CC BY
37
Актуальт проблеми сучасно! медицини
УДК: 616.1/.4 - 022.7:579.842.1/.2 КострЫова Ю.А.
ENTEROCOCCUS РАЕСАЬ!Б ЯК ПОТЕНЦ1ЙНИЙ 1НФЕКЦ1ЙНИЙ ПАТОГЕН В КЛ1НИЦ1 ВНУТР1ШНЬО1 МЕДИЦИНИ
Вищий державний навчальний заклад УкраТни «УкраТнська медична стоматологiчна академiя», м. Полтава
В статт{ представлен дат щодо особливостей розвитку 1нфекцш в кллшчнш практиц л{каря ттершста, етюлог{чна роль в яких належить ентерококу. аводяться фактори патогенност{ мжрооргатзму, гх роль у розвитку патологи, фактори резистентност{ до антиб{отик{в, умо-ви, в яких може розвинутись резистентность. Перел{чет захворювання, зумовлет ентерококо-вою тфекц{ею, умови гх виникнення. Видшет групи ризику серед населення, фактори, як{ впли-вають на розвиток тфекци. Показана ф{зюлог{чна роль ентерокотв в житт1 людини. Продемо-нстроваш неоднозначш взаемозв'язки макрооргатзму з мжрооргатзмом.
Ключов1 слова: ентерокок, фактори патогенност1, резистентнють, джерело Ыфекцп, групи ризику.
Робота е власною У^ативою автора.
Хоча ентерококи е частиною нормально!' киш-ковоТ м1крофлори людини та тварин, в^грають важливу роль в процесах колошза^зацшноТ ре-зистентност слизових оболонок, вони також е представниками групи умовно-патогенних бак-терш, що здатн1 викликати аутошфекцш, а при накопиченн у навколишньому середовищ1 -призводити до екзогенного шфкування. Л1кар загальноТ практики амейноТ медицини мае бути готовим до зустр1ч1 з цим м1кроорган1змом п1д час вивчення результат1в пос1в1в б1олог1чних се-редовищ при р1зноман1тних захворюваннях, а також мае знати, що оч1кувати в1д такоТ знах1дки.
Enterococcus faecalis - вид ентерокош, що ран1ше в1дносився до стрептокош групи D та мав назву Streptococcus fаecalis, тому часто й дос1 лабораторп 1нод1 пишуть стару назву ентерококу. З ростом резистентност до антиб1отик1в вш визнаний в св1т1 одн1ею з причин нозоком1а-льних 1нфекц1й, що важко пщдаються л1куванню. Enterococcus faecalis - факультативний анаероб, що вир1зняеться стшкютю та можлив1стю рости й розвиватися на р1зноман1тних середовищах. До того ж цей м1кроорган1зм е найбтьш розповсю-дженим в культуральному в1дношенн1 серед людей та найбтьш резистентним до ванком1цину серед ентерокош [1].
Роль ентерококу як екзогенного джерела ш-фекц1Т визначаеться тим, що вш здатний трива-ло збер1гати життездатн1сть на об'ектах зовшш-нього середовища нав1ть в присутност антисеп-тичних розчин1в.
Ентерококи мають внутр1шню невразлив1сть, та можуть набувати ст1йк1сть до антиб1отик1в, що робить Тх важливими нозоком1альними патогенами. 1снуе внутр1шня резистентн1сть до бета лактамних антибютиш внасл1док юнування пе-н1цил1н зв'язуючих протеТн1в, а також до цефа-лоспорин1в, налщиксовоТ кислоти, азтреонаму, макрол1т1в. Вони мають низький р1вень чутливо-ст1 до клшдамщину та ам1ногл1козид1в. Викорис-тання вже сформованоТ фол1евоТ кислоти дозво-ляе Тм обходити систему IT шпбщп та набувати резистентност1 до сульфаметоксазолу та триме-топриму [2]. Таким чином, д1я багатьох антибютиш пригшчуе, але не знищуе ентерококи.
