CC BY-ND
41
40
ЗНиСО июнь Нос (291)
УДК 616.986 (470.31)
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИКСОДОВЫХ КЛЕЩЕВЫХ БОРРЕЛИОЗОВ В РЕГИОНАХ ЦЕНТРА ЕВРОПЕЙСКОЙ ЧАСТИ РОССИИ
М.В. Полищук, Т.Д. Здольник
ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России, Рязань, Россия
Проанализированы уровень и многолетняя динамика заболеваемости иксодовыми клещевыми бор-релиозами, обращаемости населения по поводу присасывания клещей и инфицированности клещей боррелиями комплекса Borrelia burgdorferi sl. в Московской, Рязанской и Тульской областях. Выявлено ежегодное увеличение уровня заболеваемости ИКБ в направлении с юга на север - от лесостепи к южной тайге, обусловленное частотой контактов населения с Ixodes persulcatUs Shulze 1930 и I. ricinus L. 1758. При этом статистически достоверной связи между показателем зараженности клещей и уровнем заболеваемости ИКБ в изучаемых регионах не наблюдается. Полученные результаты свидетельствуют о напряженной эпидемической ситуации в центре европейской части России и необходимости осуществления всех компонентов эпиднадзора за природными очагами ИКБ. Ключевые слова: природно-очаговые инфекции, иксодовые клещевые боррелиозы, заболеваемость, эпидемиология.
M.V. Polishchuk, T.D. Zdol'nik □ EPIDEMIOLOGICAL FEATURES OF IXODES TICKBORNE BORRELIOSES IN THE REGIONS OF THE CENTER OF THE EUROPEAN PART OF RUSSIA □ Ryazan State Medical University (RyazSMU), Ryazan, Russia.
The analysis of the level and long-term dynamics of the incidence of ixodic tick-borne borreliosis, the population's appeal for tick bites and the infection of mites with Borrelia burgdorferi sl. in the Moscow, Ryazan and Tula regions. An annual increase in the incidence of Lyme disease in the direction from the south to the north, from the forest-steppe to the southern taiga, was determined, due to the frequency of contacts of the population with Ixodes persulcatus Shulze 1930 and I. ricinus L. 1758. At the same time, a statistically significant relationship between the incidence of mites infection and the incidence of Lyme disease in The studied regions are not observed. The obtained results testify to a tense epidemic situation in the center of the European part of Russia and the need to implement all components of surveillance for the natural foci of the Lyme disease.
Key words: natural focal infections, Ixodes tick-borne borreliosis, morbidity, epidemiology.
Иксодовые клещевые боррелиозы (Лайм-бор-релиоз, Болезнь Лайма, ИКБ) еще недавно рассматривались как редко встречающиеся природ-но-очаговые заболевания. Всестороннее изучение этой нозологии и регистрация заболеваемости ею населения во многих странах мира не проводились.
Сегодня ИКБ занимают одно из ведущих мест по уровню заболеваемости среди природ-но-очаговых зоонозных инфекций как в нашей стране, так и во многих других странах Северного полушария [2, 5, 10].
На территории Российской Федерации располагается значительная часть мирового ареала ИКБ. С момента начала официальной регистрации заболеваемости в России (в 1992 г.) случаи зафиксированы в 73 субъектах Российской Федерации от Прибалтики до Южного Сахалина [10, 15]. Число неблагополучных по ИКБ территорий с каждым годом увеличивается [11, 12, 14, 15].
В результате проводимого эпизоотологиче-ского мониторинга - ключевого раздела эпидемиологического надзора за зоонозами, на многих территориях в отдельные сезоны и в оптимальных биотопах отмечаются высокие показатели численности иксодовых клещей - Ixodes persulcatus Shulze 1930 и I. ricinus L. 1758 - пе-
Ееносчиков и хозяев патогенных для человека оррелий. Для жителей регионов центра европейской части Российской Федерации ИКБ остаются актуальной проблемой [1, 5, 6, 7, 8, 17].
С целью выявления особенностей эпидемиологической ситуации по ИКБ в центральном регионе России был проведен анализ трех субъектов Российской Федерации, расположенных в лесной и лесостепной физико-географических зонах: Московской, Тульской и Рязанской областей [17, 20]. Эти территории отличаются численностью населения, промышленным и рекреационным потенциалом.
