CC BY
185
170 Вестник СамГУ — Естественнонаучная серия. 2006. N92(46)
УДК 618.19; 615.2
ЭНЗИМОТЕРАПИЯ КАК ПЕРСПЕКТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МАСТОПАТИИ1
© 2006 Т.В. Малыхина2
Все более интенсивное совершенствование методов диагностики привело к раннему выыявлению и повышению количества пациенток с фиброзно-кистозной мастопатией с преимущественно кистозным компонентом. Увеличение числа оперативныых вмешательств по поводу данной патологии выгзвало необходимость в разработке эффективной методики лечения данного заболевания. В статье отражен многолетний опыт применения метода консервативного лечения фиброзно-кистозной мастопатии, эффективность которого при первичном лечении составляет более 95% и на 85% уменьшает число оперативны« вмешательств на молочной железе по поводу данного заболевания.
Введение
Мастопатию как заболевание классически описал J. Velpean в 1838 году. Мастопатия — это дисгормональныш гиперпластический процесс в молочной железе. По определению Всемирной организации здравоохранения, это фиброзно-кистозная болезнь, характеризующаяся широким спектром пролифе-ративныых и регрессивных изменений тканей молочной железы с ненормальным соотношением эпителиального и соединительнотканного компонентов
[1]. Несмотря на то, что мастопатия не является облигатным предраком, однако у этой категории пациенток частота возникновения рака в 3-5 раз выше, чем в общей популяции, а при пролиферативных формах риск возрастает в 2530 раз [2, 3].
Принято различать непролиферативную и пролиферативную формы фиброзно-кистозной мастопатии. При непролиферативной форме участки фиброзной ткани сочетаются с кистозными полостями. Кисты выстланы или атрофическим эпителием, или эпителием, подвергшимся апокриновой метаплазии.
При пролиферативной форме мастопатии выщеляют эпителиальный, мио-эпителиальныый и фиброэпителиальныш варианты пролиферации [4].
1 Представлена доктором медицинских наук, профессором И.Г. Кретовой.
2 Малыхина Татьяна Викторовна, Центр планирования семьи и репродукции, 443099, Россия, г. Самара, ул. Степана Разина, 106.
Ряд авторов придерживаются деления мастопатии по степени выраженности пролиферации. К I степени относят фиброзно-кистозную мастопатию без пролиферации эпителия, ко II степени — фиброзно-кистозную мастопатию с пролиферацией эпителия и к III степени — мастопатию с атипической пролиферацией эпителия. Две последние степени считаются предопухолевыми [2, 5]. Очаги пролиферации могут быть как в протоковых, так и в дольковых структурах.
Одной из причин роста оперативный вмешательств на молочной железе является более раннее выывление за счет совершенствования методов диагностики различных форм мастопатии, превалирующее место среди которых занимает фиброзно-кистозная мастопатия с преимущественно кистозным компонентом. С данным диагнозом, как правило, оперируются в 85% случаев, а в 10-12% неоднократно.
Основным методом лечения данной формы мастопатии во многих медицинских учреждениях до настоящего времени остается секторальная резекция молочной железы. Эта операция не излечивает пациенток окончательно, так как в организме продолжают существовать патологические процессы, способствующие дальнейшему развитию заболевания и возможности возникновения в последующем злокачественной опухоли. В то же время в методиках консервативного лечения до сегодняшнего дня не существует единой точки зрения на терапию этого заболевания.
Существует множество различных методов лечения мастопатии. Негормональные средства лечения включают в себя противовоспалительную терапию, витаминотерапию, микродозы йодида калия, синтетические протеины, фитотерапию.
Гормональная терапия (андрогенами, прогестинами, антиэстрогенами, ингибиторами синтеза пролактина) может применяться только при исследовании гормонального статуса.
В последнее время многие врачи в лечении различных форм мастопатии применяют биологически активные вещества (БАД).
Материал и методы исследования
До 1994 года в России практически не было ни одного консервативного метода лечения женщин с диагнозом “Фиброзно-кистозная мастопатия. Кисты молочных желез”, при проведении которого отмечался бы эффективный объективный результат. И только с 1994-1995 годов начинают применяться полиферментные препараты для лечения данной патологии [6-13].
Методика консервативного лечения фиброзно-кистозной мастопатии полиферментными препаратами преследует две цели. Во-первыгх, медикаментозное улучшение состояния молочных желез — уменьшение степени дисплазии [14, 15]. Во-вторыгх, за счет достижения первой цели — снижение количества оперативных вмешательств на молочной железе и, как следствие этого, уменьшение (отсутствие) риска возникновения посттравматических изменений на коже и в ткани молочной железы в послеоперационном периоде.
