CC BY
1515. Mattos-Guaraldi A.L., Moreira L.O., Damasco P.V. et al. Diphtheria remains a threat to health in developing world — an overview. Mem. Inst. Oswaldo Cruz. 2003, 98: 987-993.
16. McLauhlin J., Bickham S., Wiggins G. et al. Antibiotic susceptibility patterns of recent isolates of C.diphtheriae. Applied Micribiol. 1971, 21 (5): 844-851.
17. Mina N., Burdz T., Wiebe D. et al. Canadian's first case of multi-drug resistant C.diphtheriae isolated from a skin abscess. J. Clin. Microbiol. 2011, 49 (11): 4003-4005.
18. Patey O., Bimet F., Emond J.P. еt al. Antibiotic susceptibilities of 38 nontoxigenic strains of C.diphtheriae. J. Antibiot. Chemother. 1995, 36: 1108 — 1110.
19. Pedersen A.H., Spearman J., Troca E. et al. Diphtheria on skid road, Seattle, Washington, 1972 — 1975. Public Health Rep. 1977, 92 (4): 336-342.
20. Pereira G., Pimenta F., Santos F.R. et al Antimicrobial resistance among Brazilian C.diphtheriae strains. Mem. Inst. Oswaldo Cruz. 2008, 103 (5): 507-510.
21. Roberts M.C. Update on macrolide-lincosamide-streptogramin, ketolide, and oxazolidinone resistance genes. FEMS Microbiol. Lett. 2008, 282:147-159.
22. Rockhill R., Sumarmo, Hadiputranto H. et al. Tetracycline resistance of C.diphtheriae isolated from diphtheria patients in Jakarta, Indonesia. J. Antibiot. Chemother. 1982, 21 (5): 842-843.
23. Rosato A., Lee B., Nash K. Inducible macrolide resistance in C.jeikeium. J. Antibiot. Chemother. 2001, 45 (7): 1982-1989.
24. Schiller J., Groman N., Coyle M. Plasmids in C.diphtheriae mediating erythromycin resistance. J. Antibiot. Chemother. 1983, 18: 814-821.
25. Von Hunolstein C., Scopetti F., Efstratiou A. et al. Penicillin tolerance amogst non-toxigenic C. diphtheria isolated from cases of pharyngitidis. J. Antibiot. Chemother. 2002, 50: 125-128.
26. Welch, H. Penicillin. In: A guide to antibiotic therapy. New York, Medical Encyclopedia Inc., 1959, p. 48.
Поступила17.10.13
Контактная информация: Чагина И.А., 125212, Москва, ул. адмирала Макарова, 10
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014
Л.И.Жукова1, Г.К.Рафеенко2, Ф.И.Ларин1, Л.И.Щербина2, И.Н.Шуть2, М.А.Давыдова2, А.А.Ванюков3
ЭНТЕРОВИРУСНЫЕ НЕПОЛИОМИЕЛИТНЫЕ ИНФЕКЦИИ В КРАСНОДАРСКОМ КРАЕ
кубанский государственный медицинский университет, 2Центр гигиены и эпидемиологии в Краснодарском крае, 3 Специализированная клиническая инфекционная больница, Краснодар
Цель. Оценка эпидемической ситуации по неполиомиелитным энтеровирусным инфекциям в Краснодарском крае в многолетней динамике и характеристика клинического течения энтерови-русных серозных менингитов у госпитализированных больных. Материалы и методы. Ретроспективный анализ проявлений эпидемического процесса неполиомиелитных энтеровирусных инфекций с 2002 по 2012 гг. на территории Краснодарского края по данным Центра гигиены и эпидемиологии в Краснодарском крае. Результаты. Представлена клинико-эпидемиологическая характеристика энтеровирусных инфекций в Краснодарском крае. Продемонстрирован пейзаж энтеровирусов, выделенных из внешней среды некоторых территорий региона и из биологического материала больных различными заболеваниями. Охарактеризованы клинические особенности течения энте-ровирусных менингитов. Заключение. Установлено, что наиболее часто передача энтеровирусов осуществляется контактным путем. Клинической проблемой неполиомиелитных энтеровирусных заболеваний является отсутствие патогномоничных симптомов и настороженности врачей различных специальностей в отношении диагностики данных инфекций.
