Эозинофильные заболевания желудочно-кишечного тракта Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Лекция

От редакции

Уважаемые коллеги! Мы продолжаем публиковать лекции иностранных гостей, прозвучавшие на XV конгрессе педиатров в Москве (14-17 февраля 2011 г.). Предлагаем вашему вниманию две лекции видного славянского гастроэнтеролога профессора Р. Орела.

Рок Орел

Детский госпиталь Университетского медицинского центра Любляны, отделение гастроэнтерологии, гепатологии и диетологии

Эозинофильные заболевания желудочно-кишечного тракта

Проявления пищевой аллергии со стороны желудочнокишечного тракта (ЖКТ) достаточно разнообразны и зависят от вида и дозы аллергена, возраста пациента, уровня и глубины поражения пищеварительной системы. Морфологической основой клинической картины в большинстве случаев является иммунное воспаление с преимущественно эозинофильной инфильтрацией тканей при отсутствии других причин для тканевой эозинофилии,

Рис. 1.

Нормальное число эозинофилов в слизистой оболочке органов ЖКТ

ПИЩЕВОД ОБОДОЧНАЯ КИШКА

0 эозинофилов 10-20 эозинофилов >

АНТРАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ ЖЕЛУДКА ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА

< 10 эозинофилов < 25 эозинофилов

Рис. 2.

ЭОЗИНОФИЛЬНЫЕ ГАСТРОЭНТЕРОПАТИИ Спектр заболеваний

ПИЩЕВОД ТОЛСТАЯ КИШКА

--------------------------------------->

Эозинофильный эзофагит Эозинофильный колит Эозинофильный гастроэнтерит

таких как паразитарные заболевания, новообразования, коллагенозы, системные васкулиты, воспалительные заболевания кишечника (ВЗК). К эозинофильным поражениям ЖКТ относят эозинофильный эзофагит, эозинофильный гастроэнтерит, эозинофильный энтерит, эозинофильный колит, эозинофильный проктит и ряд других состояний. Эозинофилы в норме присутствуют в ЖКТ, селезенке, лимфатических узлах, тимусе, и играют важную роль в защите организма от паразитарных инвазий. В пищеварительной системе эозинофилы обычно находят в слизистой оболочке практически всех отделов ЖКТ (желудка, тонкой и толстой кишки), за исключением пищевода. В зависимости от отдела ЖКТ нормальное содержание эозинофилов варьирует в больших пределах, при превышении этого уровня следует заподозрить эозинофильное поражение данного органа (рис. 1-5).

Рис. 3.

ЭОЗИНОФИЛЬНЫЕ ГАСТРОЭНТЕРОПАТИИ Воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта с вовлечением эозинофилов

^Е-опосредованные не ^Е-опосредованные

<------------------------------->

Пищевая анафилаксия ВЗК

Пищевая аллергия Целиакия

Эозинофильный эзофагит Эозинофильный гастроэнтерит Эозинофильный колит

Rok Orel

University Medical Centre Ljubljana, Childrens Hospital, Dept. of Gastroenterology, Hepatology and Nutrition

Gastrointestinal eosinophilic disorders

Эозинофильный эзофагит (ЭЭ) является относительно новым синдромом в клинической практике (рис. 6-9). На сегодняшний день — это редко диагностируемое заболевание, протекающее с явлениями дисфагии, основной отличительной чертой которого является эозинофильная инфильтрация слизистой оболочки пищевода. В норме слизистая оболочка пищевода не содержит эозинофилов, но несмотря на это, пищевод признается иммунологически активным органом, способным отвечать на воздействие аллергенов, что выражается в вос-

палительной реакции с участием эозинофильных клеток. ЭЭ по клинической картине во многом сходен с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), однако отличается от нее по этиологии и патогенезу, требует иного подхода к лечению (рис. 10). При ГЭРБ эозинофи-лы выявляются преимущественно в дистальной части пищевода, при этом ЭЭ сопровождается более обширной эозинофильной инфильтрацией в проксимальных отделах пищевода. Этиологическими факторами, ведущими к развитию ЭЭ, могут являться аллергические реакции

Рис. 4.

Рис. 8.

Причины эозинофильной инфильтрации органов ЖКТ

Паразитарная инвазия Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь Helicobacter pylori Цитомегаловирусная инфекция Лекарственные вещества Болезни соединительной ткани и васкулиты Воспалительные заболевания кишечника Синдром гиперэозинофилии

Рис. 5.

Клиническая картина эозинофильного эзофагита

Обследовано 347 пациентов (Liacouras, 2003), из них:

• у 70% — рвота, регургитации;

• у 69% — боль в животе;

• у 19% — дисфагия.

Обследовано 105 пациентов (Noel, 2004). Ведущие симптомы:

• у 28% — дисфагия;

• у 27% — боль в животе;

• у 26% — рвота;

• у 13% — нарушения аппетита;

• у 7% — задержка пищевых остатков.

89

Эозинофильные заболевания ЖКТ

Диагностика

• Эндоскопия + гистологическая оценка (множественная

биопсия)

• Подсчет эозинофилов в периферической крови

• Общий

• Эотаксин 3

• ^Е на пищевые аллергены + кожные скарификационные

пробы + кожные аллергические пробы

Рис. 6.

