CC BY
85
ческий обзор статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации. - М., 2010. - 224 с.
5. Фтизиатрия: национальное руководство / Под редакцией М.И. Перельмана. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 512 с.
6. Цыбикова Э.Б., Сон И.М. Оценка достоверности показателя заболеваемости туберкулезом легких / Э.Б. Цыбикова, И.М. Сон // Туберкулез и болезни легких. -2010. - № 4. - С. 3-9.
7. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2009 г. / М.В. Шилова - М.: Дыхание и здоровье, 2010. - 192 с.
8. Шилова М.В. Эпидемическая обстановка по тубер-
кулезу в Российской Федерации к началу 2009 г. / М.В. Шилова // Туберкулез и болезни органов дыхания. - 2010. - № 5. - С. 14-21.
9. Эпидемическая ситуация по туберкулезу в Дальневосточном федеральном округе в 2003-2008 гг. / Г.С. Мураш-кина [и др.] // Туберкулез и болезни легких. - 2010. - № 10. - С. 10-16.
10. Global tuberculosis control: WHO report 2010 http: //whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241564069_eng.pdf.
11. WHO // World Health Statistics. - World Health Organization Press, 2008. - 230 p.
© КАЛАЧЁВА Г.А., ДОВГОПОЛЮК Е.С., МОРДЫК А.В., ПЛЕХАНОВА М.А., СИТНИКОВА С.В., КОНДРЯ А.В., НИКОЛАЕВА И.И.
УДК 616.24-002.5+578.28HIV+616.89-008.441.33] -036.22 (571.1/.5)
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ, ТУБЕРКУЛЕЗА И НАРКОМАНИИ В СИБИРСКОМ ФЕДЕРАЛЬНОМ ОКРУГЕ
Г.А. Калачёва, Е.С. Довгополюк, А.В. Мордык, М.А. Плеханова, С.В. Ситникова, А.В. Кондря, И.И. Николаева НИИ природно-очаговых инфекций, Омск, директор - д.м.н., проф. Н.В. Рудаков; Сибирский федеральный окружной центр по профилактике и борьбе со СПИД, рук. - Ю.В. Гнатко; Омская государственная медицинская академия, ректор - д.м.н., проф. А.И. Новиков, кафедра фтизиатрии и фтизиохирургии, зав. - д.м.н., проф. А.В. Лысов; Клинический противотуберкулезный диспансер № 4, Омск, гл. врач - к.м.н. Г.Е. Гапоненко.
Резюме. Установлено, что потребление наркотиков сопровождается высоким риском заражения ВИЧ, а ВИЧ-инфекция значительно увеличивает заболеваемость туберкулёзом и смертность от него. Туберкулёз - ведущая причина смерти ВИЧ-инфицированных потребителей инъекционных наркотиков. Объединение служб по лечению ВИЧ-инфекции, туберкулёза и наркотической зависимости - возможность для врачей лечить не отдельные болезни, а больных и подходить к их проблемам комплексно, а не фрагментировано.
Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, туберкулез, наркомания, эпидемиология, пути решения проблемы.
Во многих странах эпидемия ВИЧ-инфекции, заболеваемость туберкулёзом и потребление наркотиков тесно взаимосвязаны. Так, потребление наркотиков сопровождается высоким риском заражения ВИЧ, а ВИЧ-инфекция значительно увеличивает заболеваемость туберкулёзом и смертность от него [3, 5]. Заражение при инъекциях наркотиков - основной путь распространения ВИЧ-инфекции. Туберкулёз - ведущая причина смерти ВИЧ-инфицированных потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) [3]. Как общая смертность, так и смертность от туберкулёза среди ВИЧ-инфицированных ПИН в несколько раз выше, чем среди ВИЧ-инфицированных в целом. Потребление
Калачева Галина Аркадьевна - зам. рук. Сибирского федерального окружного центра по профилактике и борьбе со СПИД, Омск; e-mail: [email protected].
Довгополюк Елена Сергеевна - зав. консультативным отделом Сибирского федерального окружного центра по профилактике и борьбе со СПИД, Омск; e-mail: [email protected].
Мордык Анна Владимировна- д.м.н., проф. каф. фтизиатрии и фтизиохирургии ОмГМА; e-mail: [email protected].
инъекционных наркотиков играет важную роль в распространении ВИЧ-инфекции, увеличивает риск туберкулеза, а также затрудняет доступ к лечению и соблюдению режима терапии.
Цель исследования - анализ эпидемиологической ситуации сочетанной патологии ВИЧ-инфекции, туберкулеза и наркомании в Сибирском федеральном округе (СФО) с определением возможных путей решения проблемы.
