CC BY
230
Эпидемиологические аспекты врожденных пороков развития
Е.М. Хаматханова, Ю.И. Кучеров
Epidemiological aspects of congenital malformations
E.M. Khamatkhanova, Yu.I. Kucherov
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий, Москва; Российский государственный медицинский университет, Москва
Отмечена тенденция к росту уровня врожденных пороков развития. Особую актуальность проблема врожденных пороков имеет в условиях крупных городов и мегаполисов, где внешнее воздействие на организм беременной женщины (стресс, факторы экологии, некачественное питание и др.) приводит к неблагоприятному влиянию на плод. Своевременная диагностика пороков, выбор правильной тактики ведения беременности и родов, а также своевременная хирургическая коррекция порока со стабильными жизненно-важными показателями с минимальной медикаментозной агрессией — оптимальный путь улучшения качества жизни ребенка и снижения риска инвалидизации.
Ключевые слова: дети, новорожденные, врожденные пороки развития, частота, структура.
There is a tendency for the incidence of congenital malformations to increase. Of particular concern is the problem of congenital malformations in the cities and megapolises whose exposures (stress, environmental factors, low-quality foodstuffs, etc.) in the pregnant woman have negative effects on the fetus. Timely diagnosis of defects, choice of correct pregnancy and management tactics, and early surgical correction of the defect, if stable vital indications are present, by applying the minimum drug aggression, are the optimum way of improving the quality of life in a child and reducing disability rates.
Key words: children, neonates, congenital malformations, incidence, pattern.
Интервал популяционной частоты пороков развития в различных странах достаточно широк. По данным ВОЗ, он колеблется от 2,7 до 16,3%. В Швеции, Японии, Финляндии из 1000 родившихся 5—6 детей умирают вследствие врожденной и наследственной патологии [1]. В США более 21% от уровня смертности новорожденных детей связано с наличием врожденных уродств [2].
В регионах Российской Федерации и странах СНГ также отмечается большая вариабельность распространенности врожденных пороков развития. По данным Г.И. Лазюка и соавт., частота рождения детей с пороками развития в Республике Беларусь составляет 30,8 на 1000 новорожденных. В Московской области этот показатель колеблется от 13,8 до 24,6%о в зависимости от региона [3]. Ряд отечественных ученых [4—13], используя различные подходы к регистрации и учету врожденной патологии, сообщают о широком диапазоне распространенности врожденных пороков: от 4,3 до 55 на 1000 новорожденных.
Россия находится в состоянии глубокого демографического кризиса, в процессе которого ежегодно население страны убывает на 700 тыс. чело-
© Е.М. Хаматханова, Ю.И. Кучеров, 2007
Ros Vestn Perinatal Pediat 2007; 6:35-39
Адрес для корреспонденции: 117815 Москва, ул. Опарина, 4
век. Убыль населения обусловлена превышением его смертности над рождаемостью: в 2005 г. соответствующие показатели составляли 10,2 и 16,1 на 1000 населения, т.е. ежегодно из каждой 1000 убывает 6 человек (5,9%).
Снижение смертности признано главным направлением при решении проблем депопуляции России [14]. В современных условиях, когда отмечается уменьшение рождаемости и увеличение смертности, задачей первостепенной важности является снижение перинатальной, младенческой и детской смертности [15—19]. В качестве одной из первоочередных мер по улучшению демографических показателей совершенно обоснованно рассматривается создание в стране системы перинатальной помощи [14].
Средняя частота врожденных пороков развития в Российской Федерации составляет 3—7% [20— 22]. У 15% детей с пороками развития регистрируются пороки, несовместимые с жизнью [23], у 2% — обнаруживаются грубые аномалии. Истинная частота пороков остается неясной, так как при диагностике в основном ориентируются на те случаи, когда аномалии видны невооруженным глазом. Нередко их обнаруживают на аутопсии или же при специальных исследованиях у детей старших возрастных групп, имеющих нарушение функции тех или иных органов (сердце, сосуды, почки, легкие и др.) [12]. Разновидность врожденного порока оказывает решающее влияние на качество после-
дующей жизни, обусловливает снижение степени уровня адаптации к условиям существования, ведет к летальности детей с несовместимыми с жизнью пороками. Ряд пороков может быть диагностирован лишь в старшем возрасте [24].
