Эпидемиологические аспекты инфицирования M. tuberculosis, связанные с профессиональной деятельностью медицинских работников Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

Эпидемиологические аспекты инфицирования М. tuberculosis, связанные с профессиональной деятельностью медицинских работников

М.М. Зорина (zmm1109@yandex.ru), П.Н. Филимонов (pfilimonov@yandex.ru), Т.И. Петренко (tipetrenko@gmail.com), А.В. Мальцев (malcevav@ngs.ru)

ФГБУ «Новосибирский НИИ туберкулеза» Минздрава России

Резюме

Распространенное нежелание медиков работать во фтизиатрии связано с представлением о рисках инфицирования микобак-териями туберкулеза. Выбирая место работы, молодые профессионалы и опытные медработники рассматривают эти риски в отношении как себя, так и своих детей. Мы проанализировали чувствительность к туберкулину по результатам ежегодных проб Манту в двух группах детей, чьи родители являются сотрудниками многопрофильного стационара или специализированной клиники туберкулеза (СКТ). Предметом изучения было выявление связи между результатами кожного туберкулинового теста у детей и стажем работы родителей в этих учреждениях. В многопрофильном стационаре (но не в туберкулезной клинике) с увеличением стажа работы размер кожной папулы у детей увеличивался. Отрицательные результаты пробы Манту были более характерны для детей работников многопрофильного стационара, чем для детей сотрудников СКТ (ОШ 1,64, 95% ДИ 1,08 - 2,5). Риск возникновения папулы у детей увеличивался в 2,5 раза (ОШ 2,47, 95% ДИ 1,2 - 5,0), если их родители работали в СКТ более 2-х лет. Для детей сотрудников многопрофильного стационара характерна поляризация по ответу на туберкулин: выше доля имевших как отрицательную реакцию, так и крупную папулу - в сравнении с детьми сотрудников СКТ. Это отражает, по нашему мнению, естественный ответ детей на встречу с микобактерией (обычной частоты для наших условий). У детей же сотрудников СКТ этот естественный ответ был нарушен - возможно, вследствие более частых контактов с микобактерией, что обеспечивало большее напряжение противоинфекционного иммунитета и дополнительный протективный эффект, так как доля детей с виражом не увеличилась.

Ключевые слова: латентная туберкулезная инфекция, проба Манту, дети медработников

Epidemiological Aspects of М. Tuberculosis Infection Related to occupational Activity of Healthcare Workers

M.M. Zorina (zmm1109@yandex.ru), P.N. Filimonov (pfilimonov@yandex.ru), T.I. Petrenko (tipetrenko@gmail.com), A.V. Maltsev (malcevav@ngs.ru)

Federal State Budgetary Institution «Novosibirsk TB Research Institute»of Ministry of Healthcare of the Russian Federation Abstract

A shortage in TB services personnel is associated with the concern of infection risk. Choosing a prospective job young professionals and experienced health-care workers take into account such risk for themselves and their children. We analyzed the sensitivity to tuberculin during annual Mantoux test in two groups: children of general hospital staff and the children of specialized tuberculosis clinic (TB clinic) staff. We studied the dependence between tuberculin skin test (TST) outcomes in children and parent's length of service in these organizations. In the general hospital (but not the tuberculosis clinic) an increase of employee length of service causes the bigger size of skin induration in a child. Negative TST results are more frequent in children of general hospital employees, than in children of the TB clinic employees (OR 1.64; 95% CI 1.08 - 2.49). The risk of papule development in a child increases 2.47 times (95% CI 1.2 - 5.0) if the parent works at TB clinic for more than 2 years (compared to a child of less experienced worker). Children of the general hospital staff have more polarized reaction to tuberculin. They have higher proportion of negative reactions and large papulae (but not small and middle-sized papulae), compared with children of TB clinic staff. In our opinion this reflects the natural response of children to the contacts with M. tuberculosis (that are casually frequent in Russia). In children of tuberculosis clinic employees such response is affected because the number of children with TST conversion is not increased. We explain it by more frequent contact with mycobacteria leading to stronger anti-infectious immunity. Key words: LTBI, TST, Mantoux test, children of healthcare workers

Введение

В российском здравоохранении в настоящее время первостепенными проблемами противотуберкулезной службы являются дефицит кадров и высокий уровень профессиональной заболеваемости.