Диагностика эозинофильного эзофагита

• Клинико-патологическая картина

• Симптомы +/-

• Эндоскопия +/-

• Аллергия +/-

• Гистология (> 15 эозинофилов в поле зрения)

• Исключение прочих причин эозинофилии

Рис. 7.

Эпидемиология эозинофильного

эзофагита

• В среднем у 1-6% детей с симптомами ГЭРБ

• Генетическая предрасположенность

• Нет возрастных ограничений

• Соотношение мужчин и женщин составляет 3:2

Рис. 9.

Эозинофильный эзофагит

Клинические находки

Ассоциированные симптомы (у 50% пациентов)

• Свистящее дыхание

• Аллергический ринит

• Аллергический конъюнктивит

• Атопический дерматит

Семейный анамнез (40% пациентов)

• Астма

• Пищевая аллергия

Рис. 10.

Дифференциальная диагностика

Эозинофильный эзофагит

• Интермиттирующая симптоматика

• > 15 эозинофилов в поле зрения

• Вовлечение дистальных/проксимальных отделов

пищевода

• pH проба: норма

• Кислотная блокада: безрезультатна

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

• Персистирующая симптоматика

• 1-5 эозинофилов в поле зрения

• Вовлечение дистальных отделов пищевода

• pH проба: аномальные значения

• Кислотная блокада: результативна

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2011/ ТОМ 8/ № 2

(в частности, пищевая аллергия, бронхиальная астма, атопический дерматит), грибковые или паразитарные инфекции, воспалительные заболевания кишечника, коллагенозы. В случае ЭЭ выявляют нормальную или минимально измененную слизистую оболочку пищевода, незначительные отклонения от нормы данных рН-метрии, которые не коррелируют с клинической картиной. Механическая обструкция обычно не наблюдается, и при отсутствии биопсии постановка верного диагноза у таких больных весьма затруднительна. Основой диагностики ЭЭ является клиническая картина, результаты эндоскопического исследования, а также гистопа-тологические критерии.

Эозинофильный гастроэнтерит — хроническое заболевание, характеризующееся эозинофильной инфильтрацией стенки желудка, кишечника (рис. 11). При эозино-гастродуодените чаще поражается антральный

отдел желудка. Антральный гастрит диагностируется при эндоскопическом исследовании с последующим морфологическим исследованием биоптата слизистой оболочки, при котором выявляется более 20 эозинофилов в поле зрения. Клиническая картина представлена болевым синдромом, диареей, рвотой, раздражительностью, нарушением сна, признаками ГЭР, нарушением аппетита и задержкой физического развития.

В клинической картине эозинофильного колита и проктита отмечается беспокойство и раздражительность ребенка, нарушение аппетита, а копрологический синдром представлен разжиженным стулом с примесью крови от небольших прожилок в слизи до тяжелых кровотечений (рис. 12).

На данный момент стандартной является терапия, включающая элиминационную диету и курс лечения кортикостероидами (рис. 13-16).

Рис. 11.

Рис. 14.

90

Эозинофильный гастроэнтерит

• Дебютирует чаще всего в 3-й декаде жизни

• Аллергический анамнез отягощен у 25-75% пациентов

• Периферическая эозинофилия — в 50% случаев

• Задействованы ^Е-опосредованные или не-^Е-опосредованные механизмы

• Отмечаются боль в животе, тошнота, рвота, диарея, энтеропатия с потерей белка, анемия, потеря веса и др.

Алгоритм действий при эозинофильных заболеваниях ЖКТ

• Диагностика

• Элиминационная диета

• Регрессия симптоматики

• Эндоскопическая и гистологическая оценка

• Обратное введение 3-4 продуктов

• Эндоскопическая и гистологическая оценка

Рис. 15.

Рис. 12.

Эозинофильный проктоколит

• Аллергический проктит — дети раннего возраста

• Аллергия на коровье молоко

• Кровь в стуле

• Элиминационная диета

• Эозинофильный колит — взрослые

Рис. 13.

Эозинофильные заболевания ЖКТ

Диетотерапия

Элиминационная диета

• Диеты с исключением определенных продуктов

(исключение «подозреваемых» пищевых аллергенов)

• Диеты с пониженной антигенной нагрузкой (избегать

таких продуктов, как молоко, соя, пшеница, кукуруза,

орехи, яйца, морепродукты)

• Элементная диета (основанная на свободных

аминокислотах)

Основной метод лечения

• Кортикостероиды

Прочие терапевтические методики

• Ингибиторы мастоцитов (динатриевая соль кромоглиевой

кислоты, кетотифен) — отдельные клинические случаи

• Антигистамины — без эффекта

• Антагонисты рецепторов лейкотриенов —

сомнительные результаты

• Селективные анти-эозинофильные адгезивные молекулы

• Моноклональные эотаксиновые антитела (CAT 213)

• Агенты, провоцирующие апоптоз эозинофилов

• Биологические методы:

— анти-IL 5 антитела

— анти-IgE антитела (omalizumab)

Рис. 16.

Прогноз

• Пожизненная терапия

• Образование стриктур

• Показатель доброкачественного течения — только

гистологические находки

• Повторные эндоскопии

• Суррогатные маркеры

12181881