CC BY
45
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № б (49)/2009
Эпидемиологическая ситуация по вирусным гепатитам и их этиологическая структура у детей республики Тыва
З.А. Хохлова1 (zih@nvkz.net), А.А. Сарыглар2
1 Государственный институт усовершенствования врачей, г. Новокузнецк
2 ГУЗ «Инфекционная больница г. Кызыла»
Резюме
Проведен анализ заболеваемости острыми и хроническими вирусными гепатитами детей в возрасте до 14 лет в Республике Тыва с 2001 по 2007 год. Показатели заболеваемости острыми гепатитами стабильно превышают данные по России. Отмечено снижение в три раза заболеваемости гепатитом А при сохраняющейся напряженной эпидемиологической ситуации. Показана неравномерность распространения этой инфекции по территориям республики. В структуре хронических гепатитов преобладают гепатит В, составляющий 41%, и микст-гепатиты В + D, на долю которых приходится 44%. Ключевые слова: острые и хронические вирусные гепатиты у детей, заболеваемость
Epidemic Situation and Aetiology Structure of Viral Hepatitis in Children of the Republik of Tyva
Z.A. Hohlova1 (zih@nvkz.net), A.A. Saryglar2
1 State Institute for Postgraduate Training of Physicians, Novokuznetsk
2 Infectious Disease Hospital of Kyzyl Ab^ra^
We have analyzed the morbidity of acute and chronic viral hepatitis in children of less than 14 years of age in the Republic of Tyva in 2001 - 2007. The morbidity indexes of acute hepatitis steadily exceed those in the Russian Federation. Inspite of three fold reduction of the hepatitis A morbidity rate, epidemic situation remains rather complicated. The unequal occurrence of this infection on territories of republic is shown. Hepatitis B and mixt-hepatitis B + D prevailed in the structure of chronic hepatitis (41 and 44% respectively).
Key words: acute and chronic viral hepatitis in children, morbidity
Введение
Проблема вирусных гепатитов (ВГ) является в настоящее время актуальной в связи с их широкой распространенностью [1 - 8]. По данным официальной статистики, доля детей среди всех ежегодно регистрируемых больных вирусными гепатитами составляет около 20% [1, 3, 4], а при гепатите А (ГА) - от 60 до 80% [1, 3, 6, 7]. Однако эти статистические данные можно считать лишь ориентировочными, так как они отражают число впервые зарегистрированных больных в течение отчетного года и составляют лишь «верхушку айсберга». Безжелтуш-ные и тем более субклинические и инаппарантные формы в своей массе остаются нераспознанными. С 2000 года в отдельных регионах Российской Федерации регистрируется подъем заболеваемости гепатитом А, вспышки инфекции наблюдаются преимущественно в детских коллективах.
Уровень заболеваемости острыми вирусными гепатитами в регионах страны существенно различается [1, 2]. При анализе заболеваемости с точки зрения статистики акцент делается преимущественно на острые формы болезни, хотя большую часть больных гепатитом В (ГВ) и гепатитом С (ГС) составляют «хроники» и так называемые «носители». По мнению большинства специалистов, число инфицированных ГВ и ГС в нашей стране составляет не менее 7 млн человек, среди них не менее
1 млн - дети в возрасте до 14 лет, 70 - 80% - подростки до 19 лет [1, 4 - 8].
Изучение этиологической структуры вирусных гепатитов на конкретных территориях необходимо для эффективного планирования и проведения противоэпидемических и профилактических мероприятий.
В Республике Тыва по числу регистрируемых ежегодно случаев вирусные гепатиты уступают только ОРЗ и острым кишечным инфекциям. В этой связи анализ многолетней динамики и структуры заболеваемости вирусными гепатитами на изучаемой территории представляется важным.
Материалы и методы
На основе материалов официальной статистики (годовые отчеты районных инфекционистов Республики Тыва и данные ГУЗ «Инфекционная больница г. Кызыла»), а также собственных многолетних наблюдений проведен анализ заболеваемости детей в возрасте до 14 лет вирусными гепатитами различной этиологии за 2001 - 2007 годы. Среди обследованных пациентов сельские дети составили 68%, городские - 32%. Верификация диагноза проводилась обнаружением маркеров ВГ в сыворотке крови пациентов с помощью ИФА (анти-HAV ЮМ, HBsAg; ^М и ^ анти-HBs, анти-НВсог, анти-Н^).
