Энтероколит, связанный с Clostridium difficile, в детской гематологии-онкологии - решенная проблема? Обзор литературы и собственный опыт Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Энтероколит, связанный с Clostridium difficile, в детской гематологии-онкологии - решенная проблема? Обзор литературы и собственный опыт

К.И. Киргизов1, 2, С.Ю. Шульга1, Е.А. Пристанскова1, В.В. Константинова1, Ю.В. Герасимова1, Н.В. Сидорова1, О.Л. Благонравова1, Н.И. Федорова1, Е.В. Скоробогатова1

ФГБУ«Российская детская клиническая больница» Минздрава России, Москва; 2ФГБУ«Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, Москва

Контакты: Кирилл Игоревич Киргизов nodgo@yandex.ru

По данным ряда исследований в США, Европе и Азиатских странах, Clostridium difficile является самой частой причиной нозоко-миальных диарей. Важно, что иногда связанные с Cl. difficile колиты могут приводить к летальному исходу у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Не являются исключением и дети с гематологическими, онкологическими и иными тяжелыми заболеваниями. У данной группы пациентов могут развиваться ассоциированные с Cl. difficile энтероколиты, приводящие к серьезным последствиям. Еще большую угрозу данные осложнения несут для пациентов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Длительно персистирующая клостридиальная инфекция ведет к росту длительности госпитализации, затрат на лекарственные препараты и значимому поражению кишечника, которое может быть причиной развития различных осложнений и, например, провоцировать реакцию «трансплантат против хозяина». В последние годы происходит снижение выявленных случаев энтероколитов, вызванных Cl. difficile. Однако до сих пор данная проблема занимает значимое место в списке осложнений химиотерапии.

В данной статье речь пойдет об эпидемиологии, диагностике и терапии различных вариантов Cl. difficile-ассоциированных энтероколитов. Кроме того, будет представлен собственный опыт профилактического приема препарата рифаксимин с целью предотвращения данного осложнения у детей в контексте трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

Ключевые слова: дети, энтероколит, клостридиальная инфекция, осложнения, гематология-онкология, профилактика

Is Clostridium difficule-associated enterocolitis in pediatric hematology/oncology a solved problem? A review of literature and the authors' experience

K.I. Kirgizov1,2, S.Yu. Shulga1, Ye.A. Pristanskova1, V.V. Konstantinova1, Yu.V. Gerasimova1, N.V. Sidorova1, O.L. Blagonravova1, N.I. Fedorova1, Ye.V. Skorobogatova1

1Russian Children's Clinical Hospital, Ministry of Health of Russia, Moscow; 2Federal Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology named after Dmitriy Rogachev, Ministry of Health of Russia, Moscow

According to a number of trials in the USA, Europe, and Asia, Clostridium difficule is the most common cause of nosocomial diarrheas. It is significant that Cl. difficule-associated colitis may occasionally result in death in patients with severe comorbidities. Children with hematological, oncological and other severe diseases are no exception. This patient group may develop Cl. difficule-associated enterocolitides that lead to serious consequences. These complications bring a much greater threat to patients after hematopoietic stem cell transplantation. Long-term persistent Cl. difficule infection causes an increase in hospitalization length, drug costs, and a significant bowel lesion that may induce various complications and, as an example, graft-versus-host disease. There has been recently a decrease in the detection rates of Cl. difficule-induced enterocolitides. However, this problem has held a high position in the list of chemotherapy complications so far. This paper deals with the epidemiology, diagnosis, and therapy of different types of Cl. difficule-associated enterocolitides, as well the authors' experience with rifaximin used to prevent this complication in children in the context of hematopoietic stem cell transplantation.

