CC BY
42
КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ том 1 № 1 2005
Оригинальные работы
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ДЕФИЦИТА МИКРОЭЛЕМЕНТОВ ЙОДА И ЖЕЛЕЗА НА ФОНЕ ЙОДНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ В УСЛОВИЯХ ЛЕГКОЙ ЗОБНОЙ ЭНДЕМИИ
Л.А. Суплотова1, Е.Ф. Туровинина1, Г.В. Шарухо2, С.А. Сметанина1
1 ГОУВПО Тюменская Государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
2 Территориальное управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Тюменской области
Цель. Изучение эпидемиологии дефицита железа и йода у населения г. Тюмени на фоне массовой йодной профилактики. Методы. В исследование включены школьники препубертатного возраста от девяти до двенадцати лет (п = 435). Исследовались показатели йодного обеспечения согласно рекомендациям ВОЗ 1994—2003 гг. Дополнительно определены уровни сывороточного железа и ферритина. Результаты. Противоречие показателей распространенности зоба по разным нормативам разрешил сравнительный анализ объемов ЩЖ (1994—2004 гг.), показывающий уменьшение объемов ЩЖ по всем возрастным группам. На фоне проводимых профилактических мероприятий медиана йодурии составила 113 мкг/л, среднее значение уровня сывороточного железа у школьников г. Тюмени — 13 ± 6,2 мкмоль/л, сывороточный ферритин — 41,35 ± 35,2 мкмоль/л. Достоверной корреляции между показателями, характеризующими выраженность йодного дефицита и уровнями сывороточного железа не выявлено. Выводы. На фоне профилактических мероприятий в г. Тюмени отмечается улучшение ситуации с йодным обеспечением. Распространенность латентного дефицита железа, выявленного у 30% тюменских школьников препубертатного возраста, обусловливает необходимость проведения дополнительных лечебно-профилактических программ.
Iodine and Iron Deficiency in Mild Iodine Deficiency Region Under Iodine Supplementation
L. Suplotova1, E. Turovinina1, G. Sharucho2, S. Smetanina1
Medical Academy of Tyumen,
2Federal Service of Territory management in supervision in user’s rights and well-being in Tyumen Region
Objectives'. Studying epidemiological criteria deficiency of iron and iodine at the population of Tyumen, on a background of iodine preventive maintenance. Methods: Because iron deficiency may impair the efficacy of iodine supplementation, the aim of this study was to determine the relation between serum ferritin and goiter, urinary iodine following iodized salt supplementation. Schoolboys are included in conformity to recommendations the WHO (1997) in 9—12 years old children (n = 435.). Results: On a background of preventive actions at the Tyumen schoolboys sufficient iodine maintenance (frequency of a craw is determined according to ultrasonic — 1.9%, a median urinary iodine — 113 mkg/l). The average level serum iron has made 13 ± 6.2 mg/dl, serum ferritin — 38.6 ± 30.9 mg/dl. At 30 % of schoolboys deficiency of iron is determined. Conclusion: In conditions compensated endemic goiter authentic correlation between criteria of an exchange of iron and parameters of iodine maintenance it is not established. Key words: iodine deficience, thyroid, goiter, iron, anemia.
Введение
В конце двадцатого столетия в документе “Национальные стратегии преодоления недостаточности питательных микроэлементов” (ВОЗ, 1992 г.) было отмечено, что во всем мире приблизительно миллиард человек подвергается риску возникновения нарушений, связанных с недостаточностью йода, и одновременно более двух миллиардов человек рискуют заболеть железодефицитной анемией. С другой стороны, бессимптомная недостаточность железа распространена столь же широко, как и железодефицитная анемия [7].
В настоящее время проведен ряд исследований, доказавших отрицательное влияние дефицита желе-
за на метаболизм тиреоидных гормонов, в том числе путем снижения активности тиреопероксидазы и нарушения процессов деиодирования [8]. В литературе опубликованы данные о возможном повышении эффективности йодной профилактики при одновременном назначении препаратов железа у детей, проживающих в условиях зобной эндемии [9].
Эпидемиологические исследования по программе “Контроль и профилактика йододефицитных заболеваний в Тюменской области”, проведенные на территории Западной Сибири в 1994—1996 гг., показали присутствие в регионе природно-обусловленного дефицита йода от легкой до умеренной степени [4]. На основании полученных данных с 1997 года прово-
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ДЕФИЦИТА МИКРОЭЛЕМЕНТОВ ЙОДА И ЖЕЛЕЗА... Суплотова ЛА. и другие
дится массовая профилактика йододефицитных заболеваний (ЙДЗ) в городах и районах области. В результате регулярно проводимого в области мониторинга йодного дефицита установлено повсеместное снижение выраженности распространенности зоба [5].
