Эпидемиологические особенности внебольничной пневмонии в Свердловской области

Романенко В.В.; Сомова А.В.

11. Lindstedt, B. A. Multiple-locus variable number tandem repeats analysis for genetic fingerprinting of pathogenic bacteria. Electrophoresis. 2005; 26 (13): 2567 - 2582.

12. Vergnaud G., Pourcel C. Multiple Locus VNTR (Variable Number of Tandem Repeat) Analysis (MLVA). In. Molecular Identification, Systematics and Population Structure of Prokaryotes, E. Stackebrandt, ed. Springer-Verlag; 2006: 83 - 104.

13. Adair D.M., Worsham PL., Hill K.K., Klevytska A.M., Jackson PJ., Friedlander A.M., Keim P. Diversity in a variable-number tandem repeat from Yersinia pests. J. Clin. Microbiol. 2000; 38: 1516 - 1519.

14. Verger J.M., Grimont F., Grimont P. A.D., Grayon M. Brucella, a monospecific genus as shown by deoxyribonucleic acid hybridization. Int. J. Syst. Bacteriol. 1985; 35 (3): 292 - 295.

15. Lyamkin G.I. Brucellosis in the North Caucasus (Epidemiology, natural foci, laboratory diagnostics): PhD of med. sci. dis. Sciences. Stavropol; 1995 (in Russian).

16. Tsirel'son L.E., Zheludkov M.M., Kulakov Yu.K., Khadartsev O.S., Sklyarov O.D. Epidemic manifestations of brucellosis in different epizootic outbreaks. Epidemiology and Vaccine. 2012; 4: 18 - 22 (in Russian).

Эпидемиологические особенности внебольничной пневмонии в Свердловской области

В.В. Романенко (Romanenko_VV@66.rospotrebnadzor.ru), А.В. Сомова

ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Свердловской области», г. Екатеринбург

Резюме

Внебольничные пневмонии остаются одной из ведущих причин госпитализации и смертности, становясь проблемой здравоохранения. В ходе работы изучены эпидемиологические особенности распространения внебольничной пневмонии среди населения Свердловской области в 2002 - 2012 годах. Выявлены основные возрастные и социальные группы риска по заболеваемости, характер течения эпидемического процесса, внутригодовое распределение, структура заболеваемости по степени тяжести. Полученные результаты этиологической расшифровки и анализ международного опыта могут послужить основой для принятия решения о целесообразности внедрения противопневмококковой вакцинации как одного из вариантов профилактики и снижения заболеваемости внебольничными пневмониями.

Ключевые слова: внебольничные пневмонии, эпидемиологические особенности, вакцинопрофилактика

Epidemiologic Characteristics of Community-Acquired Pneumonia in Sverdlovsk Region

V.V. Romanenko (Romanenko_VV@66.rospotrebnadzor.ru), A.V. Somova

Federal Budget-funded Institution of Public Health Center of Epidemiology and Hygiene of Sverdlovsk region, Yekaterinburg Abstract

Community-acquired pneumonia (CAP) is one of the major causes of hospitalization and mortality and thus public health burden. Epidemiological characteristics of CAP, including incidence, prevalence, causality and outcomes, in 2002 - 2012 in Sverdlovsk region have been investigated. Leading social, age and medical risk groups for CAP have been determined along with description of epidemiology process peculiarities, seasonality and disease severity. Obtained results of CAP etiology investigation and international data analysis have formed the rational for the decision on implementation of anti-pneumococcal vaccination as a preventive measure for community-acquired pneumonia to decrease morbidity and mortality. Key words: community-acquired pneumonia, epidemiology, vaccination

Введение

Внебольничная пневмония - острое, сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы заболевание, возникшее во внебольничных условиях (т. е. вне стационара), или диагностированное в первые 48 часов от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в доме для престарелых, отделении длительного медицинского наблюдения 14 и более суток [1].