Журн. микробиол., 2014, № 4, С. 13—17
Ключевые слова: неполиомиелитные энтеровирусы, эпидемиология, клинические особенности
L.I.Zhukova1, G.K.Rafeenko2, F.I.Larin1, L.I.Scherbina2, I.N.Shut2, M.A.Davydova2, A.A.Vanyukov3
ENTEROVIRUS NON-POLIOMYELITIS INFECTIONS IN KRASNODAR REGION
!Kuban State Medical University, 2Center of Hygiene and Epidemiology in Krasnodar Region, Specialized Clinical Infectious Hospital, Krasnodar, Russia
Aim. Evaluation of epidemic situation by non-poliomyelitis enterovirus infections in Krasnodar region in multi-year dynamics and characterization of clinical course of enterovirus serous meningitis in hospitalized patients. Materials and methods. Retrospective analysis of non-poliomyelitis enterovirus infection epidemic process manifestations during 2002-2012 in Krasnodar region territory based on data of Center of Hygiene and Epidemiology in Krasnodar Region. Results. Clinical-epidemiologic characteristics of enterovirus infections in Krasnodar region are presented. Landscape of enteroviruses isolated from the environment of some territories of the region and from the biological material of patients with various diseases is demonstrated. Clinical features of enterovirus meningitis course are characterized. Conclusion. Enterovirus transmission by contact route was established to be the most frequent. A lack of pathognomonic symptoms and awareness of physicians of various specialties regarding diagnostics of this infection are the clinical problems of non-poliomyelitis enterovirus diseases.
Zh. Mikrobiol. (Moscow), 2014, No. 4, P. 13—17
Key words: non-poliomyelitis enteroviruses, epidemiology, clinical features ВВЕДЕНИЕ
Неполиомиелитные энтеровирусные инфекции представляют собой большую группу антропонозных кишечных инфекционных болезней с полиморфными клиническими проявлениями [2, 4]. Основными возбудителями являются распространенные повсеместно энтеровирусы группы Коксаки и ECHO. В постсертификационный период ликвидации полиомиелита в большинстве регионов Мира выведение его возбудителя из естественной природной циркуляции, по-видимому, активизировало эпидемический процесс непо-лиомиелитных энтеровирусов, которые теперь представляют серьезную проблему для здравоохранения во многих странах [6 — 9]. В Российской Федерации также отмечается рост заболеваемости энтеровирусными (неполио) инфекциями. При этом регистрируют эпидемические очаги с групповыми случаями заболеваний, типичны сезонные подъемы, не исключается возможность завоза этих инфекций из сопредельных территорий и государств [1, 3 — 5]. В этой связи, изучение эпидемического процесса энтеровирусных (не-полио) инфекций и контроль за циркуляцией неполиомиелитных энтеровирусов в настоящее время приобретает все большую актуальность [4, 7].
В Краснодарском крае идентификация неполиомиелитных энтеровирусов во внешней среде и выделение их от больных проводится с 2002 г., а официальная регистрация заболеваемости энтеровирусными инфекциями (шифр по Международной классификации болезней Х пересмотра — В 34.1, А 87.0) в связи с введением в форму государственной статистической отчетности — с 2006 г.
Целью исследования явилась оценка эпидемической ситуации по неполиомиелитным энтеровирусным инфекциям в Краснодарском крае в многолетней динамике и характеристика клинического течения энтеровирусных серозных менингитов у госпитализированных больных. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведен ретроспективный анализ проявлений эпидемического процесса неполио-миелитных энтеровирусных инфекций с 2002 по 2012 гг. на территории Краснодарского края. Использованы базы данных Центра гигиены и эпидемиологии в Краснодарском крае. Выделение энтеровирусов из воды (питьевой, открытых водоемов, сточной) и биологического материала проводили в микробиологической лаборатории отделения вирусологии-ПЦР Центра гигиены и эпидемиологии в Краснодарском крае первоначально молекулярно-биологическим методом (цепной полимеразной реакцией), а в случае обнаружения РНК энтеровирусов — стандартным (классическим) вирусологиче-
ским методом выделения вируса на клеточной культуре Нер-2 и RD. В последующем выделенные штаммы энтеровирусов направляли в Референс-центр по мониторингу за энтеровирусными инфекциями Нижегородского НИИ эпидемиологии и микробиологии, Национальный центр по лабораторной диагностике полиомиелита в Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им.М.П.Чумакова, вирусологическую лабораторию Регионального центра эпидемиологического надзора за полиомиелитом и острыми вялыми параличами в Ставропольской крае для подтверждения и секвенирования.
