CC BY
37
Эпидемиологическая ситуация
по клещевому энцефалиту и вакцинопрофилактика
в Курганской области (1983-2017 гг.)
В. В. Погодина1 ([email protected]), М. С. Щербинина2, С. М. Скрынник3, Н. Г. Бочков1, Н. М. Колясникова1, Н. А. Широкова4 DOI: 10.31631/2073-3046-2018-17-4-46-56
1 ФАНО ФГБНУ Федеральный научный центр исследований и разработки иммунобиологических препаратов им. М.П. Чумакова РАН, Москва.
2 ФГБНУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Минздрав России, Москва
3 ГБУ «Курганская областная специализированная инфекционная больница»
4 ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Курганской области»
Резюме
Актуальность. Уральский федеральный округ (УФО) относится к высокоэндемичным территориям по клещевому энцефалиту (КЭ) в РФ. Эпидемиологическая ситуация по КЭ детально изучена в Свердловской, Челябинской областях и незначительно в Курганской области. Отсутствуют сведения об эволюции КЭ в данном регионе, структуре популяционного иммунитета, состоянии вакцинопрофилактики. В статье представлена динамика эпидемиологической ситуации по КЭ в Курганской области за 30-летний период. Материалы и методы. Использованы отчеты экспедиций ИПВЭ АМН СССР за 1983-2007 гг., а также материалы лечебно-профилактических организаций области за 2007-2017гг. Для изучения популяционного иммунитета применялись следующие методы: реакция торможения гемагглютинации (РТГА), реакция нейтрализации (РН), иммуноферментный анализ (ИФА). Детекция IgG проводилась с использование наборов реагентов производства ЗАО «Вектор-Бест», г. Новосибирск. Штаммы и изоляты РНК вируса КЭ (ВКЭ), выделенные в 1983-2007 гг., иммунотипировали в реакции диффузионной преципитации в агаре (РДПА) и генотипировали методом ОТ-ПЦР в режиме реального времени с генотипспецифическими зондами. Результаты и обсуждения: Курганская область является высокоэндемичной территорией по КЭ. Заболеваемость на 100 тысяч населения составила: 1983г. - 18,3, с максимальным подъемом в 1996 г. - 44,1, и снижением в 2000-2012 гг. - 13,5. Иммунная прослойка населения на эпидемически значимых территориях по данным РТГА составляет 15-20% (РН 66%), в районах со спорадической заболеваемостью 8% (РН 21-50%), на неэндемичных территориях 3,0%. На современном этапе в области отмечено расширение нозоареала ВКЭ за счет ранее менее значимых восточных районов. На 01.01.2017 г. полнота охвата вакцинацией всего населения области достигла 39,3%. Клиническая эффективность вакцинации проявилась в увеличении лихорадочных форм заболевания КЭ и снижении менингеальных и очаговых. В 2004-2012гг. число вакцинированных пациентов составило 20,3% от общего числа больных.
Эволюция КЭ на данной территории проявись в расширении нозоареала инфекции, увеличении сроков сезонной активности клещей, изменении генетической структуры популяции ВКЭ до абсолютного доминирования сибирского подтипа. Ключевые слова: клещевой энцефалит, динамика заболеваемости, популяционный иммунитет, вакцинопрофилактика, сибирский подтип.
Для цитирования: Погодина В. В., Щербинина М. С., Скрынник С. М. и др. Эпидемиологическая ситуация по клещевому энцефалиту и вакцинопрофилактика в Курганской области (1983 - 2017гг.). Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. 2018; 17 (4): 46-56. DOI: 10.31631/2073-3046-2018-17-4-46-56_
Epidemiological Situation of Tick-Borne Encephalitis in the Kurgan Region (1983-2017)
V. V. Pogodina1, M. S. Shcherbinina2, S. M. Skrynnik3, N. G. Bochkovа1, N. M. Kolyasnikova1, N. А. Shirokova4 DOI: 10.31631/2073-3046-2018-17-4-46-56
1 Chumakov Federal Scientific Center for Research and Development of Immuneand- Biological Products of Russian Academy of Sciences, Moscow.
2 Scientific Centre for Expert Evaluation of Medicinal Products» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow
3 Kurgan regional hospital, Kurgan.
4 The Center of hygiene and epidemiology in the Kurgan, Kurgan. Abstract
Relevance.The Ural Federal district (Ural Federal district) is a highly endemic tick-borne viral encephalitis (TBEV) territories in the Russian Federation. The epidemiological situation on the TBEV is studied in Sverdlovsk and Chelyabinsk regions and slightly
shown in the Kurgan region. There is no information about the evolution TBEV, the structure of immunity population, vaccine prevention in the Kurgan region. The article presents the dynamics epidemiological situation on TBEV in the Kurgan region over a 30-year period. Materials and methods: Used expedition reports, viral encephalitis named after the Academy of medical Sciences of the USSR for 1983-2007, as well as materials of medical institutions of the Kurgan region 2007-2017.