Материалы и методы Анализировались сообщения территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИДом по СФО и отчеты по туберкулезу территориальных управлений Федеральной службы Роспотребнадзора по основным эпидемиологическим показателям за 2008-2010 годы.
Результаты и обсуждение В Сибирском федеральном округе количество состоящих под наблюдением лиц с синдромом зависимости от наркотических средств и потребителей наркотиков составляло 110 988 человек (на начало 2010 г.), показатель на 100
600 500
400
300
200 100
1 52
4 >0,6
295 368,
179,9 20 1,4 226 2 53,8
123,3—1 7'0 1 и 78,5
157,7 33,8 1 2,1____' * 78,1
'22,9 21,4 27,8
(о о о
го о о
14]
го о о ы
го о о
го о о
СП
го о о
О)
м о о
го о о 00
го о о (О
-Заболеваемость
Пораженность
Рис. 1. Динамика распространения ВИЧ-инфекции в СФО за период с 2001 по 2010 гг. (число случаев на 100 тысяч населения).
тысяч населения - 567,4. На 01.01.2011 года в округе число выявленных ВИЧ-инфицированных было 103 386 человек, показатель пораженности населения Сибири ВИЧ-инфекцией составил 528,6 (рис. 1). К концу 2010 года 0,5% населения округа заразились вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Среди зарегистрированных серопозитивных лиц доминируют потребители инъекционных наркотиков (57,3%).
Ежегодно, специалистами Сибирского федерального окружного центра по профилактике и борьбе со СПИД проводится анализ сочетанной патологии ВИЧ-инфекция и туберкулёз. С каждым годом число больных с сочетанной патологией растет. Так, если в 2008 году в регионах Сибири выявлено 3 746 случаев сочетания ВИЧ-инфекции с туберкулезом, то в 2010 году - 7 772 случая. Удельный вес больных с сочетанными формами от числа ВИЧ-зарегистри-рованных пациентов соответственно составил 5,7 и 9,0% (рис. 2). Сочетание патологии «ВИЧ + туберку-лёз + наркомания» ведёт к высокому уровню смертности, показатель которой составил 21,8% в 2008 году, 19,6% в 2010 году (рис. 3).
Таким образом, в Сибирском федеральном округе более половины вновь выявленных ВИЧ-инфицированных составляют потребители инъекционных наркотиков. Риск развития туберкулеза у ВИЧ-инфицированных потребителей инъекционных наркотиков выше, чем у остальных ВИЧ-инфицированных, сочетание трех состояний приводит к наиболее неблагоприятному течению инфекций, чаще и раньше заканчивается летальным исходом. Следовательно, для группы пациентов с соче-танной патологией требуются комплексные программы эффективной профилактики, диагностики и лечения, а именно: соответствующие выявлению туберкулёза и ВИЧ-инфекции, улучшающие соблюдение режима терапии, повышающие обращаемость за наркологической помощью, снижающие вероятность побочных эффектов и повышающие эффективность
профилактических мероприятий.
Несмотря на огромные масштабы и сложность этой проблемы, разработке комплексных программ лечения потребителей инъекционных наркотиков уделяется мало внимания. Сегодня медицинская помощь этой группе пациентов фрагментирована, финансирование и организация различных служб осуществляются по отдельности как на международном и национальном уровнях, так и на местах. Такой подход не соответствует потребностям в комплексной помощи, необходимой для эффективного лечения ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков. Для стран и областей, в которых остро стоят проблемы потребления наркотиков, ВИЧ-инфекции и туберкулёза, предложен альтернативный подход, направленный на интеграцию различных видов помощи, из которых наиболее важны:
- диагностика и лечение туберкулёза;
- добровольное консультирование и тестирование на ВИЧ и комплексное лечение ВИЧ-инфекции и СПИДа, включая ВААРТ;
- выявление и лечение наркотической зависимости, в том числе медикаментозное [8].
Интегрированные программы должны отвечать основным следующим требованиям: удобное расположение служб для пациентов и их территориальное объединение; проведение скрининга ВИЧ-инфекции, туберкулёза и зависимости от наркотиков; подготовка выездных работников, координаторов помощи, медсестёр и врачей по вопросам лечения сопутствующих заболеваний; тщательный мониторинг лекарственных взаимодействий и побочных эффектов. При соблюдении этих условий можно добиться комплексного подхода к лечению такого сложного контин-
Рис. 2. Удельный вес сочетанных случаев (ВИЧ+туберкулёз) от общего числа зарегистрированных ВИЧ-инфицированных в регионах СФО в 2010 году, (%).
30,0
25,0
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0
29,8
Рис. 3. Доля умерших пациентов с сочетанной патологией (ВИЧ+туберку-лёз) в регионах СФО в 2010 году (% от всех зарегистрированных пациентов с сочетанной патологией).