В структуре профессиональных заболеваний медицинских работников Российской Федерации

первое место занимает туберкулез (ТБ) органов дыхания, на долю которого приходится более половины всех регистрируемых профессиональных заболеваний (50,4 - 67,9%). Уровень заболеваемости врачей в противотуберкулезных учреждениях (ПТУ) выше, чем в общей лечебной сети (ОЛС), в 3,9 раза, среднего медицинского персонала - в 4,4 раза,

младшего медицинского персонала - в 7,0 раза [1]. Следует отметить, что проблема заболеваемости медицинских работников туберкулезом актуальна не только для России [2].

При анализе многолетней динамики заболеваемости ТБ сотрудников ПТУ в Сибирском федеральном округе (СФО) (форма № 33) отмечается тенденция к ее снижению с 632,2 (2003 г.) до 200,0 (2012 г.), но при этом она в два раза выше, чем заболеваемость ТБ населения (рис. 1).

С 2002 года в противотуберкулезной службе СФО проводилась работа по внедрению программ инфекционного контроля с участием различных фондов, что не могло не сказаться на снижении заболеваемости.

В Концепции развития здравоохранения РФ до 2020 года подчеркивается, что перспективы развития здравоохранения в значительной степени зависят от состояния, профессионального уровня и качества подготовки медицинских кадров как главного ресурса здравоохранения [3]. Формально обеспеченность врачами в России одна из самых высоких - в два раза больше на одного жителя, чем в развитых странах. Однако в нашей стране учитываются все врачебные ставки, тогда как в зарубежной практике - только врачи, имеющие лицензию. Ежегодно численность работающих врачей уменьшается на 0,1 - 0,2%, среднего медперсонала - до 1%. Многие регионы испытывают дефицит высококвалифицированных специалистов. Кроме того, происходит старение медицинского персонала (60% врачей - в возрасте 50 лет и старше, в т.ч. 30% врачей пенсионного возраста), а также отток кадров из отрасли [4]. Сохраняется дефицит среднего медицинского персонала. На сегодняшний день наиболее остро проблема недостатка кадров стоит в противотуберкулезной службе. Обеспеченность фтизиатрами сохраняется на уровне 0,63 на 10 тыс. жителей [5].

Многолетняя динамика дефицита кадров в Новосибирском научно-исследовательском институте туберкулеза (ННИИТ) показывает, что ситуация не

улучшается. На протяжении пяти лет дефицит медицинских кадров составляет 40 - 50% и имеет тенденцию к увеличению почти на 20% (рис. 2). В связи со сложившейся ситуацией врачи вынуждены частично выполнять функции среднего и младшего медицинского персонала. При этом наличие квалифицированных специалистов определяет качество медицинской помощи в той же мере, что и адекватность организационных форм и состояние материально-технической базы здравоохранения [6].

Для того чтобы понять причины оттока квалифицированных специалистов из фтизиатрической службы, мы провели анкетирование 45 студентов выпускного курса медицинского университета и медицинского училища г. Новосибирска, а также 55 врачей и медицинских сестер, работающих в различных стационарах нетуберкулезного профиля (всего опрошены 100 человек).

Из числа опрошенных только 8% согласны были бы работать в ПТУ, 79% отказались из-за опасения заболеть туберкулезом, при этом для 58% из них социальные льготы (доплата за контакт с инфекцией, дополнительные отпуск и питание и т.д.) не стали аргументом в пользу работы в ПТУ. Боязнь возможного инфицирования членов своей семьи испытывают 87% респондентов. Использование средств индивидуальной защиты не может защитить медработников и членов их семей, по мнению соответственно 50 и 58% опрошенных. Лишь 14,7% считают, что в противотуберкулезных учреждениях хорошие материально-техническое обеспечение и условия труда. 87,5% опрошенных отмечают, что население недостаточно информировано о мерах профилактики инфицирования ТБ.

Таким образом, высокая заболеваемость ТБ среди сотрудников ПТУ, сформировавшееся как у молодых специалистов, так и у медработников со стажем (особенно у среднего медицинского персонала) опасение заболеть ТБ при работе в ПТУ и инфицировать своих детей определяют кадровый дефицит в системе противотуберкулезной помощи.