Обработка данных осуществлялась с использованием стандартных статистических методов.
результаты и обсуждение
У детского населения Республики Тыва (РТ) регистрируются гепатиты А, В, С и Д. Заболеваемость острыми вирусными гепатитами с 2001 по 2007 год у детей до 14 лет представлена в таблице 1.
Как видно из рисунка 1, показатели заболеваемости острыми вирусными гепатитами на 100 тыс. детского населения отражают общую тенденцию, но значительно превышают аналогичные показатели по России, несмотря на снижение, которое прослеживается начиная с 2005 года. По стране в этиологической структуре острых вирусных гепатитов гепатит А составляет около 90%, гепатит В не превышает 3 - 6%, а гепатит С - 1 - 2%. В Тыве у детей сегодня, как и в прошлые годы, доминирует также гепатит А (92%), доля острого гепатита В не
превышает 4%, а гепатит С в 2003, 2005 - 2007 годах не зарегистрирован (по неуточненным данным - 3%).
Максимальная заболеваемость детей гепатитом А в РТ приходилась на 2001 - 2002 годы, как и по всей стране, но превышала среднероссийский уровень в 4,66 - 7,83 раза. В дальнейшем на фоне неуклонного снижения показателя заболеваемости по России в республике регистрировался волнообразный характер ее динамики. В 2003 году показатель снизился в 2,7 раза, в 2004 - 2005 годах отмечался подъем на 25,2%, со значительным снижением в последующие 2006 - 2007 годы. В 2007 году зарегистрировано снижение уровня заболеваемости гепатитом А по сравнению с 2002 в 6,12 раза (по Российской Федерации за этот же период наблюдалось снижение в 7,59 раза), показатель заболеваемости составил 142 на 100 тыс. детей до 14 лет (рис. 2).
Таблица 1.
Динамика заболеваемости острыми вирусными гепатитами (ОГ) детей до 14 лет в РТ
Нозология 2001 г. 2002 г. 2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г.
о ю га 0 1 * га X о ю га 0 1 * га X Н Ф л о Ч на 100 тыс. нас. т Ф о Ч с. ы I * а н т Ф л о ч с. ы I * а н т Ф л о ч с. ы I * а н т Ф л о ч с. ы I * а н
ОГ, всего 898 830,0 916 1039,9 374 428 413 483,4 397 470,0 303 161,5 117 147,1
ОГА 646 853 514 869,5 221 321,6 351 410,8 384 454,6 164 156,7 113 142
ОГВ 58 72,3 88 116,9 61 331,9 35 41,0 10 11,8 4 4,7 2 2,5
ОГС 7 7,7 8 2,6 - - 9 10,5 - - - - - -
Рисунок 1.
Динамика заболеваемости острыми вирусными гепатитами (на 100 тыс. детского населения)
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 6 (49)/2009
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 6 (49)/2009
Рисунок 2.
Динамика заболеваемости детского населения гепатитом А (на 100 тыс.)
Сезонный подъем заболеваемости за изучаемый период приходится на четвертый квартал года - 43,81 ± 8,25 на 100 тыс., умеренный подъем регистрируется также в первом квартале (23,94 ± 8,78), но по сравнению с заболеваемостью во втором и третьем кварталах (15,59 ± 4,77 и 16,54 ± 7,76) он статистически
незначим. Среди детей, заболевших ГА, 30% составляют неорганизованные дети, 70% - организованные. Высокая заболеваемость наблюдается в городской местности - 53% (в сельской соответственно 47%).
Как видно из рисунка 3, в 2001 - 2006 годах наибольшее число заболевших зарегистрирова-
Рисунок 3.
Заболеваемость детей вирусным гепатитом А по кожуунам (абс. число)
но в Барун-Хемчикском, Дзун-Хемчикском, Бай-Тайгинском, Сут-Хольском кожуунах.
В 2001 году максимальное количество случаев ГА приходилось на Барун-Хемчикский кожуун, несколько меньшее - на Улуг-Хемский и Бай-Тайгинский. В Эрзинском и Сут-Хольском кожуунах были единичные случаи заболевания.
В 2002 году по числу заболевших детей лидировали Чеди-Хольский и Улуг-Хемский, затем Бай-Тайгинский и Барун-Хемчикский кожууны.