Key words: children, enterocolitis, Cl. difficule infection, complications, hematology/oncology, prevention

Патофизиология и эпидемиология энтероколитов, гих агентов слизистую оболочку кишки [2, 13, 23, 25,

связанных с Clostridium difficile 28, 30]. В этом случае Cl. difficile способна вырабатывать

В настоящее время развитие тяжелых энтероколи- токсины, которые и ведут к выраженным воспалитель-

тов (а в нашей практике встречались и случаи доказан- ным процессам, иногда приводящим к некрозу и в ря-

ных гастроэнтероколитов) связано с попаданием спор де случаев способным стимулировать развитие реакции

токсикогенных штаммов Clostridium difficile на повреж- «трансплантат против хозяина» (РТПХ). В большинстве

денную в результате действия химиотерапии или дру- случаев выявляются токсин А и токсин Б [3, 10, 13, 20].

Можно выделить следующие прямые причины развития энтероколитов, связанных с Cl. difficile [2, 3, 13, 25]:

♦ применение антибиотиков широкого спектра действия;

♦ химиотерапия;

♦ предшествующее повреждение стенки кишки (например, при аутовоспалительных процессах или РТПХ).

В дополнение к данным основным факторам относят:

♦ юный или пожилой возраст;

♦ сопутствующие заболевания;

♦ длительную госпитализацию;

♦ терапию ингибиторами протонной помпы;

♦ длительное стояние зондов.

В исследованиях показано, что лишь наличие микроорганизма не способно вызывать тяжелые энтероколиты. Так, 1—5 % популяции колонизировано токси-генными штаммами Cl. difficile, а в стационаре данное число может доходить до 20 % [8, 13].

Таким образом, выделяют следующие формы течения клостридиальной инфекции [5, 11, 12]:

♦ бессимптомная колонизация;

♦ умеренная диарея;

♦ псевдомембранозный колит;

♦ токсический мегаколон;

♦ смерть, связанная с клостридиальной инфекцией. В настоящее время определяется и зависимость

группы антибактериального препарата и риска развития клостридиального энтероколита. Так, применение

клиндамицина, цефалоспоринов широкого спектра действия, а также фторхинолонов ведет к высокому риску развития данного осложнения, в то время как ванкомицин, тетрациклин и аминогликозиды его не провоцируют [13, 17].

Клостридиальные токсины (А и Б) реализуют свои токсические эффекты с помощью активированной глюкозилтрансферазы, которая обрывает межклеточные сигнальные пути, которые регулируются GTP-азами. Этот процесс приводит к нарушению целостности слизистого слоя кишки, активирует апоптоз эпителиальных клеток и индуцирует секрецию провос-палительных цитокинов. В свою очередь это приводит к миграции нейтрофилов в очаг воспаления, что вызывает массивную инфильтрацию стенки, и становится причиной тяжелейшей формы клостридиального энтероколита под названием «псевдомембранозный колит» [5, 8, 29]. В настоящее время показано, что нейтро-пения у данной группы пациентов несколько сглаживает течение энтероколита, но при начале стимуляции гра-нулоцитарным колониестимулирующим фактором может происходить ухудшение степени энтероколита за счет усиления функции нейтрофилов и их предшественников, которые активно мигрируют в очаг воспаления. Действие токсинов на стенку кишки показано на рис. 1 [11].

В классификации Cl. difficile принято выделять микроорганизмы по их способности вырабатывать тот или

Эпителий кишки

Токсин А

4

Связывание с рецепто- \. ром и проникновение

глюкозил транс феразы

/

Митохон-Разрушение дриальная нитей актина дисфункция

Токсин Б

препятствующие I Адгезивные

в клетку Деградация ""молекул адгезии

Потеря адгезивной способности под действием токсина Б

участки,

определяющие

стойкость

слизистой

оболочки

Базальная Разрушение тканей мембрана

Активация нейтрофилов

MIP-2 • ►

Г-ЛЙ'; МиграциЯ Л,*; * -

токсинов А и Б

в lamina propria • 4

Стимуляция макрофагов

Дегрануляция тучных клеток

Регионарные воспалительные эффекты

PG-E2 IL-1 TNF-a

Нейрональная

Повышенная стимуляция

проницаемость сосудов

Рис. 1. Механизм действия клостридиальных токсинов А и Б на стенку кишки с развитием воспалительного процесса и последующей активной некротизацией слизистой

. Журнал

нодго

детской ГЕМАТОЛОГИИ и ОНКОЛОГИИ

1

2014

Рис. 2. Микроскопия грамположительной С1. dfficйe, выделенной из кала пациента с псевдомембранозным колитом. Источник: CDC/LoisS.