До кшця 80-х рок1в минулого стол1ття ентерококи ще збер1гали чутлив1сть до ванком1цину, але до тепер1шнього часу вони все часпше за-м1щуються ванком1цин резистентними штамами.
Здатн1сть цих м1кроорган1зм1в набувати рези-стентност1 суттево сказалася на ефективност л1кування хворих. Описан1 шють фентип1в ван-ком1цин резистентност1: VanA, VanB, VanC, VanD, VanE, та VanG. Два перших (VanA, VanB) е найб1льш кл1н1чно значущими. В США та бвро-п1 розповсюдженими е VanA, VanB та VanC фе-нотипи ентерокока. VanA фенотип вщповщае за розвиток високого р1вня резистентност до ван-ком1цину та тейкопланшу, тод1 як VanB групи ен-терокок1в проявляють перем1нну чутливють до ванком1цину та ст1йку до тейкопланшу. Здавало-ся б, нов1 антим1кробн1 засоби, так1 як квшуприс-тин, л1незол1д, даптом1цин, що з'явилися на ринках бвропи, мали б покращити цю ситуацш, але вже описан випадки розвитку резистентност i до них [3].
Протягом багатьох рош мiкроорганiзми цiеТ групи вважали кл^чно несуттевими. Перегляду оцшки патогенетичноТ ролi ентерококiв сприяло виявлення у них факторiв вiрулентностi. Найбтьш вивченим серед них е цитотоксин, що також мае властивост бактерюцину. Пiд час екс-периментальних дослiджень в 1992 роц було встановлено, що при шфек^ях, викликаних штамами, якi виробляють цитотоксин, виражен запальнi змiни в тканинах спостер^аються на-вiть в тих випадках, коли мiкроорганiзм ефекти-вно пригшчуються антибiотиками [4]. Цитотоксин також мае здатнють викликати лiзис еритроци-тiв, нейтрофiлiв. Штами, що виробляють цитотоксин, демонструють високу протеол^ичну актив-нiсть по вiдношенню до ряду антибютиш [5].
До найбтьш розповсюджених факторiв вiру-лентностi ентерокош вiдносять желатиназу, здатнiсть до продукцп поверхневого протеТну та позаклiтинного супероксиду, здатнють гiдролiзу-вати казеТн, колаген, гемоглобш та iншi бiлки [1, 6]. Якщо подтити всi фактори вiрулентностi на групи, то отримуемо 4 осшвнк фактори адгезiТ, до яких вщносяться капсула, адгезин Esp, адге-зин Asa, фактор агрегации, адгезин EfaA, та ре-
В1СНПК ВДНЗУ «Украгнсъка медична стоматологгчна академ1я»
цептор колагену; фактори пенетрац''', колошзацп та ураження тканин: желатиназа, серинова про-те'наза, Fsr-регулятор, гiалуронiдаза, цитолiзин; фактори стiйкостi до антибiотикiв та мiкробiцид-ним факторам органiзму: фактор стшкосп до жовчних кислот; а також фактори гемолiзу, ток-сигенносп, бактерiогенностi: гемолiзини, цитолн зини та бактерюцини, феромони. Тодi як енте-рококовий цитолiзин уражуе еритроцити та деяк iншi еукарiотичнi типи кл^ин, бактерiальний феромон е низькомолекулярним пептидом, що сприяе кон'югативнш передачi плазмщно''' ДНК вiд штаму до штаму. 1снуе думка, що феромон може дiяти як хемоаттрактант для нейтроф^в, пiдсилюючи запальну вiдповiдь на шфекцш.
