insulindependentdlabeticsinThailand//Diabetes Res. Clin. Pract. - 1994 - Vol.25, N 1, - R61-69.
76. Trevisan R.t Vedovatc M., Tiengo A. The epidemiology of diabetes mellitus// Nephrol. Dial. Transplant. -1998.-Vol.13, Suppl 8
- R2-5.
77. Tuomilehto J., Podar T, Brigis G. et al. Comparison of the incidence of insu I in-de pendent diabetes mellitus in childhood among five baltic populations// Int, J. Epidemiol. - 1992. - Vol.25 - P.518-527.
78. US Renal Data System. USRDS Registry Annual Data Report. Incidence and causes of treated renal disease// Am J.Kidney Dis. -1994, - Vol.24, Suppl.2. - R S48-S56.
79. Valderrabano F, Jones E., Mallick N. Report on management of renal failure in EuropeXXIV, 1993//Nephrol. Dial. Transplant. -1995 -Voi.10, Suppl.5, - R1-25.
80. Valmadrid CT, Klein R,, Moss S.E., Klein B.E, The risk of cardiovascular disease mortality associated with microalbuminuria and gross proteinuria in persons with older-onset diabetes mellitus// Arch. Intern. Med. - 2000. - Vol.24, N 160(8). - P. 1093-1100.
81. Verhoeven S., van Saliegooie E., Casparie A.F. Impact of late complications in type 2 diabetes in a Dutch population// Diabet. Med.
- 1991.-Vol.8, N5,-R435-438.
82. Viberti G-C. Pathophysiology of diabetic nephropathy// Medicographla, - 1997. - Vol.19. - R116-121.
83. Vijay V, SnehalathaC., Ramachandran A., Viswanathan M.J. Prevalence of proteinuria in non-insulin dependent diabetes// Assoc. Physicians. India. - 1994. - Vol.42, N 10. - R792-794.
84. Warram J.H., Gearin G., Laffel L, Krolewski A.S Effect of duration of type I diabetes on the prevalence of stages of diabetic nephropathy defined by urinary albumin/creatinine ratio// J. Am. Soc. Nephrol. - 1996. - Vol.7, N 6. - R930-937.
85. Wirta O., Helin H., Mustonen J. et al. Renal findings and glomerular pathology indiabeticsubjects//Nephron - 2000. - Vol.84,-R 236-242
86. Wirta O.R., Pasternack A.I., Oksa H.H. et al. Occurrence of late specific complications In type II (non-insulin-dependent) diabetes mellitus// J. Diabetes, Complications. - 1995. - Vol,9, N 3. - R177-185.
87. Yki-Jarvinen H, Pathogenesis of non-insulin dependent diabetes mellitus//Lancet. - 1994. - Vol.343. - R91-95.
nocrynwna b pe;uiKunio 11.10.2001 r.