В 2003 году заболевание регистрировалось в основном в Тес-Хемском, Чеди-Хольском, Дзун-Хемчикском и Барун-Хемчикском кожуунах, примерно с одинаковой частотой. Благополучными были Эрзинский, Сут-Хольский, Тандынский и Каа-Хемский кожууны.
В 2004 году отмечалось значительное увеличение количества случаев ГА в Сут-Хольском, а также в Барун-Хемчикском, Тандынском, Дзун-Хемчикском кожуунах. При этом заболевание не регистрировалось у детей Чеди-Хольского и Улуг-Хемского кожуунов.
2005 год характеризовался резким подъемом заболеваемости в Дзун-Хемчикском, Бай-Тайгинском и, традиционно, в Барун-Хемчикском кожуунах.
В 2006 году заболеваемость снизилась во всех кожуунах, в том числе в Эрзинском, Сут-Хольском, Овюрском, Чеди-Хольском, Тес-Хемском - практически до нуля. Но в Дзун-Хемчикском кожууне эта тенденция отмечалась в наименьшей степени (возникло более 40 случаев заболевания).
В 2007 году снижение заболеваемости наблюдалось в Чеди-Хольском, Бай-Тайгинском, Пий-Хемском, Монгун-Тайгинском, Тандынском кожуунах. Так, в Тандынском кожууне заболело 23 ребенка, в Барун-Хемчикском - 20, в Каа-Хемском -10 детей.
Таким образом, прослеживается определенная динамика и неравномерность эпидемического процесса гепатита А как по общему уровню заболеваемости, так и по территориям республики за изучаемый период.
Заболеваемость детей ГВ значительно ниже, чем ГА (см. табл. 1). Тем не менее показатель заболеваемости стабильно превышает среднероссийский: за 2001 - 2003 годы уровень заболеваемости вырос с 72 до 331,9 на 100 тыс. населения, что выше в 7,9 - 85,1 раза уровня по РФ (9,1 - 3,9 на 100 тыс.) и обусловлено в первую очередь улучшением лабораторной верификации диагноза.
Введение с 2000 года в республике программы вакцинопрофилактики гепатита В у новорожденных, а также вакцинация подростков привели к резкому снижению заболеваемости ГВ начиная с 2004 года (41 - 2,5 на 100 тыс.). В 2007 году она лишь в 2,1 раза превысила среднероссийский показатель (2,5 и 0,4 соответственно). В связи со снижением заболеваемости ГВ-инфекцией доля
острого гепатита В в этиологической структуре вирусных гепатитов уменьшилась с 9,8 до 4%.
Случаи гепатита С у детей выявлялись в Тыве в 2001, 2002 и 2004 годах: 7,7, 2,6 и 10,5 на 100 тыс. детей (в те же годы по России - 2,5, 1,4 и 2,5 соответственно). Заболеваемость превышала среднероссийский уровень в 1,9 - 4,2 раза. Начиная с 2005 года случаев гепатита С в структуре вирусных гепатитов у детей в республике не зарегистрировано. Низкие показатели заболеваемости ГС-инфекцией обусловлены целым рядом факторов: особенностями течения заболевания, недостаточным уровнем клинико-лабораторной диагностики, недоработками в организации регистрации и учета.
С 2001 года в Республике Тыва ежегодно регистрируются случаи впервые выявленных хронических гепатитов, что связано в первую очередь с открытием гепатологического центра и, соответственно, активным выявлением больных, а также с улучшением лабораторной диагностики вирусных гепатитов. Показатель заболеваемости колеблется от 18,2 до 2,3 на 100 тыс. детей и в отдельные годы значительно превышает среднероссийский (рис. 4), вместе с тем отмечается тенденция к его снижению.
Кроме того, в этот период с достаточно большой частотой выявляется «носительство» ГС и ГВ (см. рис. 4), которое в настоящее время принято рассматривать как хронический гепатит низкой степени активности [4].
В структуре хронических вирусных гепатитов (ХГ) у детей до 14 лет хронический ГВ составляет 41%, хронический ГС - 14,7%, значительная часть приходится на хронические микст-гепатиты (преимущественно В + Д - 44%). В 2005 году выявлено 24 случая ХГВ + Д, в 2006 - 12, в 2007 году - три случая ХГВ + Д и один случай ХГВ + С + Д.