Цель исследования - изучение эпидемиологических особенностей ИКБ на территории Московской, Рязанской и Тульской областей за последние два десятилетия с учетом данных эпизоотологического мониторинга.
Материалы и методы. В работе использованы материалы Управления Роспотребнадзора и ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в Московской, Рязанской и Тульской областях:
- формы Федерального государственного статистического наблюдения «Сведения об инфекционных заболеваниях» за 1992-2014 гг.: № 1 (годовая), № 2 (месячная, годовая);
- государственные доклады «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения» в Московской (2005-2014 гг.), Рязанской (2012-2014 гг.) и Тульской (2000-2014 гг.) областях.
Статистическая обработка данных проводилась с использованием программных пакетов Microsoft Excel 2010 и Statistica 6.0 в операционной системе Windows 7.
Количественные изменения уровня заболеваемости (инцидентности) ИКБ в многолетней динамике вычислялись при помощи показателя среднего темпа прироста (Тср.пр.). Однородность изучаемой статистической совокупности оценивалась путем расчета коэффициента вариации среднего показателя (V).
Взаимосвязь между признаками анализировалась с помощью критерия Пирсона для параметрических данных (r). Степень корреляции оценивалась как:
- слабая при величине коэффициента корреляции от 0,1 до 0,29;
- умеренная при r от 0,3 до 0,69,
- сильная при значении коэффициента от 0,7 до 1,0.
Коэффициент корреляции считался достоверным при критерии Стьюдента (t) > 3.
ИЮНЬ 1К (291) ЗНиСО
49
^^ Всего за период наблюдения (1992-2014 гг.)
количество заболевших ИКБ составило: о - в Московской области - 4 009 человек;
- в Рязанской области - 321 человек;
- в Тульской области - 148 человек.
В региональные ЛПО по поводу присасывания клешей обратилось:
- в Московской области (2001-2014 гг.) -122 495 человек;
- в Рязанской области (2011-2014 гг.) -7 041 человек;
- в Тульской области (2007-2014 гг.) -14 264 человек.
Результаты исследования. На территории Московской области имеются множественные природные очаги иксодовых клещевых боррели-озов [3]. Среднемноголетний уровень инцидентности населения области ИКБ за 1992-2014 гг. составил 2,3 на 100 000 населения. Заболеваемость преимущественно связана с местными случаями заражения и характеризуется выраженной тенденцией к росту (Тср.пр.= 11,8 %).
В течение изучаемого периода уровень инцидентности населения области Лайм-боррели-озом колебался от 0,1 на 100 000 населения в 1992 г. до 6,2 в 2012 г. (V = 61,3 %). Динамика инцидентности представлена 8 периодами значительного подъема ее уровня и 5 периодами спада (рис. 1). Так, высокие уровни заболеваемости отмечались в 1996 г. - 1,9 на 100 000 населения; в 1998 г. - 2,3; в 2003 г. - 2,7; в 2005 г. - 3,6; в 2008 г. - 4,3; в 2009 г. - 6,0; в 2011 г. -5,6; в 2012 г. - 6,2. Снижение инцидентности происходило в 1999 г. - 1,1 на 100 000 населения; в 2001 г. - 1,3; в 2004 г. - 1,5; в 2007 г. - 1,9; в 2010 г. - 3,8; в 2013 г. - 3,3.
Случаи заболеваний болезнью Лайма в Рязанской области регистрируются с 1997 года. Среднее за 18 лет (1997-2014 гг.) значение инцидентности населения ИКБ в данном регионе составляет 1,5 на 100 000 населения, заболеваемость имеет выраженную тенденцию к росту (Тср.пр. = 6,6 %).
За период изучения уровень заболеваемости ИКБ колебался от 0,4 на 100 000 населения в 1998 и 2002 гг. до 4,1 в 2012 г. (V = 66,7 %).
