CC BY
12
ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА У БОЛЬНЫХ ПОСТИНФАРКТНЫМ КАРДИОСКЛЕРОЗОМ
Шугушев З.Х.1, 3, Рудман В.Я.1 4, Патрикеев А.В.2, 3, УДК: 616.127.004-089:616/127-005.8-02
Максимкин Д.А.1, 2, 3, Баранович В.Ю.2, 3, Веретник Г.И.2, Мамбетов А.В.1
1 Кафедра сердечно-сосудистой хирургии ФПКМР РУДН, Москва
2 Кафедра госпитальной хирургии с курсом детской хирурги РУДН, Москва
3НУЗ Центральная клиническая больница № 2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД», Москва
4 КГБУЗ Краевая клиническая больница № 2 г. Хабаровска
Резюме
Проведена оценка эффективности чрескожных коронарных вмешательств у больных постинфарктным кардиосклерозом. Показано, что эндоваскулярное восстановление коронарного кровотока в отдаленном периоде после перенесенного инфаркта миокарда наиболее эффективно у больных с выявленными признаками жизнеспособного миокарда. Выявлена корреляционная связь между длительностью гибернации и продолжительностью периода восстановления локальной кинетики миокарда левого желудочка.
Ключевые слова: постинфарктный кардиосклероз, жизнеспособный миокард, эндоваскулярные вмешательства.
ENDOVASCULAR INTERVENTIONS
IN PATIENTS WITH POSTINFARCTION CARDIOSCLEROSIS
Shugushev Z.Kh., Rudman V.Y., Patrikeev A.V., Maximkin D.A., Baranovich V.Y., Veretnik G.I., Mambetov A.V.
The effectiveness of percutaneous coronary intervention in patients with postinfarction cardiosclerosis was assessed. It was shown that endovascular revascularization in the long term after myocardial infarction is more effective in patients with signs of viable hibernating myocardium. The period of hibernation is correlating with time of regional cardiac function recovery.
Keywords: myocardial viability, postinfarction myocardial hibernation, percutaneous coronary intervention.
В настоящее время необходимость экстренного восстановления коронарного кровотока при остром коронарном синдроме (ОКС) не вызывает сомнений. Тем не менее, в России, лишь 10% нуждающихся больных подвергаются чрескожным коронарным вмешательствам (ЧКВ) в рекомендованные сроки, в то время как подавляющее большинство больных инфарктом миокарда (ИМ) получают консервативное лечение. Примером тому может служить Республика Татарстан, где в 2011 году из более 15000 больных ОКС, лишь 1000 больных (6,7%) выполнено ЧКВ 3 [3].
Возникшие в результате ИМ зоны нарушенной локальной сократимости, нарушение систолической и диастолической функций отрицательно влияют на прогноз заболевания. По данным регистра GRACE, около 15% больных, перенесших ОКС, умирают в течение первого года от рецидива инфаркта или прогрессирующей сердечной недостаточности, что позволяет отнести их в группу высокого риска [7].
Несвоевременное восстановление коронарного кровотока у больных ОКС приводит к развитию стойких изменений кинетики миокарда, связанных с некротическим поражением миокарда и формированием рубца в отдаленном периоде. Однако локальные нарушения сократимости миокарда могут быть вызваны развитием обратимой миокардиальной дисфункцией на фоне длительно существующей ишемии. Такие участки миокарда
активно не сокращаются, но сохраняют признаки жизнеспособности, и в случае восстановления коронарного кровотока могут вернуться к нормальному функционированию [2].
Тем не менее, проведенные исследования показывают, что подобное равновесие сохраняется лишь в течение определенного срока, и без своевременного восстановления перфузии ишемизированной зоны, гибернирующий жизнеспособный миокард может погибнуть. Имеются сведения, что восстановление коронарного кровотока у данной группы больных может приводить к симптоматическому и прогностическому улучшению, что является клиническим доказательством регрессии ремоделирова-ния сердца [4, 5, 12].
Доказательная база положительного прогностического влияния реваскуляризации миокарда у больных постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС) получена в исследованиях, где больным выполнялось аортокоро-нарное шунтирование (АКШ). Тем не менее, существует небольшое количество работ, в которых показана высокая эффективность ЧКВ у таких больных [8, 9, 12].
Так, в исследовании SWISSI-II сравнивались две стратегии лечения больных с перенесенным ранее (3 месяца) ИМ: в одной группе пациенты получали только медика-метнозную терапию (МТ), а в другой, консервативное лечение дополнялось ЧКВ. Исследование показало улучшение 10-летней выживаемости в группе ЧКВ+МТ [6].
