CC BY
20аналитический обзор
ГЙМРАЧ
Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу среди детей и подростков в Республике Дагестан и меры по ее улучшению
Адзиев А. А., гл. врач РПТД,; Ахмеддибирова З. Р., зав. детско-подростковым отделением РПТД, г. Махачкала
Проблема туберкулеза среди детского населения в Республике Дагестан (РД) продолжает оставаться весьма актуальной. Для ее решения требуется проведение комплекса всех противотуберкулезных мероприятий совместно с общей лечебной сетью (ОЛС). В начале 90-х годов прошлого столетия по всей России, в том числе и в Дагестане, заболеваемость среди детей и подростков выросла в 1,5—2 раза. Самый высокий показатель заболеваемости среди детей в РД отмечался в 1999 году — 27,6 на 100 тысяч детского населения. Это был период военных действий на территории Дагестана. С 2005 года отмечено снижение заболеваемости — с 21,1 до 15,7 в 2007 году. Приведем показатели заболеваемости туберкулезом детей в РД по годам: 1997 год — 23,0, 1998 — 18,6, 1999 — 27,6, 2000 — 24,2, 2001 — 25,2, 2002 — 19,8, 2003 — 20,9, 2004 — 17,2, 2005 — 21,1, 2006 — 16,7, 2007 — 15,7. Данные приведены на 100 тысяч детского населения.
Следует отметить, что наблюдается значительный разброс данного показателя по территориям. Ежегодно более чем в 20 районах и городах случаев заболеваемости детей туберкулезом не регистрируется, в 9—10 районах выявляется по 1 случаю. Наиболее высоки показатели заболеваемости в северном регионе республики (в городах: Хасавюрт, Кизляр, Кизилюрт, в районах: Кизилюр-товский, Хасавюртовский, Кизлярский, Новолакский, Тарумовский), где показатель колеблется от 25,6 до 61,0 на 100 тысяч детей. За последние три года количество заболевших в этих регионах составило 68,7% к числу вновь выявленных больных. В Махачкале показатель заболеваемости составляет от 27,0 до 30,0 на 100 тысяч детского населения.
В структуре клинических форм преобладают малые формы первичного туберкулеза, вторичные формы составляют 18,1% к числу вновь выявленных больных, вне-легочные Формы колеблются от 12,2% до 14,4% (табл. 1).
Таблица 1
Структура клинических форм туберкулеза органов дыхания у детей
Формы 2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г.
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
Туберкулез внутригрудных лимфоузлов 61 57,9 78 58,8 57 54,2 56 70,8
Первичный туб. комплекс 14 15,7 22 16,5 12 11,4 6 7,5
Инфильтративный туберкулез 8 8,9 12 9,0 13 12,3 11 13,9
Очаговый туберкулез 2 2,2 0 0 1 0,9 2 2,5
Экссудативный плеврит 2 2,2 5 3,7 2 1,9 2 2,3
Диссеминированный туберкулез 1 1,1 2 1,5 2 1,9 - -
Тубинтоксикация 1 1,1 0 0 2 1,9 2 2,5
Выявление у детей туберкулеза в фазе распада и с осложнениями свидетельствует обо все еще сохраняющихся дефектах в работе по раннему выявлению туберкулеза у детей, проведению туберкулинодиагностики, интерпретации полученных результатов, своевременному отбору инфицированных, взятию на диспансерный учет и проведению им химиопрофилактики. Так, по годам было выявлено: в 2004 году — 5 детей (5,6%), 2005 — 13 (11,0%), 2006 — 14 (15,7%), 2007 — 7 (8,8%).
Профилактическое выявление туберкулеза за последние четыре года остается на одних и тех же цифрах. В период первичного инфицирования («вираж») по РД выявлено: в 2004 году — 50 человек (45,0%), 2005 — 61 человек (45,8%), 2006 — 41 человек (39,1%), 2007 — 40 человек (40,8%). В городах этот показатель выше, чем в сельской местности: 2004 год — 57,3%, 2005 — 65,6%, 2006 — 57,1%, 2007 — 53,8%. Следовательно, в городах работа по раннему выявлению туберкулеза среди детей поставлена лучше.