Внебольничные пневмонии остаются одной из ведущих причин госпитализации и смертности, явля-

ясь постоянной проблемой здравоохранения как в индустриально развитых, так и в развивающихся странах. По данным ВОЗ, во всем мире ежегодно регистрируется около 155 млн случаев внебольничной пневмонии и примерно 1,4 млн смертельных исходов у детей в возрасте до пяти лет - 18% всех случаев смерти детей этого возраста [2].

Внебольничные пневмонии - актуальная проблем и для здравоохранения Свердловской области. Их доля в структуре инфекционных заболеваний без гриппа и ОРВИ достигает 17%. Летальность при пневмониях составляет в среднем 5%, а среди лиц пожилого возраста - 15 - 20%. Пневмония занимает 4-е место в структуре причин смертности [3].

Цель исследования - изучить эпидемиологические особенности распространения внебольничной пневмонии среди населения Свердловской области.

Материалы и методы

В качестве базы исследования взят крупный промышленный регион России - Свердловская область - с населением 4 357 203 человека (среднегодовая численность согласно электронной базе данных Управления Роспотребнадзора по Свердловской области за 2002 - 2012 гг.). Изучение основано на анализе официальных данных из формы государственной статистической отчетности № 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях», материалов Государственного доклада «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Свердловской области» за 2002 - 2012 годы.

Осуществлен эпидемиологический и статистический анализ заболеваемости по материалам единой областной базы данных инфекционных заболеваний, которая содержит 190 216 экстренных извещений о случаях внебольничной пневмонии за одиннадцатилетний период (2002 - 2012 гг.), содержащих персональную информацию о каждом случае (паспортные, эпидемиологические, клинические данные, результаты лабораторных обследований и прививочный анамнез).

Мониторинг заболеваемости и смертности от внебольничных пневмоний осуществляется на территории Свердловской области с 2002 года. Ежедневно в лечебно-профилактических организациях (ЛПО) Свердловской области регистрируются случаи заболевания внебольничными пневмониями, в оперативном режиме информация передается в филиалы ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Свердловской области». База данных по заболеваемости доступна для специалистов ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Свердловской области» и Управления Роспотребнадзора по Свердловской области.

При статистическом анализе использованы методы наименьших квадратов по параболе первой степени в логарифмической зависимости и описательная статистика.

Результаты и обсуждение

Ежегодно на территории Свердловской области регистрируется более 20 тыс. случаев пневмонии.

В многолетней (2002 - 2012 гг.) динамике заболеваемости пневмониями населения Свердловской области наблюдаются: период роста показателей (2002 - 2005 гг.) с ежегодным темпом прироста в среднем 15,9%, период колебания показателей (2006 - 2012 гг.), в который отмечались годы роста и относительно высокого уровня заболеваемости, а также годы ее незначительного снижения. Выравниванием динамического ряда методом наименьших квадратов по параболе первой степени в логарифмической зависимости установлена тенденция к росту показателя заболеваемости пневмониями. Среднемноголетний уровень составил 408,32 ± 100,7 (347,6 - 469,1) на 100 тыс. населения. Показатель заболеваемости за 11 лет увеличился в 2,4 раза, разница между показателями 2002 года (233,9 на 100 тыс. населения) и 2012 года (556,2 на 100 тыс. населения) статистически достоверна ^ > 2) (рис. 1).

Возможно, одно из объяснений, почему произошел рост заболеваемости, - изменение порядка извещения и статистического учета (регистрации) пневмоний. В анализируемый период с целью получения объективных эпидемиологических данных на территории Свердловской области впервые была введена обязательная регистрация случаев пневмонии с подачей экстренного извещения в Центр госсанэпиднадзора (ЦГСЭН) (Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области (МЗСО) и ФГУ «Центр госсанэпиднадзора в Сведловской области» «О введении регистра-

Рисунок 1.

Многолетняя динамика и тенденция развития заболеваемости внебольничными пневмониями населения Свердловской области в 2002 - 2012 годах

Рисунок 2.