Состояние здоровья детей — один из наиболее чувствительных параметров, отражающих изменения качества окружающей среды. В тесной связи с загрязнением окружающей среды находятся медико-демографические показатели, среди которых наиболее значимыми являются:
— частота пороков развития у детей;
— частота хромосомных болезней у детей;
— частота умственной отсталости и аномалий поведения у детей;
— частота детей-инвалидов и инвалидов детства [13, 25].
Причины возникновения врожденных пороков разнообразны: генные, хромосомные, тератогенные. В значительной части случаев природа порока остается неизвестной. На увеличение частоты встречаемости врожденных пороков развития оказывают влияние такие факторы, как повышение частоты хромосомных аберраций в гаметах и тканях эмбрионов, повышение частоты мутаций на уровне генов и усиление влияния различных тератогенных факторов [23]. Частота пороков развития в популяции становится более значительной по мере совершенствования биологических, биохимических, иммунологических, цитохимических и других методов исследования. Число врожденных пороков неизвестной этиологии за 10 лет снизилось с 80 до 35—40%.
Особого внимания заслуживают пороки, обусловленные тератогенными воздействиями. В качестве тератогена может выступать вещество или физический агент, нарушающий структурное или функциональное развитие. При этом тератоген может действовать однократно или же в течение всего внутриутробного периода и приводить к возникновению врожденного порока.
Среди факторов, принимающих участие в тератогенезе человека, выделяют 5 групп:
1) медикаментозные средства, используемые для лечения во время беременности (антибиотики, гормоны и пр.);
2) метаболические дисфункции у беременных женщин (сахарный диабет, предиабет, недостаточность йода, голодание и др.);
3) физические факторы окружающей среды (в том числе профессиональные вредности, связанные с радиацией и химическим производством);
4) вещества, добровольно принимаемые или вдыхаемые внутрь: курение сигарет, алкоголь, наркотики и пр.;
5) инфекции у матери — сифилис, СПИД, краснуха, цитомегалия, токсоплазмоз и пр. [12].
Летальный эффект мутаций может проявляться на различных этапах развития организма. В самых ранних стадиях это приводит к тому, что, несмотря на оплодотворение яйцеклетки, зародыш не имплантируется, и беременность не наступает, т.е. у женщины отмечается бесплодие. Эта категория «несостоявшихся» беременностей не влияет на показатель перинатальной смертности, но может служить критерием оценки мутационного процесса [26]. Б.Я. Резник и соавт. выявили, что частота спонтанных абортов в неблагоприятной экологической зоне достоверно выше, чем в благополучном регионе [27].
Исследования разных авторов убеждают в том, что приблизительно 1 из 400 живорожденных детей имеет уродства, обусловленные тератогенными веществами [12]. Более того, тератогены могут быть причиной приблизительно 10% всех пороков развития. Чувствительность к тератогену зависит от генотипа и взаимодействия его с факторами окружающей среды. Генетическая вариабельность к действию потенциальных тератогенных агентов, например, проявляется в том, что плод с низким уровнем фермента эпоксидгидролазы бывает более склонен к манифестации фетального синдрома, чем обладающий более высоким уровнем активности фермента. При этом становится понятным, почему при одних и тех же воздействиях на беременную женщину не у всех возникают тератогенные дефекты плода [12].
Степень чувствительности к тератогену и механизмы возникновения врожденных пороков обусловлены и временем воздействия на эмбрион и плод. Критическими фазами внутриутробного развития являются период имплантации оплодотворенной яйцеклетки (конец 1-й — начало 2-й недели после оплодотворения), эмбриональный (4—8 нед) и фетальный (с 9 нед) периоды. В течение первых 2 нед жизни эмбрион относительно резистентен к тератогенным повреждениям. Возникающие крупные повреждения ведут к его гибели, выжившие эмбрионы нередко в последующем манифестируют органоспецифические аномалии (отсроченная патология). В периоде 2—8 нед развития, когда идет бурный органогенез, чувствительность к тератогенам максимальна. В случаях тератогенного воздействия на следую -щие этапы развития нарушается только процесс роста эмбриона или же размер тех или иных органов. Каждая органная система развития имеет свои временные пики повышенной чувствительности к неблагоприятным воздействиям: сердечно-сосудистая — 18—22-й день гестации, респиратор-
ная — 22—26-й день, ЦНС — 18—21-й день. Повреждающий эффект зависит также от природы и дозы тератогена [12].
