CC BY-ND
30
4
ЗНиСО октябрь №>10 (283)
УДК 616.58:036.22(470.56)
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ АУТОИММУНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КОЖИ
Т.В. Николаева, Н.П. Сетко, Л.Г. Воронина
ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Оренбург, Россия
Представлены эпидемиологические особенности распространенности аутоиммунных заболеваний кожи. Установлено, что распространенность аутоиммунных заболеваний кожи характеризуется неравномерным территориальным распределением с формированием максимальных показателей заболеваемости на территориях, характеризующихся наибольшей антропогенной нагрузкой на население. При этом более 20 % заболеваемости аутоиммунными дерматозами обусловлено воздействием неблагоприятных антропогенных факторов. Выявлено наличие взаимосвязи частоты аутоиммунных дерматозов с территорией проживания. Возрастные особенности заболеваемости аутоиммунной патологией кожи заключаются в регистрации высоких уровней распространенности в возрастных группах 5-9 лет, 10-14 лет и 15-19 лет с колебаниями показателей в зонах, различающихся по уровню антропогенного загрязнения. Ключевые слова: аутоиммунные заболевания кожи, эпидемиология, антропогенные факторы, возрастные особенности.
T.V. Nikolaeva, N.P. Setko, L.G. Voronina □ THE EPIDEMIOLOGICAL FEATURES OF PREVALENCE OF AUTOIMMUNE DISEASES OF THE SKIN □ Orenburg State Medical University of the Ministry of Health of Russia, Orenburg, Russia.
The article presents the epidemiological features of prevalence of autoimmune diseases of the skin. It was found that the prevalence of autoimmune skin diseases characterized by uneven spatial distribution of the formation of the maximum morbidity in the areas with the greatest anthropogenic impact on the population. It was found that more than 20 % prevalence of autoimmune dermatoses due to the adverse impact of anthropogenic factors. It was found a relationship with the frequency of autoimmune dermatoses territory of residence. Age characteristics of the incidence of autoimmune disorders of the skin is to register high levels of prevalence in the age groups 5-9 years 10-14 years and 15-19 years with the vibrations of indicators in areas with differing levels of anthropogenic pollution. Key words: autoimmune skin diseases, epidemiology, anthropogenic pollution, age features.
Аутоиммунные заболевания кожи представляют собой гетерогенную группу хронических дерматозов, этиология которых остается неизвестной. Применение эпидемиологического подхода к изучению этиологии органоспецифич-ной и системной аутоиммунной патологии позволило сделать вывод о ее неравномерном территориальном распределении [11, 12, 14, 15], что может быть обусловлено генетическим своеобразием популяций и влиянием факторов окружающей среды [12, 13]. В научной литературе имеются отдельные данные об участии экологических факторов в формировании аутоиммунной патологии [7—9]. В настоящее время приоритетными задачами эпидемиологии является изучение распространенности неинфекционных заболеваний и факторов, определяющих их развитие [1]. Однако данных об эпидемиологии аутоиммунных заболеваний кожи в научной литературе недостаточно [14—16], чтобы сделать вывод о ее экологической обусловленности. Это свидетельствует об актуальности определения эпидемиологических особенностей распространенности аутоиммунных болезней кожи.
Цель исследования - установить эпидемиологические особенности распространенности аутоиммунных заболеваний кожи у населения Оренбургской области, проживающего на территориях с разным уровнем антропогенной нагрузки.
Материалы и методы. Анализ уровней распространенности аутоиммунных заболеваний кожи проведен на территории Оренбургской области в динамике за четырехлетний период (2011— 2014 гг.). Сравнительный анализ средних показателей распространенности аутоиммунной патологии кожи проведен в трех зонах (Восточной, Центральной и Западной), выделенных в зависимости от уровня комплексной антропогенной нагрузки, приведенной по данным Оренбургского
областного центра по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды.
