CC BY
34
УДК 616.33-006.04-036.22(571.15)
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ РАКОМ ЖЕЛУДКА И КАРДИИ В АЛТАЙСКОМ КРАЕ
Алтайский государственный медицинский университет, г. Барнаул Алтайский филиал РОНЦ им. Н.Н. Блохина, г. Барнаул Алтайский краевой онкологический диспансер, г. Барнаул
Нечунаев В.П., Агеев А.Г., Панасьян А.У., Сахран М.Е., Лазарев А.Ф.
Эпидемиология рака желудка и кардии является актуальной проблемой современного здравоохранения и занимает второе место (13,5%) в структуре смертности от онкологических заболеваний в России. Среди мужчин рак желудка занимает четвёртое место (7,9%), среди женщин - пятое (5,2%). В статье представлен эпидемиологический анализ заболеваемости раком желудка в Алтайском крае, даны рекомендации по снижению рисков и показателей заболеваемости.
Ключевые слова: онкологические заболевания, рак желудка, эпидемиология неинфекционных заболеваний.
The epidemiology of stomach cancer and cardia is an urgent problem of modern healthcare and it ranks second (13.5%) in the structure of mortality from cancer in Russia. Stomach cancer ranks fourth (7.9%) among men, and fifth (5.2%) among women. The article presents the epidemiological analysis of the morbidity of stomach cancer in Altai Krai; it provides recommendations for reducing risks and morbidity rates. Key words: oncological diseases, stomach cancer, epidemiology of non-infectious diseases.
Рак желудка (РЖ), несмотря на снижение заболеваемости, остаётся одним из самых распространённых заболеваний в мире. Ежегодно регистрируется более 1 млн случаев. В подавляющем большинстве стран заболеваемость РЖ у мужчин в два раза выше, чем у женщин. Уровень заболеваемости колеблется в достаточно широких пределах [8; 9]. Так, по данным последнего издания МАИР «Рак на пяти континентах» (Том 7), совершенно очевидно, что на величину показателя заболеваемости населения РЖ оказывает влияние характер и режим питания. Наличие в рационе питания достаточного количества растительной пищи и фруктов, животных и растительных белков существенно снижает риск возникновения РЖ. Наиболее наглядный в этом пример - США, где за последние 70 лет пропаганды рационального питании многократно снизилась заболеваемость населения РЖ. Важно отметить, что существенное снижение риска возникновения РЖ отмечено и у эмигрантов из Японии, постоянно проживающих в США, особенно во втором и третьем поколениях.
Целью проведенного исследования явилось выявление эпидемиологических аспектов заболеваемости раком желудка и кардии на территории Алтайского края.
Материалы и методы
В качестве материалов для ретроспективного эпидемиологического анализа заболеваемости раком желудка и кардии в России и Алтайском крае использовались статистические данные официальных источников, проведена статистическая обработка полученных данных.
Результаты и обсуждение
К странам с высоким уровнем заболеваемости РЖ относится и Россия, где ежегодно регистрируется более 37 тысяч новых случаев [12]. Но тем не менее наметилась тенденция к снижению заболеваемости РЖ в России. С1990 года заболеваемость снизилась на 21 тысячу (35%) и составила 37,8 тысячи (2015 год) (рисунок 1, 2).
В структуре онкологической заболеваемости среди мужчин РЖ занимает четвёртое место (7,9%), среди женщин - пятое (5,2%), а в структуре смертности - второе место (13,5%) [1]. В связи с этим проблема эпидемиологии РЖ, его ранняя диагностика и профилактика сохраняют свою актуальность.
По уровню смертности от РЖ Россия в ранжированном ряду 45 стран занимает второе место (у мужчин) и третье место (у женщин). Несмотря на снижение заболеваемости, за последние десять лет показатель летальности на первом году даже увеличился, что связано с увеличением доли больных с IV стадией. В 2015 году в Алтайском крае стандартизованный показатель смертности от РЖ у мужчин составил 19,4, у женщин - 7,5 на 100 тыс. населения, что несколько выше российского показателя (17,9 и 7,3 соответственно) [1; 2]. Самая высокая выживаемость в мире зарегистрирована в Японии - 53%, в других странах она не выше 15-20% [5]. Доля раннего РЖ в Японии также наивысшая и составляет половину всех случаев, тогда как в Европе, США и других странах - не более 20%. Успехам в улучшении выживаемости Япония обязана массовому скринингу населения и принятым национальным программам по борьбе с раком [14].
%
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
■ грубые
■ стандартизованные
-•-
—А
-•
1995 1997 1999 2001
2003 2005 2007 2009 2011 2013 2015
год
Рисунок 1.
Динамика заболеваемости РЖ населения России (мужчины)
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
%
■ грубые
■ стандартизованные
1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011 2013 2015
год
Рисунок 2.