В процессе мониторинга эффективности лечебно-профилактических мероприятий по ликвидации дефицита микроэлементов возникла необходимость в изучении современного состояния эпидемиологии дефицита железа и йода у населения Тюменской области.
Материал и методы
В подготовительный период для проведения исследования были предварительно отобраны учащиеся средних общеобразовательных школ различных административно-территориальных районов г. Тюмени (№№ 43, 68, 22). Согласно Хельсинской Декларации о проведении научных исследований родителями были подписаны информированные согласия на обследование детей.
В исследование включены школьники препу-бертатного возраста от 9 до 12 лет (n = 435, из них 216 мальчиков (49,7%) и 219 девочек (50,3%). Проводились следующие обследования.
1. Пальпаторное исследование щитовидной железы (ЩЖ) с использованием классификации ВОЗ (2001 г.).
2. Ультразвуковое исследование ЩЖ с определением ее размеров, объема и структуры при помощью портативного УЗ—сканера 200 Pie Medicate датчиком 7,5 Мгц. Расчет объема щитовидной железы проведен с учетом площади поверхности тела. Частота зоба оценивалась в сравнении с нормативами ВОЗ (1997 г., F. Delange, и 2003 г., M. Zimmerman).
3. Определение уровня экскреции йода с мочой с помощью церий-арсенитового метода в лаборатории клинической биохимии ЭНЦ РАМН г. Москвы (зав. лабораторией Ильин А.В.);
4. Количественное определение концентрации йода в образцах поваренной соли, принесенной из дома учащимися, и из школьных столовых. При этом предельно допустимая концентрация соответствовала 40 ± 15 мг/кг. Определение массовой доли йода в пробах соли проводилось согласно МУК 4.1.1106-
02. титрационным методом в аттестованной и аккредитованной лаборатории ФГУЗ “Центр гигиены и эпидемиологии в Тюменской области” (главный врач Ю.В. Устюжанин).
5. Определение лабораторных показателей обмена железа — концентрации железа методом имму-нотурбодиметрии и ферритина колориметрическим методом в сыворотке крови — проведено на базе биохимической лаборатории многопрофильной кли-
ники Тюменской медицинской академии (ректор, профессор, докт. мед. наук Э.А. Кашуба). Нормативный показатель уровня железа в сыворотке крови 9—22 мкмоль/л и ферритина — 7—140 мкг/л.
6. Статистическая обработка результатов проводилась с применением пакета программ 81а11811са-6.0 и 8РБ8-12.0. Для корреляционного анализа использован коэффициент Спирмена. Данные в тексте и в таблицах представлены в виде Ме [25, 75] (Ме — медиана, 25 и 75 — 1-й и 3-й квартили) или М ± SD, где М — средняя арифметическая, SD — среднеквадратическое отклонение). Критический уровень значимости при проверке статистических данных принимался равным 0,05.
Результаты и их обсуждение
В Тюмени мониторинг йодного дефицита на фоне проводимых мероприятий по профилактике ЙДЗ проводился в 1999 и 2004 гг. Традиционное изучение распространенности зоба у детей по данным пальпации отражает положительную динамику за рассматриваемый период: 4,4% (2004) против 38,5% (1994). По данным УЗИ также выявлено снижение распространенности зоба у жителей Тюмени за период 1994—2004 гг. Однако при определении выраженности йодного дефицита по результатам УЗИ ЩЖ в настоящее время возникают противоречия, связанные с выбором нормативных показателей.
Первоначально при оценке выраженности йодного дефицита в период 1994—1996 гг. использовались нормативы R. Gutekunst, при этом частота зоба совпадала с данными пальпации и составляла 38%, что соответствовало тяжелому йодному дефициту. На фоне профилактических мероприятий по ликвидации ЙДЗ в 1999 г. отмечалось трехкратное снижение частоты зоба до 9,6% (нормативы R. Gutekunst). Несколько ранее, в 1997 г., ВОЗ фе1а^е) опубликовала новые показатели с учетом площади поверхности тела, по которым распространенность зоба у жителей Тюмени в 1999 г. составила 4,5%, а в 2004 г. — 2%.