Для установления численности пациентов с аутоиммунными заболеваниями кожи использованы сведения счетов-реестров медицинских учреждений Оренбургской области, оплаченных Территориальным фондом обязательного медицинского страхования за оказанные медицинские услуги по диагностике и лечению аутоиммунных дерматозов с исключением повторяющихся персональных данных. В группу аутоиммунных заболеваний кожи включены: гнездная алопеция, ви-тилиго, интегументные формы красной волчанки, очаговая склеродермия, истинная акантолити-ческая пузырчатка, герпетиформный дерматоз Дюринга, буллезный пемфигоид и рубцующий пемфигоид. Сведения о численности населения Оренбургской области, предоставленные Территориальным органом Федеральной службы государственной статистики по Оренбургской области за 2011—2014 гг., позволили рассчитать фактические показатели распространенности аутоиммунных заболеваний кожи в динамике за четыре года и средние показатели общей заболеваемости за четырехлетний период.
Для проведения сравнительного анализа показателей распространенности в Западной, Центральной и Восточной зонах с учетом возможных различий в возрастной структуре населения исследуемых зон проведен расчет стандартизованных показателей заболеваемости. Стандартизация по возрасту проводилась прямым методом [6] с распределением данных о численности населения и количестве пациентов с аутоиммунными дерматозами по пятилетним возрастным группам. С целью проведения анализа возрастных особенностей заболеваемости аутоиммунными болезнями кожи для каждой из пятилетних возрастных групп вычислялись повозрастные показате-
i
октябрь Ною (283) ЗНивО
5
!
ли расспространенности изучаемой патологии. Показатели распространенности представлены в виде количества случаев на 10 000 населения и 95 %-го доверительного интервала (ДИ), рассчитанного по методу Уилсона (1927) [4].
Эпидемиологические риски развития аутоиммунной патологии кожи: атрибутивный риск (AR), относительный риск (RR), этиологическая доля относительного риска (EF) и степень экологической обусловленности [1] рассчитывались на основании показателей распространенности аутоиммунных заболеваний кожи в исследуемых зонах, при этом в качестве зоны сравнения выбрана территория Западной зоны с относительно низким уровнем антропогенной нагрузки на проживающее население. Оценка степени этиологической обусловленности проведена в соответствии со следующими значениями: при 1 < RR <1,4 и EF < 33 % степень экологической обусловленности считалась малой; при 1,5 < RR < 2 и EF = 33-66 % - средней; при 2 < RR < 3,2 и EF = 67-80 % - высокой и при 3,2 < RR < 5 и EF = 81-100 % - полной [5].
С целью определения взаимосвязи между частотой аутоиммунных заболеваний и зоной проживания использовали метод анализа таблиц сопряженности (Пирсон К., 1900) [2, 3]. Для этого была построена двухфакторная таблица сопряженности размерностью 3 х 2 и реализован критерий х проверки гипотезы о независимости номинальных признаков «Частота аутоиммунных заболеваний» и «Зона проживания». При отклонении гипотезы об отсутствии связи между исследуемыми признаками и, следовательно, наличии различий в частоте аутоиммунных заболеваний кожи между зонами Оренбургской области, проводился дальнейший анализ таблиц сопряженности размерностью 2 х 2 для уточнения имеющихся между зонами различий. Расчеты проведены с использовани2ем интерактивной программы расчета критерия х для таблиц сопряженности (Preacher, K. J., 2001) [10]. Пру анализе таблиц сопряженности 2 х 2 критерий х2 вычисляли с учетом поправок Йейтса и Бонферрони [2]. Различия между зонами по частоте аутоиммунных заболеваний кожи считались статистически значимыми при величине p < 0,05.
Математическая обработка данных проведена на персональном компьютере с использованием стандартного пакета Microsoft Excel.
Результаты исследования. В Оренбургской области за анализируемый период распространенность аутоиммунных заболеваний кожи увеличилась на 16 %. Минимальный за исследуемый период показатель, равный 5,91 случая на 10 000 населения (95 %-й ДИ 5,58-6,24 случая на 10 000 населения), зарегистрированный в 2011 году, достиг максимального уровня в 2014 году и со-
о * 7,5 ч S
UΠ-,
S^ /
t| 6,5 § S 6
£ Î 5,5
ставил 6,86 случая на 10 000 населения (95 %-й ДИ 6,49-7,22 случая на 10 000 населения) (рис. 1).
