CC BY
26
КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ I
ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЙ ГЕМОСТАЗ ПРИ ЛЕГОЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ
Е.Г. Григорьев1' 2, К.А. Апарцин1' 3, А.В. Мельник4
1 ФГБУ «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии» СО РАМН, Иркутск
2 ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России
3 ФГБУН «Иркутский научный центр» Сибирского отделения РАН
4 ГБУЗ «Иркутская областная клиническая больница»
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Григорьев Евгений Георгиевич -член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии» Сибирского отделения РАМН, заведующий кафедрой госпитальной хирургии с курсом нейрохирургии ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России E-mail: egg@iokb.ru
В данной статье представлены последние сведения о такой хирургической патологии, как легочное кровотечение (ЛК). Описана этиология, патогенез, основные виды классификации
ЛК, а также лечебно-диагностический алгоритм проведения эндоваскулярного гемостаза для _
окончательной остановки ЛК. Кроме того в статье дан подробный разбор клинического слу- Ключевые слова:
чая эмболизации видоизмененных бронхиальных артерий. Проиллюстрировано их выявление легочное кровотечение,
и результат проведения окклюзии аберрантных бронхиальных артерий в бассейне наружной груд- эндоваскулярный гемостаз,
ной артерии. Данная технология показала себя не только эффективной, но и попросту необходимой клинический случай,
для оказания специализированной помощи в отделении торакальной хирургии. торакальная хирургия
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. - 2013. - № 2. - С. 77-80.
Endovascular occlusion in pulmonary hemorrhage
E.G. Grigoriev1' 2, K.A. Apartsin1- 3, A.V. Melnik4
1 Cientific Center of Reconstructive and Restorative Surgery, Irkutsk
2 Irkutsk State Medical University
3 Irkutsk Scientific Center
4 Irkutsk Regional Hospital
CORRESPONDENCE
Grigoriev Eugene G. -corresponding member of RAMS, MD, Professor, Director of the Research Center of Reconstructive and Restorative Surgery of Siberian Branch of the Academy of Medical Sriences, Head of the Department of Hospital Surgery with the course of Neurosurgery, Irkutsk State Medical University
In this article the last data about such surgical pathology as pulmonary hemorrhage are presented. The ethiol-ogy, pathogenesis, main types of pulmonary hemorrhage classification and diagnostic and treatment algorithm of endovascular hemostasis are described. Moreover in the article detailed clinical case report of modified
bronchial artery embolization is given. Their identifica- „ words*
tion and result of aberrant bronchial arteries occlusion y '
in arteria thoracica lateralis territory is illustrated. This pulm°nary hem°irhage,
technology proved to be not only effective, but simply endovascular hemostasis,
necessary for specialty care service in division of tho- clinical case, thoracic
racic surgery.
surgery
Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. - 2013. - N 2. - Р. 77-80. ЖУРНАЛ ИМЕНИ АКАДЕМИКА Б.В. ПЕТРОВСКОГО №2 ■ 2013
Рис. 1. (а) Левая бронхиальная артерия с признаками хронического воспаления (периферическая гиперваскуляризация; увеличение диаметра сосудов; извитость, шунтирование (стрелка); (б) после ЭОБА
Рис. 2. (а) Аберрантное кровоснабжение левого легкого из бассейна левого межреберного ствола. Артериоартериальное шунтирование с контрастированием левой ветви легочной артерии (стрелки); (б) после ЭОБА
Рис. 3.(а) Бронхиально-пищеводная сеть. Перетоки в левую бронхиальную артерию(ранее эмболизирована); (б) после ЭОБА
Легочное кровотечение (ЛК) - осложнение целого ряда заболеваний, среди которых первенствуют легочный туберкулез, хронические неспецифические воспалительные процессы, острая бактериальная деструкция и рак легкого, а также повреждения груди. Существуют прямые и косвенные признаки ЛК, выявляемые при эндоваску-лярном исследовании, чаще в варианте БАГ [2-4].
В основу классификации ЛК положены а) объем кровопотери и б) темп геморрагии (I) (Астафьев В.И., Григорьев Е.Г., 1983):
степень I (кровохарканье) - объем кровопоте-ри за сутки:
I А - 50 мл/сут;
I Б - 50-200 мл/сут;
I В - 200-500 мл/сут;
степень II (массивное кровотечение) - объем кровопотери за час:
II А - 30-200 мл/ч;
II Б - 200-500 мл/ч;
степень III (профузное кровотечение) - одномоментное поступление крови:
III А - 100 мл и более, с выраженными нарушениями вентиляции легких;
III Б - острая обструкция трахеобронхиального дерева кровью и асфиксия - независимо от объема кровопотери [1].