Проанализировано клиническое течение энтеровирусных менингитов по материалам Специализированной клинической инфекционной больницы МЗ Краснодарского края.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В Краснодарском крае за период с 2006 по 2012 гг. наблюдались преимущественно спорадические случаи энтеровирусных инфекций. Заболеваемость составила в 2006 г. — 5,42; в 2007 г. — 0,35; в 2008 г. — 1,69; в 2009 г. — 0,18; в 2010 — 0,18; в 2011 г. — 0,12 и в 2012 г. — 0,67 на 100 тысяч населения. Всего за данный период зарегистрировано 439 случаев неполиомиелитных энтеровирусных инфекций, из которых 142 (32,3%) были представлены энтеровирусным менингитом, а остальные 67,6% — другими клиническими формами энтеровирусной инфекции. Следует отметить, что в 2008, 2010 и 2011 гг. все случаи энтеровирусной (неполио) инфекции диагностировались в форме менингита. Летальных исходов за весь период наблюдения не отмечалось.
Среди заболевших превалировали дети: 381 (86,8%), возрастная структура была следующей: дети до 1 года — 27 случаев (7,1%), 1 — 2 лет — 86 (22,6%); 3 — 6 лет — 149 (39,1%); 7 — 14 лет — 94 (24,7%), 15 — 17 лет — 25(6,6%). Большинство детей с энтеровирусными инфекциями в возрасте 3 — 6 лет посещали детские дошкольные учреждения: 2006 г. — 69,7%, 2007 г. — 50,0%, 2008 г. — 82,1%, 2009 г. — 100,0%, 2010 г. — 100,0%, 2011 г. — 100,0%, 2012 г. — 90,0%.
В круглогодичной заболеваемости энтеровирусной инфекцией за период наблюдения прослеживалась четко выраженная летне-осенняя сезонность с подъемом заболеваемости с августа по октябрь.
В период 2002 — 2012 гг. были проведены вирусологические исследования 2004 проб сточной воды и 707 образцов клинического материала от больных с различными заболеваниями на обнаружение неполио-энтеровирусов (НПЭВ). При этом положительными в
2002 году оказались 5,6% проб сточной воды, в 2003 г. — 8,2%, в 2004 г. — 5,8%, в 2005 г.
— 2,7%, в 2006 г. — 5,0%, в 2007 г. — 1,4%, в 2008 г. — 0%, в 2009 г. — 1,4%, в 2010 г. — 4,9%, в 2011 г. — 0,5% и в 2012 г. — 7,0%. От больных различными заболеваниями людей энте-ровирусы были обнаружены в 2002 году в 22,8% образцов биологического материала, в
2003 г. — в 38,7%, в 2004 г. — в 7,0%, в 2005 г. — в 26,9%, в 2006 г. — в 7,8%, в 2007 г. — в 16,9%, в 2008 г. — в 15,8%, в 2009 г. — в 11,1%, в 2010 г. — 0%, в 2011 г. — в 33,3% и в 2012 г.
— в 39,8%. При этом прямой закономерности между частотой выделения энтеровирусов из внешней среды и частотой инфекций энтеровирусной этиологии не наблюдалось.
Из сточной воды выделяли 16 серотипов НПЭВ, чаще Коксаки В1 (24%), Коксаки В3 (19%), Коксаки В5 (11%), ECHO 6 и ECHO 11 (12 и 8%); реже — вирусы Коксаки В2, В4, В6, ECHO 5, 7, 8, 19, 20, 25, 30, 33. Следует отметить, что в многолетней динамике в структуре выделенных вирусов преобладали вирусы Коксаки (от 30 — 50% в 2007 — 2009 гг. до 60 — 100% в 2010 — 2012 гг.). Частота выделения культур НПЭВ в разных районах и городах Краснодарского края в годы наблюдения была неодинаковой. Так, в г. Краснодаре НПЭВ с умеренной частотой выделяли почти каждый год (2,3 — 7,7%), а в г. Новороссийске все пробы сточных вод были отрицательными. Наибольшее же число положительных культур получено в отдельные годы из сточных вод г. Горячий ключ (2003 г. — 18,2%), а также Северского (2004 г. — 10,4%), Тимашевского и Лабинского районов Краснодарского края (по 10% в 2008 и 2010 гг. соответственно).