Средний за четыре года показатель распространенности аутоиммунных заболеваний кожи у населения Оренбургской области был равен 6,34 случая на 10 000 населения (95 %-й ДИ 6,06,7 случая на 10 000 населения), при этом средние уровни распространенности аутоиммунных дерматозов среди населения, проживающего на территории отдельных зон, отличались от среднеобластного показателя. Население Восточной зоны характеризовалось незначительным превышением среднеобластного уровня распространенности исследуемой патологии и максимальным по сравнению с другими зонами фактическим показателем заболеваемости, равным 6,92 случая на 10 000 населения (95 %-й ДИ 6,26-7,61 случая на 10 000 населения). У населения, проживающего на территории Центральной зоны, анализируемый показатель также был незначительно выше среднеобластного и составил 6,54 случая на 10 000 населения (95 %-й ДИ 6,05-7,06 случая на 10 000 населения). Уровень распространенности аутоиммунных дерматозов среди населения Западной зоны, составивший 5,15 случая на 10 000 населения (95 %-й ДИ 4,51-5,84 случая на 10 000 населения), был статистически значимо ниже как по сравнению со среднеобластным уровнем, так и по сравнению с показателем распространенности среди населения Восточной и Центральной зон. Проведенная стандартизация показателей по возрасту не изменила установленного по данным фактических показателей характера распределения уровней заболеваемости населения в исследуемых зонах. Стандартизованные по возрасту показатели заболеваемости в Восточной и Центральной зонах, равные 7,0 случаям на 10 000 населения (95 %-й ДИ 6,32-7,68 случая на 10 000 населения) и 6,54 на 10 000 населения (95 %-й ЛИ 603-7,05 случая на 10 000 населения) соответственно, были статистически значимо выше аналогичного показателя в Западной зоне, равного 5,21 случая на 10 000 населения (95 %-й ДИ 4,53-5,87 случая на 10 000 населения). Возможно, что относительно высокие уровни распространенности аутоиммунных заболеваний кожи в Восточной и Центральной зонах могут быть обусловлены высокими показателями антропогенного загрязнения указанных территорий. В Восточной и Центральной зонах на фоне регистрирующихся относительно высоких показателей комплексной антропогенной нагрузки на население, равных 19,16 и 13,98 соответственно, отмечены более высокие показатели распространенности исследуемой патологии, в то время как в Западной зоне установлены и относительно низкий уровень антропогенного загрязнения территории, равный 7,28, и низкий показатель распространенности аутоиммунных дерматозов.
2011 2012 2013 2014
• Фактические показатели распространенности (планки погрешностей обозначают 95% доверительный интервал)
-Средний за четырехлетний период показатель распространенности (пунктирной линией обозначены границы 95%
доверительного интервала )
Рис. 1. Динамика показателей распространенности (число случаев на 10 000 населения) аутоиммунных заболеваний кожи у населения Оренбургской области
5
с
ЗНиСО октябрь №>10 (203)
Анализ показателей эпидемиологического риска развития аутоиммунных дерматозов, представленных в табл. 1, показал, что при воздействии неблагоприятных антропогенных факторов количество дополнительных случаев аутоиммунных заболеваний кожи (атрибутивный риск) для населения Восточной и Центральной зон составит 1,79 случая на 10 000 населения и 1,33 случая на 10 000 населения соответственно. Величина относительного риска, отражающая силу связи между влиянием неблагоприятных антропогенных факторов и заболеваемостью аутоиммунными дерматозами в исследуемых зонах, свидетельствует о незначительном вкладе экологических факторов в формирование аутоиммунной патологии кожи. Тем не менее расчет этиологической доли относительного риска показал, что 25,4 % заболеваемости в Восточной зоне и 20,6 % заболеваемости в Центральной зоне обусловлено воздействием антропогенных факторов. Это предполагает, что в формирование заболеваемости аутоиммунными болезнями кожи вносят вклад и другие факторы, установить которые предстоит в дальнейших исследованиях.