инои токсинотип, а также по их контагиозности — не каждый штамм Cl. difficile обладает высокой активностью и способностью вызывать тяжелый энтероколит (рис. 2). Например, выделены штаммы, которые могут спровоцировать тяжелый энтероколит даже у иммуно-компрометированных лиц в 60—70 % случаев. Эти штаммы (стандартный штамм, штаммы «Огайо» и «Пенсильвания») вырабатывают токсинотипы IX/XIV/XV, а также в них отсутствует делеция гена tcdC [16, 19]. Все это обусловливает их невысокую контагиозность. Однако существует и 100 % контагиозный штамм, который в зависимости от техники определения носит различные названия. Если речь идет о гелевом электрофорезе в пульсирующем поле, то название звучит как NAP-1 (Североамериканский, определенный при помощи электрофореза в пульсирующем поле, тип 1; North American pulsed-field gel electrophoresis type 1) [3, 8, 11, 26]. Также штамм может носить название BI или риботип 27. Однако общепринятым названием является NAP-1. Данный штамм способен вырабатывать большое число очень активных токсинов. Несмотря на свое название, штамм распространен не только в Северной Америке, но и в Европе (в том числе и в России). В США и Европе за последние 4 года было задокументировано 5 случаев «эпидемий», вызванных этим штаммом, умерло более 70 человек [30].

Постановка диагноза клостридиального энтероколита

По данным литературы, типичная презентация кло-стридиального энтероколита связана с лихорадкой, лейкоцитозом, диареей и болевым синдромом. Однако у пациентов с гематологическими и онкологическими заболеваниями данная картина может быть смазана за счет нейтропении, при которой пациенты могут часто лихорадить вне связи с энтероколитом, а низкий

уровень лейкоцитов не позволяет запустить выраженный локальный воспалительный процесс [13].

При постановке диагноза необходимо помнить о дифференциальной диагностике и наиболее частых причинах диарейного синдрома у детей с гематологическими и онкологическими заболеваниями.

Наиболее распространенные причины развития энтероколитов у пациентов с гематологическими и онкологическими заболеваниями [8, 9]:

1) индуцированный полихимиотерапией мукозит;

2) длительный прием иммуносупрессивных препара-

тов (циклоспорин, микофенолата мофетил);

3) антибиотик-ассоциированная диарея (Cl. difficile-негативная);

4) вирусное поражение кишечника (ротавирус, аденовирус, цитомегаловирус и др.);

5) Cl. dificile-ассоциированное поражение;

6) бактериальное поражение (Salmonella, Shigella, Campylobacter spp.);

7) другие.

Клиническая картина клостридиального энтероколита может варьировать от умеренной диареи до угрожающего жизни энтероколита. У детей отмечаются выраженная диарея с потерей жидкости и белка, потеря аппетита и болевой синдром. Кроме того, данные симптомы могут сопровождаться повышением воспалительных маркеров (C-реактивный белок, прокальцитонин). Особое внимание должно уделяться пациентам с массивной антибактериальной терапией [13, 17].

Для диагностики клостридиального энтероколита в российских условиях могут применяться следующие методики:

♦ оценка клинической картины;

♦ иммуноферментный анализ для определения клос-тридиальных токсинов А и Б;

♦ ультразвуковая диагностика и компьютерная томография;

♦ эндоскопия с возможным взятием образца для гистологического исследования. Токсин-специфичный иммуноферментный анализ

является наиболее специфичным, достаточно быстрым и доступным способом определения наличия клостри-диального токсина. Важно, чтобы данный анализ был способен определять как токсин А, так и токсин Б. Важным замечанием является и то, что у пациентов в 5—10 % случаев может верифицироваться ложно-позитивный токсин и требуется ряд повторных проб для его исключения [5, 11, 12]. Также необходимо не забывать о возможном асимптомном носительстве Cl. difficile.

