CC BY
38
№ 4 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 616.351-006.6-089-072.1
ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ -НАШ ПЕРВЫЙ ОПЫТ
В. В. Яновой1. С. В. Аникин1. А. А. Симоненко2
1ГБОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия» Минздрава России
(г. Благовещенск)
2ГАУЗ АО «Амурская областная клиническая больница» (г. Благовещенск)
Впервые в отечественной литературе описан случай успешного выполнения «низкой» резекции прямой кишки лапароскопическим доступом с формированием «неоректум» из илеоасцендоцекального комплекса. Показана высокая эффективность описанного способа в улучшении функциональных результатов операции в ближайшем послеоперационном периоде.
Ключевые слова: лапароскопия, низкая резекция прямой кишки, илеоасцендоцекальный комплекс, неоректум.
Аникин Сергей Владимирович — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии ГБОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия», г. Благовещенск, e-mail: surgej@mail.ru
Яновой Валерий Владимирович — доктор медицинских наук, заслуженный врач РФ, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии с курсом детской хирургии ГБОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия», г. Благовещенск, e-mail: valeryan001@mail.ru
Симоненко Андрей Александрович — заведующий отделением колопроктологии ГБУЗ АО «Амурская областная клиническая больница», г. Благовещенск, рабочий телефон: 8 (416-2) 42-93-70
В наших ранних публикациях нами описана методика «низкой» резекции прямой кишки с формированием «неоректум» транспозицией илеоасцендоцекального комплекса (ИАЦК) «открытым» доступом [3] (рис. 1).
Рис. 1. Схема операции: А — выполнение «низкой» резекции прямой кишки и формирование ИАЦК с его транспозицией, Б — окончательный вариант
Лапароскопические технологии, благодаря уменьшению травматичности, высокой прецизионности и ряду других факторов, позволяют улучшить функциональные результаты операций на толстой кишке [1, 4].
В отечественной литературе нами не найдено описания «низкой» резекции прямой кишки с формированием «ИАЦК-неоректум» лапароскопическим доступом. В своей работе B. Dauser и соавторы (2012) приводят данные о 6-ти случаях формирования «неоректум» из ИАЦК. При этом, 3 операции выполнено лапароскопическим доступом (1 попытка закончилась конверсией вследствие «сосудистого осложнения»), однако детального описания техники в их работе не нашло отражения [5].
Приводим наше наблюдение. Больной Г., 58 лет, поступил в Амурский центр колопроктологии 26.09.2013, обследован. Выставлен диагноз: опухоль — аденокарцинома T3N0M0 в 8 см от анокутанной линии. Клинически и инструментально данных за местное распространение опухолевого процесса, наличие метастазов не обнаружено.
Недостатком лапароскопического доступа в случае формирования «неоректум» транспозицией ИАЦК является невозможность мануальной оценки достаточности его длины для низведения в таз и формирования тазового анастомоза. Поэтому нами разработан и успешно применен «Способ оценки достаточности илеоасцендоцекального комплекса для низведения» (Патент на изобретение № 2457786 от 10.08.2012).
Операция проведена под общим обезболиванием. Точки для троакарных доступов представлены на рис 2.
Рис. 2. Схема расположение лапаропортов: А — минилапаротомия для удаления препарата с последующим формированием анастомозов (описано в тексте)
Первым этапом после ревизии органов брюшной полости выполнена «низкая» резекция прямой кишки по стандартной методике мезоректумэктомии. В этом случае пациент помещался в положение Тренделенбурга и поворачивался вправо, а оператор находился справа от него. Затем после перевода пациента в положение типа Фаулера и поворота на левый бок (оператор между ног) проводилась мобилизация слепой кишки и восходящей, пересечение подвздошной кишки аппаратом Endo-GIA, формирование ИАЦК, его реверсия после аппендэктомии. Мобилизация кишки осуществлялась ультразвуковым электрохирургическим инструментом Нагтошс (ЕШсоп Endo-Surgery). Культя орального конца восходящей кишки ИАЦК выведена через минилапаротомию в параумбиликальной области, в ее просвет введена головка циркулярного степлера, после чего погружена в брюшную полость и наложен аппаратный асцендоректальный анастомоз. Через этот же доступ удален препарат и экстракарпорально сформирован илеотрансверзо- (между оральным концом подвздошной кишки и аборальным концом восходящей) и илеосигмоидный (между аборальным концом подвздошной кишки комплекса и оральным концом сигмовидной) анастомозы. Дренирование брюшной полости через троакарные точки.
Длительность операции составила 5 часов 30 мин. Необходимо заметить, что у наших иностранных коллег продолжительность выполненных лапароскопически подобных операций не отличалась от нашего случая (средняя продолжительность — 315 мин, ранжированная — 293-345 мин). Кровопотеря составила около 150 мл.
Особенностью послеоперационного периода пациента была его ранняя активность, минимальное введение обезболивающих препаратов.
Пациент выписан на 10-е сутки в удовлетворительном состоянии. Данных об осложнениях, ассоциированных со способом операции, не отмечено.