Багато з факторiв патогенност ентерококiв е необхiдними компонентами 'х функцiонування та не пов'язанi безпосередньо з ураженням тканин макрооргашзму та пригшченням систему iмунi-тету. Наприклад адгезини життево необхщш для нормально' колоызаци в шлунково-кишковому трактi, а гщролаза жовчних кислот пiдвищуе 'х шанси на виживання в дванадцятипалш кишцi. До теперiшнього часу достатньо добре встанов-лено, що дтянки геному з генами вiрулентностi е рухливими елементами та можуть передава-тися вiд одного штаму до шшого, а також вияв-лене 1'х компактне розташування на геномi вiру-лентних штамiв бактерiй. Ц генетичнi елементи отримали назву «ос^вцЬ патогенностi, та можуть мютити рiзний набiр генiв вiрулентностi таю як ген резистентност до антибютиш [7, 8]. Бь льшiсть дослщниш вважають, що саме цi гени е найбтьш важливими для розвитку ентерококо-вого iнфекцiйного процесу. На «ос^вцях» пато-генностi розташованi комплекси гешв цитолiзи-нiв, адгезину, ген поверхнево експресуемо' се-риново' проте'нази, гiдролази жовчних кислот, гени стшкосп до ванкомiцину та iншi.
Захворювання, зазвичай викликанi ентероко-ками, включають: шфекцп сечовивiдних шляхiв, ендокардит, сепсис, катетер-асоцшоваш шфекцп, раньовi, тазов^ та шфекцп черевно' порож-нини. Багато випадш зараження вiдбуваеться внаслщок бактерiальноl транслокацп кишково' флори патента. Ентерококи можуть розповсю-джуватися та призводити до контамшацп сечо-вивщних шляхiв, iнтраабдомiнального шфку-вання. Бактериемiя е причиною заселення бiльш вщдалених тканин, таких як ендокард. Також в лiтературi зустрiчаються описи випадюв ентеро-кокового менiнгiту, плевриту, абсцеав печiнки. Кишкове носiйство резистентних штамiв ентеро-кокiв зустрiчаеться частiше жж клiнiчнi прояви ^еТ шфекцп. Носи ентерокош е потенцiйно не-безпечними як вогнище зараження пра^вниш охорони здоров'я, навколишнього середовища в лкарнях та iнших пацiентiв. Ентерококи мають здатнiсть виживати тривалий час на предметах побуту, що сприяе ''х передачi та збереженню.
Виявлен фактори ризику шфкування шта-мами, резистентними до ванкомщину. Власне
використання ванкомщину мае значення для ш-фкування, а також трете поколiння цефалоспо-ринiв, амiноглiкозидiв, азтреонам, ципрофлокса-цин, iмiпенем, клiндомiцин, метронiдазол при 'х тривалому використаннi, пiдвищують ризик колошзацп. Мае велике значення тривалють екс-позицп мiкробного агенту внаслщок безпосередньо' близькост носпв до шших пацiентiв в умо-вах лкувального закладу.
До осiб пщвищеного ризику вiдносять па^ен-тiв в критичному стаж, рецитен^в для трансплантаций онкологiчних хворих, осiб з сечовими катетерами, тих, що знаходяться на парентеральному вигодовуваны, отримують терашю кор-тикостеро'дами, медичних працiвникiв [9-11].
Нещодавно була проведена оцшка значення ентерокош як збудникiв пiсляоперацiйних шфе-кцiйних ускладнень при проведеннi аортокоро-нарного шунтування, реконструктивних операцiй на серц та трансплантацп нирок. Бактерп iзолю-вали з кровi, операцшного матерiалу, сечi, ран, плеврально'' рщини, внутрiшньосудинних кате-терiв. Ентерококи зус^чались при запаленнях у пацiентiв вщдтень трансплантацп нирок в 39,8% випадш, наступними по значенню кiлькостi ви-сiяного матерiалу були хворi реаымацшного вщ-дiлення - 34,6 %, серцево-судинно' хiрургil, -20,4 %, та матерiал з операцiйного блоку - 4,2 %. Найбiльшу ктькють цих мiкроорганiзмiв вмн щувала сеча - 47,7 % та матерiал з трахе' - 24,3 %. Вiдмiчений високий ступiнь резистентностi ентерокош до антибiотикiв [12].