Обращают на себя внимание четыре значительных подъема заболеваемости: 1,4 на 100 000 населения в 1999 г., 2,8 - в 2005 г., 3,0 - в 2009 г., 4,1 - в 2012 г., и шесть спадов: 0,4 на 100 000 населения - в 1998 и 2002 гг., 0,8 - в 2004 г., 1,4 - в 2006 и 2010 гг., 1,3 - в 2013 г.
В Тульской области болезнь Лайма регистрируется с 2000 г. Заболеваемость ИКБ в регионе характеризуется невысокими значениями -0,4 на 100 000 населения, но при этом отмечается умеренная тенденция к росту (Тср.пр. = 1,7 %).
За пятнадцать лет наблюдения показатель заболеваемости менялся от 0,1 на 100 000 населения в 2000 г. до 1,2 в 2001 г. Коэффициент вариации среднего показателя составил 50 %. В динамике инцидентности ярко выражены четыре подъема и такое же количество спадов. Высокие уровни заболеваемости отмечены в 2001 г. - 1,2 на 100 000 населения, 2007, 2011, 2014 годах - по 0,9. Низкие уровни инцидентности зарегистрированы в 2000 г. - 0,1 на 100 000 населения, 2003 г. - 0,3, 2008 г. - 0,4, в 2012 г. - 0,2. Наблюдаются циклические изменения заболеваемости ИКБ с 5-6-летними интервалами подъема ее уровня.
Из представленных данных видно, что на изученной территории Лайм-боррелиоз наиболее значим для Московской области. Существенное значение он имеет и для населения Рязанской области: об этом свидетельствует выраженный темп прироста инцидентности данной нозологией. Более благополучным регионом по ИКБ является Тульская область, но и там количество заболевших болезнью Лайма ежегодно увеличивается.
Динамика заболеваемости Лайм-боррелио-зом в Московской и Рязанской областях имеет схожие очертания. Наиболее выражены совпадения периодов подъема уровня инцидентности в 1998-1999, 2003, 2005, 2008-2009 и 2012 гг. и периодов его снижения - в 2001-2002, 2004, 2006, 2010 и 2013 гг. Данное сходство эпидемиологической ситуации может быть обусловлено общими для обеих областей факторами окружающей среды, влияющими на численность, активность и инфицированность переносчиков.
-Московская обл.
-Рязанская обл.
---Тульская обл.
П Г. П Г. Г1 П Г1 Г1
Рис. 1. Динамика заболеваемости ИКБ, на 100 000 населения
50
ЗНиСО июнь №С (291)
Тульская область в этом смысле представляет собой особый регион, в котором эпидемическая активность Лайм-боррелиоза обладает выраженной цикличностью, а периоды подъема уровня заболеваемости не совпадают с таковыми в других областях.
С целью изучения причин и закономерностей сложившейся в регионах центра европейской части России неблагоприятной эпидемиологической ситуации по болезни Лайма было проведено сопоставление показателя обращаемости населения по поводу нападения клещей и уровня заболеваемости населения данной нозологией.
При сравнении динамических кривых заболеваемости ИКБ населения Московской области и числа лиц, укушенных клещами, наблюдается полное совпадение периодов спадов и подъемов этих показателей (2001-2014 гг.). Коэффициент корреляции между указанными явлениями составил +0,92, что свидетельствует о сильной прямой зависимости инцидентности болезнью Лайма в регионе от количества лиц, подвергшихся нападению клещей. Полученный результат был подтвержден при изучении подобной взаимосвязи в районах Московской области, при этом значение рассчитанного коэффициента корреляции по данным 38 районов области составило +0,54. Подобная ситуация, скорее всего, объясняется тем, что в Подмосковье преимущественно обитают клещи I. ricinus и I. persulcatus - основные переносчики и хозяева боррелий. Повсеместно доминирующим видом является лесной клещ - I. ricinus [9, 12].
В Тульской области, в отличие от Московского региона, выраженной взаимосвязи между количеством лиц, укушенных клещами, и заболеваемостью населения Лайм-боррелиозом в 2007-2014 гг. не выявлено. Важно отметить, что на данной территории преобладают клещи рода Dermacentor (D. reticulatus), которые не являются основными резервуарами боррелий [9, 12]. В 2011 году на фоне резкого повышения численности клещей I. ricinus наблюдался значительный подъем заболеваемости ИКБ [8].