Динамика заболеваемости РЖ населения России (женщины)
В последнее десятилетие отмечен рост заболеваемости раком кардиоэзофагеальной зоны и снижение заболеваемости раком антрального отдела желудка, и эта тенденция наиболее отчётлива в странах Европы, в то время как в Японии доминирующим остаётся рак антрального отдела желудка [4; 13]. Предполагается, что РЖ дистальных отделов ассоциирован с инфекцией Helicobacter pylori (HP), а эрадикационные схемы лечения вызывают миграцию HP в проксимальном направлении, оказывая канцерогенный эффект в кардиоэзофагеальной зоне.
Огромное внимание исследователями при определении причины возникновения РЖ уделяется роли HP. После того как в 1983 году B.J. Marchall [15], исследуя биоптаты слизистой оболочки желудка больных язвенной болезнью, обнаружил и описал микроорганизм, классифицированный как HP, впоследствии
признанный ведущим в этиологии хронического неиммунного антрального гастрита, исследователей заинтересовали его связи в возникновении РЖ.
Е.Л. Фишелева [11] в обзоре о роли НР в развитии РЖ отмечает, что проведённые в США и Англии исследования показали, что риск возникновения РЖ у инфицированных больных в 3,8 раза выше по сравнению с неинфицирован-ными больными. Проспективные исследования, проведённые с интервалом 15 лет и более, выявили инфицированность НР в 90%, а при исключении рака кардии этот процент становится ещё выше. По нашим наблюдениям, об-семенённость НР составила при РЖ 92%.
В Алтайском крае также отмечено снижение заболеваемости РЖ за последние 20 лет, как у мужчин (с 41,9 до 37,7), так и у женщин (с 16,8 до 10,5) на 100 тыс. населения (рисунок 3,4).
40 -| 35 -30 25 -20 -15 -10 5 0
37,7
22,5 23,6
30,9 29,9
23,4
4,4
□ муж. ■ жен.
32,2
25,9
19,1
15,1
28,9
20,8
23,5
>з
s
о
>5
(О
I-Ц
<
>5 Л Q.
Л
it
I >S
Ю Р
= I
О < О) 0-
гс
со ü
о л a. hS о ю л s q и ю о о m
0
1
к л
* л О I-ш О
о л
Q. Ц
0) ю 2 О (I)
ы
к CK л
л ы л 1— л а н о
о о о л
X (U 2 л ё 5 О ё о
9 о
\-
ГС л
л ь
* о О л
Её
h- О
Рисунок 3.
Заболеваемость РЖ в Западно-Сибирском регионе («Грубый» показатель. 2015 год)
В Западно-Сибирском регионе отмечена территориальная неравномерность распространения РЖ (рис. 3,4). Выявлена связь заболевания с региональной спецификой региона, которая обусловлена особенностями среды обитания, включающими природный ландшафт, антропоэкологические характеристики, наличие радоновых источников вод, сейсмичность, уровни здоровья, плотность населения и миграцию, проявляющимися в первую очередь через фактор питания и стресса. Немаловажное значение приобретает и фактор социальной и природной напряженности, вызывающийся
стрессовым синдромом населения [9]. Заболеваемость РЖ в Алтайском крае среди Западно-Сибирских регионов выше как у мужчин, так и у женщин, и обусловлена такими природными факторами, как природный радон, техногенное загрязнение солями тяжёлых металлов, последствия взрывов на Семипалатинском полигоне.
За последние 20 лет во всём мире отмечено резкое увеличение частоты кардиоэзофагеаль-ного рака (КЭР) на фоне снижения заболеваемости РЖ, что делает проблему лечения опухолей данной локализации чрезвычайно актуальной. Темпы роста заболеваемости этой опухоли пре-
высили таковые при других злокачественных новообразованиях [3; 12] (рисунок 5).
Опыт многих крупных клиник свидетельствует, что КЭР и рак других отделов желудка - это разные заболевания. Опухоли кардиоэ-зофагеальной зоны метастазируют не только в
абдоминальные, но часто и в медиастинальные лимфоузлы. По прогнозу они более неблагоприятные, чем рак пищевода или желудка. В Алтайском крае заболеваемость КЭР за последние 20 лет выросла почти в два раза (1994 г. - 2,1,2015 г. - 3,9) (рисунок 5).
40 35 30 25 20 15 10 5 0
25,1
10,5
19,3
22,1
21,7
3,5
11,2
9,2
□ муж. ■ жен.
20,2
22,9
8,1
10,8
21,9
12,1
>5 Л
я е-<
(О
I
О < ф
о.
£
О Л
О. н
5 ц
ю СП
^ е;
и Ю
о о ш о X
* л
о н
ш о
о л
о. щ
0) ю
г о 0)
к
Л п
1 £ ® £
2 о
к £
л
о л
О о
к л
л н
ьг О
и л
I- о
Рисунок 4.