Ентерококовi шфекцп частiше виникають у осiб похилого вку, що пов'язано з особливостя-ми iмунноl' вiдповiдi, частотою проведення хiрур-гiчних втручань та наступною терапiею антибю-тиками. 1снують даны, що ентерококовий ендокардит часпше розвиваеться у л^шх людей. У новонароджених, ц бактерп часто стають причиною розвитку меншпту та сепсису, хоча в ць лому, вони менш розповсюдженi нiж у дорослих [13].
1нфекцп сечово' системи, спричинен ентеро-коками, е найбтьш розповсюдженим типом ш-фекци та часто пов'язан з катетеризацiею сечо-вого мiхура. Нерiдко виявляеться цистит та ше-лонефрит, iнодi можуть розвиватися простатит та перинефральн абсцеси.
Джерелом ентерококового сепсису частiше за все е сечовивщы шляхи, штраабдомшальш вог-нища, рани, внутрiшньосудиннi катетери, особливо при катетеризацп судин стегна. Ентерококи, iзольованi при бактериемп, склали 38,5% грампозитивно' мiкрофлори, та за етиологiчною значущiстю ще в 2006 роц зайняли друге мюце пiсля коагулазонегативних стафiлококiв. Позалн карняна бактериемiя асоцiюеться з ендокарди-том в 36 % випадш. Внутрiшньолiкарняна бак-териемiя може виникнути з рiзноманiтних дже-рел. Наявнють полiмiкробноl флори завжди ш-дозрта на внутрiшньочеревне вогнище. Культура кровi також може бути позитивною на ентеро-
Актуальт проблеми сучасно!" медицини
кок при неправильна обробцi мiсця забору ма-терiалу, через забруднення шкiри ^ею бактерн ею [14].
Ентерококи е причиною ендокардиту вщ 5 до 15 % випадш. Найчастiше вш розвиваеться у людей лiтнього вку та перебiгае пiдгостро, в 6i-льшостi випадкiв е однобiчним, з ураженням лн вого серця та часпше саме аортального клапану [15, 16].
1нфекцп черевно'1 порожнини та оргашв тазу, викликанi ентерококом, включають запалення жовчних шляхiв, iнтраабдомiнальнi абсцеси, пе-ритонiт, ендометрит, сальпiнгiт [17].
Ентерококовий меншпт зустрiчаеться доволi рщко i пов'язаний з нейрохiрургiчними втручан-нями. Можуть мати мiсце шфекци' дихальних шляхiв, казуютичним е розвиток остеомiелiту.
Значна кiлькiсть штамiв ентерокош видiлена з вiддiляемого трахе'1 па^ен^в, що знаходяться на штучнiй вентиляцп легень - 24,3 % всього пулу ентерокош, проте вони виаваються лише в 1,7 % випадш iнфекцiй дихальних шляхiв [18].
В 2002 роц ентерококи були назван внутрш ньолiкарняним патогеном дев'яностих рош ми-нулого столiття [19]. Тх множинна резистентнiсть до антибiотикiв пщсилюе роль цих бактерiй як нозокомiального збудника.