For population immunity used: hemagglutination test (HAI-test), neutralization test (NT). To identify specific antibodies - IgG, IgM, antigen of TBEV, sets of reagents of ELISA from«Vector-Best»were used. To immunotypicalli and genotypically Strains and isolates RNA of TBEV isolated in 1983-2007, used precipitation in agar (RDPA) and by RT-PCR technique in real time with genotypespecific probes. Results and discussions: Kurgan region is a highly TBEV endemic area. the morbidity rate - 18,3 per 100 thousand people 1983. Maximum elevation - 44.1 in 1996 to and decrease to 13.5 in 2000-2012. The immune part of the population according hemagglutination tests, on epidemiologically significant territories is 15-20%, (66% NT), in the regions with sporadic incidence is 8%, (21-50% NT), in non-endemic territories - 3%. At the present stage, the region marked the expansion of nosoareal TBEV due to the previously less significant Eastern regions. In Kurgan region vaccination coverage against TBE 39.3%. The clinical efficacy of vaccination was manifested in an increase in fever forms of TBE disease and a decrease in meningeal and focal forms of the disease. In the period 2004-2012 the number of vaccinated patients was 20.3% of the total number of patients.
Сonclusions. Evolution of tick-borne encephalitis manifested the expansion of nosoareal TBEV, increase seasonal activity of ticks, the TBEV Siberian subtype is absolutely dominating.
Key words: tick-borne encephalitis, morbidity dynamics, population immunity, vaccine prevention, Siberian subtype.
For citation: Pogodina V. V., Shcherblnlna M. S., Skrynnik S. M. et al. Epidemiological Situation of Tick-Borne Encephalitis in the Kurgan Region (1983-2017). Epidemiology and Vaccinal Prevention. 2018; 17 (4): 46-56. DOI: 10.31631/2073-3046-2018-17-4-46-56 (in Russian)
Введение
В последние десятилетия основная заболеваемость клещевым энцефалитом (КЭ) в стране приходилась на Урал и Сибирь. В 1990-е годы на Урале регистрировалось 42,2% всей заболеваемости, в Западной Сибири - 32,2%, в Восточной Сибири -17,4% [1].
В настоящее время (2014-2015 гг.) высокий уровень заболеваемости приходится на Сибирский федеральный округ, при снижении ее в Уральском федеральном округе (УФО) [2]. Снижение уровня заболеваемости в УФО можно связать с массовой вакцинопрофилактикой населения в Свердловской и Челябинской областях [3].
На рубеже ХХ-ХХ1 веков наблюдается эволюция КЭ, отражающаяся в его эпидемиологических, эпизоотологических, клинических и вирусологических характеристика и обусловленная природными и социально-экономическими факторами. К таким факторам относятся антропогенная трансформация природных ландшафтов, изменение климата, расширение нозо-ареала, увеличение сроков сезонной активности клещей, изменение групп высокого риска заражения, преимущественно за счет городского населения. Наблюдается патоморфоз, изменения структуры клинических форм заболевания под влиянием вакцинации, а также доминирование сибирского подтипа вируса КЭ (ВКЭ). Указанные изменения регистрируются в Свердловской и Челябинской областях [4-7].
Курганская область относится к высокоэндемичным по КЭ регионам УФО. Эпидемиологическая ситуация по КЭ в области изучена недостаточно и отражена лишь в отдельных публикациях [8, 9]. Отсутствуют сведения об уровне и структуре популяционного иммунитета, состоянии
вакцинопрофилактики. Не изучено проявление эволюции КЭ в данном регионе.
В материалах Роспотребнадзора по РФ было обращено внимание на Курганскую область, как на территорию с особо высоким уровнем заболевания КЭ среди вакцинированного населения [10, 11]. Описан необычный случай летального исхода КЭ у многократно привитого пациента [12]. Не ясны причины недостаточной эффективности вакцинального иммунитета на данной территории.
В связи с изложенным, изучение ситуации по КЭ в Курганской области является актуальным.
Цель исследования состоит в определении особенностей КЭ в Курганской области на основании анализа эпидемиологической ситуации за длительный период (1983-2017 гг.) с учетом вакцинопрофилактики и заболеваемости привитых.
Материалы и методы
Использованы отчеты экспедиции института полиомиелита и вирусных энцефалитов АМН СССР за 1983-1990 гг. и результаты дальнейших совместных исследований со специалистами Курганской области; журналы регистрации инфекционной заболеваемости (форма Ф-60у); карты эпидемиологического обследования очага инфекции; статистическая форма отчетности о движении инфекционной заболеваний (форма 2); статистическая форма отчетности о профилактических прививках (форма 5); статистическая форма отчетности о привитости населения против инфекционных заболеваний (форма 6); сертификаты профилактических прививок.
Для лабораторной диагностики КЭ и изучения популяционного иммунитета применялись следующие методы: реакция торможения гемагглютина-ции (РТГА), реакция нейтрализации (РН).
Титрование ВКЭ проводили путём заражения в мозг белых мышей массой 6-7 г или в культуре клеток СПЭВ по цитопатогенному действию, определяя ^ИН по ЛД50 и ТЦД50. Штамм Айна сибирского подтипа ВКЭ брали в разведениях от 10-3 до 10-9.
Иммуноферментный анализ (ИФА) применяли для детекции антител IgG к ВКЭ с использованием наборов производства ЗАО «Вектор-Бест», г. Новосибирск.
Кровь брали в строгом соответствии с этическими стандартами Хельсинской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека».
Определение вирусофорности клещей Ixodes persulcatus методом ИФА в различные годы:
• В 1983-1990 гг. использован прямой метод ИФА на твердофазовом носителе [13]. Порог чувствительности данного метода позволяет выявить антиген ВКЭ непосредственно в суспензии клещей при уровне инфекционности 103 до 104 БОЕ/мл [14].