Сравнение сезонной заболеваемости пневмониями, ОРЗ и гриппом

%0 6000 —

5000 —

4000 —

3000 —

2000 —

1000 —

0

□ Грипп + ОРЗ □ Пневмония

j

ПОООООО'

Даты

ции заболеваемости пневмониями на территории Свердловской области» от 16.03.2002 г. № 139-п и № 01/1-63). Также был разработан и внедрен территориальный стандарт по внебольничным пневмониям (Приказ МЗСО «Об утверждении территориального стандарта «Клинико-организаци-онное руководство: внебольничная пневмония» от 13.08.2002 г. № 434-п). Эти организационные меры привели к повышению настороженности в отношении пневмоний и росту регистрации внеболь-ничной пневмонии в первые два года.

В многолетней динамике по годам установлена общая тенденция к росту заболеваемости пневмониями, выявлены три пика (в 2005, 2007 и 2009 гг., см. рис. 1). Именно в эти годы отмечались наиболее выраженные (вплоть до эпидемических) подъемы заболеваемости гриппом и ОРВИ. В 2007 году высокая заболеваемость пневмониями была обусловлена как сезонным подъемом ОРВИ и гриппа, так и вспышкой легионеллезной пневмонии в г. Верхняя Пышма в июле - августе (рис. 2) [4]. Пик 2005 года следовал сразу за сезонным подъемом заболеваемости ОРВИ и гриппом, а в 2009 году - за развитием пандемии гриппа А(Н^1^т (см. рис. 2). Такая картина совпадает с зарубежными данными о синергизме грипп и ОРВИ с пневмониями, причем преимущественно бактериальной природы [5 - 7].

Во внутригодовом распределении заболеваемости внебольничными пневмониями наблюдается осенне-зимняя сезонность. Коэффициент сезонности по среднемноголетнему уровню (2002 - 2012 гг.) составил 57,3%, индекс сезонности - 1,3.

В многолетней динамике заболеваемости пневмониями разных возрастных групп населения отчетливо видны две основные группы риска:

дети до 2-х лет и лица старше 60 лет. Средне-многолетние показатели заболеваемости в этих группах превышали показатель совокупной заболеваемости: у детей до 2-х лет в 4,62 раза (1886,48 ± 172,94 на 100 тыс. населения), у лиц пожилого возраста - в 3,15 раза (1287,65 ± 117,91 на 100 тыс. населения) (рис. 3). Как видно из графика, повозрастные показатели заболеваемости формируют и-образную кривую, которая была описана как характерная для внебольнич-ных пневмоний в развитых странах мира (США, Германии, Франции, Австралии) [8, 9]. Однако особенностью Свердловской области можно считать достаточно «раннее» начало подъема повозрастной заболеваемости - с 20 - 29 лет (по данным публикаций, увеличение заболеваемости вне-больничными пневмониями обычно отмечается с возраста 40 - 50 лет) [9].

Среди детского населения дошкольного возраста показатель заболеваемости организованных детей до 2-х лет ( 3849,6 ± 353,11) превышал таковой у неорганизованных сверстников в 3,4 раза.

Внебольничная пневмония на территории Свердловской области имеет повсеместное распространение, но заболеваемость в отдельных муниципальных образованиях области существенно отличается от среднеобластных показателей. К территориям риска следует отнести городские округа: Каменский (766,47 ± 52,35 на 100 тыс. населения), Асбестовский (756,34 ± 62,54), Ре-жевской (670,34 ± 36,37), Богданович (664,47 ± 85,58), Верхотурье (636,21 ± 60,25). Среднемно-голетний уровень заболеваемости в этих муниципалитетах в 2002 - 2012 годах в 1,5 раза и более превышал таковой по Свердловской области в целом.

Рисунок 3.