За последние 11 лет в нашей клинике консервативно пролечились с диагнозом “Мастопатия” несколько тысяч пациенток. Из них мы отобрали 200 паци-
енток в возрасте от 25 до 47 лет (в среднем 36,5 лет) с диагнозом “Фибрознокистозная мастопатия. Кисты обеих молочный желез”, которые пролечились консервативно по нашей методике — группа А. 200 пациенток того же возраста, получавшие терапию стандартными консервативными методами, составили контрольную группу — группа В.
Для объективной оценки состояния молочных желез всем больным были сделаны: маммография, которую проводили в I фазе менструального цикла (5-10 день); ультразвуковое исследование, которое выывляло кистозные изменения молочной железы в виде анэхогенных образований различных размеров с четкими равными контурами и капсулой; цитологическое исследование пунктатов молочной железы. В последнее время данное обследование сопровождалось параллельным иммуноцитохимическим исследованием. Лечение проводилось лишь в том случае, если стенки кист были выстланы атрофическим эпителием.
После проведенного лечения для контроля применялось только ультразвуковое исследование, имеющее следующие преимущества перед рентгеномам-мографией (табл. 1).
Таблица 1
Сводные данные по рентгеномаммографии и ультразвуковой диагностике
Критерии Рентгеномаммография Ультразвуковая диагностика
Лучевая нагрузка Есть Нет
Возраст пациенток После 45 лет До 45 лет
Участки уплотнения и болезненности на фоне мастопатии Не определяет и требует дополнительного исследования Более точно
Дифференциальная диагностика кистозных и солидных образований Нет Есть
Внутрикистозные разрастания Редко Часто
Образования, локализующиеся в Требует дополнительных методов Лучше
субмаммарной складке, ретромаммар-ном пространстве исследования диагностирует
Применение пункционной биопсии При очень дорогостоящем рентгеновском оборудовании Часто
Размер молочной железы Зависит (при небольших размерах молочных желез, как и при очень больших размерах молочных желез, - малоинформативный или неинформативный) Не зависит
Осмотр регионарных зон метастази-рования по лимфатической системе Невозможен Полноценный (осмотр всех зон регионарного метастази-рования)
Осмотр одновременный органов, влияющих на процессы в молочных железах Невозможен Полноценный осмотр любых органов и зон
“Скрининг-метод” Часто Как дополнительный метод
Помимо ультразвукового исследования молочной железы, проводились исследования органов малого таза, брюшной полости и щитовидной железы, исследование гормонального статуса.
Все женщины были подробно осведомлены о методике лечения, продолжительности, индивидуальном подходе в каждом отдельном случае, возможных осложнениях, правилах приема препарата. Были доведены до сведения всех групп пациенток самые распространенные методы лечения фибрознокистозной мастопатии и возможные преимущества одних методов лечения перед другими.
Лечение пациенток группы А проводилось препаратом “Вобэнзим” (фирмы “Мукос-Фарма”, Германия). Эффекты препарата “Вобэнзим” были исследованы на электронно-микроскопическом уровне еще в 1972 г. М. Вольфом. Данный препарат состоит из энзимов растительного и животного происхождения (табл. 2).
Таблица 2
Состав препарата “Вобэнзим”
Компоненты Доза, мг
Энзимы животного происхождения
Панкреатин 100
Химотрипсин 1
Трипсин 24
Амилаза 10
Липаза 10
Энзимы растительного происхождения
Бромелаин 45
Папаин 60
Остальные активные вещества
Рутин 50
Экстракт тимуса -
Лечение проводилось в течение 4-х недель. Препарат “Вобэнзим” пациентки получали первые две недели по 7 таблеток 3 раза в день. Затем 2 недели по 5 таблеток 3 раза в день за 40 минут до еды. Вместе с препаратом все пациентки принимали витамин Е по 3 капсулы 3 раза в день (суммарная доза 1000 МЕ). Учитывались в динамике все субъективные и объективные критерии (болезненность при пальпации молочных желез, общее самочувствие, выделения из сосков при надавливании, данные инструментальных методов исследования) [16].
Математическая обработка результатов проведена с использованием параметрических и непараметрических методов исследования. Составлены таблицы локализации первичныгх образований (кист) в молочной железе, диаграммы динамики изменения их размеров в зависимости от дня приема препарата при ультразвуковом контроле. Для определения степени достоверности полученных результатов основные цифровые данные были подвергнуты обработке по критериям Стьюдента. Достоверными считали различия с вероятностью не менее 95% (Р < 0,05).