• В 2000-2001 гг. проводили ИФА на тест-системах производства ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск).
Для изоляции вируса КЭ использовали суспензии, приготовленные из пулов по 10 экземпляров или индивидуальных имаго Ixodes persulcatus.
Суспензиями и СПЭВ заражали белых мышей массой 5-6 г. Использование мышей для РН и выделения вируса проводилось с разрешения Этического комитета ФГБНУ «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова» РАН, 2016 г.
Изолированные штаммы для определения серо-типа иммунотипировали в реакции диффузионной преципитации в агаре (РДПА), а также генотипиро-вали методом ОТ-ПЦР в режиме реального времени с генотипспецифическими зондами [4, 7].
Статистическая обработка результатов проводилась с применением пакета программ Microsoft® Office Excel 2007. Вычисляли значение средних величин (M), стандартной ошибки (m) среднеквадра-тического отклонения.
Расчет коэффициентов распространения отдельных болезней или классов болезней среди всего населения или отдельных его групп на 100 тыс. населения.
Результаты и обсуждение
Характеристика природного очага ВКЭ Курганской области
Курганская область (Зауралье) расположена на юго-западе Западно Сибирской равнины Азиатской части России. Площадь территории -71,5 тыс. кв. км. Климат, особенно на юго-востоке резко континентальный: зима продолжительная, холодная, лето теплое, с периодическими засухами. Территория расположена в лесостепной севера
и северо-запада и степной юго- и юго-востока зонах. Лесистость области составляет 27,4%, достигая 30-40% на севере и 5% - на юге, что в два раза ниже, чем в среднем по стране. В целом, мелколиственные покровы занимают 74% лесопокры-той площади, хвойные - 25% и 1% - кустарники. Растительные покровы представлены смешанными (березово-осиновыми) лесами с густым подлеском и незначительно - хвойными борами. В области обширная сеть рек, пресных и минерализованных озер. Животный мир представлен копытными, хищниками и многочисленными мелкими мышевидными и крупными грызунами. Преобразование естественных ландшафтов связано с хозяйственной деятельностью.
Главные отрасли производства: машино - и автостроение, фармацевтическое производство, производство стройматериалов, оборудования для газовой и химической промышленности; пищевая промышленность: мясная, мукомольная, маслосы-родельная, молочная.
Численность населения области на 01.01.2016 г. -854 128 человек.
Динамика заболеваемости
Регистрируемая до 60-х годов ХХ века на территории 4-5 районов спорадическая заболеваемость (0,1 - 0,6 случая на 100 тыс. населения) с 1954 г. начинает интенсивно расти, приобретя в 1980-1990 гг. характер 4-5-летнего чередования различной интенсивности пиков и критических ее спадов (18,9 - в 1985 г., 11,8 - в 1989 г., 21,7 -в 1993 г., 44,1 - в 1996 г. и 35,4 на 100 тыс. населения - в 1999 г.), доведя число эндемичных районов до 14-ти в 1997 г. и 19 - в настоящее время.
Высокие показатели заболеваемости могли быть связаны с отменой в качестве акарицидного средства стойкого хлорсодержа-щего органического препарата прямого действия на переносчиков - ДДТ (дуст), пагубно влияющего на экологию.
В XXI веке характер динамики заболеваемости при более низких показателях ее интенсивности сохранился.
В Курганской области пики заболеваемости пришлись на 2001, 2005 и 2011 гг. с последующим снижением заболеваемости до стабильно невысокого уровня. В Курганской области в 2017 г. отмечено некоторое повышение заболеваемости до 3,41 на 100 тыс. населения (табл. 1).
В динамике заболеваемости 2000-х годов отмечены два периода:
• 1-й период (2000-2012гг.) - долговременный период высоких показателей интенсивности эпидемического процесса - от 20,5 до 8,3 на на 100 тыс. населения населения, со средним показателем 13,5 на 100 тыс. населения;
• 2-й период (2013 - 2017 гг.) - кратковременный
Таблица 1.
Структура заболеваемости клещевым энцефалитом в Курганской области в 2000-2017 гг. (данные статистической формы и журнала учета и регистрации инфекционной заболеваемости Ф-60)
Год Year Заболело всего III Total В том числе including
абс. abs. мужчин Men>s Женщин Women
на 100 тыс. человек per 100 ths people % абс. abs. на 100 тыс. чел. per 100 ths people % абс. abs. на 100 тыс. чел. per 100 ths people %
2000 116 10,6 7,2 74 14,4 63,7 42 7,2 36,3
2001 192 17,7 11,9 110 21,5 57,3 82 14,2 42,7
2002 110 10,2 6,8 82 16,2 74,5 28 4,9 25,5
2003 150 14,1 9,3 101 20,3 67,3 49 8,6 32.7
2004 160 15,9 9,9 105 22,7 65,6 55 10,1 34,4
2005 203 20,5 12,6 128 28,1 63,1 75 13,9 37,1
2006 86 8,8 5,3 50 11,1 58,1 36 6,7 41,9
2007 105 10,8 6,5 68 15,3 64,8 37 7,1 35,2
2008 96 10,0 5,9 59 13,4 61,5 37 7,1 38,5
2009 83 8,7 5,1 56 12,8 67,5 27 5,2 32,5
2010 146 15,4 9,1 91 21,1 62,3 55 10,7 37,7
2011 171 18,8 10,6 106 25,4 62,1 65 13,2 38,1
2012 74 8,3 4,4 45 10,9 60,8 29 6.0 39,1
2013 34 3,8 1,9 23 5,6 67,6 11 2,3 32,4
2014 23 2,6 1,3 16 4,0 69,6 7 1,5 30,3
2015 15 1,7 0,8 7 1,8 46,7 8 1,7 53,3
2016 17 7,0 1,0 12 3,1 70,6 5 1,1 29,4
2017 29 3,41 1,1 19 4,8 63,6 10 2,2 36,4
Всего Total 1810 1152 658
Средне-многолетняя Average long-term 7,6 100,0 12,1 63,6 5,3 36,4
период спорадической заболеваемости со средним показателем 3,7 на 100 тыс. населения (табл. 1).