Заболеваемость РЖ в Западно-Сибирском регионе (Стандартизованный показатель. 2015 год)
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
□ основная группа п=164 ■ группа сравнения п=213
%
40,9 40,8
35,4 35,7
7,9
1,8 0,9
8,9
10,4
11,7
■1
й
р>0,05
3
06 0,5 J_I I I. ^
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79 80 и старше
Рисунок 5.
Динамика заболеваемости КЭР в Алтайском крае (оба пола). «Грубый» показатель
Основной контингент заболеваемости КЭР приходится на возрастную группу 50-60 лет (76,3%) (рисунок 6).
На согласительной конференции Международной ассоциации по раку желудка и Международного общества по заболеваниям пище-
□ основная группа п=164 ■ группа сравнения п=213
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
%
40,9 40,8
35,4 35,7
1,8 0,9
-Е-п т
7,9
8,9
10,4
-Ь-
11,7
р>0,05
3
I,5 0,6 0,5 ^ |' I |. - -
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79 80 и старше
Рисунок 6.
Возрастная характеристика заболеваемости КЭР в Алтайском крае за последние 10 лет
вода в 2000 г. экспертной комиссией рекомендована классификация, предложенная ^Ы^ешей (1987). Она проста для понимания и практического применения. Классификация ориентируется на анатомический центр опухоли, а точкой отсчёта является 2-линия. Классификация позволяет дифференцировать опухоли, расположенные в зоне пищеводно-желудочного перехода, и выбрать оптимальный хирургический доступ.
Лечение КЭР до сих пор остаётся многоплановой актуальной проблемой. Повышенное внимание хирургов сосредоточено на проблеме адекватного доступа, объёма оперативного вмешательства, объёма лимфодиссекции, снижения послеоперационной летальности и улучшения функциональных последствий операций по поводу рака кардиоэзофагеаль-
ной зоны. Поиску адекватных методов хирургического лечения и разработке эффективных комбинированных методик посвящены многочисленные работы, как в РФ, так и за рубежом [4; 7; 10].
В Алтайском крае зарегистрировано 596 случаев заболеваемости КЭР за последние 20 лет. Мужчины болеют почти в два раза чаще женщин (69,6% и 31,4%). Заболеваемость кардиоэ-зофагеальным раком выше у городского населения (54,7%) по сравнению с сельским (45,3%).
По нашим наблюдениям, из 5498 случаев РЖ локализация опухоли за последние годы постепенно перемещается в верхние отделы желудка, в связи с проводимым лечением, описанным выше. Поэтому кардиоэзофагеальный рак составляет 11,6% (таблица 1).
Локализация опухоли по отделам желудка (2005-2015 гг.)
Таблица 1
Наименование МКБ-10 %
Кардия С16.0 11,6
Дно желудка С16.1 0,8
Тело желудка С16.2 35,7
Преддверие привратника С16.3 2,2
Привратник С16.4 18,4
Малая кривизна С16.5 4,3
Большая кривизна С16.6 1,6
Распространённое тотальное поражение желудка С16.8 4,7
Неуточнённая локализация желудка С16.9 20,7
ВСЕГО (5498 случаев) С16 100
Согласно классификации опухоли по
в наших наблюдениях опухоль располагалась: I тип - 31,4%у мужчин, 16,8% у женщин, II тип - 65,9% у мужчин, 79,4% у женщин, III тип - 2,6 у мужчин, 3,8% у женщин. Частота возникновения КЭР I типа у мужчин обусловлена пищеводом Барретта с метаплазией эпителия, связанной с характером питания
(курение, употребление крепких алкогольных напитков).
Преимущественно наблюдались различные варианты аденокарциномы, которые составили 92% опухолей. Независимо от типа опухоли доминируют низкодифференцированные варианты. Плоскоклеточный рак составил 3,8% (таблица 2).
Таблица 2
Гистологическая структура опухолей кардиоэзофагеальной зоны
(2000-2015 г.г.)