гента больных как сочетание инъекционного потребления наркотиков, ВИЧ-инфекции и туберкулёза.
Сегодня имеют место три типа организации медицинской помощи: раздельная, частично интегрированная и полностью интегрированная. При раздельной организации помощи службы должны стремиться наладить и укреплять взаимные контакты. При частичной интеграции - осуществление сотрудничества в рамках тех или иных программ в виде диагностических мероприятий и выдачи направлений в другие службы. При полной интеграции обеспечивается полный набор услуг по диагностике и лечению каждого из имеющихся у пациента заболеваний. Интеграция открывает дополнительные возможности в выявлении и профилактике заболеваний и проведении лечения под непосредственным контролем медработников [8].
Полностью интегрированная помощь - идеальный вариант, который не всегда сразу достижим из-за недостаточного финансирования, организационных или политических препятствий. В этом случае его нужно считать целью, к которой следует стремиться в будущем. Первым шагом к интеграции должно быть создание условий для скрининга и диагностики ВИЧ-инфекции, туберкулёза и наркотической зависимости. Наибольший опыт в этой области накоплен при проведении добровольного консультирования и тестирования (ДКТ) на ВИЧ в клиниках лечения туберкулёза, ДКТ и пробы Манту в программах лечения наркотической зависимости [7], а также скрининга наркотической зависимости и туберкулёза [2] в центрах лечения ВИЧ-инфекции.
Добровольное консультирование и тестирование на
ВИЧ как по инициативе пациента, так и врача может проводиться в центрах наркологической помощи [10]. Накапливается всё больше данных, что предложение тестирования на ВИЧ всем пациентам - экономически оправданный и более эффективный подход с точки зрения выявления случаев ВИЧ-инфекции по сравнению с выборочным тестированием по инициативе пациента [12]. При нехватке диагностических служб скрининг на ВИЧ и другие инфекции (в частности, гепатиты В и С) в клиниках и программах реабилитации для потребителей наркотиков поможет увеличить охват групп наибольшего риска. Для снижения затрат и сокращения отказов от тестирования можно применить такие методики, как «первичная диагностика», в которых для тестирования на ВИЧ используется моча или слюна [11].
Основная трудность в выявлении туберкулёза у потребителей наркотиков состоит в том, что они часто не приходят в назначенный день для проверки результатов пробы Манту. Для решения этой проблемы предлагается либо финансовое стимулирование пациентов [9], либо углублённое социально-психологическое сопровождение.
Если службы расположены рядом, пациенты чаще в них обращаются, что крайне важно для оказания помощи пациентам из групп риска, потребителям инъекционных наркотиков в особенности, которые нуждаются в комплексных лечебно-профилактических мероприятиях, а также психологической и социальной помощи. Совмещение служб должно быть не только территориальным, но и, желательно, организационным. В этом случае обеспечивается согласованное лечение различных имеющихся у пациента заболеваний единым коллективом медработников.
Предоставление медицинских услуг потребителям наркотиков существенно усложняет совмещение служб. С одной стороны, потребители наркотиков реже обращаются в государственные и другие стандартные медицинские учреждения. Если интеграция помощи планируется на базе существующих служб лечения ВИЧ-инфекции и туберкулёза, важно сделать их более доступными для потребителей наркотиков. С другой стороны, ВИЧ-инфицированные и больные туберкулёзом, не употребляющие наркотики, могут относиться к потребителям наркотиков с неприязнью, поэтому совместное размещение наркологических служб с не наркологическими может быть нежелательно для остальных пациентов и медработников. В некоторых случаях единственный выход из ситуации - создать объединенные службы, предназначенные специально для потребителей наркотиков. Например, их можно разместить на базе существующих центров наркологической реабилитации или
обмена шприцев [4, 5].
Важное преимущество эффективной интегрированной медицинской помощи для отдельных пациентов - предупреждение побочных эффектов и нежелательных взаимодействий лекарственных препаратов и наркотиков [6]. Наибольшее значение имеют побочные эффекты, связанные с поражением печени и синдромом восстановления иммунитета, который развивается у 30% больных, одновременно получающих высокоактивную антиретровирусную терапию и противотуберкулёзную терапию [7]. Для успешного лечения этого синдрома нужна «клиническая проницательность». Лабораторный мониторинг особенно за проявлениями гепатита, требуется для коррекции доз препаратов в случае лекарственных взаимодействий и контроля за соблюдением режима терапии. Он также важен для лечения сопутствующих заболеваний и предупреждения нежелательных эффектов.