В связи с подъемом заболеваемости в Курганской области в 1980-е годы, эпидотделом МЗ РФ были направлены экспедиции Института полиомиелита и вирусных энцефалитов АМН ССР с задачей подтверждения достоверности лабораторной диагностики заболевания, изучение уровня иммунной прослойки, вирусофорности клещей, с использованием нового экспериментально разработанного метода ИФА.
Серологическое обследование пациентов, проведенное совместно с заведующей вирусологической
лабораторией санитарно-эпидемиологической станции Курганской области Рясовой Р. А., показало достоверность лабораторной диагностики (90%). Лабораторным подтверждением диагноза служила 4-х кратная сероконверсия антител в парных сыворотках, взятых с интервалом 10-14 и более дней, а также соответствующее снижение титров антител (негативная динамика). При стабильных титрах антител или обследовании только одной сыворотки, ее обрабатывали 2-меркапэтанолоам (2 МЕ) для выявления ранних антител.
Иммуноструктура населения изучена в 3-х районах Курганской области, различающихся по уровню
Таблица 2.
Многолетняя динамика общей и видовой вирусофорности клещей в Курганской области в 2000 - 2015 гг. Long-term dynamics of general and species viral variability of mites in the Kurgan region in 2000 -2015
Вид переносчика Forms of carrier 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Всего
Общая вирусофорность Total virusforsch ticks 0,5 11,5 6,6 5,5 2,8 9,9 8,5 3,1 3,2 15,1 12,1 8,5 13,6 12,9 12,9 8,3 8,43
I. persulkatus 0,7 10,9 5,9 1,6 3,1 10,3 9,3 4,7 2,8 17,2 4,4 5,6 1,2 1,4 1,8 0,7 5,13
Derm marginatus 0,4 12,4 6,4 3,6 2,4 6,5 8,2 2,7 3,2 14,9 20,4 12,1 12,4 10,9 10,1 6,6 8,33
заболеваемости: в высокоэндемичном Шадринском районе, в Каргапольском - спорадическая заболеваемость, в Притобольном районе - заболеваемость не регистрировалась.
По данным РТГА антитела выявлены у 35,0% жителей г. Шадринска, у 20,0% сельского населения Шадринского района, у 8,0% -в Каргапольском районе, у 3,0% - в Притобольном районе. Максимальные показатели (27-32%) в Шадринском районе получены в возрастной группе 40-60 лет.
В 1983 г. были изолированы первые 8 штаммов вируса, из которых 6 принадлежали к сибирскому
00 серотипу Айна. В связи с этим, штамм Айна был ис-| пользован в РН, как доминирующий в Курганской £ области.
^ В Шадринском районе иммунная про-
л слойка составляла 66%, в восточных райо-| нах области (Лебяжьевский, Варгашинский, | Мокроусовский) - 21-50%.
"о В течение 5 сезонов (1983-1987 гг.) было ис-
§ следовано более 6000 клещей, из них более | 4000 клещей I. persulcatus и 2000 D. reticulatus, ™ D. marginatus.
§ Вирусофорность I. persulcatus на эпидемически
§ активных территориях (заболеваемость КЭ 40-80 | на 100 тыс. населения) составила 2,5%, на терри-
1 ториях со спорадической заболеваемостью - 0,3%. т Вирусофорность клещей D. reticulatus
на эндемичных территориях составляет 0,2%. Максимальный показатель зараженности I. persulcatus выявлены на территориях с островными лесами и ленточными борами - 22,5%.
Была показана корреляция между периодами подъема заболеваемости и повышением вирусофорности клещей (см. табл. 1, 2).
Периоды высокой обращаемости населения по поводу присасывания клещей, были обусловлены нападением самок клещей D. reticulatus, I. persulcatus. Они определяли раннее начало сезона активности (13-я календарная неделя -23.03-03.04), бурное и быстрое достижения пиков (7 недель - до 09-15.05) у Dermacentor spp. и 10 недель (с 04.04 до 19.06) у I. рersulcatus.
Отмечено два периода активности переносчика в течение сезона. Первый период (19 неделя) определялся активностью самок обоих родов, второй период (24 неделя) продолжительная и высокая активность самок I. persulcatus.
Роль самцов обоих родов в формировании весеннего сезона обращаемости ниже. Летне-осенняя обращаемость (31-43 недели) обусловлена нападениями Dermacentor.
Длительность сезонов активности переносчиков составляла 30 недель для горожан и 33 - для сельского населения с колебаниями в отдельные годы от 25 до 28 недель.
