CC BY
69
№ 2 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки УДК 616.329-007.251-089-072.1
ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЕРФОРАЦИЕЙ
ПИЩЕВОДА
В. И. Оскретков1. А. А. Гурьянов1. В. А. Ганков1. В. В. Федоров2. А. Р. Андреасян1.
П. Г. Коваленко2
1ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава
России (г. Барнаул) 2КГБУЗ «Городская больница № 12» (г. Барнаул)
Представлен опыт хирургического лечения 28-ми пациентов с перфорацией рубцовоизмененного и неизмененного пищевода. Разработана оригинальная техника видеолапаротрансхиатального дренирования заднего средостения, позволяющая выполнять интраоперационную медиастиноскопию, адекватную санацию и дренирование гнойной полости в заднем средостении. Установлено, что видеолапаротрансхиатальное дренирование заднего средостения обеспечивает быстрое купирование интоксикационного синдрома.
Ключевые слова: перфорация пищевода, видеолапаротрансхиатальное дренирование заднего средостения.
Оскретков Владимир Иванович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», г. Барнаул, рабочий телефон: 8 (3852) 40-32-94, e-mail: voskretkov@mail.ru
Гурьянов Андрей Александрович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», г. Барнаул, рабочий телефон: 8 (3852) 40-22-38, e-mail: agurjanov@rambler.ru
Ганков Виктор Анатольевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», г. Барнаул, рабочий телефон: 8 (3852) 40-38-54, e-mail: viktorgankov@yandex.ru
Федоров Виктор Викторович — ординатор хирургического отделения КГБУЗ «Городская больница № 12», г. Барнаул, рабочий телефон: 8 (3852) 40-19-84, e-mail: vikfed75@mail.ru
Андреасян Армен Ромикович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», г. Барнаул, рабочий телефон: 8 (3852) 40-22-38
Коваленко Павел Георгиевич — кандидат медицинских наук, ординатор отделения АРИТ КГБУЗ «Городская больница № 12», г. Барнаул, рабочий телефон: 8 (3852) 40-37-51,
e-mail: pavel.kovalenko.1974@mail.ru
Введение. По данным разных авторов [1, 8, 9], наиболее часто перфорация пищевода возникает при проведении инструментальных манипуляций — 51,8-80 % (дилатация рубцовоизмененного пищевода, эзофагоскопия, зондирование желудка). По мнению Ю. И. Галлингера [4], Ш. Н. Даниеляна [5], основным методом лечения гнойного медиастинита является адекватное дренирование средостения, преимущественно с использованием внеплевральных доступов, что позволяет достигнуть выздоровления в 69,6 % наблюдений. М. М. Абакумов [2], М. П. Королев [7], А. Н. Погодина [9], М. Б. Скворцов [10] являются сторонниками выполнения вмешательств, обеспечивающих разобщение просвета пищевода от полости в средостении и плевральных полостей. Г. О. Остапенко, Е. В. Лишов [8] являются сторонниками анатомического выключения пищевода при его перфорации.
Использование видеоэндоскопических технологий в хирургическом лечении больных с перфорацией пищевода пока не получило широкого распространения. Так А. В. Воробей [3] выполняет видеоторакоскопическое дренирование заднего средостения при перфорации пищевода, а И. Н. Зятьков [6] в лечении медиастинитов, развившихся вследствие перфорации пищевода, использует динамическую медиастиноскопию торакоскопом или фиброскопом.
Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения пациентов с перфорацией рубцовоизмененного и неизмененного пищевода путем использования видеоэндохирургических технологий.
Материал и методы. По поводу перфорации стенки пищевода вследствие его заболеваний или повреждений прооперировано 28 человек. Большинство пациентов (80,6 %) находилось в наиболее трудоспособном возрасте, более 2/3 (77,4 %) были мужчины. Наиболее часто перфорация пищевода возникала при дилатации послеожоговой рубцовой стриктуры пищевода (табл. 1). Нарушение целостности стенки пищевода при других заболеваниях исчислялось единичными наблюдениями.