Рисунок 1.

Динамика заболеваемости туберкулезом сотрудников противотуберкулезных учреждений и населения СФО (ф. № 33)

Рисунок 2.

Дефицит медицинских кадров в Новосибирском НИИ туберкулеза

Получив такие данные, мы решили проверить, насколько обосновано распространенное мнение об опасности инфицирования членов семей медицинских работников ПТУ Публикаций по теме инфицирования детей, родители которых профессионально связаны с противотуберкулезной деятельностью, в отечественной и зарубежной литературе нами найдено не было.

Цель нашего исследования - определить, есть ли связь между стажем работы родителя (сотрудника противотуберкулезного или общего лечебного стационара) и результатами туберкулинового кожного теста у его ребенка.

Материалы и методы

Проведен анализ динамики чувствительности к туберкулину по результатам ежегодной пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Результат пробы по сертификату у ребенка оценивали при условии, что в этот год родитель уже/еще работал в стационаре. Проанализировано 57 прививочных сертификатов детей сотрудников специализированной клиники туберкулеза (СКТ), выбранных методом случайной выборки, и 59 сертификатов детей сотрудников соматического многопрофильного стационара, выбранных тем же методом. Состав детей в обеих группах был сопоставим по возрасту, полу, условиям жизни, уровню доходов семьи.

Учету подлежали наличие/отсутствие тубинфи-цирования, время первичного инфицирования, характер чувствительности к туберкулину (по размеру папулы). Всего в исследование было включено 116 детей (суммарно - 494 результата реакции Манту). В связи с особенностями полученных данных (у детей имелись результаты нескольких - от двух до тринадцати - последовательно проведенных в возрасте от 1 до 13 лет кожных тестов) мы применили два способа обработки данных: 1. повторные результаты у каждого ребенка оценивались как зависимые, с использованием

критерия Фридмана (были взяты только результаты детей, имевших повторные, минимум трехкратные, пробы Манту); 2. все 494 результата измерений кожного теста оценивались как независимые, что позволило существенно увеличить объем выборки.

При проведении статистической обработки характер распределения признаков оценивали с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Применяли непараметрические (Вилкоксона, Манна-Уитни, Фридмана) критерии оценки и вычисляли отношения шансов (ОШ) с 95%-ным доверительным интервалом (95% ДИ). Различия считали статистически значимыми при Р < 0,05. Данные представлены в виде среднего арифметического плюс/минус стандартное отклонение.

Результаты и обсуждение

Между стационарами выявились значительные различия по стажу работы родителя на момент постановки первой пробы Манту у его ребенка. В среднем стаж был меньше в СКТ (за счет большего количества работавших 1 - 3 года) - 3,5 ± 3,9 года, в ОЛС - 5,3 ± 4,6 года (Р = 0,012). Первый способ обработки данных. При проведении непараметрической оценки динамики по Фридману последовательно рассматривали данные детей, имевших от максимального (тринадцать) до минимального (три) числа повторов пробы Манту.

В СКТ динамика размеров кожного теста у детей была статистически незначимой, то есть в последовательных пробах Манту у одних и тех же детей (с ростом стажа их родителей) результат оставался стабильным.

В ОЛС было отмечено увеличение размеров папул у 4-х детей с самым длительным периодом наблюдения - 13 лет (Р = 0,042), такая же тенденция - у 30 детей с семью последовательными реакциями Манту (р = 0,056), у 31 ребенка - с шестью (Р = 0,1) и у 34 детей - с четырьмя (Р = 0,1).

Рисунок 3.

Распределение детей по динамике повторных кожных тестов

Полученные результаты свидетельствуют, что в противотуберкулезном стационаре с увеличением стажа работы сотрудника размер кожной пробы его ребенка не изменяется, а в стационаре ОЛС он увеличивается.