Таким образом, в зависимости от срока возникновения врожденные пороки условно делятся на гамето-, бласто-, эмбрио- и фетопатии. К га-метопатиям относят патологию внутриутробного развития, связанную с изменениями наследственного материала в процессе закладки и созревания половых клеток родителей (гаметогенез) либо во время оплодотворения и первых стадий дробления оплодотворенной яйцеклетки (зиготы). Бластопа-тии возникают в период интенсивного дробления оплодотворенной яйцеклетки (с 4-го до 15-го дня после оплодотворения). К эмбриопатиям относят патологию зародыша, обусловленную действием вредных факторов в период с 16-го дня после оплодотворения и до конца 8-й недели внутриутробного развития. Фетопатии — повреждения плода, возникающие при воздействии вредных факторов с 9 нед внутриутробного периода и до родов.
Репродуктивные потери на разных сроках беременности чрезвычайно велики — 14—22%. Особенно большие потери происходят в первые 2 нед с момента зачатия. Они могут достигать 75% и объясняются патологией оплодотворенного яйца и несовершенной имплантацией. На 3—6-й неделе беременности потери снижаются до 10% (резорбция, микроаборты). К этому присоединяются потери в перинатальном периоде (28-я неделя геста-ции — 7-й день постнатальной жизни). Ранняя неонатальная смертность (до 7-го дня) почти всегда обусловлена пренатальными причинами [12]. В структуре причин неонатальной смертности врожденная патология составляет 10,8—37,5% [28, 29].
Параллельно с ростом частоты пороков развития отмечается их утяжеление и усиление влияния на величину показателей мертворождаемости и смертности. Сокращение удельного веса инфекционных заболеваний, болезней органов дыхания, расстройств пищеварения и некоторых форм перинатальной патологии (родовые травмы, интранатальная асфиксия) привело к увеличению доли врожденных пороков в структуре причин перинатальной и младенческой смертности. Так, по данным экспертной оценки, проведенной И.Б. Дзикович и соавт., среди мертворожденных врожденные пороки встречаются в 35,5% случаев [30]. Согласно сведениям литературы, пороки развития диагностируются почти у каждого 4-го ребенка, умершего в перинатальном периоде, причем большинство этих пороков является основной причиной смерти [22, 31]. В структуре причин младенческой смертности на долю врожденных пороков приходится 20,4%, перинатальной смертности — 13—16% [32, 33]. Пороки развития
служат причиной смерти детей в неонатальном периоде в 25—29% случаев [32].
Частота врожденных пороков развития не имеет тенденции к снижению в последние годы, составляя по разным источникам не менее 4—5% [34, 35], 5% [22], 6,5% [36], 3—7% [21]. Общая распространенность пороков у новорожденных детей в городской популяции колеблется в широких пределах (11,5—32:1000). В формировании этих отличий определенную роль играют территориально-географические, социально-демографические, экологические и другие особенности разных регионов (в том числе состояние медико-генетической помощи населению). У детей грудного возраста общая частота пороков развития существенно выше — 39:1000 [10].
Важно отметить, что 20—30% детской инвалидности, заболеваемости и смертности обусловлены врожденными пороками развития [37, 38]. В структуре причин детской инвалидности врожденные пороки занимают 2—3-е место [11, 39]. Среди причин детской инвалидности и их последствий в городской местности преобладают болезни нервной системы и органов чувств (36,1%) и врожденные пороки (23,2%), а в возрасте до 2 лет ведущим классом заболеваний у детей-инвалидов являются врожденные аномалии и пороки развития (46,8%) [11].
По результатам статистического исследования, проведенного В.К. Овчаровым и соавт., за период с 1980 по 1990 гг. уровень инфекционных и паразитарных болезней как причины младенческой смерти в целом снизился с 31,2% в 1980 г. до 13,3% в 1990 г. (на 57,3%). В то же время удельный вес врожденных пороков возрос с 34,6 до 37,1% (на 7,2%), состояний перинатального периода — с 52% до 80,1% (на 54%) [40]. В последние годы в структуре причин перинатальной и младенческой смертности превалируют эндогенные причины, причем второе место занимают врожденные пороки развития [34, 41—44]. Поскольку эндогенные причины смерти имеют значение у детей преимущественно первых месяцев и недель жизни, а экзогенные — в более поздние сроки первого года жизни, то отмеченные тенденции в изменении структуры младенческой смертности выразились в росте удельного веса неонатальной смертности в целом (с 31,6 до 46,6%), а также ранней неона-тальной смертности в показателях неонатальной смертности (с 70 до 78%) и младенческой смертности в целом (с 22,2 до 36,4%).