Одновременно в 2003 г. группой специалистов предложены скорректированные значения тиреоид-ных объемов для эпидемиологических исследований йододефицитных территорий [10]. Частота зоба у тюменских школьников в 2004 г. по нормативам объема ЩЖ (ВОЗ, 2003 г.) становится равной 12% — легкая выраженность зобной эндемии сохраняется. Для динамического отражения мы произвели пересчет показателей частоты зоба по всем трем нормативам за период 1994—2004 г. (рис. 1). Дополнительно проведен сравнительный анализ объемов ЩЖ у тюменских школьников за период 1994—2004 гг., однозначно показывающий уменьшение средних показателей и медиан по всем возрастным группам (рис. 2).
КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ том 1 № 1 2005
Т*]
[*]
-О-
\р
о'
Сб
ю
о
со
я
н
о
I—
о
со
Т
[*]
40 35 30 25 20 15 10 5 0
1994 г. 1999 г. 2004 г.
И. біЛекипві ■ Е Оеіапде □ М.2іттегтапп
Рис. 1. Динамика частоты зоба у школьников г. Тюмени на фоне массовой йодной профилактики, 1994—2004 гг (нормативы ВОЗ 1988, 1997, 2003 гг.) (*- р < 0,05).
9 лет 10 лет 11 лет 12 лет ■ 1994 г. ■ 1999 г. □ 2004 г.
Рис. 2. Динамика медиан объемов ЩЖ у школьников г Тюмени на фоне массовой йодной профилактики, по возрастам, 1994 — 2004 гг (*- в сравниваемых группах, р < 0,05).
Йодурия более 100 мкг/л
50-99 мкг/л
20-49 мкг/л
< 20 мкг/л
0 10 20 30 40 50 60
1994-1996 гг.
1999 г.
□ 2004 г.
Рис. 3. Динамика частотного распределения йодурии у школьников г. Тюмени на фоне массовой йодной профилактики, 1994—2004 гг.
В процессе профилактики ЙДЗ медиана концентрации йода в моче у детей составила 113 мкг/л в 2004 г. и 81 мкг/л и 107 мкг/л в 1994 и 1999 гг. соответственно. Частотное распределение экскреции йода с мочой за десятилетний период также отражает положительную динамику (рис. 3).
Показатели йодурии, характерные для тяжелого йодного дефицита, в 2004 г. не зарегистрированы. Однако доля обследованных школьников с низкими показателями йодурии остается достаточно большой. Это согласуется с результатами исследований 235 образцов поваренной соли, употребляемой в домашних условиях учащимися. При этом установлено, что в 51% домашних проб йод отсутствует, в 14% — концентрация йода значительно снижена. Нормальное содержание йода в образцах домашней соли определено в 35%. Напротив, все пробы, взятые в школьных столовых, соответствуют нормативным показателям содержания йода. Как известно, по критериям ликвидации ЙДЗ, предложенным ВОЗ, ЮНИСЕФ и МКЙДЗ (1999), программы массовой йодной профилактики эффективны при употреблении йодированной соли более 90% семей.
Дефицит железа также во многом связан с особенностями пищевого рациона. Дисмикроэлементо-зы при зобной эндемии в настоящее время изучаются многими исследователями, причем дисбаланс определяется как в сторону понижения, так и повышения содержания железа. В Москве (2002 г.) — регионе с достаточным йодным обеспечением — также определены группы детей с одновременным наличием зоба и снижением уровня железа (определение микроэлемента проводилось из проб волос детей школы-интерната № 24) [1]. В то время как в Иркутске отмечается “очаг” зобной эндемии средней степени тяжести, прослежена тенденция к повышению содержания железа в пробах волос детей с зобом [3]. В республике Тыва — районе тяжелой зобной эндемии — существует четкий гиперэлементоз железа, опять же, в пробах волос детей с зобом [1]. Наличие некоторого разногласия заставляет идти по пути анализа с использованием критериев ВОЗ, по аналогии с унификацией параметров исследований ЙДЗ, определивших эпоху развития национальных программ изучения и профилактики йодного дефицита [6].
В качестве эпидемиологических критериев железодефицитных состояний обычно применяются исследования гемоглобина и гематокрита в группах риска по анемии. Наиболее подвержены анемии беременные и дети дошкольного возраста. Однако заболеваемость анемией не всегда связана с дефицитом железа, а также даже умеренный дефицит железа не всегда проявляется снижением гемоглобина. Для оценки эпидемиологии латентного железодефи-
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ДЕФИЦИТА МИКРОЭЛЕМЕНТОВ ЙОДА И ЖЕЛЕЗА... Суплотова ЛА. и другие
Таблица 1. Показатели, характеризующие обмен железа в общей группе обследованных детей и у детей с увеличенной щитовидной железой (Ме ± SD)
-Q-
Группа Сывороточное железо (мкмоль/л) Ферритин (мкмоль/л)
Общая группа 13 ± 6,2 41,35 ± 35,2
Дети с зобом (по De1ange) 13,9 ± 7,12 32 ± 24
Дети с зобом (по Zimmermann) 14,1 ± 6,7 33,2 ± 23,4
цита рекомендуется определять, среди прочих, параметры сывороточного железа и ферритина [7]. При латентном дефиците железа, которое не сопровождается другими заболеваниями, показатели фер-ритина в сыворотке дают точное представление о количестве железа в организме [2]. В рекомендациях ВОЗ (2001 г.) указывается на возможность перекрестного исследования групп населения, например пре-пубертатные школьники (по йоду и железу), с целью изучения эпидемиологии сочетанных дисмикроэле-ментозов и повышения эффективности комплексной профилактики [7].