В Рязанской области в 2011-2014 гг. выявлена прямая сильная статистически достоверная связь между количеством лиц, подвергшихся нападению клещей, и заболеваемостью болезнью Лайма (коэффициент корреляции составил +0,99). Полученный результат, в свою очередь, может быть проявлением высокой настороженности врачей ЛПО и грамотной диагностики Лайм-боррелиоза или сигналом о наличии гипердиагностики данной нозологии в области.
Одним из показателей напряженности эпизоотической ситуации по ИКБ является уровень инфицированности клещей боррелиями комплекса Borrelia burgdorferi sl.
Специалистами лабораторий особо опасных и природно-очаговых инфекций ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в Московской, Рязанской и Тульской областях проводились исследования клещей методом ПЦР на зараженность боррелиями.
За период 2009-2012 гг. в Московской области было исследовано 8 627 клещей, инфи-цированность которых возбудителями болезни Лайма составила в среднем 19,6 %.
В Рязанской области в 2011-2014 гг. было проведено 589 исследований клещей, при этом процент положительных находок невелик - всего 2,2 %.
В Тульской области средний показатель инфицированности клещей боррелиями за период 2005-2014 гг. составил 10,8 %. При ана- еэ лизе зараженности клещей возбудителями Лайм-боррелиоза в динамике наблюдается умеренная тенденция к росту, средний темп прироста составил 2,8 %. Обращает на себя внимание циклический характер изменения уровня зара- i= женности клещей с шестилетним интервалом его ^ повышения. Наибольшее количество инфицированных боррелиями клещей отмечено в 2006 и 2012 году - 20,8 и 25,3 % соответственно.
Интересно, что статистически достоверной связи между показателем зараженности клещей и уровнем заболеваемости ИКБ в изучаемых регионах выявить не удалось.
В Московской и Рязанской областях небольшой период наблюдения (2009-2012 и 20112014 гг. соответственно) не позволяет статистически верно оценить ситуацию. В Тульской области при сопоставлении графических данных за 2005-2014 гг. обращает на себя внимание некоторое совпадение периодов подъемов и спадов изучаемых показателей, но опять же достоверная связь между сравниваемыми явлениями отсутствует.
Полученные результаты, вероятно, обусловлены следующими обстоятельствами:
1. Рассмотренные регионы отличаются ландшафтным разнообразием. Фактически вся территория Московской области и более половины территории Рязанской области расположены в лесной физико-географической зоне. В отличие от этих субъектов Российской Федерации Тульская область большей частью приурочена к лесостепной зоне. Лесистость территории определяет оптимальные места обитания клещей рода Ixodes. В Московской области леса занимают 43 % площади территории (в Рязанской и Тульской областях - 24 % и 14 % соответственно). Значительная лесистость местности и высокая плотность населения Подмосковья обусловливают большую степень контактов людей с природными очагами ИКБ. Как следствие, в Московской области регистрируется наибольшая заболеваемость Лайм-боррелиозом.
2. Эпидемиологическое значение клещей как переносчиков боррелий определяется их видом и фазой развития. Так у I. persulcatus на людей нападают главным образом (до 98 % случаев) взрослые особи, а у I. ricinus - нимфы и взрослые клещи [12]. Эти особенности обусловливают необходимость проведения дифференцированного анализа инфицированности клещей с учетом их видового состава и фазы развития.
3. Эпидемия при ИКБ, как и при других природно-очаговых болезнях, - «это сумма разрозненных заболеваний, независимо возникающих в разных местах, часто на значительном удалении друг от друга» (Кучерук, 1976). Для оценки риска заражения людей и, соответственно, масштаба эпидемического проявления природного очага ИКБ важно учитывать интенсивность циркуляции возбудителя в данном природном очаге (т. е. его лоймопотенциал) и интенсивность контакта населения с очагом [12, 13].
4. Основные места обитания I. ricinus и I. persulcatus - лесные биоценозы, представленные хвойно-лиственными и лиственными лесами. Таежный клещ главным образом приурочен к хорошо дренированным речным долинам и смешанным суходольным лесам [21]. I. Rici-
ИЮНЬ Ht (291) ЗНиСО
51
nus часто регистрируются в антропогенных экосистемах: парках, садах, сельских поселениях, расположенных вблизи лесных массивов [4].