Гендерный анализ заболеваемости показал абсолютное преобладание мужского населения: в 2004-2017 гг. в 1,7 раза больше чем женского (в среднем заболевали 63,7% мужчин, 36,7% -женщин), в отдельные годы - в 1,8-2,0 раза. Заболеваемость мужчин была выше во всех возрастных группах: среди детей до 14 лет в 1,8 раза (64,2%), среди подростков 15-17 лет - 3,3 раза (76,6%) и среди взрослых старше 18 лет - 1,7 раза (61,7%). Это различие наблюдается также и по интенсивным показателям: при среднемноголетнем показателе заболеваемости 7,6 на 100 тыс. среди мужчин - 10,5 на 100 тыс., среди женщин - 5,2 на 100 тыс. В старшей возрастной группе (50 лет и более) гендерных различий не наблюдается (мужчины - 49,9, женщины - 50,1%) (табл. 3).
Вакцинопрофилактика
В Курганской области для профилактики клещевого энцефалита использовались вакцины II-III поколения. Вакцина II поколения, НПО «Вирион», г. Томск (1989-2004 гг.), вакцина III поколения «ЭнцеВир» культуральная концентрированная жидкая. В 2003-2004 гг. обе вакцины выпускались параллельно (Ильченко Т.Е. и со-авт., 2006). В 2003 г. производство вакцины НПО «Вирион» было прекращено, с 2004 г. прекращена ее реализация. В Курганской области наряду с вакциной «ЭнцеВир» (последние приобретения вакцины были в 2009 и 2011 гг.) стала применяться сухая вакцина производства ФГУП «ИПВЭ» им. М. П. Чумакова» РАМН.
Таблица 3.
Возрастная и гендерная характеристики заболеваемости клещевым вирусным энцефалитом населения различных возрастных групп Курганской области в 2004-2017 гг. (абсолютные и интенсивные (на 100 тыс. нас.) показатели)
Age and gender characteristics of the incidence of tick-borne viral encephalitis in the population of different age groups of the Kurgan region in 2004-2017 (absolute and intensive (per 100 ths people) indicators)
Годы Years Возрастная группа Age group Мужчины Men>s Женщины Women Всего Total
Абс. Abs. %ооо Абс. Abs. %ооо Абс. Abs. %ооо
2ОО4-2О12 Всего Total 666 17,1 4О1 8,7 1О67 12,5
Старше 18 лет 569 18,6 344 9,1 913 13,4
15 -17 лет 35 19,3 9 5,7 44 13,2
0-14 лет 63 9,4 37 5,2 1ОО 7,6
старше 50 лет 2О9 18,3 221 12,4 43О 14,7
0 -17 лет 98 11,5 44 5,4 142 8,6
2О13-2О17 Всего 77 3,9 38 1,6 115 2,6
Старше 18 лет 68 4,4 34 1,8 1О2 3,О
15 -17 лет 1 1,6 2 3,3 3 2,5
0 -14 лет 8 2,О 2 О,5 1О 1,2
Старше 50 лет 36 5,5 23 2,3 59 3,5
0 -17 лет 9 1,9 4 О,9 13 1,5
2ОО4 -2О17 Всего 743 1О,5 439 5,2 1182 7,6
Старше 18 лет 636 11,5 378 5,5 1О14 8,2
1 -17 лет 36 1О,5 11 4,5 47 7,9
0 -14 лет 71 5,7 39 2,9 11О 4,4
Старше 50 лет 243 11,9 244 7,4 487 9,1
0 -17 лет 1О7 6,7 48 3,2 155 5,1
Анализ прививочных сертификатов показывает, что лица, начавшие иммунизацию в 1983-1990 гг. препаратом НПО «Вирион», продолжали ревакцинацию до 2000 г. тем же препаратом, а позднее вакциной «ЭнцеВир». Лица, вакцинированные в 2003-2004 гг., прививались комбинацией всех трех препаратов. Нарушение схем иммунизации наблюдалось при смене препаратов и проявлялось в изменении интервалов между прививками, их сокращении на 1-2 года или удлинении до 4-5 лет. Отмечены пропуски 1-2 и более ревакцинаций, обусловленные социально-экономическими факторами.
За 2007-2015 гг. для иммунизации приобретено 187 тыс. доз жидкой и 576 770 доз сухой вакцин на сумму 71 млн 153 тыс. рублей.
В таблице 4, показана динамика охвата вакцинацией населения Курганской области (20132016 гг.).
На 01.01.2017 г. охват вакцинацией всего населения области достиг 39,3% (в 2013 г. - 33,6%). Рост охвата прививками отмечен во всех эпидемически значимых возрастных группах - среди детей 7-9 лет в 1,5 раза, детей 10-14 лет и подростков 15-17 лет и всех детей школьного возраста - в 1,3 раза, достигнув 22,5-47,6-52,7 и 42,1 на 100 тыс. контингента соответственно. Среди лиц 50-ти и старше лет показатели роста охвата были ниже, что объясняется преимущественной иммунизацией детей в соответствии с современной стратегией вакцинопрофилактики КЭ (см. табл. 4).
о i—* œ
Таблица 4.