В функциональном отношении результат можно рассматривать как хороший. Стул появился у пациента на 5-е сутки. Средняя частота стула — 2 раза в день (варьировал от 1-го до 2-х раз в сутки). Анальной инконтиненции, частых и императивных позывов, фрагментации стула и других признаков «синдрома низкой резекции прямой кишки» не отмечено.
Для оценки функционального результата операции нами разработаны и применены программы для ЭВМ (Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2013615852, 2013615853, 2013 год). Общая удовлетворенность пациента по опроснику В. А. Помазкина составила 70 %. Качество жизни по опроснику SF-36 составило: PF — 80, RP — 75, BP — 65, GH — 68, VT — 60, SF — 70, RE — 65, MH — 55, что статистически достоверно лучше, чем соответствующие результаты аналогичных операций «открытым» доступом через 3 месяца после операции. Степень аноректальной дисфункции составила 3,2 балла, что является хорошим результатом для ближайшего послеоперационного периода [2].
Заключение. Таким образом, лапароскопический доступ при «низкой» резекции прямой кишки с формированием ИАЦК-резервуара позволяет улучшить функциональные результаты операции в ближайшем послеоперационном периоде. Представленной случай успешного выполнения «низкой» резекции прямой кишки с формированием ИАЦК-резервуара лапароскопическим доступом позволяет рассматривать данный способ как перспективный, что требует дальнейшего детального мультифакториального изучения.
Список литературы
1. Лапароскопическая брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением ободочной кишки в анальный канал у больных раком прямой кишки / В. Б. Александров,
A. Л. Гончаров, А. В. Бутенко [и др.] // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. — 2010. — № 1. — С. 41.
2. Аникин С. В. Синдром низкой резекции прямой кишки и его коррекция / С. В. Аникин,
B. В. Яновой // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. — 2012. — № 4 (86). — Ч. I. — С. 11-14.
3. Илеоасцендоцекальный комплекс в формировании «неоректум» / В. В. Яновой,
C. В. Аникин, В. В. Ковалева [и др.] // Дальневосточный мед. журн. — 2013. — № 2. — С. 23-26.
4. Chuanyuan Liu. Laparoscopic versus conventional open surgery for immune function in patients with colorectal cancer / Chuanyuan Liu, Jungang Liu, Sen Zhang // Int.
J. Colorectal. Dis. — 2011. — Vol. 26. — Р. 1375-1385.
5. Bridging the Gap with an Ileocolonic Graft after Extensive Colorectal Resections / B. Dauser, S. Riss, J. Stopfer [et al.] // World. J. Surg. — 2012. — Vol. 36. — Issue 1. — Р. 186-191.
ENDOVIDEOSURGICAL TECHNOLOGIES IN FUNCTIONAL SURGERY OF RECTUM -OUR FIRST EXPERIENCE
V. V. YanovoyS. V. Anikin'. A. A. Simonenko2
1SBEIHPE «Amur State Medical Academy» of Ministry of Health (Blagoveshchensk c.) 2SBHE JSC «Amur regional clinical hospital» (Blagoveshchensk c.)
The case of successful performance of a «low» rectectomy with laparoscopic access with «neorectum» formation by an ileoascendic complex is described for the first time in domestic literature. High efficiency of the described way in improvement of functional results of operation in the next postoperative period is presented in the article.
Keywords: laparoscopy, low rectectomy, ileoascendic complex, neorectum.
About authors:
Yanovoy Valery Vladimirovich — doctor of medical science, honored doctor of the Russian Federation, professor, head of hospital surgery chair with course of pediatric surgery at SBEI HPE «Amur State Medical Academy» of Ministry of Health, e-mail: valeryan001@mail.ru
Anikin Sergey Vladimirovich — candidate of medical science, assistant of hospital surgery chair with course of pediatric surgery at SBEI HPE «Amur State Medical Academy» of Ministry of Health, e-mail: surgej@mail.ru
Simonenko Andrey Aleksandrovich — head of coloproctology unit at SBHE JSC «Amur regional clinical hospital», office phone: 8 (416-2) 42-93-70
List of the Literature:
1. Laparoscopic abdominal and anal rectectomy with voiding the colonic intestine to the anal canal at patients with cancer of rectum / V. B. Alexandrov, A. L. Goncharov, A. V. Butenko [etc.] // Surgery. The magazine n. a. N. I. Pirogov. — 2010. — № 1. — P. 41.
2. Anikin S. V. Syndrome of low rectectomy and its correction / S. V. Anikin, V. V. Yanova // Bulletin of ASSC SB RAMS. — 2012. — № 4 (86). — P. I. — P. 11-14.
3. The ileoacsendic complex in formation «neorectum» / V. V. Yanova, S. V. Anikin, V. V. Kovaleva [etc.] // Far East medical journal. — 2013. — № 2. — P. 23-26.
4. Chuanyuan Liu. Laparoscopic versus conventional open surgery for immune function in patients with colorectal cancer / Chuanyuan Liu, Jungang Liu, Sen Zhang // Int.
J. Colorectal. Dis. — 2011. — Vol. 26. — P. 1375-1385.
5. Bridging the Gap with an Ileocolonic Graft after Extensive Colorectal Resections / B. Dauser, S. Riss, J. Stopfer [et al.] // World. J. Surg. — 2012. — Vol. 36. — Issue 1. — P. 186-191.