В работах D. Pagano et al. [10], было показано, что эндоваскулярное лечение больных с высоким функциональным классом (ФК) стенокардии напряжения и жизнеспособным миокардом способствует увеличению 5-летней выживаемости, по сравнению с больными, которым проводилось консервативное лечение.
В связи с вышеизложенным, вопрос о целесообразности и эффективности эндоваскулярных вмешательств у больных ПИКС, число которых неуклонно возрастает с каждым годом, остается открытым и практически неизученным, что делает данную проблему чрезвычайно актуальной.
Материал и методы
В период с января 2012 по май 2014 г., в Центре Сердечно-сосудистой патологии Негосударственного учреждения здравоохранения Центральной клинической больнице №2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД» проводилось проспективное исследование, в которое вошли 97 больных ПИКС (табл. 1).
Временной интервал от момента инфаркта до включение в исследование составлял от 3 до 18 месяцев (в среднем 8,5 ± 1,4мес).
Критерии включения: стенокардия II-III функционального класса по классификации CCS (Canadian Cardiovascular Society); документальное подтверждение ишемии миокарда (по данным нагрузочных тестов); окклюзия или субтотальный стеноз одной или нескольких коронарных артерий по данным цифровой ангиографии; наличие сегментов нарушенной локальной сократимости миокарда левого желудочка; подписанное информированное согласие пациента на участие в исследовании.
Табл. 1. Клинико-демографическая характеристика пациентов
Показатель Результат
Абс. %
Всего 97 100
Мужчин 73 75,3
Женщин 24 24,7
Средний возраст 57,2 ± 2,3
Средняя длительность ПИКС, мес. 10,1 ± 5,2
Стенокардия 2 ФК 62 64
Стенокардия 3 ФК 35 36
Гипертоническая болезнь 58 63,7
Сахарный диабет 2 типа 16 17,6
Недостаточность кровообращения 1-11 ф.к. (^НА) 88 90,7
Курение 28 30,3
Критерии исключения: острый коронарный синдром; стенокардия IV ФК на момент рандомизации; технически невозможное проведение эндоваскулярного вмешательства; многососудистое поражение коронарного русла, при котором SYNTAXscore > 32; наличие другого хронического заболевания, которое могло бы повлиять на ближайший прогноз; отказ пациента от участия в исследовании.
Всем больным проводилась коронароангиография, велоэргометрия, эхокардиография в покое, стресс-эхо-кардиография с добутамином.
Критериями ангиографического успеха стентиро-вания считали: кровоток TIMI III, остаточный стеноз в артерии менее 30%, отсутствие признаков диссекции типа D-F согласно классификации NHBLI.
Для оценки нарушений локальной сократимости и наличия жизнеспособного миокарда выполняли стресс-эхокардиографию с добутамином, которая проводилась в соответствии со стандартным протоколом, включая определение прироста систолического утолщения миокарда в зонах с нарушенной локальной сократимостью при введении малых доз добутамина, а также ухудшение имеющихся и/или появление новых нарушений региональной сократимости при введении больших доз препарата [1, 11].
Добутамин (фирма «HEXAL», Германия) вводился с помощью инфузомата с интервалом в 3 минуты в дозах 5, 10, 20, 40 мг/кг/минуту. При ЧСС менее 85% от предельно допустимой по возрасту и отсутствии критериев прекращении пробы, дополнительно после введения максимальной дозы добутамина внутривенно водилось по 0,5 мг атропина каждые 2 мин. до достижения критериев прекращения теста (максимально до 2 мг атропина в зависимости от веса больного).
Эхокардиографическое изображение записывали исходно в покое и в конце каждой ступени, в четырех основных позициях: парастернальной левожелудочковой по длинной и короткой оси, апикальной четырехкамер-ной и апикальной двухкамерной.
На протяжении всего исследования параллельно осуществляли контроль и запись ЭКГ, измерение артериального давления на каждой ступени нагрузки.
Пробу прекращали: при достижении субмаксимальной физической (электрофизиологической) нагрузки, введении максимально возможной дозы фармакологического препарата, появлении признаков нарушения локальной сократимости в сегментах с исходно неизмененной кинетикой, ухудшении сократимости исходно пораженных сегментов, при развитии приступа стенокардии или ее эквивалентов, развитии приступа удушья или выраженной одышки, ишемической динамики по данным ЭКГ, появлении жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости в виде частых политопных, групповых, ранних желудочковых экстрасистол, пароксизмальных нарушений ритма, повышении систолического артериального давления более 230 мм рт. ст., диастолического артериального давления более 130 мм рт. ст.