Результаты исследования и их обсуждение
Результаты проведенного исследования женщин до начала лечения показали, что практически у всех пациенток состояние органов желчевыводящей системы было в пределах нормы, а в щитовидной железе отмечались различные формы хронических процессов (тиреоидит, гипер- или гипоплазия). Связь изменений в молочной железе с патологией органов малого таза представлена в табл. 3.
Таблица 3
Взаимосвязь гинекологических заболеваний с изменениями в молочных железах
Диагноз Кисты молочной железы
абс. число %
Миома матки 125 62,5
Хроническое воспаление придатков матки 25 12,5
Киста яичника 20 10
Дисфункция яичников 30 15
ИТОГО 200 100
Нами обнаружены закономерности в размерах кист в зависимости от возраста пациенток (табл. 4).
Таблица 4
Зависимость размеров кист от возраста пациенток
Возраст, лет Размеры кист, %
До 1 см 1-2 см 2-3 см > 3 см
До 18 - 2 - -
20-29 17 - - -
30-39 4 32 14 2
40-49 - 4 13 1
На основании полученных данных выявлено, что у молодых женщин до 35 лет кисты крупные, и, как правило, одиночные. После 35 лет кисты множественные и мелкие.
Результаты проведенного лечения показали, что при применении ферментного препарата у пациенток в группе А субъективное улучшение отмечается уже в конце первой недели. Положительный объективный эффект отмечался на второй, третьей неделе.
В группе В пациентки отмечают только субъективный эффект. При проведении дополнительных методов исследования — маммографии, ультразвукового исследования молочных желез, динамики достоверного уменьшения размеров кист не выявлено (Р < 0,05).
Помимо этих общепринятых методик оценки конечных результатов лечения в работе была использована методика определения прогноза рецидивов кист. Важно подчеркнуть, что прогноз заболевания не является понятием, тождественным рецидиву или оперативному вмешательству. Прогноз заболевания всегда выражает два возможных исхода: благоприятный и неблагопри-
ятный и поэтому является той вероятностью, которая преобладает как при оценке рецидивов, так и при оперативном вмешательстве в конкретные сроки наблюдения.
Первым этапом изучения прогноза заболевания является однофакторный анализ клинических и цитологических признаков. Он проводился путем составления и сравнения альтернативных групп пациенток (излечившихся и с рецидивом, без рецидива и оперировавшихся). Прогноз определялся на основании 3-х и 5-ти и 10-летних наблюдений за пациентками групп А и В.
Все изучающиеся признаки имели несколько градаций. В качестве примера признака “локализации кисты” имеются три основных градации: размеры, локализация в молочной железе, содержимое кисты. Сравнение полученных процентов по каждой градации признака в двух группах указывало на прогноз рецидива или проведения в последующем оперативного вмешательства в установленные сроки наблюдения.
Заключение
Проведенный анализ позволяет прийти к следующему заключению. Благоприятный результат первичного лечения по разработанной методике наблюдается у 95% пациенток. В отличие от пациенток группы В, получавших другие консервативные методы лечения, улучшение как субъективное, так и объективное в группе А у 50% больных наступает уже к концу 2-й недели лечения. Рецидивы через год наблюдались только у 35% женщин, причем размеры кист были в 3 раза меньше, чем до лечения (Р<0,05).
Надо отметить тот факт, что у женщин в пре- и менопаузе эффект от лечения в 2 раза выше, чем у пациенток, которые имеют различные формы дисменореи (Р<0,05).
Пациентки, которым ранее была сделана секторальная резекция, или имевшие множество кист (до 25), поддавались консервативному лечению в 1,5 раза хуже, чем не оперировавшиеся женщины (Р<0,05).
При безрецидивном периоде свыше одного года, в течение всего срока наблюдения при контрольном ультразвуковом обследовании не выявляли кист. Такие пациентки составили 75% всех пролечившихся.
За весь период наблюдения, то есть 10 лет, из группы А были проопериро-ванны две пациентки (1%), которые впоследствии прошли еще один курс консервативной терапии по нашей методике.
Непродолжительный безрецидивный период, по данным нашего обследования, чаще всего связан с изменением цитологической картины кист (пролиферация эпителия), в 50% случаев с нарушением в приеме препарата и выполнении назначенных рекомендаций.
Вероятность появления рецидивов уменьшается на 15% с каждым повторным ежегодным приемом препарата (Р<0,05).
