CC BY
38
УДК 616-002.5-08
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ ПО ТУБЕРКУЛЕЗУ В ПЕНИТЕНЦИАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Л.В. ЗОЛОТАРЕВА, Ю.В. ЗОЛОТАРЕВ, С.В. ЗОЛОТЫХ, Н.В. МЕРКУЛОВА*
Серьезная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу, имеющая место среди контингента уголовно-исполнительной системы, требует открытого обсуждения. Совсем недавно, в конце прошлого столетия, заболеваемость туберкулезом среди заключенных РФ в 32-100 раз превышала аналогичный показатель среди гражданского населения и составляла 4000 случаев на 100000 населения, при этом 9,5% всех российских заключенных имели активный туберкулез. В отдельных регионах доля тюремного туберкулеза в общей заболеваемости составляла 29,4-31,5% от всех зарегистрированных случаев [1, 2, 5]. Смертность от туберкулеза в системе УИС достигала 500 на 100000 по сравнению с 16,8 на 100000 в гражданском секторе [1, 4, 5].
Особенности распространения туберкулеза в замкнутых коллективах в тюрьмах и СИЗО ведет к тому, что значения эпидемиологических показателей среди этой категории населения существенно выше, чем в целом в обществе. Это связано с концентрацией в этих учреждениях социально-дизадаптированных групп населения. Большая часть лиц, заключенных под стражу, ранее не попадали в поле зрения гражданского здравоохранения и узнали о своих заболеваниях только после медицинского обследования, проводимого в учреждениях ФСИН России. По данным исследователей эпидемиологии туберкулеза, больные, впервые выявленные в местах лишения свободы, составляют до 30% от всех впервые выявленных больных в РФ [5].
Статистическая отчетность по туберкулезу в учреждениях ФСИН формируется на основе приказов МЮ и Минздравсоцраз-вития (приказ № 109 от 21 марта 2003 г. и № 50 от 13 февраля 2004 г., приказ № 640/190 от 17 октября 2005 г.). Сведения о распространении туберкулеза в местах лишения свободы и итогах противотуберкулезных мероприятий, проводимых медицинской службой ФСИН, содержатся в годовой форме 4-туб, а с 2004 года в отчетных формах когортного анализа по приказу № 50.
Совершенствование противотуберкулезной работы в тюрьмах и СИЗО, успешное внедрение в последние годы системы межведомственного взаимодействия в реализации современной стратегии контроля над туберкулезом в системе ФСИН привело к значительному улучшению показателей и снижению заболеваемости (табл. 1, рис. 1, 2). В то же время заболеваемость среди осужденных и подследственных в Орловской области (также как и в РФ) в 20 раз выше, чем среди гражданского населения.
Таблица 1
Заболеваемость впервые выявленным туберкулезом в учреждениях УИС Орловской области
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Число больных ТБ 194 210 197 176 93 105 77 61 54
На 100тыс. 3348 3616 3262 2978 1737 2180 1675 1250 1023
Списоч. состав 5795 5808 6040 5910 5355 4816 4596 4882 5278
Рис. 1. Число больных, состоящих на учете на конец отчетного года в пенитенциарных учреждениях Орловской области.
* 302000, Орел, ул. Октябрьская, 29 Медицинский институт ГОУ ВПО «Орловский государственный университет»
Сравнение показателей Орловской области и РФ свидетельствует о хорошем совпадении тенденций процесса сокращения заболеваемости среди лиц УИС: в обоих субъектах заболеваемость с 1999 до 2006 г снизилась на 70%. В четырех из восьми лет, представленных на рис. 2 (1999,2002, 2005 и 2006), заболеваемость была выше в РФ по сравнению с Орловской областью. В то же время эти различия нельзя считать значительными.
5000 4500 4000 | 3500 то 3000 £ 2500 2 2000 ^ 1500 1000 500 0
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
□ ОО 0РФ
Рис. 2. Динамика заболеваемости впервые выявленным туберкулезом в учреждениях УИС Орловской области и РФ.
Центральный Федеральный округ демонстрирует срединное положение среди других округов (в 2004 г. на 100000 контингента - 1501 при диапазоне 1173-1918). В табл. 2 приводятся данные о клинической структуре впервые выявленных в учреждениях УИС больных, которая в значительной мере определяется диагностическими возможностями службы. Интерпретируя эти данные, отметим, что в Орловской области основную долю (99%) составляют больные туберкулезом органов дыхания. В РФ удельный вес внелегочного туберкулеза менее 1% (2006 г. - 0,4%). Туберкулез других органов диагностируется редко: за 9 лет в области всего 3 случая. Среди гражданского населения - 3,7%. Это говорит о существовании в учреждениях ФСИН проблемы выявления внелегочного туберкулеза.