Пiсля шформацп, наведено!' вище, у клшщис-тiв може скластися вщповщне негативне вщно-шення до ентерокош. Хоча Тх роль у виникненн iнфекцiйних процесiв е суттевою, не слiд забува-ти, що ентерококи рiзних видiв е природною флорою нашого органiзму, вони одн з перших колонiзують кишечник новонароджених, а система вродженого iмунiтету не реагуе на них як на чужорщний агент. За нормальних умов кишечник мае мютити вщ 107 до 108 ентерокош. За-вдяки унiкальнiй, навiть для бактерш, життезда-тностi (стiйкiсть до низьких значень кислотности до жовчних кислот, до широкого температурного дiапазону) ентерококи населяють практично вс вщдти кишечника [20]. Ентерококи, як природна мiкрофлора, приймають саму активну участь у метаболiчних процесах: синтезi в^ам^в, гщро-лiзi простих вуглеводiв (лактози), декон'югацп жовчних кислот, елiмiнацiï патогенних бактерш. Юлькюний вмiст ентерококiв знаходиться у суво-рiй вiдповiдностi до рiвня вмiсту iнших бактерiй, таких як кишкова паличка, лактобатерп, бiфiдо-бактерп [21]. Ентерококи е ефективними iмуно-стимуляторами, що здатнi пщтримуати адекват-ний для нормально!' роботи вродженого iмунiте-ту рiвень цитоюшв.
Основна причина антагонютично!' активностi ентерокош - Тх здатнiсть виробляти коротк пе-птиди - ентероцини. Ц пептиди, здатнi при контакт з бактерiею викликати ураження кл^инно'Г стiнки з наступною загибеллю штини [22].
Таким чином, е зрозумтим, що роль ентеро-коку в житп та забезпеченнi здоров'я людини не е однозначною. Ц бактерп широко розповсю-дженi в природа е представниками нормально!'
мiкрофлори людини та тварин, можуть в HopMi зус^чатися в харчових продуктах, вод^ росли-нах. В той же час, деяк штами мiкроорганiзмiв, набуваючи ряд ознак патогенностi, можуть викликати шфекцшш захворювання. Важливе значення для диференцшвання патогенних та не-патогенних ентерококiв мае лабораторне визна-чення генiв, контролюючих синтез вщомих фак-торiв патогенностi.
Слщ наголосити, що ентерококи не часто е причиною шфкування у здорових оаб. Тiльки при значному зниженн резистентностi макроор-ганiзму, особливо при травмах кишечника або сечостатевого тракту в результат шструмента-льних дослщжень, вони можуть проникати в сте-рильнi за нормальних умов порожнини, органи та тканини з наступним запаленням.
Л^ература
1. De Perio M.A. Risk factors and outcomes associated with non-Enterococcus faecalis, non-Enterococcus faecium enterococcal bacteremia / M.A. de Perio. P.R. Yarnold, J. Warren, [et al.] // Infect. Control. Hosp. Epidemiol. - 2006. - 27(1). - Р. 28-33.
2. Klibi N. Detection of virulence factors in high-level gentamicin-resistant Enterococcus faecalis and Enterococcus faecium isolates from a Tunisian hospital./ N.Klibi, K.Ben Slama, Y.Sâenz [et al] //Can. J. Microbiol. - 2007 - №53(3). - Р. 372-379.
3. Long J.K. Daptomycin-resistant Enterococcus faecium in a patient with acute myeloid leukemia / J.K. Long, T.K.Choueiri, G.S.Hall, R.K.Avery, M.A. Sekeres // Mayo Clin. Proc. - 2005 - №80(9). -Р.1215.
4. Coque T.M. Incidence of hemolysin, gelatinase-andeagregation substance among enterococci isolated from patients with endocarditis and other infections and from feces of hospitalized and community-based persons / T.M.Coque, J.E.Patterson, J.M.Steckelberg [et al.] // J. Infect. Dis. - 1995. - 171 (5). - Р. 1223-1229.
5. Билимова С.И. Характеристика факторов персистенции энтерококков / С.И.Билимова // Журн. микробиол. - 2000. - №4. - С. 104-105.
6. Бондаренко В.М. «Острова» патогенности бактерий / В.М.Бондаренко // Журн. микробиол. - 2001. - №4. - С. 67-74.
7. Murray B.E. The life and times of the Enterococcus / B.E.Murray // Clin. Microbiol. - 1990 - №3. - Р. 46-65.
8. Chang S. Infection with vancomycin-resistant Staphylococcus aureus containing the vanA resistance gene / S.Chang, D.M.Sievert, J.C.Hageman [et al.] // N Engl J Med. - 2003. -№348(14). - Р. 1342-1347.