Лечебно-диагностический алгоритм
Оценка эффективности разработанного алгоритма проведена ретроспективно в 1974-2012 гг., при этом БАГ выполнена 1449 больным, ЭОБА проведена в 1436 наблюдениях, ЭОЛА - 47. Непосредственная эффективность эндоваскулярного гемостаза составила 94,4%. ЛК рецидивировало у 14,9% больных в ближайшем послеоперационном периоде и у 17,8% в отдаленном. Основной причиной раннего рецидива ЛК является наличие аберрантных бронхиальных артерий (БА), не выявленных во время первичной процедуры [3, 4]. Прямыми признаками ЛК являются экстравазация контрасти-рованной крови и тромбоз ветвей БА вследствие состоявшегося кровотечения.
Результаты применения эндоваскулярного гемостаза
Клиническое наблюдение. Пациент К., 25 лет, поступил в рентгенооперационную с ЛК 3Б степени. Основной диагноз - аномалия развития левого легкого, ангиодисплазия левого легкого. Предварительно установлен оклюдер в левый главный бронх. Пациенту выполнена БАГ, в ходе которой выявлены и эмболизированы измененные бронхиальные артерии (рис. 1).
Е.Г. Григорьев, К.А. Апарцин, А.В. Мельник ■ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЙ ГЕМОСТАЗ ПРИ ЛЕГОЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ
Рис. 5. (а) Аберрантное кровоснабжение левого легкого из бассейна межреберной артерии. Артериовенозное шунтирование (стрелка); (б) после ЭОБА
В ходе дальнейшего селективного поиска обнаружены аберрантные артерии из бассейнов межреберных артерий, левой внутренней грудной артерии и левого щитошейного ствола (рис. 2-8).
Пациент в стабильном состоянии транспортирован в палату интенсивной терапии, где через 12 ч при попытке удалить бронхооклюдер возник рецидив ЛК. Повторно доставлен в рентгеноопера-ционную. Продолжен селективный поиск аномально отходящих бронхиальных артерий. Обнаружены и эмболизированы выраженные аберрантные бронхиальные артерии в бассейне наружной грудной артерии (рис. 9).
Других источников рецидивного кровотечения не выявлено. В общей сложности проведена эмболизация 11 бронхиальных артерий, из них 8 аберрантных. Через 10 ч после повторной процедуры удален бронхооклюдер. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга и пульмонолога.
Заключение
Таким образом, 40-летний опыт клиники в части проведения эндоваскулярных вмешательств для окончательной остановки ЛК убеждает в эффективности этой технологии, необходимой для оказания специализированной помощи в пульмонологии/торакальной хирургии.
Рис. б. (а) Аберрантная бронхиальная артерия (белая стрелка), отходящая от левой внутренней грудной артерии. Артериовенозное шунтирование с контрастированием легочной вены и левого предсердия (черная стрелка); (б) после ЭОБА
Рис. 7. (а) Аберрантное кровоснабжение левого легкого из бассейна левого щитошейного ствола. Артериоартериальное шунтирование (стрелка); (б) после ЭОБА
Рис. 8. (а) Общий бронхиальный ствол (увеличение диаметра, извитость, периферическая гиперваскуляризация больше в левом бассейне); (б) после ЭОБА
ЖУРНАЛ ИМЕНИ АКАДЕМИКА Б.В. ПЕТРОВСКОГО №2 ■ 2013
79
Рис. 9. (а) Аберрантное кровоснабжение из бассейна левой наружной грудной артерии. Выраженное артериовенозное шунтирование с контрастированием легочной вены (стрелка); (б) аберрантное кровоснабжение из бассейна левой грудоакромиальной артерии (белая стрелка). Выраженное артериоартериальное шунтирование с контрастированием бассейна левой ветви легочной артерии (черная стрелка); (в) после ЭОБА (черная стрелка - культя грудоакромиальной артерии; белая стрелка - культя наружной грудной артерии)
Литература
1. Астафьев В.И., Григорьев Е.Г. Эндоваскулярная терапия и хирургия заболеваний легких. - Иркутск: Изд-во Иркут. ун-та, 1983. - 132 с.
2. Rabkin J.E., Astafjev V.I., Gothman L.N. et al. Transcatheter embolization in the management of pulmonary hemorrhage // Radiology. - 1987. - Vol. 163. -P. 361-365.
3. Перельман М.И. Легочное кровотечение // Consilium Medicum. - 2006. - Т. 8, № 3. - С. 88-90.
4. Григорьев Е.Г. Легочное кровотечение // Клиническая хирургия: национальное руководство: В 3 т. / Под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - Т. III. - С. 114-125.