В образцах клинического материала от больных было идентифицировано 13 серотипов НПЭВ вирусов и их микстов. В общей структуре выделенных вирусов превалировали энтеровирусы Коксаки В4, В3, В5, ЕСНО 6,25,30 и миксты Коксаки В4 с ЕСНО 6 (14; 8; 6; 30; 6; 13 и 13% соответственно), а в многолетней динамике — энтеровирусы ЕСНО (от 40% в 2006 г. до 100% в 2009 и 2011 гг.). В среднем, НПЭВ были выделены у 23,7% обсле-
дованных больных с различными диагнозами. Наибольшее число положительных результатов вирусологических исследований биологического материала наблюдали у больных с гнойными и серозными менингитами (44,4 и 32% соответственно). Реже вирусы выделяли от больных с невритом лицевого нерва (8,8%), острыми респираторными инфекциями (12,5%), менингоэнцефалитами (4,2%).
Клинико-эпидемиологический анализ 51 истории болезни пациентов, находившихся на лечении в Специализированной клинической инфекционной больнице в 2006 — 2012 гг. с диагнозом «энтеровирусная инфекция, менингит», позволил установить, что заболеваемость имела выраженный летне-осенний характер с регистрацией 86,2% случаев в июле — октябре. Максимальное количество больных поступали в стационар в сентябре (18 человек), августе (10), июле (9) и октябре (7). Единичные случаи наблюдали в декабре (3), ноябре (2), апреле (1) и январе (1).
При сборе сведений эпидемиологического анамнеза контакт с инфекционными больными отмечали 15 человек (29,4%), включая контакт с детьми, больными острыми респираторными заболеваниями или менингитом — 11 (21,6%). Фактор переохлаждения отмечали 12 человек (23,5%), купание в Черном море — 6 (11,8%).
Клинический диагноз энтеровирусной инфекции подтверждали обнаружением РНК неполиомиелитных энтеровирусов в спинномозговой жидкости методом полимеразной цепной реакции.
В 90,2% случаев заболевание протекало в среднетяжелой форме, у 5 (9,8%) пациентов регистрировали тяжелое течение, осложненное в двух случаях отеком-набуханием головного мозга. Острое начало болезни с внезапного подъема температуры тела до 38,5 — 39,0°С, озноба и слабости отмечалось у 90,2% больных, боль при движении глазных яблок, светобоязнь — у 35,3%, артралгии — у 5,9%. Первая температурная волна продолжалась от 3 до 18 дней. Вторая волна лихорадки продолжительностью от 1 до 6 дней имела место у 41,2% больных, третья волна субфебрилитета на протяжении 2 — 4 дней — у 9,8% больных.
К клиническим признакам заболевания следует отнести головную боль, наблюдавшуюся у всех пациентов. В подавляющем большинстве случаев отмечалась тошнота в сочетании с рвотой или без таковой. Менингеальные знаки регистрировали у всех пациентов, в 15,7% случаев (у 8 больных) менингеальные знаки были сомнительными.
В 25 (49,0%) случаев наблюдались признаки катара верхних дыхательных путей, в 10 (19,6%) — слабая гиперемия задней стенки глотки без субъективных симптомов, а у 16 пациентов (31,4%) симптомы поражения дыхательных путей отсутствовали.
Кратковременные (чаще в течение одних суток) симптомы поражения пищеварительной системы в виде послабления стула до одного — двух раз в сутки или боли в животе отмечались у 5 (9,8%) пациентов.
В общем анализе крови в 35,3% случаев регистрировали лейкоцитоз. Повышение активности АЛТ максимально до 5 норм наблюдали в 19,6% случаев, АСТ максимально до 9 норм — в 29,4%, КФК максимально до 110 норм — в 45,1% случаев.
Спинномозговую пункцию проводили всем больным с менингеальным синдромом и/или общемозговой симптоматикой. Во всех случаях спинномозговая жидкость (СМЖ) в 51,0% случаев характеризовалась умеренным лимфоцитарным цитозом, а у 23,5% больных число лейкоцитов в СМЖ превышало 200,0х106/л. Нейтрофильный цитоз в СМЖ выявляли у 13 (25,4%) больных с максимальными показателями числа лейкоцитов 2048,0х106/л. Результаты биохимического исследования СМЖ не имели существенных отклонений от нормальных показателей. Нормализация показателей СМЖ наступала в течение 9 — 40 дней.
Таким образом, клинические наблюдения продемонстрировали, что энтеровирусные менингиты не имеют патогномоничных и опорных симптомов, которые могли бы помочь врачу заподозрить и, следовательно, правильно определить алгоритм диагностических и лечебных мероприятий.
В этой связи, обращают на себя внимание высокие показатели заболеваемости не-верифицированными серозными менингитами. Так, за период 2007 — 2012 гг. в Краснодарском крае зарегистрировано 318 случаев неверифицированного серозного менингита, не относящихся к рубрикам В 34.1, А 87.0 Международной классификации болезней Х пересмотра.