8
Результаты оценивали путем одновременного выведения на экран и сравнения четырех эхокардиографи-ческих изображений, соответствующих каждой ступени нагрузки. Оценка локальной сократимости проводилась по 4-балльной шкале 16-ти сегментарной модели с расчетом индекса нарушения региональной сократимости. Индекс рассчитывался как сумма баллов нарушения локальной сократимости каждого сегмента левого желудочка, деленная на количество анализируемых сегментов, где: нормокинез - 1 балл; гипокинез - 2 балла, акинез - 3 балла, дискинез - 4 балла.
Жизнеспособными считались сегменты с улучшением показателя локальной сократимости на 1 балл и более. Проба считалась отрицательной при отсутствии прироста систолического утолщения миокарда на малых дозах добутамина (5, 10 мг/кг/минуту) или ухудшения сократимости миокарда на фоне введения больших доз (20, 40 мг/кг/минуту).
Оценка нарушения локальной кинетики проводилась перед проведением чрескожного коронарного вмешательства (осмотр 1), перед выпиской больного из стационара (осмотр 2) и через 12 месяцев после операции (осмотр 3).
Статистический анализ результатов проводился с использованием пакета программ MS 7.0. Для
анализа сопряженности применялся критерий х2 Пирсона, для оценки достоверности различий между двумя группами - 1:-критерий, а для множественного сравнения использовались F-критерий и критерий Ньюмена-Касла.
Всем больным была подобрана оптимальная медикаментозная терапия, которая включала антиагрегантные препараты, ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, статины. При необходимости проводилась коррекция терапии, совместно с пациентом обсуждались методы модификации его индивидуального сердечно-сосудистого риска, изменения образа жизни.
Ближайшие результаты исследования оценивали по следующим критериям: выживаемость, частота неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений (смерть, ИМ, экстренные повторные вмешательства), регресс клиники стенокардии на 2 и более ФК, увеличение толерантности к физической нагрузке, изменение локальной кинетики миокарда.
Отдаленные результаты оценивали по следующим критериям: выжив аемость, частота неблагоприятных сердечно - сосудистых осложнений (смерть, ИМ, повторные вмешательства), частота рестеноза и тромбоза стента, изменение локальной кинетики миокарда.
Результаты
Ангиографическая характеристика больных представлена в табл. 2.
Всем больным были имплантированы стенты с лекарственным покрытием. Всего имплантировано 152 стента (среднее количество стентов на одного человека 1,63 ± 0,69).
Табл. 2. Ангиографическая характеристика больных
Тип поражения Абс. %
Одно- и двухсосудистое поражение 79 50,6
Трехсосудистое поражение 28 28,7
Бифуркационные стенозы 13 13,4
Устьевые стенозы 7 7,3
ИТОГО 97 100
Анатомическая характеристика
Стеноз ПНА 40 41,2
Стеноз ОА 34 35,1
Стеноз ПКА 23 23,7
ИТОГО 97 100
Примечание: ПНА - передняя нисходящая артерия; ОА - огибающая артерия; ПКА - правая коронарная артерия.
Критериями ангиографического успеха стентиро-вания считали: кровоток TIMI III, остаточный стеноз в артерии менее 30%, отсутствие признаков диссекции типа D-F согласно классификации NHBLI.
Технический успех вмешательства составил 93,5%. У 6 человек технически было невозможно выполнить эндоваскулярное вмешательство, в связи с чем указанные больные в дальнейшие расчеты не включались и были выведены из исследования. Таким образом в дальнейшем исследовании принимали участие 91 больной.
У всех больных, включенных в исследование, к концу госпитализации отмечалось клиническое улучшение, проявлявшееся в уменьшении класса стенокардии, увеличении толерантности к физической нагрузке (табл. 3).
Выживаемость больных в ближайшем и отдаленном периодах наблюдения составила 100%. Неблагоприятных сердечно - сосудистых осложнений в виде смерти и ИМ не зарегистрировано.
У 1 (1,1%) больного был подтвержден данными ангиографии диагноз позднего тромбоза стента, связанный с заменой оригинальных антиагрегантных препаратов на дженерики. Больной был повторно оперирован.
4 больным во время осмотра 3 выполнялась коро-нарография, в связи с рецидивом клиники стенокардии, по данным которой выявлены стенозы de novo в целевых (ранее стентированных) артериях, потребовавшие повторных вмешательств на целевом сосуде. Таким образом частота повторных вмешательств на целевом сосуде (TVR) составила в отдаленном периоде 4,4%, а на целевом поражении (TLR) - 1,1%.
Были проанализированы 312 сегментов с изначально нарушенной кинетикой, из которых в 204 сегментах определялся гипокинез, в 104 - акинез, а в четырех сегментах были выявлены признаки дискинеза.
К моменту выписки у пациентов с исходным жизнеспособным миокардом произошло восстановление 22% сегментов с нарушением кинетики, а через год - 44,9%.