Среднее значение уровня сывороточного железа у школьников Тюмени составило 13 ± 6,2 мкмоль/л (табл. 1). Низкое содержание железа в сыворотке крови выявлено у 30,2% учащихся. К тому же средний показатель ферритина составил 41,35 ± 35,2 мкмоль/л. Низкая концентрация ферритина установлена у 5,5% детей. Достоверных различий уровней сывороточного железа и ферритина в общей группе и в группе школьников с зобом не установлено (табл. 1).
Достоверной корреляции между показателями выраженности йодного дефицита и уровнем сывороточного железа не выявлено. Корреляция между показателями железа и объемами ЩЖ отсутствует ^= —0,07, р = 0,61). Таким образом, распространенность латентного дефицита железа у школьников препубертатного возраста в Тюмени составила 30% и не зависит от степени йодного обеспечения. Наличие у школьников железодефицитных состояний требует проведения дополнительных лечебно-диагностических и профилактических мероприятий.
Выводы
1. На фоне профилактических мероприятий в г. Тюмени отмечается улучшение ситуации с йодным обеспечением (медиана экскреции йода с мочой 113 мкг/л).
2. В процессе массовой йодной профилактики отмечается снижение распространенности зоба (по нормативам ВОЗ 1997 и 2003 гг.), нормализация объемов щитовидной железы во всех возрастных группах (9, 10, 11 и 12 лет).
3. Распространенность латентного дефицита железа, выявленного у 30% тюменских школьников препубертатного возраста, подлежит дальнейшему изучению и определяет необходимость дополнительных лечебно-профилактических программ.
Список литературы
1. Велданова М.В. Эколого-физиологическое обоснование системы профилактики и коррекции микроэлементозной зобной эндемии у детей в различных регионах России// Автореферат дис. ... докт. мед. наук, Москва, 2002. С. 4-19.
2. Дворецкий Л.И. Железодефицитные анемии // Русс. мед. журнал. 1997. Т. 5. № 19. С. 1234-1242.
3. Решетник Л.А. Клинико-гигиеническая оценка микроэле-ментных дисбалансов у детей Прибайкалья // Дис. ... докт. мед. наук. Иркутск, 2000. С. 196-219.
4. Суплотова Л.А. Эпидемиология иоддефицитных заболеваний в различных климато-географических районах Западной Сибири // Дис. ... докт. мед. наук. Тюмень, 1997. С. 91-135.
5. СуплотоваЛ.А., Шарафилова Н.В. и др. Мониторинг программы профилактики йодного дефицита в Западной Сибири // Проблемы эндокринологии. 2002. № 6. С. 13-16.
6. WHO: Indicators for Assessing Iodine Deficiency Disorders and their Control Programmes // Report of a joint WHO/UNICEF/ICCIDD Consultation, September. 1993.
7. WHO: Iron Deficiency Anemia. A guide for programme managers // WH0/NHD.01.3.-2001.
8. Hess SY, Zimmermann MB, Arnold M, Langhans W, Hurrell RF. Iron Deficiency Anemia Reduces Thyroid Peroxidase Activity in Rats // J. Nutr. 2002. V. 132(7). P. 1951-1955.
9. Zimmermann MB, Zeder C, Chaouki N, Torresani T et al. Addition of microencapsulated iron to iodized salt improves the efficacy of iodine in goitrous, iron-deficient children: a randomized, double-blind, controlled trial // Eur. J. Endocrinol. 2002. V. 147(6). P. 747-753.
10. Zimmermann MB, S. Hess Y, Molinari L et al. New reference values for thyroid volume by ultrasound in iodine-sufficient schoolchildren: a World Health Organization/Nutrition for Health and Development Iodine Deficiency Study Group Report // Am. J. Clinical Nutrition. 2004. V. 79(2). P. 231-237.
~Q~
-Q-