Учитывая полученные данные, представлялось важным установить, существует ли взаимосвязь частоты аутоиммунных заболеваний кожи у населения с территорией проживания. Анализ двухфакторной таблицы сопряженности размерностью 3 х 2, учитывающей абсолютное количество лиц с установленным диагнозом аутоиммунного заболевания кожи и абсолютное количество лиц, не имеющих исследуемой патологии в Западной, Центральной и Восточной зонах, позволил установить, что между населением трех исследуемых зон существуют статистически значимые раз-ли2чия по частоте аутоиммунных дерматозов (х2 = 13,72; ёГ = 2; р = 0,001), т. е. существует взаи-
мосвязь между зоной проживания и частотой аутоиммунных заболеваний кожи у населения. Вместе с тем полученные данные не позволяют судить о том, между населением каких именно зон имеются различия по частоте аутоиммунных заболеваний кожи. Уточнение этих различий проведено путем анализа таблиц сопряженности размерностью 2 х 2. Для этого первоначально проведен анализ таблицы сопряженности, построенной с учетом данных об абсолютном количестве лиц с установленным диагнозом аутоиммунного заболевания кожи и абсолютном количестве лиц, не имеющих исследуемой патологии, проживающих на территории Центральной и Восточной зон. Установлено, что частота аутоиммунных дерматозов у населения Восточной и Центральной зон не отличалась (х2 с поправкой Йейтса = 0,72; ёГ = 1; р = 0,39), что позволило объединить путем суммирования данные по этим зонам для дальнейшего анализа. Он заключался в построении таблицы сопряженности размерностью 2 х 2, содержащей объединенные данные о количестве лиц, имеющих аутоиммунное заболевание кожи, и количестве лиц, не имеющих его, в Восточной и Центральной зоне и аналогичные данные по Западной зоне. Анализ данных табл. 1 показал, что частота заболеваний кожи аутоиммунной природы у населения Западной зоны статистически значимо отличается от частоты исследуемой патологии в Центральной и Восточной зонах (х2 с поправкой йейтса = 12,7; ёГ = 1; р с поправкой Бонферони = 0,0007).
Учитывая специфику проведения профилактических мероприятий в различные возрастные периоды, при исследовании эпидемиологических особенностей заболеваемости значительный интерес представляли повозрастные уровни распространенности аутоиммунных заболеваний кожи среди населения исследуемых зон (табл. 2).
1
Таблица 1. Показатели эпидемиологического риска аутоиммунных заболеваний кожи
у населения исследуемых зон
Наименование показателей эпидемиологического риска Показатели по зонам исследования (95 %-й ДИ*)
Восточная зона Центральная зона
Атрибутивный риск (случаев на 10 000 населения) 1,79 (0,83-2,74) 1,33 (0,49-2,16)
Относительный риск (единиц) 1,34 (1,14-1,57) 1,26 (1,08-1,46)
Этиологическая доля относительного риска (%) 25,4 (12,0-39,14) 20,6 (7,0-31,0)
Степень экологической обусловленности малая малая
* ДИ - доверительный интервал
Таблица 2. Повозрастные показатели распространенности аутоиммунных заболеваний кожи по зонам Оренбургской области (случаев на 10 000 населения)
Возрастные группы (лет) Показатели по зонам исследования (95 %-й ДИ*)
Западная зона Центральная зона Восточная зона
0-4 5,56 (3,21-8,53) 6,77 (4,93-8,91) 6,39 (4,14-9,13)
5-9 11,58 (7,77-16,15) 14,95 (11,85-18,41) 14,61 (10,78-19,02)
10-14 8,0 (4,77-12,06) 12,42 (9,44-15,82) 12,60 (8,89-16,95)
15-19 10,84 (7,08-15,4) 12,15 (9,29-15,39) 11,86 (8,27-16,09)
20-24 9,72 (6,34-13,81) 6,64 (4,93-8,59) 11,93 (8,57-15,84)