Заболеваемость внебольничной пневмонией в разных возрастных группах населения Свердловской области в 2002 - 2012 годах

2000

ф ^

ф

0 го

1

о 1000

о о

2

ф

го со

Ф ^

О

ю го со

500

□ Среднемноголетний уровень заболеваемости — Все жители

г

X X X X X X

<■ ^ ^ ^

<ъ

V

А ф

V

5Ь

Контингент

£

\ \

О"

/ / к ^

/

За многолетний период (2002 - 2012 гг.) доля госпитализированных с диагнозом «пневмония» составила 64,9%, отмечается устойчивая тенденция к росту госпитализации с этим диагнозом - 82,6% в 2012 году. Данная тенденция может быть объяснена либо ростом тяжелых форм, либо организационными особенностями лечебно-диагностического процесса. Доля случаев пневмонии средней степени тяжести преобладала в структуре заболеваемости по клиническим формам и в среднем за 2002 - 2012 годы составила 71,4% (табл. 1). Таким образом, рост числа госпитализа-

ций можно объяснить высокой долей среднетяже-лых и тяжелых форм пневмонии, не подлежащих лечению в амбулаторных условиях.

В 2012 году по сравнению с 2011 отмечена благоприятная тенденция к снижению доли тяжелых форм течения внутрибольничных пневмоний, однако в среднем их доля в 2011 году в 2 раза больше чем, чем в 2002.

В г. Екатеринбурге в 2002 - 2007 годах изучены особенности течения тяжелой внебольничной пневмонии и факторы риска неблагоприятного исхода заболевания. Установлено, что позднее

Таблица 1.

Распределение случаев заболеваемости пневмониями по спени тяжести в Свердловской области в 2002 - 2012 годах

Годы Степень тяжести

легкая среднетяжелая тяжелая и крайне тяжелая

2002 26,96 68,10 4,94

2003 26,35 68,02 5,63

2004 23,27 70,04 6,69

2005 23,85 67,47 8,68

2006 25,18 68,16 6,66

2007 22,37 71,59 6,04

2008 21,04 72,72 6,24

2009 20,04 71,81 8,15

2010 19,17 71,50 9,32

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

2011 18,64 70,68 10,68

2012 16,80 75,31 7,9

0

Рисунок 4.

Многолетняя динамика смертности от внебольничных пневмоний в Свердловской области в 2002 - 2012 годах

обращение пациентов за медицинской помощью (на 4-е сутки и позже), хронический алкоголизм, возраст 30 - 49 и 60 - 69 лет, наличие сопутствующей бронхолегочной патологии являлись факторами риска тяжелого течения и неблагоприятных исходов пневмонии. Немедленная госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии больных с крайне тяжелым течением внебольничной пневмонии, скорейшее (не позднее 4-х часов от момента поступления) начало антибиотикотера-пии снижали риск летального исхода [3].

Более 5 тыс. летальных исходов от пневмонии были зарегистрированы в 2002 - 2012 годах, среднемноголетний уровень смертности составил 10,91 ± 4,94 на 100 тыс. населения (рис. 4). В многолетней динамике установлена неблагоприятная тенденция к росту, отчетливо видны два

пика показателей смертности: в 2005 и 2009 годах, которые по времени совпали с сезонными подъемами заболеваемости гриппом. В 2009 году подъем заболеваемости пневмониями совпал с пандемией гриппа, однако и после ее спада (в 2010 - 2012 гг.) отмечались стабильно высокие показатели (выше верхней границы средне-многолетнего уровня) смертности населения от пневмонии. В целом за 11 лет уровень смертности увеличился в 6,9 раза, разница между показателями 2002 и 2012 года статистически достоверна ^ > 2).

В возрастной структуре смертности от пневмоний (рис. 5), так же как и в большинстве стран Европы, наибольший удельный вес занимает взрослое население старше 60 лет (60%) [8 - 10, 16].

Рисунок 5.

Возрастная структура смертности от внебольничных пневмоний в 2002 - 2012 годах

Этиологическая расшифровка пневмонии может служить основанием для выбора тактики профилактических мероприятий [11]. Например, основным противоэпидемическим мероприятием в борьбе с легионеллезной пневмонией является надзор за качеством питьевой воды и питьевого водоснабжения. При пневмонии микоплазменной этиологии необходимо направить противоэпидемические мероприятия на разобщение людей в организованных коллективах. Помимо общегигиенических мер при понимании этиологии пневмонии возможно внедрение специфической профилактики. В борьбе с пневмонией, вызванной респираторными вирусами, пневмококком и ге-мофильной палочкой, основной стратегией профилактики является вакцинация.