Полнота охвата прививками населения различных возрастных групп против клещевого энцефалита в Курганской области в 2013 и 2016 гг. (%)
Completeness of vaccination coverage of the population of different age groups against tick-borne encephalitis in the Kurgan region in 2013 and 2016 (%)
Год Year Характеристика территории Description of the territory Показатели привитости возрастных групп Indicators of grafting of age groups
3-6 лет. 7-9 лет 10-14лет 15-17лет 7-17лет 3-17лет 50-59лет 60 и старше and older Более 18 лет 3 года и более
2013 Всего Total
в том числе including
эндемичные территории endemic territories 2,0 14,9 36,1 39,6 30,7 - 40,8 28,7 34,0 33,6
из них of them
-сельская зона rural area 3,8 26,9 54,3 51,8 46,6 - 56,6 40,6 47,6 43,5
-городская зона urban area 0,8 3,4 16,9 24,0 14,5 - 26,6 16,2 20,5 19,3
неэндемичные территории non-endemic areas - 1,7 13,2 14,8 10,5 - 6,4 1,8 4,6 5,4
-сельская зорна rural area - 1,7 13,2 14,8 10,5 - 6,4 1,8 4,6 5,4
2016 Всего Total
в том числе including
эндемичные территории endemic territories 4,1 22,5 47,6 52,7 41,1 29,5 40,2 34,3 35,7 39,3
из них of them
-сельская зона rural area 5,8 34,0 64,0 70,5 56,5 41,2 56,6 43,2 47,2 48,3
-городская зона urban area 2,5 13,5 31,4 34,1 25,8 18,3 26,6 25,1 25,0 24,9
неэндемичные территории non-endemic areas - 2,7 16,2 24,6 10,9 8,0 6,4 1,4 2,6 3,7
-сельская зорна rural area - 2,7 16,2 24,6 10,9 8,0 6,4 1,4 2,6 3,7
В ряде регионов УФО превалирует заболеваемость городского населения до 82-87% [3]. В Курганской области в отличие от Свердловской, Челябинской областей, заболевает преимущественно сельское население. В связи с этим в анализируемые годы превалировал охват прививками сельского населения, и он составил в различных возрастных группах 48,3%, в городах - 24,9%.
Изучено состояние популяционного иммунитета у взрослого населения различных муниципальных районов Курганской области. Обследовали жителей, постоянно проживающих
на территории и вакцинированных против КЭ не менее трех раз. Выявлены различия в уровне специфического гуморального иммунитета по показателям числа серопозитивных лиц и напряженности иммунитета. Наиболее высокий уровень иммунитета отмечен в северо-западных районах, где число серопозитивных превышало 90%. В других районах, число серопозитивных лиц, было около 60%, при этом у населения отдельных районо титр специфических ^ был преимущественно 1:100-1:200, тогда как в других районах - 1:800-1:1600 и выше.
Таблица 5.
Показатели заболеваемости клещевым вирусным энцефалитом в Курганской области среди вакцинированных в период 2004-2017 гг. The incidence of tick-borne viral encephalitis in the Kurgan region among those vaccinated in the period 2004 -2017
Годы и периоды наблюдений Years and periods of observation Всего / Total / / Пол / Sex Заболело III Всего Total В том числе привитых Including vaccinated Из них клинической формой Of these, the clinical form
Лиц Person % лихорадочная febrile менингеальная meningeal очаговая focal
Заболело III в т.ч. привитых Including vaccinated заболело III в т.ч. привитых заболело III ВТ. ч. привитых Including vaccinated
Лиц Person % Лиц Person % Лиц Person %
1 период 1 period 2004-2012 гг. Всего Total 1063 217 20,3 892 202 22,6 116 8 6,9 59 7 12,1
Мужчины Men>s 666 143 21,5 563 134 23,8 73 5 6,8 31 4 12,9
Женщины Women 401 74 18,5 329 68 20,7 43 3 7,0 28 3 10,7
2 период 2 period 2013-2017 гг. Всего Total 115 21 18,3 79 18 22,8 27 3 11,1 9 - -
Мужчины Men>s 77 19 24,7 52 16 30,8 17 3 17,6 7 - -
Женщины Women 38 2 5,3 27 2 7,4 10 - - 2 - -
Всего Total 2004-2017 гг. Всего Total 1182 238 20,1 971 220 22,6 143 11 7,7 68 7 10,3
Мужчины Men>s 743 162 21,8 615 150 24,4 90 8 8,9 38 4 10,5
Женщины Women 439 76 17,3 356 70 19,7 53 3 5,7 30 3 10,0
8Т02/Ы ¿T sN ехшхегафосШониГгаед и ьшси/оишэНиис
В таблице 5 показано общее число больных КЭ в 2004-2017 гг., с распределением по клинических формам заболевания. В период высокого уровня заболеваемости КЭ (2004-2012 гг.) из общего числа больных - 1063, зарегистрировано 217 (20,3%) случаев КЭ среди привитых. Число заболевших КЭ привитых варьировало по годам. Максимальное их число отмечено в 2010 г., когда из 146 больных КЭ 43 были привиты, что составило 29,45%. В годы спорадической заболеваемости КЭ (2013-2017 гг.), из 115 больных, зарегистрирован 21 привитой (18,3%).
Во все анализируемые годы (2004-2017 гг.), у больных как не вакцинированных, так и вакцинированных преобладали лихорадочные формы КЭ (табл. 5, 6). Следует отметить, что вакцинация привела к изменению структуры клинических форм КЭ в сторону более легкого течения.
В период 2007-2011 гг., у невакцинированных лихорадочная форма наблюдалась у 70,6% больных и 86,8% заболевших привитых. Существенно реже регистрировались менингеальные формы: у 20,8%, непривитых и у 8,1% привитых; очаговые - формы среди у 8,6% не привитых и у 5,1% привитых [12].