Важно упомянуть, что чувствительность метода у пациентов с нейтропенией снижена и даже при отсутствии верификации токсина при иммунофермен-тном анализе нельзя полностью исключить течение клостридиального энтероколита. Поэтому могут рас-

Р

. Журнал

нодго

детской Г Е М АТ О Л О Г И И и О Н КО Л О Г И И

1

2014

сматриваться дополнительные методы дифференциальной диагностики и эмпирическая терапия, особенно в случае длительной диареи без верификации определенного возбудителя. При ультразвуковой диагностике и компьютерной томографии, по данным литературы, может отмечаться истончение стенки кишки, что характерно для длительно текущих деструктивных процессов. Однако в начале заболевания может визуализироваться и отечная утолщенная стенка кишки, связанная с массивными воспалительными процессами [2, 5, 9, 10, 12, 20].

При эндоскопическом исследовании у пациентов могут быть верифицированы возвышающиеся желто-белые бляшки 2—10 мм в диаметре, находящиеся на гиперемированной и отечной слизистой. Бляшки могут формировать псевдомембраны, которые обнаруживаются у 14—25 % пациентов (умеренные формы) и у 87 % больных с молниеносными угрожающими формами заболевания. Однако у пациентов с длительной нейтропенией и после трансплантации гемопоэ-тических стволовых клеток (ТГСК) в большинстве тяжелых случаев может определяться неспецифический колит с картиной «лысой» и отечной кишки без образования псевдомембран. Данный вид исследования может быть противопоказан при высокой опасности перфорации и должен обсуждаться совместно с хирургической службой клиники [24, 25].

При гистологическом исследовании верифицируются воспалительные изменения с отеком слизистой оболочки и содержанием большого числа полиморфных нуклеарных клеток. Кроме того, возможна визуализация самих возбудителей. Картина энтероколита, связанного с Cl. difficile, представлена на рис. 3 [25, 28].

В ряде особых случаев, когда диагностика затруднена, может применяться тканевой культуральный цитотоксический тест. Однако он доступен лишь в ограниченном числе лабораторий. А одним из его ограничений является высокая чувствительность (более чем в 1000 раз) к токсину Б [8].

Частота возникновения клостридиальных энтероколитов у пациентов с гематологическими и онкологическими заболеваниями варьирует от 1,3 до 21,4 % и часто зависит от методов, применяемых для диагностики, и числа пациентов в выборке [2, 10, 11]. Ряд исследований показал, что у пациентов после химиотерапии, ТГСК и на фоне приема иммуносупрессивной терапии могут развиваться более тяжелые и устойчивые формы данного заболевания. В Российской Федерации ситуация несколько хуже общемировой за счет худших санитарно-гигиенических условий, бесконтрольного применения антибактериальных препаратов и несовершенства методов диагностики. В ряде отделений (особенно в 90-х годах) возникали целые «эпидемии» клостридиальных энтероколитов, иногда приводящих к летальным исходам.

Рис. 3. Энтероколит, связанный с Cl. difficile

Лечение клостридиального энтероколита

Базовыми принципами терапии любой формы кло-стридиальных колитов у всех пациентов является коррекция антибактериальной терапии, адекватный жидкостный, электролитный и белковый баланс, контроль перистальтики кишки и инфекционных маркеров. Все больные должны получать специфическую терапию против Cl. difficile [1, 24, 30].

В настоящий момент доступны следующие агенты для лечения клостридиальных энтероколитов (знаком * отмечены препараты, доступные в Российской Федерации) [13, 30]:

♦ оральный ванкомицин*;

♦ оральный метронидазол*;

♦ внутривенный метронидазол*;

♦ оральный рифаксимин*;

♦ оральный нитазоксанид;

♦ бацитрацин, тейкопланин;

♦ пробиотики*;

♦ внутривенные иммуноглобулины*;

♦ токсинсвязывающие агенты (толевамер);

♦ фидаксомицин.