В Свердловской области на сегодня обязательному лабораторному подтверждению подлежат все случаи пневмонии тяжелой и крайне тяжелой степени тяжести [3].

Считается, что классическими микробиологическими методами удается верифицировать лишь 5 - 12% внебольничных пневмоний, преимущественно тяжелых или крайне тяжелых, так как именно эти формы чаще всего сопровождаются бактериемией - наличием возбудителя в крови [9, 12]. За одиннадцатилетний период лабораторное подтверждение этиологии достигнуто в 11,5% всех зарегистрированных в области пневмоний. В этиологической структуре преобладают бактерии - 63,5% (рис. 6).

Значимая доля пневмоний, вызванных пневмококком, среди пневмоний с тяжелой формой течения - почти 16% в Свердловской области и до 50% по России [1, 13] - позволяет рассматривать иммунизацию против пневмококковой инфекции как одну из составляющих стратегии снижения заболеваемости и смертности от пневмоний [14, 15].

Вместе с тем остаются проблемы в организации микробиологического мониторинга внеболь-ничных пневмоний, а именно:

• сложность взятия материала (особенно крови на стерильность до назначения антибактериальной терапии);

• прием антибиотиков больными до обращения за медицинской помощью;

• нет определения стандартного случая пневмонии;

• отсутствует четко сформулированный алгоритм микробиологического исследования при вне-больничной пневмонии;

• недостаточная информативность и значительная продолжительность традиционных микробиологических методов исследования;

• вероятность контаминации биологического материала;

• трудности разграничения микроба-«свидетеля» и микроба-«возбудителя»;

• отсутствие определения исходного профиля анти-биотикорезистентности выделенных штаммов;

• недостаточное использование молекулярных методов этиологической расшифровки при внебольничных пневмониях в связи с отсутствием стандартизированных методик.

Выводы

1. Свердловская область - это территория эпидемиологического неблагополучия по заболеваемости внебольничными пневмониями. Данная нозология имеет повсеместное распространение.

2. Наибольшую долю в структуре заболеваемости по клиническим формам составляют пневмонии средней степени тяжести, однако отмечается тенденция к увеличению доли тяжелых и крайне тяжелых форм, что сказывается и на динамике уровня смертности от пневмоний.

3. Бактерии играют значимую роль как возбудители тяжелых пневмоний. Установлено, что пневмококковые пневмонии могут протекать наиболее тяжело, приводя к летальным исходам, особенно у лиц в возрасте 60 лет и старше.

Рисунок 6.

Результаты микробиологических исследований этиологии бактериальных пневмоний

Гемофильная палочка Клебсиелла

(без расшифровки серотипа) (без расшифровки серотипа) --

( \ \ Микоплазма V ............ 1,11 I /-Ч Г~ I I 1 I О П ПО П ГМ 1 WC3

Стрептококки \

(без расшифровки \ /

серотипа) \ / Пневмококк

V \ (без расшифровки серотипа)

4. Основными группами риска по заболеваемости ко вакцинация против пневмококковой инфекции

внебольничной пневмонией являются дети до пока осуществляется только в отдельных группах

2-х лет и лица в возрасте 50 лет и старше. высокого риска. В связи с этим актуальны орга-

При этом с возрастом риск летального исхода низация и проведение обязательной вакцинации

при внебольничных пневмониях увеличивается против пневмококковой инфекции основных воз-

в несколько раз. растных групп риска - детей первых 2-х лет жизни

и взрослого населения в возрасте 50 лет и старше.

В Свердловской области уже много лет осущест- Как показывает опыт других стран, именно массо-

вляется расширенная вакцинация против гриппа вая вакцинация против пневмококковой инфекции

и гемофильной инфекции в рамках регионального может повлиять на заболеваемость и уровень го-

и Национального календарей вакцинации, одна- спитализации при пневмониях[17]. ш

Литература

1. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов RC., Тюрин И.Е., Рачина С.А. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Москва: Атмосфера; 2010.