За последние три года детским отделением РПТД при обследовании окружения детей и подростков, инфицированных туберкулезной инфекцией, выявлены взрослые больные с активными формами туберкулеза в количестве 31 человека, следовательно, 20—25% детей заболевают
от неизвестных очагов, то есть из-за несвоевременного выявления туберкулеза у взрослых по недоработке ОЛС.
При анализе заболеваемости детей туберкулезом в течение последних четырех лет отмечено, что чаще болеют дети дошкольного возраста, причем мальчики чаще, чем девочки (табл. 2).
Охват туберкулинодиагностикой за последние годы возрос за счет бесперебойного обеспечения ЛПУ туберкулином и туберкулиновыми шприцами.
Известно, что инфицированность и заболеваемость туберкулезом детей являются показателями общей эпидемиологической ситуации по туберкулезу. Особенностью современной эпидемиологической ситуации по детскому туберкулезу в РД, а также и в России, является рост числа инфицированных туберкулезом детей, состоящих на учете как угрожаемые по заболеванию туберкулезом (VI группа ДУ). Если в 1990 году число таких детей, взятых на учет, не превышало 4 тысяч (0,9% от обследуемого детского населения республики), то в начале XXI века их количество составляет более 10—12 тысяч (2,2%). По России в целом в 1990 году — 1,0%, в 2005 — 2,3%. Эти дети являются наиболее подверженными заболеванию и особенно нуждаются в проведении профилактических мероприятий.
иаиыи
1И»ЛЧ
аналитический обзор
Таблица 2
Распределение заболевших детей по полу и возрасту
Обследованные 2004 2005 2006 2007
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
Всего, в т.ч. 111 100,0 133 100,0 105 100,0 98 100,0
Дошкольники 54 48,7 73 54,8 51 48,5 51 52,1
Школьники 57 51,3 60 45,2 54 51,5 47 47,9
Мальчики 51 45,9 77 57,8 52 49,5 51 52,1
Девочки 60 54,1 56 42,2 53 50,5 47 47,9
Всего за три года взято на учет после тубдиагностики, по VI группе: с «виражом» 18467 инфицированных детей, с гиперергией — 5880, с нарастанием — 12022, в том числе по годам:
2005 год — с «виражом» — 5861 человек (1,0%), с гиперергией — 1990 (0,3%), с нарастанием тубпроб — 3624 (0,6%);
2006 год — с «виражом» — 6288 человек (1,1%), с ги-перергией — 2127 (0,4%), с нарастанием тубпроб — 4391 (0,8%);
2007 год — с «виражом» — 6318 человек (1,1%), с гиперергией — 1763 (0,3%), с нарастанием тубпроб — 4007 (0,7%).
Всего по VI группам за три года взято на тубучет 36369 человек, в том числе: в 2005 году — 11475 (1,9%), в 2006 — 12806 (2,3%), в 2007 — 12088 (2,2%).
По итогам последних трех лет отмечается недовыяв-ление в республике первично инфицированных детей, поэтому показатель ниже общероссийского. Данное обстоятельство может привести к неэффективности профилактического лечения и формированию в последующем у этих детей кальцинатов во внутригрудных лифматичес-ких узлах.
Внедиспансерная работа врача-фтизиопедиатра определяет интеграцию деятельности фтизиатрической службы и общей лечебно-профилактической сети, является приоритетным направлением в осуществлении противотуберкулезных мероприятий среди детей и подростков. Это обусловлено большим объемом, во-первых, профилактических мероприятий (иммунизация прививкой БЦЖ,
участие в проведении превентивной химиотерапии, неспецифическая профилактика), во-вторых, мероприятий по формированию групп риска, и, в-третьих, по выявлению туберкулеза (туберкулинодиагностика, флюорографическое обследование с 15 лет).
Кроме того, с каждым годом увеличивается число пациентов, у которых заболевание выявлено при обращении за медицинской помощью. Этот факт свидетельствует о необходимости повышения уровня знаний врачей общей практики по вопросам туберкулеза.
Определяется круг задач, стоящих перед учреждениями ОЛС при проведении противотуберкулезных мероприятий:
• иммунизация вакциной БЦЖ детей и подростков;
• туберкулинодиагностика (плановая и индивидуальная);
• выявление лиц, подозрительных на заболевание туберкулезом по клиническим признакам;
• организация флюорографического обследования подростков и контроль проведения дополнительного обследования подлежащих лиц;
• проведение контролируемой превентивной химиотерапии по назначению фтизиатра в амбулаторных условиях в детских дошкольных, школьных и подростковых учреждениях.