Немедикаментозные опции для лечения клостри-диального энтероколита:

♦ хирургическое лечение;

♦ трансплантация бактериальной флоры здорового

донора.

По данным литературы, стандартным режимом терапии является применение метронидазола или ван-комицина (р. о.) в течение 10—14 дней [1, 4, 22]. В ряде исследований было показано, что данные агенты сравнимы по эффективности, однако есть данные, доказывающие большую эффективность орального приема

Пациент высокой группы риска с гематологическим и онкологическим заболеванием -возникновение диареи

Лабораторная оценка: - Cl. difficile токсины А и Б; - лейкоциты и лактоферрин в кале

Начать эмпирическую терапию

Дифференциальная диагностика с другими причинами диареи

Негативный результат -

рассмотреть вопрос о прекращении терапии

Положительный -продолжить терапию

Сорбенты Пробиотики

Контроль водного, электролитного и белкового баланса

Неинтенсивная диарея без иных клинических признаков

Интенсивная диарея с лихорадкой, болью и лейкоцитозом

Добавить прием орального метронидазола 21 мг/кг/сут

Добавить оральный ванкомицин 20 мг/кг/сут на 4 приема

Улучшение

Отсутствует улучшение'

14-дневный курс - продолжение терапии еще в течение 14 дней после отмены антибактериальной терапии высокой группы риска

Терапия ВВИГ, решение вопроса об альтернативной терапии - хирургическое лечение Нитазоксанид, фидаксомицин

Улучшение Отсутствует улучшение

1

Добавить внутривенный метронидазол 21 мг/кг/сут

1 1

Улучшение Отсутствует улучшение

1

Заменить оральный ванкомицин на рифаксимин,

консультация хирурга

1 1

Улучшение Отсутствует улучшение

Рис. 4. Предлагаемая схема эмпирической терапии у пациентов группы высокого риска с подозрением на клостридиальный колит

ванкомицина у пациентов с гематологическими и онкологическими заболеваниями. Одно из исследований также показало более медленный эффект метронидазола в сравнении с ванкомицином [4]. Стоит отметить, что ванкомицин легче переносится и имеет меньшее число побочных эффектов. Согласно этим данным на рис. 4 представлена «классическая» схема терапии кло-стридиального энтероколита, которая может применяться при персистенции диареи у пациентов с ней-тропенией как вариант эмпирической терапии.

В дополнение к указанным агентам должна применяться и адъювантная терапия, которая является другим интересным аспектом лечения клостридиальных колитов. Кроме того, остается под вопросом роль внутривенных иммуноглобулинов (ВВИГ) и пробиотиков. И если ВВИГ могут применяться в качестве заместительной терапии при снижении уровня сывороточных IgG в периферической крови ниже значения 500 мг/дл, то применение пробиотиков остается открытым вопросом, особенно у пациентов с тяжелым длительно теку-

щим энтероколитом, при котором стенка кишки выра-женно истончена. В нашей клинике зарегистрированы случаи сепсиса, связанного с приемом пробиотиков.

Остается открытым и вопрос лечения клостриди-альных энтероколитов, рефрактерных к ванкомицину и метронидазолу. В настоящее время широко изучается возможность применения альтернативных агентов для достижения успеха. Сейчас наиболее распространены схемы с включением в терапию рифаксимина [7, 18] и нитазоксанида [6, 9, 27], однако из-за недоступности последнего на российском рынке он не был включен в схему, изображенную на рис. 4. Особо стоит отметить, что рифаксимин должен применяться в сочетании с внутривенным приемом метронидазола. Также в настоящее время в США зарегистрирован препарат фидаксомицин, который показал несколько большую эффективность в лечении клостридиальных энтероколитов и меньшее число побочных эффектов в сравнении с ванкомицином [14, 15]. Однако, как и нитазоксанид, данный агент недоступен на рынке Российской

Ш Ржсийакий детской

Г Е М АТ О Л О Г И И и О Н КО Л О Г И И

1

2014 III

Федерации. Также одним из вариантов терапии является применение тигециклина.