25-29 4,84 (2,71-7,56) 6,16 (4,63-7,91) 8,33 (5,89-11,2)
30-34 5,06 (2,82-7,94) 5,98 (4,38-7,82) 5,86 (3,81-8,34)
35-39 3,96 (1,98-6,6) 4,33 (2,9-6,03) 6,29 (4,11-8,92)
40-44 5,32 (2,97-8,35) 4,65 (3,09-6,52) 3,42 (1,81-5,53)
45-49 2,9 (1,31-5,09) 4,47 (2,97-6,28) 5,81 (3,66-8,45)
50-54 3,09 (1,57-5,1) 4,68 (3,27-6,33) 5,29 (3,44-7,54)
55-59 3,46 (1,73-5,77) 6,14 (4,44-8,12) 4,74 (2,92-7,0)
60-64 3,61 (1,63-6,34) 5,12 (3,4-7,21) 5,97 (3,7-8,78)
65-69 1,77 (0,06-4,87) 4,81 (2,64-7,62) 3,79 (1,48-7,08)
70 и старше 1,58 (0,6-2,97) 3,67 (2,5-5,07) 2,28 (1,19-3,71)
Всего 5,15 (4,51-5,84) 6,54 (6,05-7,06) 6,92 (6,26-7,61)
* ДИ - доверительный интервал
октябрь Ною (283) ЗНивО
7
i
Анализ данных, представленных в табл. 2, свидетельствует о том, что во всех исследуемых зонах подъем заболеваемости и максимальные показатели распространенности аутоиммунных заболеваний кожи регистрировались в возрастной группе 5-9 лет. При этом население, проживающее в Центральной и Восточной зонах, характеризовались наибольшими показателями распространенности аутоиммунных дерматозов, которые превышали аналогичный показатель анализируемой возрастной группы в Западной зоне на 29 и 26 % и составляли 14,95 случая на 10 000 населения (95 %-й ДИ 11,8518,41) и 14,61 случая на 10 000 населения (95 %-й ДИ 10,78-19,02) соответственно. Было установлено, что следующей по уровню распространенности аутоиммунных заболеваний кожи в Восточной и Центральной зонах была возрастная группа 10-14 лет. При этом в Западной зоне уровень распространенности аутоиммунной патологии кожи в указанной возрастной группе составил лишь 8,0 случаев на 10 000 населения (95 %-й ДИ 4,77-12,06) и по сравнению с Восточной и Центральной зонами был ниже на 57 и 55 % соответственно. Если в последних указанных зонах относительно высокие уровни заболеваемости стабильно сохранялись на протяжении трех возрастных периодов (5-9 лет, 10-14 лет и 15-19 лет), то в Западной зоне после снижения показателя распространенности аутоиммунных дерматозов в возрастном периоде 10-14 лет, второй пик увеличения заболеваемости приходился на возрастную группу 15-19 лет. Снижение уровня заболеваемости в Западной и Центральной зонах отмечалось у пациентов возрастной группы 20-24 лет, в то время как в Восточной зоне снижение уровня заболеваемости приходилось лишь на возрастной период 25-29 лет. Возможным объяснением выявленных возрастных особенностей заболеваемости аутоиммунными дерматозами является высокий уровень антропогенной нагрузки, воздействующей на население Восточной и Центральной зон, который приводит к поддержанию высоких уровней заболеваемости на протяжении длительного времени и манифестации заболеваний кожи аутоиммунной природы с формированием высоких уровней заболеваемости в возрастных группах 10-14 лет, 15-19 лет, а в Восточной зоне и в возрасте 2024 лет. В то же время в Западной зоне меньший уровень антропогенной нагрузки на население, возможно, приводит к пролонгированию периода кумуляции ксенобиотиков, что создает условия для становления компенсаторно-приспособительных реакций и отсрочиванию клинической манифестации аутоиммунных дерматозов на более поздний возрастной период при формировании относительно низких показателей заболеваемости. Несмотря на отсутствие статистически значимых различий между показателями заболеваемости в анализируемых возрастных периодах, полученные данные представляют определенную значимость для клиницистов.