Дополнительно мы дали визуальную оценку динамике чувствительности к туберкулину у детей с повторными тестированиями: «уменьшение», «стабильно» и «увеличение» (рис. 3). При этом способе оценки динамики мы также обнаружили, что увеличение размеров папул со временем характерно для группы детей ОЛС: уменьшение - в 9 случаях, стабильность - в 16 и увеличение - в 23 случаях (неравное распределение, х2, Р = 0,047), тогда как в группе детей СКТ такая связь отсутствовала (9, 14, 12 случаев соответственно, распределение равное, Р = 0,58). Кроме того, мы обнаружили, что у детей сотрудников ОЛС в ряду динамики результатов проб Манту «уменьшение - стабильно - увеличение» возрастал стаж работы родителя на момент первого тестирования (3,7 ± 3,1; 4,4 ± 4,4; 6,4 ± 4 года соответственно, Р = 0,044, х2 для одной выборки). Для детей сотрудников СКТ таких связей не выявлено.

Таким образом, при двух разных способах оценки связи между стажем работы родителя и результатами проб Манту у его ребенка мы получили сходные данные: у детей сотрудников СКТ размер папул стабилен во времени, а у детей сотрудников ОЛС он увеличивается.

Нами не было найдено различий между стационарами ни по частоте выявлений первичного инфицирования (вираж туберкулиновых проб), ни по возрасту и полу ребенка, ни по стажу работы его родителя. Всего первичное инфицирование выявили у 9 детей сотрудников СКТ и у 14 детей сотрудников ОЛС. Средний стаж работы родителя на этот момент составил 8,4 ± 6,3 и 9,1 ± 3,9 года соответственно. Риск первичного инфицирования был выше у детей, вакцинированных БЦЖ уже во время работы родителя, - в сравне-

нии с вакцинированными до этого (ОШ 2,5; 95% ДИ 0,96 - 6,4).

Второй способ обработки данных. При проведении оценки статических закономерностей (с целью искусственного увеличения объема выборок и возможного раскрытия новых связей) данные по детям были перераспределены таким образом, что каждое измерение кожной реакции мы стали считать независимым. В итоге получены 186 результатов измерений в СКТ и 307 - в ОЛС. Каждому измерению кожной реакции у ребенка соответствовал стаж работы родителя на момент данного измерения.

У детей работников соматического стационара отрицательную реакцию Манту выявляли чаще, чем положительную, в сравнении с детьми сотрудников СКТ (ОШ 1,64; 95% ДИ 1,08 - 2,49). Но при исключении отрицательных результатов Манту (папула = 0 мм) было обнаружено неравномерное распределение результатов кожного теста между стационарами: крупные папулы (9 мм и более) в ОЛС наблюдали чаще, чем в СКТ (ОШ 1,94; 95% ДИ 1,25 - 3,0), среднего размера - с одинаковой частотой. При стаже работы сотрудников противотуберкулезного стационара свыше двух лет риск развития папулы (любого размера) у их детей увеличивался в 2,47 раза (95% ДИ 1,2 - 5,0) по сравнению с детьми сотрудников со стажем работы менее двух лет. В общесоматическом стационаре при двухгодичном стаже родителя риск развития папулы не возрастал.

При проведении анализа были отмечены значимые различия по стажу работы сотрудников изучаемых учреждений. Поэтому мы предприняли попытку уравнять группы (по типу «случай-контроль») и проанализировать различия между группами по наличию и диаметру папулы. Из общей выборки были подобраны 162 пары результатов пробы Манту детей, стаж работы родителей которых был одинаковым. Мы обнаружили отсутствие различий

Рисунок 4.

Распределение размеров папулы у детей медработников без учета (слева) и с учетом (справа) стажа их работы

От 1 до 8 мм Эмми более 0 мм От 1 до 8 мм 9 мм и более

По оси абсцисс - группа папул по размеру кожной индурации, по оси ординат - частота встречаемости

в размерах пробы Манту у детей сотрудников двух стационаров (парный тест Вилкоксона) (рис. 4). После подбора и выравнивания по стажу мы обнаружили, что найденная закономерность - доля крупных (9 мм и более) папул выше в ОЛС - сохраняется (ОШ 1,8; 95% ДИ 1,07 - 3,1). Сохранилась и тенденция к более частому выявлению отрицательной пробы Манту у сотрудников ОЛС по сравнению с СКТ (Р = 0,13).

Выводы

1. Одной из основных причин дефицита кадров в противотуберкулезной службе является сформировавшееся опасение как молодых специалистов, так и сотрудников со стажем (особенно среднего медицинского персонала) риска быть инфицированным ТБ и передать инфекцию членам семьи.