Таблица 2
Число больных, состоящих на учете на конец отчетного года в УИС Орловской области
Годы Активные формы Туберкулез органов дыхания Фиброзно- кавернозный туберкулез Туберкулез других органов
1998 194 194 14 0
1999 210 210 16 0
2000 197 197 7 0
2001 176 176 5 0
2002 93 93 2 0
2003 105 104 4 1
2004 77 76 0 1
2005 61 60 0 1
2006 54 54 5 0
Таблица 3
Основные эпидемиологические показатели по туберкулезу среди гражданского населения и в системе УИС в Орловской области и РФ в 2006 году
Показатель Гражданское население Система УИС
Орловская область Россия Орловская область РФ
Заболеваемость на 100000 контингента (ф. 33 и 4-туб) 51,9 67,9 1023 1387
Заболеваемость по полу (на 100000 контингента) М-99,9 Ж-26,9 М-05,4 Ж-45,9 7,4 % н/св
Удельный вес ТБ органов дыхания (%) 93,3 96,5 99,0 99,6
Доля деструктивных форм (%) 61,8 50,3 5 27,3
Фиброзно-кавернозный ТБ (на 100000) 6,2 24,5 0 н/св
Каверна (%) 19,6
Доля МБТ+ среди впервые выявленных 72,8 41,6 48,2 н/св
Распространенность туберкулеза (на 100000) 117,2 202,5 1254,7 6333
Смертность (на 100000) 8 22,6 0 79,1
Сравнительно низка доля больных с деструктивными изменениями в легких (5-9%). В РФ эта величина среди впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания в учреждениях ФСИН РФ составляет около 27,3% (2004-2005 гг.). Следует отме-
тить высокую заболеваемость впервые выявленным туберкулезом (1023 на 100000 контингента) и распространенность туберкулеза в системе УИС Орловской области (4736 на 100000 контингента). В клиническом течении резких различий нет (табл. 3). Особенностью туберкулеза в системе УИС является распространение микобактерий туберкулеза с высоким уровнем лекарственной устойчивости к основным противотуберкулезным препаратам.
Таким образом, в пенитенциарных учреждениях эпидемиологическая обстановка постепенно улучшается, однако остается чрезвычайно неблагоприятной и требует активизации проводимых противоэпидемических мероприятий, внедрения современных методов диагностики и лечения больных туберкулезом.
Литература
1.Золотарева Л.В. и др. // Эпидемиология и вакцинопрофи-лактика. - 2006.- Т.27, №2.- С. 14-18.
2.Кононец А.С. и др//Пробл. туберкул.- 2004.-№1.-С. 17.
3.Шилова М.В. Туберкулез в России в 2002 году.- Самара: Перспектива, 2003.- 80 с.
4.Perelman M.I// J Tuberc Lung Dis.-2000.-Vol.4.- P. 1097.
5.Punga V.V.et al. // ERJ.- 2000.- № 3 (Suppl. 31).- P. 312.
лась в соответствии с «Инструкцией по унифицированным методам микробиологических исследований при выявлении, диагностике и лечении туберкулёза» № 109, утвержденной Приказом Минздрава России от 21 марта 2003 года.
В зависимости от спектра ЛУ МБТ были выделены больные: с монорезистентностью МБТ (ЛУ МБТ только к одному из ПТП); с полирезистентностью МБТ (ЛУ МБТ к >2 ПТП), но без сочетания ЛУ к изониазиду и рифампицину; с множественной ЛУ МБТ (одновременная ЛУ МБТ по крайней мере к рифампицину и изониазиду, в т.ч. и в сочетании с ЛУ к другим ПТП).
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программ «Microsoft Excel» и «Microsoft access», осуществляли оценку достоверности сравниваемых величин по критерию t Стьюдента и по критерию %2.
26,3%
ш?
УДК 616-002.5:579.252.55
СТРУКТУРА ПЕРВИЧНОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЁЗА У ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЁЗОМ ЛЕГКИХ, НАХОДИВШИХСЯ В
ОРЛОВСКОМ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЁЗНОМ ДИСПАНСЕРЕ
Л. В. ЗОЛОТАРЁВА*
Проблема туберкулёза остается одной из актуальных проблем здравоохранения в России и мире. Туберкулёз продолжает причинять человечеству экономический ущерб и уносить больше жизней, чем любое другое инфекционное заболевание.