9. Sakka V. Risk-factors and predictors of mortality in patients colonised with vancomycin-resistant enterococci / V.Sakka, S.Tsiodras, L.Galani [et al] // Clin Microbiol Infect. - 2008. -№14(1). - Р. 14-21.
10. Schmidt-Hieber M. Intensified strategies to control vancomycin-resistant enterococci in immunocompromised patients / M.Schmidt-Hieber, I.W.Blau, S.Schwartz [et al.] // Int J Hematol. - 2007. -№86(2). - Р.158-162.
11. Габриэлян И.Н. Энтерококки как возбудители инфекционных послеоперационных осложнений / И.Н.Габриэлян, Е.М.Горская, Т.С.Спирина,. Т.Б.Преображенская // Журн. микробиол. - 2007. -№ 4. - С. 50-53.
12. Butler K.M. Enterococcal infection in children / K.M.Butler // Semin Pediatr Infect Dis. - 2006. - №17(3). - Р.128-139.
13. Wiedemann I. The mode of action of the lantibiotic lacticin 3147 - a complex mechanism involving specific interaction of two peptides and the cell wall precursor lipid II / I.Wiedemann, T.Bottiger, R.Bonelli [et al.] // Mol. microbiol. - 2006. - №61 (2). - Р.285 -296.
14. Stevens M.P. Endocarditis due to vancomycin-resistant enterococci: case report and review of the literature / M.P.Stevens, M.B.Edmond // Clin Infect Dis. - 2005. - №41(8). - Р.1134-1142.
15. McDonald J.R. Enterococcal endocarditis: 107 cases from the international collaboration on endocarditis merged database / J.R. McDonald, L. Olaison, D.J.Anderson [et al.] // Am J Med. - 2005. -№118(7). - Р.759-766.
16. Chatterjee I. The implications of enterococci for the intensive care unit / I.Chatterjee, J.R.Iredell, M.Woods [et al.] // Crit. Care Resusc. - 2007. - №9(1). - Р.69-75.
17. Сидоренко С.В. Клиническое значение антибиотикорезистент-ности грамположительных микроорганизмов / С.В.Сидоренко // Инфекции и антимикробная терапия. - 2003. - №5 (2). - С. 315.
HidП¡К ВДНЗУ «Украгнська медична стоматологгчна академ1я»
18. Nallapareddy S.R. Molecular typing of selected Enterococcus 20 faecalis isolates: pilot study using multilocus sequence typing and pulsed-field gel electrophoresis / S.R.Nallapareddy, R.W. Duh, K.V.Singh, B.E.Murray. // J. Clin. Microbiol. - 2002. - №40. -Р.868-876. 21
19. Kolodjieva V. Incidence of virulence determinants in enterococcal strains of probiotic and clinical origin. New Insights Into and Old Enemy./ V.Kolodjieva, R.Yafaev, E.Yermolenko, A.Suvorov // J. Clin. Microbiol. - 2006. - Р. 367-370.
Реферат
ENTEROCOCCUS FAECALIS КАК ПОТЕНЦИАЛЬНЫЙ ИНФЕКЦИОННЫЙ ПАТОГЕН В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННЕЙ МЕДИЦИНЫ КОСТРИКОВА Ю.А.
Ключевые слова: энтерококк, факторы патогенности, резистентность, источник инфекции, группы риска
В статье представлены данные относительно особенностей развития инфекций в клинической практике врача интерниста, этиологическая роль в которых принадлежит энтерококку. Приводятся факторы патогенности микроорганизма, их роль в развитии патологии, факторы резистентности к антибиотикам, условия, при которых может развиться резистентность. Перечислены заболевания, обусловленные энтерококковой инфекцией, условия их возникновения. Выделены группы риска среди населения, факторы, влияющие на развитие инфекции. Показана физиологическая роль энтерококка в жизни человека. Продемонстрированы неоднозначные взаимосвязи макроорганизма с микроорганизмом.