Интерес вызывает и наш собственный опыт профилактики клостридиальных колитов с помощью ри-факсимина. Данный препарат достаточно давно известен и широко применяется для терапии широкого спектра состояний, например диареи путешественников и в ряде войск. Однако его активность показана и при клиническом применении. С декабря 2012 по декабрь 2013 г. 60 пациентов (мальчики/девочки = 40/20, средний возраст — 7,25 ± 5,8 года) отделения трансплантации костного мозга Российской детской клинической больницы получали рифаксимин в дозе 10 мг/кг/сут, разделенный на 2—3 приема (но не более 400 мг/сут) в качестве деконтаминации кишечника и далее эмпирически в случае развития у пациента диареи. Проводился скрининг на токсины А и Б каждые 2 нед или чаще в случае диареи. Пациенты со злокачественными заболеваниями и, как правило, с длительной историей антибактериальной терапии составили 61,7 % (n = 37). Распределение пациентов относительно видов ТГСК было следующим: аутологичная — 23,3 % (n = 14), аллогенная от неродственного донора — 46,6 % (n = 28), аллогенная от родственного донора — 16,7 % (n = 10), гаплоидентичная — 13,4 % (n = 10). В результате ни один из пациентов не развил признаков энтероколита, связанного с Cl. difficile. У одного из пациентов на достаточно позднем сроке от ТГСК при

рутинном исследовании кала был однократно верифицирован клостридиальный токсин без клинических признаков заболевания. Таким образом, метод профилактики клостридиального энтероколита рифакси-мином может представлять интерес в профилактике и лечении клостридиальной инфекции на территории Российской Федерации.

вопросы на будущее

По-прежнему лечение клостридиальных колитов проводится антибактериальными препаратами, имеющими не всегда высокую эффективность и ряд побочных действий. В настоящее время идет разработка «альтернативных» агентов для неантибактериальной адъювантной терапии [21, 24]. Сейчас проходят клинические испытания такие препараты, как толевамер, рамопланин и др. Важным аспектом является возможность применения в Российской Федерации фидаксо-мицина, который в настоящий момент не зарегистрирован в нашей стране [14, 15]. Кроме того, в разработке находятся специфическая вакцина и препарат — ингибитор токсинов А и Б [8, 30]. Таким образом, большой интерес исследователей связан прежде всего с профилактикой этого грозного осложнения как способом минимизировать вред здоровью пациента и затраты учреждений здравоохранения. На это направлена и предложенная нами выше схема профилактики клостриди-альных энтероколитов.

лИТЕРАТуРА

1. Al-Nassir W.N., Sethi A.K., Nerandzic M.M. et al. Comparison of clinical and microbiological response to treatment of Clostridium difficile associated disease with metronidazole and vancomycin. Clin Infect Dis 2008;47:56-62.

2. Avery R., Pohlman B., Adal K. et al. High prevalence of diarrhea but infrequency of documented Clostridium difficile

in autologous peripheral blood progenitor cell transplant recipients. Bone Marrow Transplant 2000;25:67-9.

3. Bartlett J.G. Narrative review: the new epidemic of Clostridium difficile-associated enteric disease. Ann Intern Med 2006;145:758-64.

4. Bartlett J.G. The case for vancomycin as the preferred drug for treatment

of Clostridium difficile infection. Clin Infect Dis 2008;46:1489-92.

5. Blossom D.B., McDonald L.C. The challenges posed by reemerging Clostridium difficile infection. Clin Infect Dis 2007;45:222-7.

6. Bobak D.A. Clinical Trials Report: nitazo-xanide to treat persistent Clostridium difficile colitis. Curr Infect Dis Rep 2008;10:89-90.

7. Bobak D.A. Clinical Trials Report: rifaximin to treat recurrent Clostridium difficile colitis. Curr Infect Dis Rep 2008;10:90-1.