2. Wkly Epidemiol. Rec. 2012: 129 - 144.

3. Чучалин А.Г., ред., Клинико-организационный алгоритм ведения больных с внебольничной пневмонией. Методические рекомендации. Екатеринбург: Эликон - дизайн; 2012.

4. Бобылева З.Д., Лещенко И.В. Особенности клинического течения и отдаленные результаты легионеллезной пневмонии в период эпидемической вспышки легионеллеза. Клиническая медицина. 2010; 88 (4): 72 - 77.

5. Mills C.E., Robins J.M., Lipsitch M. Transmissibility of 1918 pandemic influenza. Nature. 2004; 432 (7019): 904 - 906.

6. Morens D.M., Taubenberger J.K., Fauci A.S. Predominant role of bacterial pneumonia as a cause of death in pandemic influenza: implications for pandemic influenza preparedness. Journal of Infectious Diseases. 2008; 198 (7): 962 - 970.

7. Rothberg M.B., Haessler S.D. Complications of seasonal and pandemic influenza. Crit. Care. Med. 2010; 38 (Suppl. 4): e91 - 97.

8. Torres A., Viegi G., Peetermans W.E., Blasi F. Risk factors for community-acquired pneumonia in adults in Europe: a literature review. Thorax. 2013; 68 (11): 1057 - 1065.

9. Welte T., Kohnlein T. Global and local epidemiology of community-acquired pneumonia: the experience of the CAPNETZ Network. Semin. Respir. Crit. Care Med. 2009; 30 (2): 127 - 35.

10. Blasi F., Mantero M., Santus P., Tarsia P. Understanding the burden of pneumococcal disease in adults. Clin. Microbiol. Infect. 2012; 18 (Suppl. 5): 7 - 14.

11. Aliberti S., Kaye K.S. The changing microbiologic epidemiology of community-acquired pneumonia. Postgrad. Med. 2013; 125 (6): 31 - 42.

12. Weinberger D.M., Weinberger D.M., Dagan R., Givon-Lavi N., Regev-Yochay G., Malley R., Lipsitch M. Epidemiologic evidence for serotype-specific acquired immunity to pneumococcal carriage. Journal of Infectious Diseases. 2008; 197 (11): 1511 - 1518.

13. Reinert R.R., ed. Etiology of CAP and pneumococcal serotypes in children and adults in Saint-Petersburg. 2012: unpublished.

14. Van Hoek A.J., Andrews N., Waight P.A., George R., Miller E. Effect of serotype on focus and mortality of invasive pneumococcal disease: coverage of different vaccines and insight into non-vaccine serotypes. PLoS One. 2012; 7 (7): e39150.

15. Simonsen L., Taylor R.J., Young-Xu Y., Haber M., May L., Klugman K.P. Impact of pneumococcal conjugate vaccination of infants on pneumonia and influenza hospitalization and mortality in all age groups in the United States. MBio. 2011; 2 (1): e00309 - 10.

16. Lozano R., Murray Ch.J.L., Naghavi M. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012; 380 (9859): 2095 - 2128.

17. Van der Poll T., Opal S.M. Pathogenesis, treatment, and prevention of pneumococcal pneumonia. Lancet. 2009; 374 (9700): 1543 - 1556.

References

1. Chuchalin A.G., Sinopalnikov A.I., Kozlov R.S., Tyurin I.E., Rachina S.A. Acquired pneumonia in adults: guidelines for diagnosis, treatment and prevention. Moscow: Atmosphere; 2010 (in Russian).

2. Wkly. Epidemiol. Rec. 2012: 129 - 144.

3. Chuchalin A.G., ed. Clinico-organizing algorithm of patients with community-acquired pneumonia. Guidelines. Ekaterinburg: Elikon-design; 2012 (in Russian).

4. Bobyleva Z.D., Leshchenko I.V. Clinical features and delayed aftereffects of Legionellosis pneumonia during an epidemic outbreak. Clinical medicine 2010; 88 (4): 72 - 77 (in Russian).