5. Для понимания причин сложившейся эпидемической ситуации и осуществления контроля за эпидпроцессом необходимо проведение полноценного эпизоотологического мониторинга - ключевого раздела эпиднадзора за природными очагами ИКБ [18].
6. В последние годы все большее развитие получает система особо охраняемых природных территорий (ООПТ) как объектов экоту-ризма. Массовое посещение населением экскурсионных маршрутов в природных биотопах («экологические тропы») увеличивает риск контакта с природными очагами ИКБ [4, 19].
Таким образом, комплексное изучение эпи-зоотологической ситуации, лоймопотенциала природных очагов ИКБ и других компонентов эпидемиологического надзора остается актуальным и необходимым при осуществлении профилактических мероприятий.
Выводы:
1. Иксодовые клещевые боррелиозы - актуальные природно-очаговые зоонозные инфекции для Московской, Рязанской и Тульской областей, о чем свидетельствует наблюдающееся ежегодное увеличение уровня заболеваемости ИКБ в этих регионах.
2. Наиболее эпидемиологически неблагополучная территория по данной нозологии из числа изученных - Московская область.
3. Существует определенная зависимость уровня инцидентности от принадлежности территории к конкретной физико-географической зоне: показатель заболеваемости увеличивается в направлении с юга на север от лесостепной природно-климатической зоны к зоне южной тайги.
4. Одним из определяющих факторов, свидетельствующих о прогнозе осложнения эпидемиологической обстановки по ИКБ, является высокая численность клещей рода Ixodes.
5. Результаты исследования подтверждают необходимость проведения профилактических мероприятий в отношении иксодовых клещевых боррелиозов, основным из которых является широкий охват акарицидными обработками территорий, активно посещаемых населением.
6. Статистически достоверной связи между показателем зараженности клещей и уровнем заболеваемости ИКБ в изучаемых регионах не наблюдается.
7. В целях достоверной оценки и прогнозирования эпидемической ситуации, а также проведения эффективных профилактических мероприятий необходимо осуществлять все компоненты эпиднадзора за природными очагами ИКБ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абрамова А.О. Инфекционная заболеваемость в системе социально-гигиенического мониторинга / А.О. Абрамова // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова. 2012. № 3. С. 168-174.
2. Ананьева Л.П. Лайм-боррелиоз или иксодовые клещевые боррелиозы. Часть 1. Этиология, клиника, диагностика / Л.П. Ананьева // Инфекции и антимикробная терапия. 2002. N° 2. С. 42-45.
3. Арумова Е.А. Очаги болезни Лайма в Московской области / Е.А. Арумова // Дезинфекционное дело. 1997. N° 2. С. 65.
4. Баркалова Л.Д. и др. К вопросу распространения очагов иксодовых клещевых боррелиозов на территории Воронежской области / Л.Д. Баркалова, Н.Б. Ромашова, Д.В. Транкви-левский [и др.] // Здоровье населения и среда обитания. 2012. № 9 (234). С. 30-34.
5. Гавриленко О.Л. и др. Эпидемиология зоонозов диких животных в Московской области / О.Л. Гавриленко, М.В. Россошанская, А.Б. Предтеченский [и др.] // Материалы Х съез-
- ♦
6.
9.
10
да Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов «Итоги и перспективы обеспечения эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации»: Инфекция и иммунитет. 2012. № 1-2. С. 129-130.
Драенкова Ф.Р. и др. Региональные особенности заболеваемости, смертности и инвалидности (на примере Рязанской области) / Ф.Р. Драенкова, Л.С. Пустынкина, А.Е. Ле-совой: [Электронный ресурс] // Личность в меняющемся мире: здоровье, адаптация, развитие: сетевой журн. 2014. № 2 (5). Режим доступа: http://humjournal.rzgmu.ru/art&id=81 (дата обращения: 24.07.2016).