Результаты лечения ВИЧ-инфекции, туберкулеза и наркотической зависимости лучше, когда специалисты, проводящее его, прошли подготовку по смежным областям и сотрудничают друг с другом [1]. Необходимы также координаторы помощи - главные специалисты, которые будут согласовывать лечение и проводить патронажную работу. Если один из врачей не будет отвечать за согласование помощи пациенту, вероятна ситуация, когда какие-то вопросы останутся без внимания, так как каждый из специалистов будет считать, что эти вопросы относятся к ведению его коллег, а не его самого.
Среди сильных аргументов в пользу объединения служб по лечению ВИЧ-инфекции, туберкулёза и наркотической зависимости - возможность для врачей лечить не отдельные болезни, а больных и подходить к их проблемам комплексно, а не фрагментировано. Для создания соответствующей инфраструктуры требуются большие ресурсы и политическая воля со стороны организаторов здравоохранения.
EPIDEMIOLOGICAL SITUATION OF HIV INFECTION COMBINED WITH TUBERCULOSIS AND DRUG ABUSE IN SIBERIA
E. S. Dovgopolyuk, G. A. Ка1аеЬеуа, А. V. Mordyk, М. A. Plehanova, S.V. Sitnicova, A.V. Kondrya, I.I. Nicolaeva
Omsk scientific research institute of prirodno-focal infections, the Siberian federal district center on preventive maintenance and struggle about AIDS, Omsk state medical academy, Omsk region the Clinical antituberculous dispensary № 4.
Abstract. We determined that drug abusers have a higher risk of HIV infection and HIV infection increases the tuberculosis morbidity and mortality. Tuberculosis is the main cause of death among HIV infected persons using
injected drugs. Joining of service preventing HIV infection, tuberculosis and drug addiction would give a possibility to treat not a single disease, but the patient and solve the problem in complex.
Key words: HIV infection, tuberculosis, narcomania, epidemiology, the ways to solve the problem.
Литература
1. Abdool-Karim S.S. Implementing anti-retroviral therapy in resource-constrained settings / S.S. Abdool-Karim, Q. Abdool-Karim, G. Friedland еt al. - 2004. - 38 p.
2. Alaei К. Reduction of clinical tuberculosis in HIV-infected males with isoniasid prophylaxis / К. Alaei, А. Alaei, O. Mansouri // Eastern Med. Health Journal. - 2002. - № 8(6). - Р. 754-757.
3. Aliyu М.Н. Tuberculosis and HIV disease: Two decades of а dual epidemic / М.Н. Aliyu, Н.М. Talihu // Wien Klin Wachenschr. - 2003. - № 1/5 (19-20). - Р. 685-697.
4. Altice F.L. Adherence hepatitis В virus vaccination а! syringe exchange sites / F.L. Altice ^t al.] // Journal Eur. Health. - 2005. - № 82(1). - Р. 151-161.
5. Altice F.L. Pilot study cо chance HIV саге using needle exchange-based health services for out of-treatment injecting drug users / F.L. Altice ^t al.] // Journal Europe Health. -2003. - № 80(3). - Р. 416-427.
6. Bruce R.O. Editorial comment: Why create three conditions when it is ом patient? / R.O. Bruce, F.L. Altice // ATDS Reader. - 2003. № 13(8). - Р. 378-379.
7. Altarac О. Tuberculosis treatment through directly observed therapy in а large multisite methadone maintenance treatment programmer: Addressing the public health needs of а high-risk population / О. Altarac, S.F. Dansky // Journal Public Health Management & Practice. - 1995. - № 1(4). - Р. 40-47.
8. Coetzee О. Integrating tuberculosis and HIV саге in the primary саге setting in south Africa / O. Coetzee ^t al.] // Tropical Medicine and international Health. - 2004. -№ 9(6). - P. A11-AI5.
9. Fitzgerald J.M. Use incentives to increase compliance for ТВ screening in а population of intravenous drug users. Vancouver Injection Drug Use 5tudy Group / J.M. Fitzgerald [et al.] // International Journal at Tuberculosis and Lung Disease.
- 1999. - № 3(2) - P. 153-155.
10. Grusky O. Is voluntary counseling and testing 01 drug users in China feasible? / O. Grusky ^t al.] // International Journal at STD & AIDS. - 2006. - № 17(5). - P. 354-355.
11. Lee S.S. A urine-based approach to scale up HIV testing in drug users / S.S. Lee ^t al.] // AIDS. - 2006. -№ 20(9). - P. 1349-1351.
12. Paltiel A.O. Expanded screening for HIY in the United States-An analysis of cost-effectiveness / A.O. Paltiel ^t al.] // The New England Journal at Medicine. - 2005. - № 352(6).
- P. 586-595.