Из множества факторов, требующих коррекции стратегии борьбы с туберкулёзом в мировом масштабе, лекарственная устойчивость (ЛУ) возбудителя заболевания является наиболее значимым [1-8]. ЛУ микобактерий туберкулёза (МБТ) лишает здравоохранение наиболее эффективного средства борьбы с туберкулёзом - химиотерапии, основанной на использовании противотуберкулезных препаратов (ПТП), а это многократно увеличивает стоимость и длительность лечения и часто ведет к неутешительным результатам [3, 7, 9]. Все вышеперечисленное делает наблюдение за тенденциями развития ЛУ МБТ одной из составляющих мониторинга региональных и Национальной программ по борьбе с туберкулёзом, нужной для прогнозирования эпидемиологической ситуации, разработки адекватных лечебных режимов и расчёта потребности в лекарственных препаратах, коррекции химиотерапевтической тактики и создания новых противотуберкулёзных средств.
Цель исследования - изучение распространения и спектра лекарственно-устойчивых штаммов МБТ среди впервые выявленных больных туберкулёзом легких.
Материалы и методы. Под наблюдением с 2003 по 2006 гг. находились 1594 впервые выявленных больных туберкулёзом лёгких, находившихся в Орловском противотуберкулёзном диспансере (ОПТД). Материалом для исследований служили чистые культуры микобактерий туберкулёза, выделенные у 1287 пациентов ОПТД. ЛУ штаммов МБТ определяли методом абсолютных концентраций на плотной яичной питательной среде Левенштей-на-Йенсена непрямым методом к четырем препаратам основного ряда - изониазиду (Н), рифампицину (Я), этамбутолу (Е) и стрептомицину (8), а также к канамицину (К), как к наиболее часто используемому в России противотуберкулёзному препарату резервного ряда. Критическая концентрация составляла для стрептомицина - 10 мкг/мл, для изониазида - 1 мкг/мл, для рифампи-цина - 40 мкг/мл, для этамбутола - 2 мкг/мл, для канамицина - 30 мкг/мл, при этом объём засеваемой суспензии клеток был стандартизован. Техника исследования культур и ЛУ МБТ определя-
□ МЛУ В монорезистентность □ полирезистентность
Рис. Доли моно-, поли- и мультирезистентности у впервые выявленных больных туберкулёзом лёгких, находившихся в ОПТД за 2003-2006 гг. Число устойчивых культур МБТ хотя бы к одному АБП - 308 (100%)
Таблица 1.
Первичная лекарственная устойчивость МБТ у больных туберкулёзом
Показатели Число пациентов впервые выявленных
2003г. 2004г. 2005г. 2006г. Всего
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
Всего обследовано пациентов методом посева 413 1GG 41G 1GG 397 1GG 374 1GG 1594 1GG
Всего выявлено больных с МБТ+ 331 80,1 328 80,0 311 78,3 317 84,8 1287 80,7
Всего обследованных на устойчивость больных с МБТ+ 331 1GG 328 1GG 311 1GG 317 1GG 1287 1GG
Культуры МБТ, чувствительных ко всем АБП 278 84,0 242 73,8 229 73,6 23G 72,6 979 76,1
Культуры МБТ, устойчивых к АБП 53 16,0 86 26,2 82 26,4 87 27,4 3G8 23,9
302000, Орел, ул. Октябрьская, 29 Медицинский институт ГОУ ВПО «Орловский государственный университет», тел. (4862) 43-21-83, тел/факс: (4862) 43-21-82, E-mail: zolotarev.orel@rambler.ru
Результаты. За 4-летний период наблюдения в ОПТД обследовано микробиологическим методом 1594 впервые выявленных больных туберкулёзом легких, из них у 1287 была выделена чистая культура МБТ, что составило 80,7% случаев. При изучении 1287 культур МБТ установлено, что чувствительность ко всем ПТП сохранили 979 штаммов (76,1%). При этом наблюдения в динамике за частотой выявления чувствительных к антибактериальным препаратам МБТ в течение четырех лет показывало уменьшение их количества в 1,2 раза (р < 0,02). В 2003 году частота выявления чувствительных МБТ ко всем используемым препаратам среди всех выделенных культур составила 84,0% случаев, а в 2006 году - 72,6% (табл. 1.).
308 штаммов МБТ были устойчивы хотя бы к одному ПТП, что составило 23,9% случаев из 1287 впервые выявленных микробиологическим методом больных туберкулёзом легких. При этом доля лекарственно-устойчивых штаммов МБТ из года в год росла (в 2003 году - 16,0% случаев, а в 2006 - 27,4%, р < 0,001). Монорезистентность к препаратам основного ряда была обнаружена в 7,3% случаев у впервые выявленных 1287 пациентов (табл. 2.). Монорезистентность выделенных штаммов МБТ к препаратам основного ряда среди впервые выявленных больных туберкулёзом лёгких увеличилась в течение периода наблюдения в 1,7 раза, а доля монорезистентности среди случаев первичной ЛУ МБТ оставалась в 2003-2006 годах практически на одном и том же уровне, и в среднем составляла 30,5% (рис. ).
43,2%