Summary
ENTEROCOCCUS FAECALIS AS POTENTIAL INFECTIOUS PATHOGEN IN CLINICAL PICTURE OF INTERNAL MEDICINE Kostrikova Yu.A.
Key words: enterococcus, pathogen, drug resistance, source of infection, risk groups.
The article presents data about the characteristics of infection in the clinical practice of internist, where the etiological role belongs to enterococci. Pathogenicity factors, their role in the development of a disease, antibiotic resistance factors, the conditions under which resistance can develop are paid special attention on. We have listed the diseases caused by enterococci and their predisposing factors, as well as have identified the risk groups of population. Physiological role of enterococci in human life and ambiguous relationship between the host organism and the micro-organism have also been shown in the paper.
УДК:616-082:614.23/.25 Крекотень О. М. ПРОБЛЕМН1 АСПЕКТИ МЕДИЧНОГО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ПРАЦЮЮЧО1 КОГОРТИ
ВЫницький нацюнальний медичний уыверситет iMeHi М. I. Пирогова
У cmammi висвтлено проблеми медичного забезпечення працюючих за критер{ями доступностг та якостi надання медичних послуг, звертання за медичною допомогою, спадкоемност1 мiж л1-кувальними закладами та т.
Ключов1 слова: роб1тники, медичне забезпечення, профтактика.
Вступ
Проблемними питаннями профпатолопчноТ служби в УкраМ е недосконалють законодавчо-правового забезпечення надання первинноТ та спецiалiзованоï медичноТ допомоги працюючому населенню, недостатнють фшансування науко-вих розробок щодо вдосконалення дiагностики, лкування, медичноТ профтактики професшних захворювань, прогнозування впливу, гтеычного нормування i регламентування прюритетних фа-кторiв ризику виробництва на здоров'я працюючих, а також незабезпеченють матерiально-техычноТ бази медичних установ вщповщного профтю ускладнюють виршення загальних проблем професшноТ патологи [1-4].
Економiчний збиток, пов'язаний з втратою трудового потен^алу, вщшкодуванням компен-сацш у зв'язку з втратою працездатносп, медич-ними витратами на лкування та реаб^тацш хворих, а також вщтворенням робочоТ сили, ро-
Бондаренко В.М. Дисбактериоз кишечника как клинико-лабораторный синдром: современное состояние проблемы / В.М.Бондаренко, Т.В.Мацулевич. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. -304 с.
Klein G. Taxonomy, ecology and antibiotic resistance of enterococci from food and the gastro-intestinal tract / G.Klein // Int. J. Food Microbiol. - 2003. - №88 - Р.123-131.
бить проблему профтактики i ранньоТ дiагности-ки професшних захворювань одыею з прюритетних у сферi медицини прац та системi охорони здоров'я як в УкраМ, так i на мiжнародному рiвнi [1-2].
Професшна захворюванють формуеться ттьки в системi «людина - умови працЬ за ра-хунок впливу багатьох чинниш на оргашзм лю-дини та iнодi е виршальною щодо можливост виникнення професшного захворювання.
В УкраМ набуто значного досвщу щодо ви-вчення дм небезпечних та шкщливих умов прац на здоров'я працюючих, наукового обфунтуван-ня гтеычних нормативiв та регламент; вщпра-цьовано процедуру встановлення зв'язку захворювання з умовами пращ проте рiвень виявле-ноТ профзахворюваност в УкраТы в ктька разiв нижче, шж у розвинених краТнах бвропи (Данiя, Швецiя, Iсландiя, Норвегiя та шшО, на повноту виявлення якоТ впливають рiзнi системи медичного обслуговування працюючих, конфлкт iнте-