Здольник Т.Д. и др. Эпидемиологическая характеристика заболеваемости населения Рязанской области иксодовым клещевым боррелиозом / Т.Д. Здольник, М.В. Полищук, И.Н. Почтовихина, И.В. Воронцова // Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения: Материалы к 19-й Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвященной 65-летию работы университета на Рязанской земле. Рязань: РязГМУ, 2015. Вып. 19. С. 279-282. Козлова Т.В. и др. Распространение, численность и эпидемиологическое значение клеща Ixodes ricinus на территории Тульской области / Т.В. Козлова, Э.М. Дорофеев, О.Л. Смольянинова, В.П. Попов // Проблемы особо опасных инфекций. 2014. № 2. С. 58-61.
Козлова Т. В. и др. Распространение, численность и эпи-зоотологическое значение клеща Dermacentor reticulatus на территории Тульской области / Т.В. Козлова, А.С. Иг-натькова, Э.М. Дорофеев [и др.] // Проблемы особо опасных инфекций. 2016. № 4. С. 20-24.
Коренберг Э.И. и др. Инфекции, передающиеся иксодовы-ми клещами в Пермском крае: Методические рекомендации для врачей / Э.И. Коренберг, Н.Н. Воробьева, О.И. Сум-ливая [и др.]. Пермь: ГОУ ВПО «ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава», 2007. 67 с
11. Коренберг Э.И. и др. Боррелии - возбудители клещевых боррелиозов и эпидемического возвратного тифа / Э.И. Ко-ренберг, В.В. Нефедова // Руководство по медицинской микробиологии. Частная медицинская микробиология и этиологическая диагностика инфекций. Книга II / Под ред.
A.С. Лабинской, Н.Н. Костюковой, С.М. Ивановой. М., 2010. С. 844-866.
12. Коренберг Э. И. и др. Природноочаговые инфекции, передающиеся иксодовыми клещами / Э.И. Коренберг, В.Г. По-мелова, Н.С. Осин. М., 2013. 463 с.
13. Коренберг Э.И. Пути совершенствования эпидемиологического надзора за природно-очаговыми инфекциями // Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. 2016. № 6 (91). С. 18-29.
14. Нафеев А.А. Эколого-паразитологические предпосылки распространения иксодовых клещевых боррелиозов в очагах с различной ландшафтной приуроченностью // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. 2007. № 2. С. 46-49.
15. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2015 году: Государственный доклад. М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2016.
16. Орлова Т.Н. и др. Совершенствование методов индикации возбудителя Лайм-боррелиоза / Т.Н. Орлова, Н.Ф. Василенко, Е.Н. Афанасьев [и др.] // Проблемы особо опасных инфекций. 2011. № 3. С. 6-63.
17. Полищук М.В. и др. Характеристика заболеваемости населения Тульской области природно-очаговыми инфекционными болезнями / М.В. Полищук, Л.Н. Данилина, В.В. Болдырева, Т.Д. Здольник // Проблемы особо опасных инфекций. 2015. № 4. С. 41-44.
18. Транквилевский Д.В. и др. Современное состояние эпизо-отологического мониторинга за природными очагами инфекций в Российской Федерации / Д.В. Транквилевский,
B.А. Царенко, В.И. Жуков // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. 2016. № 2. С. 19-24.
19. Транквилевский Д.В. и др. Вопросы профилактики природ-но-очаговых инфекций в условиях развития экотуризма Центрального Черноземья / Д.В. Транквилевский, Д.А. Квасов, Н.Б. Ромашова [и др.] // Здоровье населения и среда обитания. 2013. № 7 (244). С. 27-30.
Физико-географическое районирование Нечерноземного центра / Под ред. Н.А. Гвоздецкого и В.К. Жучковой. М.: Изд-во Московского университета, 1963. 452 с. Филиппова Н.А. Таежный клещ Ixodes persulcatus Schulze (Acarina, Ixodidae). Морфология, систематика, экология, медицинское значение. Л.: Наука, 1985. С. 204.
Контактная информация:
Полищук Мария Валерьевна, тел.: +7 (915) 394-07-04, e-mail: [email protected]
Contact information: Polishchuk Maria, phone: +7 (915) 394-07-04,
e-mail: [email protected]
♦ -
20
21.
♦