ОБСУЖДЕНИ Е
Таким образом, на территории Краснодарского края в период с 2002 по 2012 гг. установлено присутствие НПЭВ как в окружающей среде, так и среди больных с различными клиническим проявлениями. Несмотря на то, что показатели заболеваемости подтвержденной энтеровирусной инфекции в целом относительно невысоки, увеличение положительных вирусологических проб на НПЭВ из внешней среды, наблюдающееся в 2012 году, указывает на усиление эпидемического потенциала данной инфекции за счет интенсификации циркуляции НПЭВ. При этом в сточных водах в многолетней динамике доминируют вирусы Коксаки серотипа В1, а при заболеваниях людей — вирусы ECHO се-ротипа 6 и 30. Важно отметить, что в последние два года из внешней среды и от пациентов с серозными менингитами, острыми респираторными инфекциями и прочими нозоло-гиями стали выделять миксты энтеровирусов. Разница в частоте обнаружения вирусов во внешней среде и в клиническом материале позволяет предполагать незначительный вклад водного пути передачи в эпидемический процесс энтеровирусных (неполио) инфекций в Краснодарском крае. По отсутствию пищевых вспышек данной инфекции в изучаемом регионе можно судить и о несущественной роли пищевого пути передачи. По-видимому, наиболее часто люди заражаются при прямом или опосредованном контакте с источником инфекции, поскольку вирус достаточно устойчив во внешней среде [1 — 3].
Клинической проблемой энтеровирусных инфекций является отсутствие разнообразия диагностируемых в Краснодарском крае проявлений данной группы заболеваний, зачастую ограничивающемся серозными менингитами. В то же время, результаты эпидемиологического мониторинга свидетельствуют об этиологической значимости НПЭВ при гнойных менингитах, острых диареях, острых респираторных заболеваниях. Представляется также, что далеко не все врачи знают о том, что энтеровирусы могут быть возбудителями сепсис подобного заболевания новорожденных, острого геморрагического конъюнктивита, миокардиопатии, полиомиелитоподобных заболеваний и даже сахарного диабета, что ограничивает не только истинные показатели заболеваемости данной группы инфекций, но и во многом — возможности лечения. Последнее определяет необходимость соблюдения алгоритма обследования с включением полимеразной цепной реакции на РНК НПЭВ у пациентов с диагнозами, определенными нормативными документами [4,
7].
ЛИТЕРАТУРА
1. Алиев Н.Н., Рустамова Л.И., Азаев М.Ш. и др. Изучение молекулярно-биологических и вирусологических маркеров как важный компонент организации эпидемиологического надзора за эн-теровирусными инфекциями. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2009, 1: 8-11.
2. Инфекционные болезни и эпидемиология. Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И., Данилкин Б.К. (ред.). М., 2003.
3. Новикова Н.А., Голицына Л.Н., Фомина С.Г., Ефимов Е.И. Молекулярный мониторинг непо-лиомиелитных энтеровирусов на европейской территории России в 2008 — 2011 гг. Журн. микро-биол. 2013, 1: 75-78.
4. Профилактика энтеровирусной (неполио) инфекции. Санитарно-эпидемиологические правила. СП 3.1.2950-11.
5. Троценко О.Е., Лукашев А.Н., Каравианская Т.Н. и др. Молекулярно-эпидемиологический мониторинг циркуляции энтеровирусов в регионе Забайкалья. Журн. микробиол. 2013, 1: 70-75.
6. Фисенко Е.Г., Амвросьева ТВ., Поклонская Н.В., Безручко А.А. Особенности проявлений эпидемического процесса энтеровирусной инфекции в Минске. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2007, 2: 12-14.
7. Эпидемиологический надзор и профилактика энтеровирусной (неполио) инфекции. Методические указания. МУ 3.1.1.2363-08. М., 2008.
8. Abzug M.J. Neonatal enterovirus infection: Virology, serology, and effects of intravenous immune globulin. Clin. Infect. Dis. 1995, 20: 1201.
9. Cochi S.L. Global poliomyelitis eradication initiative; status report. J. Infect. Dis. 1997, 1: 292.
Поступила 17.10.13
Контактная информация: Жукова Лариса Ивановна, д.м.н., проф., 350015, Краснодар, ул. Седина, 4, р.т. (861)255-26-40
2. ЖМЭИ 4 № 32
17