Таким образом, применение данной консервативной терапии позволило на 95% уменьшить число оперативных вмешательств на молочной железе по поводу диагноза “Киста молочной железы” и исключить послеоперационные изменения на коже и в ткани молочных желез.
Выводы
Применение консервативной терапии для лечения женщин с диагнозом “Фиброзно-кистозная мастопатия. Киста молочной железы” выявило следующие положительные моменты:
1. Социальная значимость консервативного лечения, отсутствие оперативного вмешательства.
2. Отсутствие отрыва пациенток от работы.
3. Отсутствие деформации молочной железы, которая может возникнуть в результате оперативного лечения.
4. Отсутствие психической травмы для пациентки.
5. Сокращение койко-дня (медицинская экономическая значимость).
6. Возможно амбулаторное лечение с 95% положительным эффектом.
7. Отсутствие побочного действия препарата.
Литература
[1] Гистологическая классификация опухолей молочной железы. ВОЗ. — Женева, 1984.
[2] Билынский, Б.Т. Рак молочной железы. Справочник по онкологии / Б.Т. Билынский, Я.В. Шпарык. — Київ: Здоров’я, 2000. — С. 351-366.
[3] Дильман, В.М. Эндокринологическая онкология / В.М. Дильман. — Л., 1983. — 389 с.
[4] Добренский, М.Н. Факторы риска гиперпластических процессов репродуктивной системы женщин / М.Н. Добренский, В.Д. Ничога. — Рига, 1985. — С. 102-103.
[5] Дымарский, Л.Ю. Рак молочной железы / Л.Ю. Дымарский. — М., 1980.
[6] Ноуза, К. Механизмы действия системной энзимотерапии // Системная энзимотерапия: исследования и клиническая практика / под ред. К. Ноуза, З. Масиновски, Л.Р. Ноуза. — Мюнхен; Прага, 1994. — С. 42-47.
[7] Системная энзимотерапия / под ред. В.И. Мазурова, А.М. Лила, Ю.И. Стернина. — СПб.: Моби Дик, 1995. — 160 с.
[8] Системная энзимотерапия: практическое руководство для врачей / под. ред. акад. РАМН В.А. Насоновой. — СПб., 1996. — С. 4-5.
[9] Системная энзимотерапия : материалы II Международной конференции. — М., 1996.
[10] Dittmar, F.W. Treatment of fibrocystic mastopathy with hydrolytic enzymes / F.W. Dittmar, W. Luh // Int. J. Exp. Clin. Chemother. — 1993. — №6. -Р. 9-20.
[11] Enzymtherapeutika, insbesondere Wobenzym // Zeitschrirt l’iir Allgeineinmcdizin. — 1989. — №65. — Р. 716-722.
[12] Rammer, E. Энзимотерапия в лечении мастопатии. Рандомизированный двойной слепой клинический опыт / E. Rammer, F. Friedhch // Маммология. - 1997. - №3. - С. 13-17.
[13] Ransberger, K. Chronische Entzündungen — Systemische Enzymtherapie als innovativer — Behandlungsansatz / K. Ransberger //Naturheilkundliche Behandlungsmethoden. — 1995. — Bd 4. — S. 5-8.
[14] Scheef, W. Gutartige Veränderungen der weiblichen Brust / W. Scheef // Therapiewoche. — 1985. — №35. — P. 5909-5912.
[15] Stauder, G. Enzymtherapie — eine Bestandsaufnahme / G. Stauder, P. Streich-han, C. Steffen // Natur- und GanzheitsMedizin. — 1988. — №1. — S. 68-89.
[16] Малыхина, T.B. Патент №2150293. Способ лечения больных с фибрознокистозной мастопатией и кистами молочных желез / T.B. Малыхина. — М., 2000.
Поступила в редакцию 8.06.2006; в окончательном варианте — 8.06.2006.
ENZYME THERAPY AS MASTOPATHY PERSPECTIVE TREATMENT3
© 2006 T.V. Malykhina4
Intensive refinement of diagnostic methods results in early diagnostic and augmentation of patients with chronic cystic mastitis. An increase in the number of operative interventions due to of this pathology necessitates the effective method of treatment of the disease. In the paper long experience of conservative chronic cystic mastitis therapy method application is considered. The efficiency of the method at primary treatment rise up to 95% and more, and on 85% decrease the number of operative interventions in mammary gland due to this pathology.
Paper received 8.06.2006. Paper accepted 8.06.2006.
3 Communicated by Dr. Sci. (Med.) Prof. I.G. Kretova.
4 Malykhina Tatiana Vicktorovna, Center of Family Planning and Reproduction, Samara, 443099, Russia.