С целью раннего выявления туберкулеза у детей в РД с 2004 года осуществляется однократная постановка туберкулиновых проб, двукратная постановка проводится детям из группы риска (табл. 3).
Таблица 3
Туберкулинодиагностика
РД Города Села
Подлеж. Сделано % Подлеж. Сделано % Подлеж. Сделано %
Однократное обследование детей
2005 598215 557085 93,1 222057 219683 98,7 376158 337802 89,6
2006 568399 556324 97,9 225013 218697 97,2 343386 337627 98,3
2007 555789 511380 92,0 222540 217980 97,3 333249 293400 88,0
Двукратное обследование детей из групп риска
2005 32989 31462 95,3 10432 10361 99,3 22557 21101 93,5
2006 31435 30941 98,3 9102 9012 99,0 22353 21929 98,1
2007 30794 29607 96,1 9081 8832 97,2 21713 20769 95,6
Низкий процент охвата детей туберкулинодиагности-кой по сравнению со среднереспубликанским отмечается в Акушинском районе (59,8%), Цунтинском, Шаури (83,8%), Тляратинском (85,1%), по Чародинскому району сведения отсутствуют.
По представленным из районов сведениям за 2007 год. имеются разноречивые данные об инфицированности детей в примерно одинаковых по эпидситуации районах, например, дети с «виражом»: Бежтинский участок Цунтинского района — 0,01%, Цумадинский район — 0,4%, (ергебильский — 1,6%, Казбековский — 1,8%, Ун-цукульский район — 2,0%, при среднереспубликанском
№4(16) • 2008
показателе — 1,0%. Такие разноречивые данные свидетельствуют об ошибках в технике проведения тубер-кулинодиагностики и оценке полученных результатов, что требует дальнейшего усовершенствования знаний медицинских работников среднего звена ОЛС в данном разделе работы.
В 2007 году в РД подлежало обследованию у фтизиатров 56794 ребенка, обследовано 43314 человек, что составило 76,2% (в 2006 — 81,2%). Наиболее низкий процент обследованных отмечается: в Левашинском районе (19,1%), в Рутульском (53,4%), в Кумторкалинском (33,2%), в Тарумовском (34,2%), в Кизлярском
www.akvarel2002.ru
аналитический обзор
иииныш
IWVI
и Ботлихском районах (по 51,0%). Низкий процент обследованных детей объясняется проведением массовой туберкулинодиагностики в декабре 2007 года, дети дообследованы в 2008 году. Значительная часть детей в 7—10-дневные сроки проведения обследования не укладываются, чем и объясняется, в основном, их неявка к фтизиатру. Следствием этого и являются случаи обнаружения запущенных форм туберкулеза.
Для рационализации противотуберкулезных мероприятий разработана система, позволяющая осуществить не только централизованный контроль отдельных разделов работы, но и управление основными противотуберкулезными мероприятиями по обслуживанию больных на уровне областных, краевых, республиканских противотуберкулезных учреждений. Особое значение эта форма работы имеет для обслуживания сельского населения, жителей районов со сложными климатоге-ографическими условиями, в частности, высокогорных районов.
Централизованное управление противотуберкулезными мероприятиями позволяет добиться качества обслуживания больных туберкулезом при разном уровне подготовки медицинского персонала, неполном укомплектовании штатов медицинскими работниками. Его осуществляет республиканский противотуберкулезный диспансер. Аналогичные формы работы, но в меньшем объеме, проводят межрайонные диспансеры в своей зоне обслуживания.
Учитывая высокую инфицированность и заболеваемость туберкулезом детей и подростков в республике, с целью улучшения оказания противотуберкулезной помощи детскому населению на базе РПТД организован централизованный контроль диагностики первичного инфицирования детей туберкулезной инфекцией, проведения им химиопрофилактики и осуществления диспансерного наблюдения. Поэтому два раза в год, после каждой весенней и осенней массовой туберку-линодиагностики, ЛПУ районов и городов представляют в РПТД списки детей, взятых на учет с «виражом», по установленной форме, на бумажном и магнитном носителях.