Код Название Число %
МКБ-0-2 наблюдений
8140/3 Аденокарцинома БДУ 76 12,8
8140/3 Высокодифференцированная ас1с 126 21,2
8140/3 Умеренно дифференцированная ас1с 178 29,8
8140/3 Низкодифференцированная ас1с 165 27,7
8071/3 Плоскоклеточный ороговевающий 14 2,3
8072/3 Плоскоклеточный неороговевающий 9 1,5
8231/3 Недифференцированный рак 4 0,7
8480/3 Муцинозная аденокарцинома 9 1,5
8560/3 Железисто-плоскоклеточный 6 1,0
8260/3 Папиллярная аденокарцинома 5 0,8
8240/3 Карциноидная опухоль 4 0,7
ВСЕГО морфологически верифицировано 596 100%
Заключение
Таким образом, РЖ и кардии в России остаётся чрезвычайно острой проблемой. В структуре смертности занимает второе место (13,5%). «Ранний рак» выявляется в 10% случаев, 75% первично выявленного рака желудка регистрируется в Ш-1У стадии, 83% больных к моменту выявления заболевания имеют метастазы в регионарные лимфоузлы. Поэтому требуются скрининговые программы по выявлению наиболее распространённых форм рака желудка, а в условиях современной действительности скрининг РЖ должен проводиться хотя бы в группах фоновых и предраковых заболеваний. В этой связи требуется популяризация знаний (включая телевидение, радио, распространение буклетов и т.д.) о РЖ врачей общего профиля и среди населения. Особая роль должна отводиться терапевтам, гастроэнтерологам, эндоскопистам. Действенной мерой профилактики РЖ может служить изменение образа питания. Больные РЖ должны лечиться в специализированных учреждениях. При семейном РЖ должно проводиться медикогенетическое консультирование родственников.
Список литературы
1. Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований. Под ред. академика РАМН В.И. Чиссова. Москва: ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена», 2010.
2. Вестник РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН. Москва, 2006.
3. Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д. Современная стратегия хирургического лечения РЖ. Современная онкология. 2000; 1 (том 2): 4-10.
4. Давыдов М.И., Стилиди И.С. Рак пищевода. Москва, 2007.
5. Давыдов М.И., Туркин И.Н., Стилиди И.С., Полоцкий Б.Е., Тер-Ованесов М.Д. Кардиоэзофагеальный рак: классификация, хирургическая тактика, основные факторы прогноза. Вестник Российского Онкологического Научного Центра имени H.H. Блохина РАМН. 2003; 1: 82-89.
6. Заридзе Д.Г. Эпидемиология и этиология злокачественных заболеваний. Канцерогенез. Москва, 2000.
7. Заридзе Д.Г. Табак - основная причина рака. Москва, 2012.
8. Злокачественные новообразования в России в 2015 году (заболеваемость и смертность). Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинско-го, Г.В. Петровой. Москва: МНИОИ им. П.А. Герцена; 2017.
9. Лазарев А.Ф. Сравнительные аспекты лимфодиссекции в хирургическом лечении рака кардиоэзофагеальной зоны. Сибирский онкологический журнал. 2006; 2 (18): 3-10.
10. Лазарев А.Ф., Шойхет Я.Н., Нечунаев В.П., Панасьян А.У., Ломакин А.И., Цив-кина В.П. Эпидемиологическая оценка заболеваемости раком желудка в Алтайском крае. Российский онкологический журнал. 2008; 2: 34-36.
11. Мерабишвили В.М. Рак желудка: эпидемиология, профилактика, оценка эффективности лечения на популяци-онном уровне. Практическая онкология. 2001; 1 (7): 3-8.
12. Писарева Л.Ф., Коломиец Л.А. Рак желудка в регионе Сибири и Дальнего Востока. Факторы риска. Томск, 2001.
13. Стилиди И.С. / Стратегия хирургии рака пищевода: Дисс. ... д-ра мед. наук. - М., 2002.
14. Фишелева Е.Л. Helicobacter pylori и злокачественные опухоли желудка. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатоло-гии, колопроктологии. 1996; 4:23-25.
15. Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А., Чер-ноусов Ф.А. Хирургия рака желудка. Москва, 2004.
16. Чиссов В.И., Старинский В.В. Злокачественные новообразования (заболеваемость и смертность) в России в 2003 г. Москва, 2004.
17. Шойхет Я.Н., Лазарев А.Ф., Нечунаев В.П., Агеев А.Г., Фокеев С.Д., Кремлев В.Ф., Березовский И.В. Непосредствен-
ные результаты хирургического лечения кардиоэзофагеального рака. Современные технологии в онкологии: Материалы VI Всероссийского съезда онкологов. (Ростов-на-Дону), 2005; Москва.
18. Egashira Yutaro. Mucin histochemical analysis of minute gastric differentiated adenocarcinoma. Pathology International. 1999; 49: 55-61.
19. Gotoda Takuji, Akio Yanagisawa, Mitsu-ru Sasako et. al. Incidence in lymph node metastasis from early gastric cancer: estimation with a large number of cases at two large centers. Gastric Cancer. 2000, 3: 219225.
20. B.J. Marshall, J.R. Warren. Unidentified curved bacilli in the stomach of patients with gastritis and peptic ulceration. Lancet. 1984; 1:1311-1315.
Контактные данные:
Автор, ответственный за переписку - Лазарев Александр Федорович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой онкологии, лучевой терапии и лучевой диагностики с курсом ДПО ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Барнаул. 656024, г. Барнаул, пр. Ленина, 40. Тел.: (3852) 366858. Email: [email protected]