Выводы. Проведенное исследование позволило выявить эпидемиологические особенности распространенности аутоиммунных заболеваний кожи, которые заключаются в увеличе-
нии распространенности исследуемои патологии, наличии взаимосвязи частоты аутоиммунных дерматозов у населения с территорией его проживания, при этом максимальные показатели заболеваемости аутоиммунной патологией формируются у населения, проживающего в зонах с наибольшей антропогенной нагрузкой. На основании расчета эпидемиологических рисков установлено, что более 20 % заболеваемости исследуемой патологией обусловлено воздействием неблагоприятных антропогенных факторов. Возрастные особенности заболеваемости аутоиммунными болезнями кожи заключаются в регистрации высоких уровней распространенности в возрастных группах 5-9 лет, 10-14 лет и 15-19 лет с колебаниями показателей среди населения, проживающего в зонах, различающихся по уровню антропогенного загрязнения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бабанов С.А. и др. Эпидемиология неинфекционных заболеваний: задачи на современном этапе / С.А. Бабанов, Е.В. Воробьева, П.В. Гайлис [и др.] // Профилактическая медицина. 2011. № 3. С. 11-14.
2. Глани С. Медико-биологическая статистика: пер. с англ. М.: Практика, 1998. 459 с.
3. Гржибовский А.М. Анализ номинальных данных (независимые наблюдения) // Экология человека. 2008. № 6. С. 58-68.
4. Гржибовский А.М. Доверительные интервалы для частот и долей // Экология человека. 2008. N° 5. С. 57-60.
5. Ендриховский В. Методы эпидемиологических исследований в промышленной медицине. М: Медицина, 1980. 197 с.
6. Мерков. А.М. и др. Санитарная статистика / А.М. Мерков, Л.Е. Поляков. М.: Медицина, 1974. 384 с.
7. Carmi G. et al. The geoepidemiology of autoimmunity: capsules from the 7th International Congress on Autoimmunity, Ljubljana, Slovenia, May 2010 / G. Carmi, H. Amital // Isr. Med. Assoc. J. 2011. Vol. 13(2). P. 121-127.
8. Meda F. et al. The epigenetics of autoimmunity / F. Meda, M. Folci, A. Baccarelli [et al.] // Cell. Mol. Immunol. 2011. Vol. 8(3). P. 226-236.
9. Moroni L. et al. Geoepidemiology, gender and autoimmune disease / L. Moroni, I. Bianchi, A. Lleo // Autoimmun. Rev. 2012. Vol. 11(6-7). P A386-A392.
10. Preacher K.J. Calculation for the chi-square test: An interactive calculation tool for chi-square tests of goodness of fit and independence: [Электронный документ]. Режим доступа: http:// www.quantpsy.org/chisq/chisq.htm (дата обращения 02.09.2016).
11. Rees F. et al. The incidence and prevalence of systemic lupus erythematosus in the UK, 1999-2012 / F. Rees, M. Doherty, M. Grainge [et al.] // Ann. Rheum. Dis. 2016. Vol. 75(1). P. 136-141.
12. Selmi C. et al. Environmental pathways to autoimmune diseases: the cases of primary biliary cirrhosis and multiple sclerosis / C. Selmi, A. Maria Papini, P. Pugliese [et al.] // Arch. Med. Sci. 2011. Vol. 7(3). P. 368-380.
13. Stipancic G. et al. Regional differences in incidence and clinical presentation of type 1 diabetes in children aged under 15 years in Croatia / G. Stipancic, L. La Grasta Sabolic, M. Pozgaj Sepec [et al.] // Croat. Med. J. 2012. Vol. 53(2). P. 141-148.
14. Tarle R.G. et al. Vitiligo - Part 1 / R.G. Tarle, L. Machado do Nascimento, M.T. Mira [et al.] // An. Bras. Dermatol. 2014. Vol. 89(3). P. 461-470.
15. West J. et al. Incidence and prevalence of celiac disease and dermatitis herpetiformis in the UK over two decades: population-based study / J. West, K.M. Fleming, L.J. Tata [et al.] // Am. J. Gastroenterol. 2014. Vol. 109(5). P. 757-768.
16. Wohl Y. et al. Pemphigus in Israel - an epidemiologic analysis of cases in search of risk factors / Y. Wohl, S. Brenner // Isr. Med. Assoc. J. 2003. Vol. 5(6). P. 410-412.
Контактная информация:
Николаева Татьяна Владимировна, тел.: +7 (961) 929-59-95, e-mail: [email protected] Contact information: Nikolaeva Tatyana, рhone: +7 (961) 929-59-95, e-mail: [email protected]