Туберкулез у подростков
В 2007 году показатель заболеваемости туберкулезом среди подростков составил 44,4 на 100 тысяч населения, вновь выявлено 64 человека (в 2006 году показатель заболеваемости составил 42,0, выявлено 60 человек) (табл. 4).
Наиболее высокая заболеваемость отмечается по следующим территориям: Ногайский, Тарумовский, Цумадин-ский, Кизлярский, Кумторкалинский, Кизилюртовский районы, а также в городах Кизляр, Кизилюрт, Дербент и Махачкала. В 25 районах и 5 городах случаев заболевания подростков туберкулезом не отмечено, но это еще не является свидетельством эпидблагополучия по туберкулезу в них.
В структуре клинических форм все годы преобладает более распространенная форма — инфильтративный туберкулез легких. Среди подростков в основном выявляются вторичные формы туберкулеза, первичный туберкулез составляет из года в год 10—16%. Количество выявленных с распадом по годам колеблется в пределах 50—58%. Удельный вес подростков-бацилловыделителей увеличился и составил в 2007 году 25% (табл. 5).
Профилактически выявленные больные: в 2005 году — 23 человека (34,8%), в 2006 — 20 (33,3%), в 2007 — 30 (46,8%). Из числа вновь выявленных больных госпитализировано: в 2005 году — 60 человек (90,9%), в 2006 — 55 (91,6%), в 2007 — 60 человек (93,7%).
Наиболее низкий процент охвата подростков туберку-линодиагностикой отмечен в районах: Цунтинском, Шаури (36,8%), Цумадинском (52,0%), Тляратинском, Ботлихском (по 75,0%), Чародинский и Хивский районы отчеты не представили. Обобщенные данные представлены в таблице 6.
Приведем данные взятых на диспансерный учет после тубдиагностики, по годам:
2004 год — с «виражом» — 433 человека (0,4%), с гиперергией — 222 (0,2%), с нарастанием тубпроб — 700 (0,6%);
2005 год — с «виражом» — 445 человек (0,6%), с гиперергией — 349 (0,3%), с нарастанием тубпроб — 654 (0,6%);
Таблица 4
Основные эпидпоказатели по туберкулезу у подростков за 2003—2007гг.
| Заболеваемость | Болезненность | Смертность |
2003 2004 2005 2006 2007 2003 2004 2005 2006 2007 2003 2004 2005 2006 2007
РД 50,1 38,8 46,9 42,0 44,4 80,8 69,7 70,4 61,7 68,3 - 0,7 0,3 0,6
Город 57,1 45,5 64,3 53,6 47,9 116,2 102,4 86,0 81,4 71,9 - 1,8 0,4 -
Село 45,8 34,6 43,0 35,7 42,8 50,0 49,6 61,8 68,6 66,4 - 1,1 1,9
Таблица 5
Структура клинических форм туберкулеза у подростков, взятых на учет в 2005—2007 гг.
Форма туберкулеза Количество больных Процентное
2005 2006 2007 2005 2006 2007
Инфильтративный 42 Н 41 41 62,6 68,3 68,3
Первичный туб. комплекс 2 - 1 2,9 6,6 1,6
Очаговый 10 Н 4 10 15,0 - 16,6
Экссудативный плеврит 2 7 3 2,9 11,6 5,0
Диссеминированный 5 5 3 7,4 8,3 5,0
ТВГЛУ 3 2 2 5,9 3,3 3,2
Внелегочные формы 2 2 4 2,9 3,3 6,2
— в т.ч. туб. менингит 1 1 - 1,4 1,6 -
Всего больных 66 60 64 - 60,0 64,0
Распад 34 Н 34 33 51,1 58,6 55,0
БК+ 7 13 16 10,7 22,4 25,0
аналитический обзор
Таблица 6
Туберкулинодиагностика у подростков
2005 2006 2007
Подлеж. Сделано % Подлеж. Сделано % Подлеж. Сделано %
Село 90592 74827 82,5 85655 82316 96,1 82282 76512 93,0
Юрод 49986 42516 85,0 42064 41329 98,2 40124 39031 97,3
РД 140578 117343 83,4 127724 123645 96,8 122406 115549 94,4
Таблица 7
Охват обследованиями у фтизиатров
2006 г 2007 г |
Подлеж. 1 Обслед. 1 % 1 Подлеж. 1 Обслед. 1 % 1
РД 8126 6969 85,7 8392 6577 78,3
Город 4086 3603 88,1 3513 2817 80,2
Село 4040 3356 83,0 4879 3760 77,1
2006 год — с «виражом» — 541 человек (0,4%), с гипере-ргией — 307 (0,2%), с нарастанием тубпроб — 531 (0,4%).