Таблица 1
Причины перфорации пищевода
Причина перфорации пищевода n P ± m
Спонтанный разрыв пищевода 1 3,6 ± 3,5
Перфорация абдоминального отдела пищевода после видеолапароскопической эзофагофундопликации 2 7,1 ± 4,8
Перфорация пищевода после ФЭГДС, эндоскопической полипэктомии 2 7,1 ± 4,8
Несостоятельность швов пищевода 4 14,4 ± 6,6
Перфорация абдоминального отдела пищевода при пневмобаллонодилатации кардии 1 3,6 ± 3,5
Перфорация пищевода вследствие его химического ожога 2 7,1 ± 4,8
Перфорация пищевода при бужировании или стентировании послеожоговой рубцовой стриктуры 16 57,1 ± 9,3
Всего 28 100
Для диагностики перфорации пищевода производили его рентгеноскопию с жидкой
суспензией сульфата бария, что облегчало визуализацию гнойной полости в заднем средостении во время хирургического вмешательства. При перфорации пищевода выше ^—ГУ было произведено дренирование верхнего средостения из трансцервикального доступа (3 чел.). У больных с повреждением средне- или нижнегрудного отделов пищевода выполняли трансхиатальное дренирование заднего средостения (25 чел.). Трансхиатальное дренирование заднего средостения из традиционного лапаротомного доступа было произведено у 11-ти больных, 14-ти пациентам эта операция произведена с использованием видеоэндоскопических технологий по разработанной нами методике.
Способ обеспечения энтерального питания зависел от уровня перфорации пищевода. При повреждении верхней или средней 1/3 грудного отдела пищевода обеспечивали введение пищи в желудок путем формирования гастростомы (14 чел.) или проведения назогастрального зонда (3 чел.). У пациентов с перфорацией пищевода в нижней 1/3 была сформирована еюностома по Майдлю, что позволяло предупредить заброс желудочного содержимого с пищей через перфоративное отверстие в заднее средостение.
Для выполнения видеолапаротрансхиатального дренирования заднего средостения в положении больного на спине под эндотрахеальным наркозом брюшную полость пунктировали пятью троакарами. С помощью ретрактора отводили левую долю печени для осмотра пищеводного отверстия диафрагмы. В условиях тракции атравматичными инструментами за переднюю стенку желудка в каудальном направлении эндокрючком или ультразвуковым гармоническим скальпелем поперечным разрезом длиной около 4 см рассекали брюшину, покрывающую диафрагму, несколько выше пищеводного отверстия. Используя диатермокоагуляцию и препаровку, тупфером выделяли ножки диафрагмы, внутридиафрагмальный и брюшной отделы пищевода. Наконечником эндоотсоса и тупфером по окружности пищевода разделяли медиастинальную клетчатку до появления гноя и бария. Для адекватной визуализации пищевода через 5-миллиметровый троакар в эпигастральной области в пищеводное отверстие диафрагмы вводили ретрактор (см. рис.).
ретрактор гнойная ПОЛОСТЬА средостении
Ь 1 пищевод
пра&эя ножка диафрагмы
яш 1
Медиастиноскопия при перфорации нижнегрудного отдела пищевода после видеолапароскопической эзофагофундопликации
После аспирации бария и гнойного содержимого с помощью лапароскопа производили медиастиноскопию для оценки адекватности мобилизации пищевода и исключения дополнительных затеков и перемычек. Перфоративное отверстие было доступно осмотру лишь у 4-х больных с перфорацией пищевода в нижней 1/3. При выявлении перфоративного отверстия в пищеводе его зашивали интракорпоральным швом с тем, чтобы обеспечить хотя бы кратковременную герметичность стенки пищевода для
отграничения воспалительного процесса в средостении.
Дренирование заднего средостения осуществляли толстой двухпросветной трубкой, проксимальный конец которой подводили к верхней точке гнойной полости средостения, где и находилось перфоративное отверстие пищевода. Дистальный конец трубки располагали под правой долей печени и выводили через дополнительный прокол в правом подреберье. Средостение герметизировали путем сшивания ножек диафрагмы над пищеводом интракорпоральным швом. Выполняли видеоассистированную гастро- или еюностомию.