Пороки встречаются почти у всех умерших в первые 4 нед беременности эмбрионов [45]. Эмбрионы с пороками развития составляют две трети среди всех погибших на сроке с 5-й по 8-ю неделю гестации. По мере увеличения срока беременности этот уровень снижается, и у абортированных
плодов старше 17 нед пороки определяют гибель в 2—3% случаев. Таким образом, и внутриутробная гибель зародыша, особенно на ранних стадиях, в значительной мере обусловлена нарушением строения формирующегося организма. Однако большая часть пороков у новорожденных клинически никак не проявляется. Так, по данным T. Tesse-ma и M. Abuohay, только 45% врожденных пороков распознаются на 1-м году жизни [46]. Этими авторами высказано предположение о возможной патогенетической связи невынашиваемости беременности с формированием пороков развития у плода.
Структура врожденных пороков, по данным разных авторов, различна. Согласно результатам исследований И.П. Минкова, в структуре пороков у новорожденных детей городской местности ведущими являются пороки опорно-двигательного аппарата, за ними следуют врожденные пороки сердечно-сосудистой системы, множественные пороки развития, пороки передней брюшной стенки и желудочно-кишечного тракта, ЦНС, мочеполовой системы. Им же установлено, что среди недоношенных новорожденных детей общая частота врожденных пороков в 3 раза выше, чем среди доношенных — соответственно 33,2 и 10,9% [47].
По данным Y. Gillerot и соавт., пороки мочеполовой системы стоят на 3-м месте после пороков развития ЦНС и сердечно-сосудистой системы [48]. Г.М. Савельева и соавт. также выявили преобладание пороков развития ЦНС (22%) и врожденной патологии сердца (19%). С почти одинаковой частотой (9,8 и 9,7%) отмечались пороки желудочно-кишечного тракта (включая дефекты передней
ЛИТЕРАТУРА
1. Бочков Н.П., Вельтищев Ю.Е. Направления исследований по наследственной патологии в педиатрии. Педиатрия 1989; 5: 5—11.
2. Siggh D.N. Fetal environment and congenital malformations. Ind J Pediat 1989; 56: 5: 565—584.
3. Жученко Н.А. Ретроспективная оценка распространенности врожденных пороков развития по документам медицинских учреждений как метод выявления мутагенных и тератогенных эффектов окружающей среды: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 1996; 24.
4. Антипенко Е.И., Когут Н.Н. Результаты эпидемиологического изучения врожденных пороков развития у детей в городах с разным уровнем загрязнения атмосферного воздуха. Вестн Рос АМН 1991; 3: 7—9.
5. Иванов В.П., Чурносов М.И., Кириленко А.И. Врожденные пороки развития у новорожденных детей Курской области. Рос вестн перинатол и педиат 1997; 4: 18—23.
6. Ковчур П.И. Частота и структура врожденных пороков развития плода в Карелии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 1996; 27.
7. Крикунова Н.И. Эпидемиология врожденных пороков развития в Томске и формирование проспективного генетического регистра: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Томск 1996; 19.
брюшной стенки) и мочеполовой системы; у 13,6% детей отмечены множественные пороки развития [49]. Е.П. Затикян отвел 3-е место врожденным порокам сердечно-сосудистой системы после пороков развития опорно-двигательного аппарата и ЦНС [50]. В связи с тяжестью патологии, во многих случаях не поддающейся хирургической коррекции, очевидна не только медицинская, но и социальная значимость проблемы, решение которой заключается, в частности, в пренатальной диагностике врожденных и наследственных заболеваний, включая пороки развития, для возможного прерывания беременности [49].