2. Профессиональная деятельность родителей оказывает влияние на процесс инфицирования детей туберкулезом. В первые годы работы родителей в противотуберкулезном стационаре, в отличие от общемедицинского, происходит, по всей видимости, учащение контактов их детей с микобактерией туберкулеза: у детей, родители которых работают в СКТ более двух лет, выше риск развития папулы. Вероятно, это объясня-

ется снижением настороженности в отношении туберкулеза и, как следствие, - несоблюдением мер инфекционного контроля. 3. В стационаре ОЛС нарастает суммарная реактивность детей сотрудников в отношении мико-бактерий (рост размеров папул) и происходит, вероятно, большая поляризация детей по ответу на туберкулин: выше доля имевших как отрицательную реакцию, так и крупную папулу - в сравнении с детьми сотрудников СКТ. Это отражает, по нашему мнению, естественный ответ детей на встречу с микобактерией (обычной частоты для наших условий). У детей же сотрудников СКТ этот естественный ответ нарушен - возможно, вследствие более частых контактов с микобактерией, что обеспечивает большее напряжение противо-инфекционного иммунитета и дополнительный протективный эффект (т.к. не сопровождается увеличением доли детей с виражом).

Наше исследование показало, что работа в противотуберкулезном стационаре не связана с увеличением риска инфицирования детей сотрудников. Для изучения долговременных эффектов увеличения частоты развития положительной пробы Манту и динамики чувствительности к туберкулину у этих детей необходимы дальнейшие исследования. ■

Литература

1. Сацук А.В., Акимкин В.Г. Состояние профессиональной заболеваемости туберкулезом работников медицинских учреждений в Российской Федерации. Военно-медицинский журнал. 2009; 11: 43.

2. Joshi R., Reingold A., Menzies D., Pai M. Tuberculosis among health-care workers in low- and middle-income countries: a systematic review. PLoS Med. 2006; 3: 494.

3. Концепция развития системы здравоохранения в РФ до 2020 года. Available at: http://www.mma.ru/files/k2020.ppt

4. Андреева И.Л. Кадры и образование, 12.08.2009. Available at: http://medvestnik.ru/arhive2009/16/2239.html

5. Скачкова В.И., Мажаров В.Н., Лопаков К.В. Кадровое обеспечение противотуберкулезных мероприятий в РФ. Социальные аспекты здоровья населения. 2010; 1. http:// vestnik.mednet.ru/

6. Михайлова Ю.В., Сон И.М., Сохов С.Т., Данилова Н.В., Шестаков М.Г., Сасина Н.С., Тахтарова Ю.Н. Состояние и перспективы развития кадрового потенциала системы здравоохранения. Здравоохранение Российской Федерации. 2008; 1: 52 - 54.

References

1. Satsuk A.V., Akimkin V.G. The situation of occupational TB among healthcare workers in Russia. Voenno-meditsinskiy zhurnal. 2009; 11: 43 (in Russian).

2. Joshi R., Reingold A., Menzies D., Pai M. Tuberculosis among health-care workers in low- and middle-income countries: a systematic review. PLoS Med. 2006; 3: 494.

3. The healthcare development concept of the Russian Federation until 2020. Available at: http://www.mma.ru/files/k2020.ppt (in Russian).

4. Andreeva I.L. Staff and education, 12.08.2009. Available at: http://medvestnik.ru/arhive2009/16/2239.html (in Russian).

5. Skachkova V.I., Mazharov V.N., Lopakov K.V. Staffing of TB control activities. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya. 2010; 1. Available at: http://vestnik. mednet.ru (in Russian).

6. Mikhaylova Yu.V., Son I.M., Sokhov S.T., Danilova N.V., Shestakov M.G., Sasina N.S., Takhtarova Yu.N. State and prospects of human resources development of healthcare system. Zdravookhranenie Rossiyskoy Federatsii. 2008; 1: 52 - 54 (in Russian).

Поздравляем членов редколлегии и редсовета журнала Евгения Александровича ТКАЧЕНКО и Михаила Ивановича МИХАЙЛОВА с награждением Дипломом«100 лучших изобретений России - 2013»!