Проведенный анализ дает основание для заключения о напряженной ситуации по вирусным гепатитам среди детского населения Республики Тыва. Неблагополучие обусловлено прежде всего эпидемиологической значимостью гепатита А, заболеваемость которым, несмотря на снижение, сохраняется на высоком уровне. Установлены причины повышенной заболеваемости вирусными гепатитами:
• Неблагоприятные социальные факторы (низкий уровень санитарно-гигиенических условий проживания населения: крайне неудовлетворительное оснащение школ в кожуунах умывальниками, закрытие общественных бань во многих селах), неудовлетворительное состояние системы водоснабжения.
• Низкий охват населения вакцинацией.
• Ослабленный самоконтроль в лечебно-профилактических учреждениях, особенно в кожуунах, республики.
Окончательное решение проблемы гепатитов А и В в Республике Тыва, как и в других регионах,
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 6 (49)/2009
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 6 (49)/2009
Рисунок 4.
Заболеваемость детей впервые выявленными хроническими гепатитами (ВВХГ) и регистрация носителей ГВ и ГС (НВГВ и НВГС) (на 100 тыс. детского населения)
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
ВВХГ-РТ
ВВХГ-РФ
НВГВ-РТ
НВГВ-РФ
НВГС-РТ
НВГС-РФ
2001
2002
2003
2004
Годы
2005
2006
2007
лежит на пути к массовой вакцинопрофилактике инактивированными, безопасными и высокоэффективными вакцинами, в том числе отечественного производства [6 - 8].
Многолетний мониторинг ситуации позволяет целенаправленно планировать данные мероприятия.
Выводы
1. Проблема вирусных гепатитов у детей до настоящего времени остается одной из наиболее актуальных для здравоохранения Республики Тыва.
2. В республике отмечается снижение заболеваемости детского населения гепатитом А в три раза, сокращается количество ежегодно регистрируемых случаев острой ГВ- и ГС-инфекции.
Однако заболеваемость острыми вирусными гепатитами выше, чем в целом по России, в пять раз, что позволяет говорить о сохраняющейся неблагополучной эпидемиологической ситуации и подтверждает необходимость проведения активной вакцинации против гепатитов А и В.
3. Уровень заболеваемости гепатитом А имеет территориальные особенности, что обосновывает дифференцированный подход к планированию и проведению противоэпидемических и профилактических мероприятий.
4. Заболеваемость детей в Республике Тыва хроническими вирусными гепатитами имеет тенденцию к снижению; в структуре преобладает гепатит В, регистрируется значительная частота микст-гепатитов.
Литература
1. Горелов А.В., Милютина Л.Н., Рейзис А.Р и др. Итоги и перспективы изучения проблемы острых кишечных, респираторных инфекций и гепатитов у детей // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2009; 2: 51 - 64.
2. Кочнева Г.В., Гражданцева А.А., Сиволобова Г.Ф. и др. Этиология острых гепатитов и генотипическое разнообразие вирусов гепатитов А, В, С и Е в трех регионах Сибири // Инфекционные болезни. 2005; 3, 1: 26 - 31.
3. Майер К.-П. Гепатит и последствия гепатита: Пер. с нем. 2-е изд. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 720 с.
4. Малеев В.В. Инфекционные болезни в России: проблемы и пути их решения // Инфекционные болезни. 2004; 2, 1: 7 - 11.
5. Рейзис А.Р. Эпидемиологическая и клиническая характеристика НЭД-инфекции у детей и подростков // Инфекционные болезни. 2004; 2, 1: 63 - 67.
6. Ситуация по вирусным гепатитам в Российской Федерации. Аналитическая записка Департамента ГСЭН МЗ РФ для межведомственной комиссии Совета безопасности РФ по охране здоровья // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2003; 2: 20 - 23.
7. Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Попова О.Е. и др. Современные эпидемиологические закономерности и эффективность вакцинации против гепатита А в Российской Федерации // Инфекционные болезни. 2006; 1: 20 - 27.
8. Шахгильдян И.В., Ясинский А.А., Михайлов М.Н. и др. Хронические парентеральные вирусные гепатиты в Российской Федерации, обоснование необходимости и иммунологическая эффективность вакцинации против гепатитов А и В больных хроническими заболеваниями печени / Болезни печени в клинической практике: Материалы научнопрактической конференции с международным участием. - Харьков, 2009. С. 20 - 24.