В заключение следует подчеркнуть, что проблема врожденных пороков развития чрезвычайно актуальна в условиях ухудшения экологической обстановки, особенно в мегаполисах, где отмечается четкая тенденция роста уровня пороков. Для профилактики формирования врожденных пороков необходимо знать, какие факторы являются ведущими в их происхождении. В настоящее время не существует мероприятий по полному предупреждению пороков развития. В таких условиях требуются своевременная внутриутробная диагностика порока, выбор дальнейшей тактики ведения беременности, сроков и способов коррекции с минимальным риском инвалидизации. Решение вышеперечисленных задач возможно при налаживании работы отделения хирургии, реанимации и интенсивной терапии новорожденных на базе крупных перинатальных центров с современным техническим оснащением и высококвалифицированным медицинским персоналом.
8. Куандыков Е.У., Бекембаева Г.Р., Колесникова Т.Н. и др. Частота и структура врожденных пороков развития. Здравоохранение Казахстана 1988; 1: 12—14.
9. Минков И.П. Роль врожденных пороков развития в патологии детского возраста: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Киев 1992; 41.
10. Нуруева З.А. Частота и структура врожденных пороков развития у детей раннего возраста. Здравоохранение Киргизии 1989; 2: 43—44.
11. Хуссамова Н.Р., Минигамизова А.Я. Структура и факторы риска врожденных пороков развития. Молодые ученые практическому здравоохранению: Сб. науч. тр. молодых ученых педиатрического факультета. Уфа 1996; 52—54.
12. Барашнев Ю.И., Бахарев В.А., Новиков П.В. Диагностика и лечение врожденных и наследственных заболеваний у детей. М: Триада-Х 2004; 41—45.
13. Кучма В.Р., Маннибаев Т.Ш., Дьяконова О.М. и др. Состояние здоровья детей, проживающих на экологически неблагополучных территориях. Гиг и сан 1993; 11: 38—41.
14. Игнатьева Р.К.. Перинатальные проблемы в России: мифы и реальность. М 2006; 3.
15. Абросимова М.Ю. Младенческая смертность в сельской местности Республики Татарстан (тенденции,
причины, территориальные особенности): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Казань 1997; 22.
16. Зелинская Д.И. Состояние детской инвалидности в Российской Федерации. Новые технологии охраны здоровья семьи: Сб. научных трудов. Иваново 1997; 216—219.
17. Кулаков В.И., Барашнев Ю.И. Перинатальная патология: истоки и пути снижения. Акушерство и гинекология. М 1994; 6: 3—8.
18. ПетровП.П., Борохов Д.З., КульжановМ.К, Кашафут-динова Г.Т. Медико-демографические и социально-экономические аспекты младенческой смертности, и обусловливающие ее факторы. Сов здравоохр 1991; 3: 34—37.
19. Савельева Г.М. Пути снижения перинатальной заболеваемости и смертности. Вестн Рос Ассоц акушеров-гинекологов 1998; 2: 101—104.
20. Айламазян Э.К. Антенатальная диагностика и коррекция нарушений развития плода. Рос вестн перинатол и педиат 1999; 3: 6—11.
21. Бочков Н.П., Катосова Л.Д. Генетический мониторинг популяций человека при реальных химических и радиационных нагрузках. Вестн РАМН 1992; 4: 10—14.
22. Лазюк Г.И. Тератология человека. 2-е изд. Переработанное и дополненное. М 1991; 480.
23. Акулова И.К. Вспомогательные репродуктивные технологии и врожденные пороки развития. Пробл ре-прод 1997; 2: 8—13.
24. Brambati B. Genetic disorders methods of avoiding the birth of an affected child. Hum Reprod Update 1993; 8: 11: 1983—2000.
25. Вельтищев Ю.Е. Экологически детерминированная патология детского возраста. Рос вестн перинатол и педиат 1996; 2: 5—12.
26. Бочков Н.П., Давиденкова Е.Ф., Прокофьева-Бельгов-ская А.А. Генетические факторы в пре- и перинатальной смертности у человека. Вестн АН СССР 1973; 6: 47—52.
27. Резник Б.Я., Минков И.П., Кривенькая М.Н. и др. Врожденные пороки развития у детей и загрязнение окружающей среды. Педиатрия 1991; 12: 37—41.
28. Бочков Н.П., Лазюк Г.И. Вклад генетических факторов в перинатальную патологию и детскую смертность. Вестн АМН СССР 1991; 5: 11—13.