2007 год — с «виражом» — 619 человек (0,5%), с гипере-ргией — 387 (0,3%), с нарастанием тубпроб — 780 (0,7%).
Всем взятым на учет назначалась химиопрофилактика в амбулаторных условиях, так как санатория для подростков нет. Данные по охвату обследованиями приведены в таблице 7.
На диспансерный учет из очагов туберкулезной инфекции взято по республике 504 подростка, всего на конец года по контакту состоит 1273 человека. Из числа контактных 2 человека заболело туберкулезом, показатель заболеваемости контактных составил 1571 на 100 тысяч контингента.
Таким образом, несмотря на стабилизацию основных эпидемиологических показателей в РД в целом, у детей за счет недовыявления показатель заболеваемости имеет вид ломаной кривой.
Позднее выявление туберкулеза и недостаточная работа в очагах туберкулезной инфекции приводит к утяжелению клинической структуры впервые выявленного туберкулеза у детей и подростков с увеличением удельного веса деструктивных процессов. Подростки, выявляемые при обращении в общую лечебную сеть, представляют
наибольшую эпидемиологическую опасность, имея более чем в половине случаев туберкулез с распадом и бактериовыделением.
Для дальнейшего повышения эффективности противотуберкулезных мероприятий в Республике Дагестан целесообразно проведение следующих мероприятий.
• В соответствии с приказом МЗ РФ от 21.03.2003 №109 решить вопрос о создании Республиканского консультативно-диагностического центра для детей и подростков из групп риска и больных туберкулезом на базе РПТД или ДРКБ.
• Перепрофилировать один из детских тубсанаториев в подростковый и расширить сеть санаторных ДДУ в тех городах, где они отсутствуют.
• В сельских районах, где численность детско-подрост-кового населения превышает 10—12 тысяч, в штаты ЦРБ ввести должность фтизиопедиатра.
• Усилить контроль над проведением туберкулинодиаг-ностики, вести строгий учет детей и подростков, инфицированных туберкулезом, и обеспечить им проведение профилактических курсов лечения.
• Обеспечить ОЛС Махачкалы рентгено-флюорографи-ческой аппаратурой для обслуживания детско-подрост-кового населения.
ВИЧ-инфекция в Ростовской области — «объект» особого внимания
Бекетова Е. В, д.м.н, гл. врач ГУЗ «ЦПБ со СПИДом и ИЗ в РО», г. Ростов-на-Дону
Стремительное распространение ВИЧ/СПИДа остается одной из самых актуальных проблем современного общества. Как известно, Россия столкнулась с этим заболеванием несколько позже других развитых стран, но быстро догоняет их. Сейчас, по официальным данным, в Российской Федерации зарегистрировано более 460 тысяч лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита.
Разрушительный характер эпидемии очевиден — она представляет серьезную угрозу здоровью и благополучию нации, социальной, экономической и демографической стабильности, национальной безопасности.
Статистика последних лет неутешительна: Россия вышла в лидеры по темпам распространения этой опасной инфекции, занимает первое место в Европе по показателю пораженности населения. Стабилизировать ситуацию пока не удается, хотя необходимо отметить
ВД №4(16) • 2008
и то, что пессимистические прогнозы некоторых специалистов о неконтролируемом и «лавинообразном» развитии эпидемии ВИЧ/СПИДа в нашей стране, к счастью, не оправдались.
Ростовская область не осталась в стороне от нашествия этой беды. Более того, хронологически она оказалась одной из первых российских территорий, где началось эпидемическое распространение ВИЧ.
В настоящее время область занимает 28 место среди других административных территорий России по абсолютному числу зарегистрированных ВИЧ-инфицированных. За весь период регистрации ВИЧ-инфекции в Ростовской области на 01.11.2008 г. выявлено 4350 ВИЧ-инфицированных. Из них умерло по разным причинам 925 человек. Кумулятивный показатель пораженности составляет 101,3 на 100 тысяч населения, что значительно ниже
www.akvarel2002.ru