Гендерное распределение заболевших привитых, показывает, что чаще болели мужчины -68,1% (см. табл. 5).
Генетические особенности популяции ВКЭ
Вакцинные штаммы имеют генетические отличия от сибирского подтипа вируса КЭ, доминирующего на территории России. Не смотря на генетические отличия вакцинных и природных штаммов, в Свердловской области при массовой вакцинации населения достигнут высокий эпидемиологический эффект.
Однако причиной «вакцинальных неудач» в отдельных случаях, может быть их недостаточная про-тективная активность против природных штаммов ВКЭ, приводящая к заболеванию привитых.
В Курганской области штаммы ВКЭ были изолированы в 1983-1990 гг., 2007 г. и 2010 г.
В 1983-1990 гг. было изолировано 23 штамма, из них 19 были отнесены к сибирскому се-ротипу (Айна), 3 штамма к дальневосточному серотипу и один штамм был политиповым (микст-штамм). Все штаммы были изолированы из клещей I. рersulcatus на территориях Шумихинского, Шадринского и Каргапольского районов и один штамм дальневосточного подтипа был выделен из мозга погибшего больного на территории Далматовского района (штамм Курган-4).
В 2007 г. из клещей I. рersulcatus, собранных на территориях Далматовского, Шадринского, Каргапольского районов, изолированы и гено-типированы 9 штаммов ВКЭ и 46 изолятов РНК. Генотипирование проведено по Е-белку вируса методом ОТ-ПЦР в режиме реального времени с гибридизационно-флуоресцентной детекцией с генотипоспецифическими зондами. [7] Все штаммы и изоляты РНК отнесены к сибирскому подтипу вируса.
В 2010 г. из спинного мозга больной Б., заразившейся на территории Каргапольского района, был изолирован ВКЭ (штамм Курган-118-2010). Молекулярно-генетическим методом показана принадлежность данного штамма к сибирскому подтипу ВКЭ. Концентрация РНК вируса в биопробе была высока 1,09 х107 копий/мл. Секвенирование полного Е-гена показало принадлежность штамма Курган-118-2010 к европейскому топоварианту сибирского подтипа [12].
Таким образом, установлено изменение генетической структуры популяции вируса КЭ между 1983-1990 гг. и 2007 г., 2010 г.
Среди штаммов 1983-1987 гг., присутствовал дальневосточный серотип ВКЭ, однако преобладали штаммы сибирского серотипа. На современном этапе (2007-2010 гг.), популяция вируса представлена исключительно сибирским подтипом.
Подобные изменения структуры популяции вируса наблюдались в Свердловской области (Колясникова Н. М., 2008).
Сибирский подтип распространен на территориях различных районов Курганской области
Таблица 6.
Клинические формы клещевого энцефалита в Курганской области в 2004-2017гг.(абсолютные числа) Clinical forms of tick-borne encephalitis in the Kurgan region in 2004-2017 (absolute numbers)
Клиническая форма Clinical form Годы Всего Total
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Лихорадочная Febrile 140 159 68 73 85 64 140 125 58 24 13 10 10 22 971
Менингеальная Meningeal 10 20 7 12 7 11 10 29 11 6 6 5 6 4 143
Очаговая Focal 6 16 7 11 1 4 9 4 1 2 3 - 1 3 68
Всего Total 156 195 82 96 93 79 139 158 70 32 22 15 17 29 1182
(Далматовский, Шадринский, Каргапольский, Шумихинский).
Большое значение имеет степень вирулентности циркулирующих штаммов. В экспериментах было показано, что Курганские штаммы сибирского подтипа, изолированные как в 1983 г., так и в 2007 г., являются высокоинвазионными (быстро проникают в ЦНС), штаммы нейротропны, локализуются в различных структурах головного мозга, разрушают нейроны [7, 12]. Выявленное изменение генетической структуры популяции ВКЭ служит показателем эволюции данной инфекции.
Выводы
На протяжении 1983-2012 гг. в Курганской области наблюдается высокий уровень заболеваемости КЭ: 18,7 (1985 г.) и 20,5 на 100 тыс. населения в 2005 г. В целом по области, в отдельных северо-западных районах до 156,3. Начиная с 2013 г., в области наблюдается снижение заболеваемости к 2017г. до 3,4 на 100 тыс. населения. Динамика заболеваемости КЭ коррелирует с периодами подъема и снижения вирусоформности клещей.
Отмечено увеличение масштабов вакцинации против КЭ, которые достигли в 2013г. 33,6%, 2017г. 39,3%. Наиболее высокий показатель охвата вакцинацией приходится на возрастную группу 7-17 лет сельского населения эндемичных
территорий (56,5%), против сельского населения неэндемичных территорий (10,9%). В аналогичной возрастной группе городского населения охват прививками составляет 25,8%.
Проведен анализ заболеваемости КЭ среди привитых. В период 2007-2011гг. среди больных доля вакцинированных лиц колебалась от 19,8 до 29,4%, в среднем 23,79+2,41%. Клиническая эффективность вакцинации, проявляется в увеличении доли лихорадочных форм заболевания среди привитых, и снижении числа менингеальных и очаговых форм КЭ.
В период 1983-2007-2010 гг. отмечено изменение генетической структуры популяции ВКЭ, приведшей к абсолютному доминированию сибирского подтипа на современном этапе.