В нашем исследовании не было четкой корреляции между сроками после перенесенного ИМ и объемом жизнеспособного миокарда в пораженной зоне. Одна-
9
Табл. 3. Ближайшие результаты исследования
Уровень,МЕТ Выполненная нагрузка (Вт)
Осмотр 1 Осмотр 2 Осмотр 3 Осмотр 1 Осмотр 2 Осмотр 3
4,01 ± 1,6 6,76 ± 0,24* 6,65 ± 0,3* 62,4 ± 4,4 138,3 ± 2,1* 136,7 ± 3,2*
*р < 0,001 по сравнению с первым осмотром. Динамика регресса стенокардии
Функциональным класс Осмотр 1 Осмотр 2 Осмотр 3
N % N % N %
0 0 0 45 49,4 45 49,4
I 0 0 40 44 36 39,6
II 62 68,1 6 6,6 8 8,8
III 29 31,9 0 0 2 2,2
пике
95% confidence
Scatterplot: ПИКС vs. осмотр (Casewise MD deletion) осмотр = 4,7362 + ,52467 * ПИКС Correlation: г = ,54399
Литература
1. Алехин М.Н. Тканевой допплер в клинической эхокардиографии / М.Н. Алехин. - М.: Инсвязьиздат, 2005. - 117 с.
2. Бащинский С.Е. Диагностическая ценность изучения диастолической функции левого желудочка при проведении стресс-допплерэхокардиографии у больных ишемической болезнью сердца / С.Е. Бащинский, М.А. Осипов // Кардиология.
- 1991. - № 9. - С. 28-31.
3. Тархановский А. Механизм работы: ОКС в Татарстане // Новости кардиологии.
- 2014. - выпуск 2. - С. 2-3.
4. Allman K.C., Shaw L.J., Hachamovitch R., Udelson J.E. Myocardial viability testing and impact of revascularization on prognosis in patients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction: a metaanalysis // J Am Coll Cardiol. 2002: 39:1151-1158.
5. Allman KC. Noninvasive assessment myocardial viability: current status and future directions.J Nucl Cardiol. 2013;20(4):618-637.
6. Erne P., Schoenenberger A.W., Burckhardt D. et al. Effects of percutaneous coronary interventions in silent ischemia after myocardial infarction: the SWISSI II randomized controlled trial. // JAMA. 2007;297 (18):1985-1991.
7. Fox K.A., Anderson F.A., Jr., Goodman S.G., et al. Time course of events in acute coronary syndromes: implications for clinical practice from the GRACE registry. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2008;5:580-589.
8. Jha S., Flamm S.D., Kwon D.H. Revascularization in heart failure in the post-STICH era. Curr Heart Fail. 2013;10(4):365-72.
9. Lau J.M., Laforest R., Priatna A. et al. Demonstration of intermittent ischemia and stunning in hibernating myocardium. J Nucl Cardiol. 2013;20(5):908-12.
10. Pagano D., Lewis M., Townend J.N. et al. Coronary revascularisation for pos-tischaemic heart failure: how myocardial viability affects survival // Heart 1999; 82: 684-688.
11. Sicari R., Nihoyannopoulos P., Evangelista A. et al. Stress echocardiography expert consensus statement: European Association of Echocardiography (EAE) (a registered branch of the ESC).Eur J Echocardiogr. 2008;9(4):415-37.
12. Uslu H., Cakmak N., Erkan M.E. et al. Left ventricular remodeling assessment in patients with anterior acute myocardial infarction treated with successful primary percutaneous coronary intervention: an observational study. Anadolu Kardiyol Derg. 2013;13(7):675-81.
Рис. 1. Корреляционный анализ между сроками восстановления кровотока в зоне жизнеспособного миокарда и продолжительностью его гибернации
ко наблюдалась сильная положительная корелляция (г = 0,54, р < 0,05) между сроками восстановления кровотока в зоне жизнеспособного миокарда и продолжительностью его гибернации (рис. 1).
Таким образом, эндоваскулярное восстановление коронарного кровотока у больных ПИКС с документально подтвержденной ишемией миокарда и наличием жизнеспособного миокарда, является высокоэффективным методом, позволяющим не только уменьшить проявления стенокардии, но и предупредить постинфарктное ремоделирование сердца, развитие сердечной недостаточности, и тем самым, положительно влиять на отдаленный прогноз заболевания.
Определение жизнеспособности миокарда в зоне постинфарктного кардиосклероза может рассматриваться как ключевой критерий при планировании эндоваскуляр-ного вмешательства больным ПИКС. Следует также отметить, что чем раньше будет восстановлен коронарный кровоток в зоне гибернированного миокарда, тем быстрее произойдет восстановление его функции.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Максимкин Даниил Александрович тел.: +7 (916) 788-66-75 e-mail: danmed@bk.ru
10