8. Bobak D.A. The molecular pathogenesis of Clostridium difficile associated disease. Curr Infect Dis Rep 2008;10:111-5.

9. Bobak D.A. Use of nitazoxanide for gastrointestinal tract infections: treatment of protozoan parasitic infection and beyond. Curr Infect Dis Rep 2006;8:91-5.

10. Carling P.C., Parry M.F., Von Beheren S.M. Identifying opportunities to enhance environmental cleaning in 23 acute care hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29:1-7.

11. Chopra T., Chandrasekar P., Salimnia H. et al. Recent epidemiology of Clostridium difficile infection during hematopoietic stem cell transplantation. Clin Transplant 2011;25:82-7.

12. Cloud J., Kelly C.P. Update on Clostridium difficile associated disease. Curr Opin Gastroenterol 2007;23:4-9.

13. Cohen S.H., Gerding D.N., Johnson S. et al. Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults: 2010 update by Society for Healthcare

Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases of America (IDSA). Infect Control Hosp Epidemiol 2010;31:431-55.

14. Cornely O.A., Miller M.A., Louie T.J. et al. Treatment of first recurrence of Clostridium difficile infection: fidaxomicin versus vancomycin. Clin Infect Dis 2012; 55 Suppl 2:S154-61.

15. Crawford T., Huesgen E., Danziger L. Fidaxomicin: a novel macrocyclic antibiotic for the treatment of Clostridium difficile infection. Am J Health Syst Pharm 2012;69(11):933-43.

16. Didelot X., Eyre D.W., Cule M. et al. Microevolutionary analysis of Clostridium difficile genomes to investigate transmission. Genome Biol 2012;13(12):R118.

17. Drekonja D.M., Butler M., MacDonald R. et al. Comparative effectiveness of Clostridium difficile treatments: a systematic review. Ann Intern Med 2011;155:839-47.

18. Garey K.W., Salazar M., Shah D. et al. Rifamycin antibiotics for treatment

of Clostridium difficile associated diarrhea. Ann Pharmacother 2008;42:827-35.

19. Genth H., Dreger S.C., Huelsenbeck J., Just I. Clostridium difficile toxins: more than

mere inhibitors of Rho proteins. Int J Biochem Cell Biol 2008;40:592-7.

20. Hu M.Y., Katchar K., Kyne L. et al. Prospective derivation and validation of a clinical prediction rule for recurrent Clostridium difficile infection. Gastroenterology 2009;136:1206-14.

21. Koo H.L., Koo D.C., Musher D.M., DuPont H.L. Antimotility agents for the treatment of Clostridium difficile diarrhea and colitis. Clin Infect Dis 2009;48:598.

22. Kuijper E.J., Wilcox M.H. Decreased effectiveness of metronidazole for the treatment of Clostridium difficile infection? Clin Infect Dis 2008;47:63-5.

23. Kurtz L.E., Yang S.S., Bank S. Clostridium difficile-associated small bowel enteritis after total proctocolectomy

in a Crohn's disease patient. J Clin Gastroenterol 2010;44:76-7.

24. McFarland L.V. Update on the changing epidemiology of Clostridium difficile-associated disease. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2008;5:40-8.

25. Missaghi B., Valenti A.J., Owens R.C. Jr. Clostridium difficile infection: a critical overview. Curr Infect Dis Rep 2008;10:165-73.

26. Monaghan T., Boswell T., Mahida Y.R. Recent advances in Clostridium difficile-associated disease. Gut 2008;57:850-60.

27. Musher D.M., Logan N., Hamill R.J. et al. Nitazoxanide for the treatment of Clostridium difficile colitis. Clin Infect Dis 2006;43:421-7.

28. Owens R.C. Jr, Valenti A.J. Clostridium difficile-associated disease in the new millennium: 'the perfect storm' has arrived. Infect Dis Clin Pract 2007;15:299-315.

29. Vega F.M., Ridley A.J. Rho GTPases in cancer cell biology. FEBS Lett 2008;582:2093-101.

30. Wenisch J.M., Schmid D., Tucek G. et al. A prospective cohort study on hospital mortality due to Clostridium difficile infection. Infection 2012;40:479-84.