Эволюция КЭ в Курганской области проявляется по ряду показателей: увеличение сроков сезонной активности клещей I.рersulcatus, изменение структуры клинических форм в сторону более легкого течения под влиянием вакцинации, изменение генетической структуры ВКЭ.
Конфликт интересов: конфликт между авторами статьи отсутствует.
интересов
Статья ранее не была опубликована, а также не представлена для рассмотрения и публикации в другом журнале.
Литература
1. Злобин В. И., Горин О. З. Клещевой энцефалит: Этиология. Эпидемиология и профилактика в Сибири. Новосибирск. Наука; 1996. 177.
2. Никитин А. Я., Носков А.К., Андаев Е.И., и др. Эпидемиологическая ситуация по клещевому вирусному энцефалиту в Российской Федерации в 2015г. И прогноз на 2016г. // Проблемы особо опасных инфекций. 2016. 1. 40- 43.
3. Ладыгин О. В., Быков И. П., Романенко В. В. и др. Анализ заболеваемости клещевым энцефалитом на среднем и южном Урале за период 2011-2015 гг. Национальные приоритеты России. 2016; 4 (22): 41-44. 4. Погодина В. В., Карань Л. С., Колясникова Н. М. и др. Эволюция клещевого энцефалита и проблема эволюции возбудителя. Вопросы вирусологии. 2007; 5: 16-21.
5. Волкова Л. И. Клещевой энцефалит на Среднем Урале: клинико-эпидемиологический анализ острых и хронических форм, пути оптимизации оказания специализированной медицинской помощи в эндемичном очаге: Автореф. дисс ... док. мед. наук. Екатеринбург 2009.
6. Лучинина С. В. Особенности иммунитета к вирусу клещевого энцефалита у населения в природном очаге на Южном Урале: Автреф. дисс. ... канд. мед. наук. Челябинск. 2015.
7. Колясникова Н. М. Мониторинг структуры популяции вируса клещевого энцефалита в Уральском, Западно - Сибирском и Северо-Западном регионах России: Автреф. дисс. ... канд. мед. наук Москва. 2008.
8. Травина Н. С., Скрынник С. М., Пестерев В. С. Клещевой вирусный энцефалит Зауралья (наблюдение XXI - го века). В сб. X съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов «Инфекция и иммунитет»; 12 - 13 апреля 2012. Москва.
9. Килевой Л. Я., Косарева А. Я. Эпидситуация по клещевому энцефалиту в Курганской области. В сб. X съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. Инфекция и иммунитет; 12 - 13 апреля 2012. Москва.
10. Онищенко Г. Г. Современное состояние клещевого энцефалита в Российской Федерации. К 70-летию открытия клещевого энцефалита: Расширенное заседание ученого совета ГУ ИПВЭ им. М. П. Чумакова РАМН. 11-12 октября 2007. Москва.
11. Онищенко Г. Г., Федоров Ю. М., Пакскина Н. Д. Организация надзора за клещевым энцефалитом и меры по его профилактике в Российской Федерации. Вопросы вирусологии. Москва 2007; 5: 8-10.
12. Погодина В. В., Левина Л. С., Скрынник С. М., и др. Клещевой энцефалит с молниеносным течением и летальным исходом у многократно вакцинированного пациента. Вопросы вирусологии. 2013; 58 (2): 33-37.
13. Башкирцев В. Н., Иванов А .П., Деконенко Е. П. и др. Иммуноферментный метод в диагностике клещевого энцефалита. Вопросы вирусологии. 1986: 96-100.
14. Бочкова Н. Г., Башкирцев В. Н., Левина Л. С. и др. Опыт применения иммуноферментного метода для индикации вируса клещевого энцефалита в различных очагах. Вопросы вирусологии. 1990; 2: 77-79.
References
1. Zlobin V. I., Gorin O. Z. Tick-borne encephalitis: Etiology. Epidemiology and prevention in Siberia. Novosibirsk.: Science, 1996; 177 (in Russian).
2. Nikitin A. Ya, Noskov A. K., Andaev E. I. et. al. Epidemiological Situation on Tick-Borne Viral Encephalitis in the Russian Federation in 2015 and Prognosis for 2016. Problems of Particularly Dangerous Infections. 2016; (1): 40-43 (in Russian).
3. Ladygin O. V., Bykov I. P., Romanenko V. V. et. al. Evolution of the tick-borne encephalitis incidence in the middle and southern Ural during the period of 2011-2015. National priorities of Russia. 2016; 4(22): 41-44 (in Russian).
4. Pogodina V. V., Karan L. S., Kolyasnikova N. M. et. al. Evolution of tick-borne encephalitis and a problem of evolution of its causative. agent. 2007; (5): 16-21 (in Russian).
5. Volkova L. I. Tick-borne encephalitis in the middle Urals: clinical-epidemiological analysis of acute and chronic forms, ways of optimization of specialized medical care in the endemic area [dissertation]. Yekaterinburg 2009. (in Russian).
6. Luchinina S.V. The specific Features of immunity to tick-borne encephalitis virus population in the natural focus in the southern Urals. [dissertation]. Chelyabinsk 2015 (in Russian).
7. Kolyasnikova N. M. Monitoring of the population structure of the tick-borne encephalitis virus in the Urals, Western Siberia and North-Western regions of Russia: [dissertation]. Москва. 2008 (in Russian).