Дальнейшее лечение было направлено на формирование неполного наружного трубчатого свища пищевода. До рубцевания перфоративного отверстия запрещали кормление через рот, пациенты сплевывали слюну. Энтеральное питание через гастро-или еюностому начинали со вторых суток. В послеоперационном периоде проводили постоянную аспирацию содержимого гнойной полости средостения мешком Редона. На третьи сутки начинали проточно-промывное дренирование заднего средостения путем проведения капельной инфузии водных растворов антисептиков через дренажную трубку в течение суток. Через 3-4 суток переходили на фракционное промывание заднего средостения водными растворами антисептиков.
В послеоперационном периоде осложнения развились у 17-ти человек (54,8 ± 8,9 %). У 4-х пациентов имелось 2 осложнения (табл. 2).
Таблица 2
Характер послеоперационных осложнений
Характер осложнения Частота развития
п Р ± т, %
Двухсторонняя пневмония 6 19,3 ± 7,1
Правосторонняя (левосторонняя) пневмония 4 12,9 ± 6,0
Эмпиема плевры 3 9,7 ± 5,3
Экссудативный плеврит 4 12,9 ± 6,0
Гнойный перикардит 1 3,2 ± 3,2
Инвагинация тонкой кишки в области еюностомы 1 3,2 ± 3,2
Перекрут тонкой кишки вокруг еюностомы 1 3,2 ± 3,2
Распространенный гнойный перитонит 1 3,2 ± 3,2
Всего 21 67,7 ± 8,4
С первых суток послеоперационного периода у оперированных больных наступало снижение выраженности интоксикационного синдрома, что объективно проявлялось снижением максимальной суточной температуры тела (табл. 3).
Таблица 3
Показатели максимальной суточной температуры тела после дренирования
заднего средостения
Характер операции 1-е сутки а°С) 2-е сутки а°С) 3-и сутки а°С)
Видеоэндоскопические 37,5 ± 0,2 37,5 ± 0,1* 37,4 ± 0,1
Открытые 37,7 ± 0,3 37,8 ± 0,2* 37,5 ± 0,2
Среднее значение 37,6 ± 0,2 37,6 ± 0,1 37,4 ± 0,1
Примечание: показатели, имеющие достоверные отличия (р < 0,05), помечены знаком *
При сравнении максимальной суточной температуры тела у больных, перенесших видеолапаротрансхиатальное дренирование заднего средостения и дренирование средостения из лапаротомного доступа в течение первых трех суток, лучшие показатели отмечены у пациентов первой группы. Достоверно ниже максимальная суточная температура тела на вторые сутки была после эндоскопической операции.
Результаты лабораторных исследований (общего анализа крови) также свидетельствовали о снижении выраженности интоксикационного синдрома у больных после дренирования заднего средостения (табл. 4).
Таблица 4
Количество лейкоцитов периферической крови после дренирования заднего
средостения
Характер операции 1-е сутки 2-е сутки 3-и сутки
L (109) П, % L (109) П, % L (109) П, %
Видеоэндоскопические 13,3 ± 1,7* 12,4 ± 3,5* 10,5 ± 1,4 7,4 ± 1,4 9,25 ± 1,0* 5,3 ± 1,5*
Открытые 10,8 ± 1,4 6,5 ± 1,7 11 ± 1,5 11,1 ± 2,5 8,7 ± 0,8 6,7 ± 2,1
Среднее значение 12 ± 1,1* 10,6 ± 2,1 10,7 ± 1,0 8,8 ± 1,3 8,9 ± 0,6* 5,9 ± 1,2
Примечание: показатели, имеющие достоверные отличия (р < 0,05), помечены знаком *
Достоверное снижение количества лейкоцитов периферической крови отмечалось на третьи сутки послеоперационного периода. Снижение лейкоцитоза в эти же сроки сопровождалось и уменьшением уровня палочкоядерных нейтрофилов, однако, эти данные лишь приближались к статистически значимым значениям (р = 0,06). Сравнение динамики лейкоцитов крови у больных после видеоэндоскопического дренирования средостения и открытой операции показывает достоверное снижение лейкоцитоза и палочкоядерного сдвига к 3-м суткам лишь у пациентов первой группы.