29. Здоровцева Н.В. Влияние врожденных пороков развития на формирование перинатальной смертности. Социально-гигиенические и организационные проблемы педиатрии: Сб. науч. тр. Ленинград 1989; 79—82.
30. Дзикович И.Б., Шилко А.Н., Михнюк Д.М. и др. Структура и резервы снижения мертворождаемости в БССР. Научные и организационно-методические аспекты снижения младенческой смертности. Сб. науч. раб. Минск 1990; 30—36.
31. Лазюк Г.И., Лурье И.В., Щуплецова Т.С. Значение медико-генетической службы в профилактике детской инвалидности. Педиатрия 1991; 6: 66—69.
32. Иванов В.П., Чурносов М.И., Кириленко А.И. Распространенность и структура врожденных пороков развития у детей Курской области. Педиатрия 1995; 5: 58—60.
33. Шарапова О.В. Медико-социальные проблемы перинатальной смертности в современных социально-
экономических условиях: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 1998; 35.
34. Баранов А.А., Игнатьева Р.К. Научно-теоретическое обоснование выбора приоритетов при формировании современной политики в области защиты жизни здоровья матери, ребенка и семьи. Педиатрия 1994; 1: 6—8.
35. Баранов В.С., Вахарловский В.Г., Айламазян Э.К Пре-натальная диагностика и профилактика врожденных и наследственных заболеваний. Акуш и гинекол 1994; 6: 8—11.
36. HeggeF.N., FranklinR.W., WatsonP.T., CalhounB.C. Fetal malformations commonly detectable on obstetric ultrasound. J Rep Med 1990; 35: 4: 391—398.
37. Севковская З.А. Пути практического решения социально-гигиенических проблем снижения младенческой смертности. Педиатрия 1990; 5: 71—74.
38. СвинцовА.А. Структура детской инвалидности. Пробл соц гиг и истории мед 1996; 6: 10—16.
39. Алексеев С.В., Янушанец О.И., Балацкий С.Ю. Влияние экологической ситуации в г. Санкт-Петербурге на процессы формирования детской инвалидизации. Ребенок. Проблемы экологии и здоровья. Сборник докладов науч. сессии. Ст-Петербург 1999; 8—20.
40. Овчаров В.К., Тишук Е.А., Бомкова М.В., Соловьева Н.Б. Младенческая смертность в России в течение последнего десятилетия. Педиатрия 1993; 5: 73—75.
41. Альбицкий В.Ю., Никольская Л.А., Абросимова М.Ю. Фето-инфантильные потери. Казань 1997; 168.
42. Альбицкий В.Ю., Никольская Л.А., Абросимова М.Ю., Корчагина А.В. Основные тенденции и причины перинатальной смертности и смертности детей в возрасте 0—4 года (по материалам Республики Татарстан). Медико-социальные аспекты здоровья и воспроизводства населения России в 90-е годы: Сб. ст. М 1997; 90—94.
43. Ваганов Н.Н. Состояние службы охраны здоровья женщин и детей в России в период 1989—1993 гг. (Тенденции, проблемы и перспективные задачи). Вестн акуш гинекол 1995; 1: 3—36.
44. Самсыгина Г.А. Проблемы перинатологии и неона-тологии на современном этапе развития педиатрии. Педиатрия 1990; 10: 5—8.
45. Балахонов А.В. Ошибки развития. Л.: Изд-во Ленинградского университета 1990; 280.
46. Tessema T., Abuohay M. Congenital malformations in Gondar Hospital, Ephiopia. East Afr Med J 1995; 72: 8: 495—501.
47. Минков И.П. Эпидемиологические и социальные аспекты врожденных пороков развития у детей. Педиатрия 1995; 5: 54—57.
48. Gillerot Y., Koulischer L. Major malformations of the urinary tract. Anatomic and genetic aspects. Biol Neonate (Basel) 1988; 53: 4: 186—196.
49. Савельева Г.М., Сичинава Л.Г., Панина О.Б. и др. Значение ранней диагностики врожденной и наследственной патологии плода в снижении перинатальной смертности. Рос вестн перинатол и педиат 1997; 4: 4—8.
50. Затикян Е.П. Фетальная кардиология. Акуш и гине-кол 1992; 3—7: 6—9.
Поступила 26.04.07