Интерес представляет факт повышения максимальной температуры тела, лейкоцитов крови и палочкоядерного сдвига на 2-е сутки после трансхиатального дренирования заднего средостения из лапаротомного доступа в отличие от постепенного снижения этих показателей у больных, перенесших видеоэндоскопическое вмешательство. Объяснением этому служит возможность выполнения медиастиноскопии во время видеолапаротрансхиатального дренирования заднего средостения с разделением перемычек, соединения карманов и адекватной санацией гнойной полости.
Рубцевание перфоративного отверстия наступало в среднем через 29,2 ± 2,8 сут. При перфорации неизмененного пищевода сроки закрытия гнойной полости в заднем средостении и рубцевания перфоративного отверстия пищевода почти в 2 раза превышали таковые при перфорации рубцовоизмененного пищевода во время его дилатации. Это, вероятно, связано с отграничением распространения нагноительного процесса в заднем средостении у больных с послеожоговым рубцовым стенозом пищевода вследствие склеротической трансформации периэзофагеальной клетчатки. Этим же обстоятельством объясняются достоверно более длительные сроки заживления
перфорации пищевода в группе пациентов, перенесших видеолапаротрансхиатальное дренирование заднего средостения — 39,6 ± 5,1 сут., в сравнении с пациентами, которым дренирование средостения было выполнено из традиционного хирургического доступа — 27,8 ± 3,8 сут. (чаще выполнялось при перфорации рубцовоизмененного пищевода).
Вывод. Таким образом, видеолапаротрансхиатальное дренирование заднего средостения при перфорации пищевода в средней и нижней 1/3 грудного отдела обеспечивает купирование явлений гнойного медиастинита, рубцевание перфоративного отверстия стенки пищевода.
Список литературы
1. Абакумов М. М. Гнойный медиастинит / М. М. Абакумов // Хирургия им. Н.И. Пирогова. — 2004. — № 5. — С. 35-43.
2. Абакумов М. М. Разрыв пищевода при фиброэзофагоскопии с ложным ходом до диафрагмы и эмфиземой забрюшинной клетчатки / М. М. Абакумов,
Ш. Н. Даниелян, О. В. Квардакова // Хирургия им. Н.И. Пирогова. — 2010. — № 3. — С. 70-72.
3. Воробей А. В. Первый опыт лапароскопического лечения перфорации пищевода / А. В. Воробей, И. Н. Гришин, С. В. Александров // Эндоскоп. хирургия. — 2003. — Прил. — С. 33.
4. Галлингер Ю. И. Стриктуры пищевода : лечебная стратегия. Эндоскопические методы лечения / Ю. И. Галлингер, Э. А. Годжелло // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2001. — Т. 11, № 5. — С. 73-78.
5. Даниелян Ш. Н. Диагностика и хирургическое лечение посттравматического гнойного медиастинита / Ш. Н. Даниелян // Хирургия им Н.И. Пирогова. — 2011.
— № 12. — С. 47-54.
6. Зятьков И. Н. Медиастиноскопия в диагностике и лечении медиастинита : автореф. дис. ... канд. мед. наук / И. Н. Зятьков — Омск, 2006. — 19 с.
7. Королев М. П. Диагностика и лечение ожоговых сужений пищевода и желудка / Под ред. М. П. Королев. — М. : Мед. информ. агентство, 2009. — 245 с.
8. Остапенко Г. О. Хирургическое лечение перфораций грудного отдела пищевода, осложненных диффузным гнойным медиастинитом / Г. О. Остапенко, Е. В. Лишов // Сиб. мед. журн. — 2008. — Т. 76, № 1. — С. 43-46.
9. Погодина А. Н. Клиника, диагностика и лечение повреждений пищевода
и их последствий : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / А. Н. Погодина. — М., 1989. — 35 с. 10. Скворцов М. Б. Роль медиастинита и его профилактика при лечении перфорации
пищевода. Материалы II съезда хирургов Сибири и Дальнего Востока / М. Б. Скворцов, В. И. Боричевский // Бюл. Восточно-сиб. науч. центра СО РАМН. — 2007. — № 4, прил.
— С. 161.
ENDOVIDEOSURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH GULLET PERFORATION
V. I. Oskretkov1. A. A. Guryanov1. V. A. Gankov1. V. V. Fedorov2. A. P. Andreasyan1.
n. r. Kovalenko2
1SBEIHPE «Altai State Medical University of Ministry of Health» (c. Barnaul) 2RSBHE «City hospital № 12» (c. Barnaul)
Experience of surgical treatment of 28 patients with perforation of cicatrical changed and not changed gullet is presented. The original equipment of endovideolaparotranshiatal drainage of the back interpleural space, allowing to carry out the intraoperative mediastinoscopy, adequate sanitation and drainage of purulent cavity in back interpleural space is developed. It is established that endovideolaparotranshiatal drainage of back interpleural space provides fast arresting an intoxicational syndrome.
Keywords: gullet perforation, endovideolaparotranshiatal drainage of a back interpleural space.
About authors:
Oskretkov Vladimir Ivanovich — doctor of medical science, professor, head of general surgery chair at SBEI HPE «Altai State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (3852) 40-32-94, e-mail: voskretkov@mail.ru
Guryanov Andrey Aleksandrovich — candidate of medical science, assistant professor of general surgery chair at SBEI HPE «Altai State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (3852) 40-22-38, e-mail: agurjanov@rambler.ru
Gankov Victor Anatolyevich — doctor of medical sciences, professor of general surgery chair at SBEI HPE «Altai State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (3852) 40-38-54, e-mail: viktorgankov@yandex.ru
Fedorov Victor Viktorovich — intern of surgical department at RSBHE «City hospital № 12», office phone: 8 (3852) 40-19-84, e-mail: vikfed75@mail.ru
Andreasyan Armen Romikovich — candidate of medical science, assistant professor of general surgery chair at SBEI HPE «Altai State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (3852) 40-22-38
Kovalenko Pavel Georgiyevich — candidate of medical science, intern of RIT department at RSBHE «City hospital № 12», office phone: 8 (3852) 40-37-51, e-mail: pavel.kovalenko.1974@mail.ru
List of the Literature:
1. Abakumov of M. M. Purulent mediastinitis / M. M. Abakumov // Surgery n. a. N. I. Pirogov. — 2004. — № 5. — P. 35-43.
2. Abakumov M. M. Perforation of gullet at fibroesophagoscopy with false course to a diaphragm and emphysema of extraperitoneal cellulose / M. M. Abakumov,
S. N. Daniyelyan, O. V. Kvardakova // Surgery n. a. N. I. Pirogov. — 2010. — № 3. — P. 70-72.
3. Vorobey A. V. First experience of laparoscopic treatment of perforation of gullet / A. V. Vorobey, I. N. Grishin, S. V. Alexandrov // Endoscope. surgery. — 2003 . — Enc. — P. 33.
4. Gallinger Y. I. Strictures of gullet: medical strategy. Endoscopic methods of treatment / Y. I. Gallinger, E. A. Godzhello // Rus. journ. of gastroenterologies, hepatology, coloproctology. — 2001. — T. 11, № 5. — P. 73-78.
5. Daniyelyan S. N. Diagnostics and surgical treatment post-traumatic purulent mediastinitis / S. N. Daniyelyan // Surgery n. a. N. I. Pirogov. — 2011. — № 12. — P. 47-54.
6. Zyatkov I. N. Mediastinoscopy in diagnostics and treatment mediastinitis: theses. ... cand. of medical sciences / I. N. Zyatkov — Omsk, 2006. — 19 P.
7. Korolev M. P. Diagnostics and treatment of burn diminution of gullet and stomach / Under the editorship of M. P. Korolev. — M.: Medical inform. agency, 2009. — 245 P.
8. Ostapenko G. O. Surgical treatment of perforation of chest department of the gullet, complicated diffusion purulent mediastinity / G. O. Ostapenko, E. V. Lishov // Sib. medical journ. — 2008. — V. 76, № 1. — P. 43-46.
9. Pogodina A. N. Clinics, diagnostics and treatment of injuries of gullet and their consequences: theses. ... Dr. of medical science / A. N. Pogodina. — M, 1989. — 35 P.
10. Skvortsov M. B. Role of mediastinitis and his prevention at treatment of perforation
of gullet. Materials II of congress of surgeons of Siberia and the Far East / M. B. Skvortsov, V. I. Borichevsky // Bulletin of East Siberian scientific center SB RAMS. — 2007 . — № 4, enc. — Page 161.
