CC BY
21
ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ИБС С МНОГОСОСУДИСТЫМ ПОРАЖЕНИЕМ КОРОНАРНОГО РУСЛА: ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
Хайрутдинов Е.Р.2, Шугушев З.Х.12, Максимкин Д.А.1, Файбушевич А.Г.1, УДК: 616.12-005.4:616.132.2-036.8
Баранович В.Ю.1, Веретник Г.И.1, Таричко Ю.В.1
1 Кафедра госпитальной хирургии Российского Университета Дружбы Народов, Москва
2 Центральная клиническая больница № 2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД», Москва
Резюме
Проанализированы отдаленные результаты эндоваскулярного лечения 171 пациента с многососудистым поражением коронарного русла с использованием различных тактик реваскуляризации миокарда.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, многососудистое поражение коронарного русла, полная реваскуляризация миокарда, функционально адекватная реваскуляризация миокарда.
ENDOVASCULAR TREATMENT OF PATIENTS WITH CORONARY HEART DISEASE (CHD) WITH MULTIVASCULAR DISEASE OF CORONARY ARTERY: LONG-TERM RESULTS
Khairutdinov E.R., Shugushev Z.Kh., Maksimkin D.A, Faibushevich A.G., Baranovich V.Yu., Veretnik G.I., Tarichko Yu.V.
Long-term results of endovascular treatment of 171 patients with multivascular disease of coronary artery have been analyzed using different tactics of myocardial revascularization.
Keywords: coronary heart disease, multivascular disease of coronary artery, complete myocardial revascularization, functionally adequate myocardial revascularization.
Введение
Среди пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) многососудистое поражение коронарного русла встречается чаще, чем поражение одной коронарной артерии. Согласно статистике от 40% до 60% эндоваскулярных вмешательств выполняется пациентам с многососудистым поражением коронарного русла [20, 21]. Проведенные ранее многочисленные рандомизированные исследования выявили преимущество операций коронарного шунтирования (КШ) перед чрескожными коронарными вмешательствами (ЧКВ) в отношении снижения частоты процедур повторной реваскуляризации миокарда, при одинаковых показателях летальности и частоты инфарктов миокарда [1, 12, 20, 21]. Внедрение в клиническую практику в начале XXI века стентов с лекарственным покрытием открыло новые возможности в лечении данной тяжелой категории пациентов и позволило снизить частоту повторных процедур реваскуляризации миокарда [14-19].
Одной из наиболее актуальных и не решенных проблем лечения многососудистого поражения коронарного русла в настоящее время остается выбор тактики реваскуляризации миокарда. Несмотря на то, что в сердечно-сосудистой хирургии придерживаются мнения, что полная реваскуляризация миокарда имеет существенное преимущество по сравнению с другими подходами к реваскуляризации миокарда, в настоящее время не проведено ни одного крупного проспективного рандомизированного исследования, которое бы это доказывало [5, 6, 12, 13, 21]. Доказательства преимущества полной эндоваскулярной реваскуляризации миокарда в настоящее время еще менее убедительные, а имеющиеся данные базируются на результатах ретроспективного
анализа клинических исходов пациентов, вошедших в различные регистры и ранее проведенные исследования [2-4, 7-10, 11, 22]. Представляем собственные результаты эндоваскулярного лечения многососудистого поражения коронарного русла с применением различных тактик реваскуляризации миокарда.
Материалы и методы
С 2007 года в ЦКБ № 2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД» на базе кафедры госпитальной хирургии Российского Университета Дружбы Народов, проводилось проспективное рандомизированное исследование, в которое вошло 175 пациентов с многососудистым поражением коронарного русла.
Первоначально каждый больной обсуждался на консилиуме при участии кардиолога, кардиохирурга и рент-генхирурга, с учетом выявленных факторов риска, оценки тяжести поражения коронарных артерий по шкале SYNTAX Score и риска проведения открытой хирургической операции по шкале EuroSCORE. В случае возможности проведения ЧКВ проводилась рандомизация методом компьютерной генерации случайных чисел, на основании которой 92 пациента были включены в группу неполной реваскуляризации миокарда и 83 - пациента в группу полной реваскуляризации миокарда. Дальнейшие вмешательства выполнялись в соответствии с разработанным алгоритмом (рис. 1), в результате были сформированы три группы: полной реваскуляризации миокарда (рис. 2)
- 63 человека (группа I), функционально адекватной реваскуляризации миокарда (рис. 3) - 86 человек (группа II) и неполной реваскуляризации миокарда (рис. 4) - 22 человека (группа III), еще 4 пациентам в связи с безуспеш-
ной попыткой реваскуляризации симптом-связанной артерии была выполнена операция КШ и в дальнейшем из исследования они были исключены.
Критерии включения в исследование: стенокардия напряжения III - IV функционального класса по классификации Канадского общества кардиологов; двух- или трехсосудистое поражение коронарного русла; возможность выполнения стентирования по меньшей мере одной коронарной артерии; первичный характер поражений коронарных артерий.
Критерии исключения из исследования: острый инфаркт миокарда, ранее выполненная процедура реваскуляризации миокарда (КШ или ЧКВ), патология сердечно-сосудистой системы (порок сердца, аневризма ЛЖ, аневризма аорты), требующая хирургической коррекции и аллергическая реакция на йодсодержащие препараты.
В предоперационном периоде всем пациентам выполнялось комплексное лабораторное и инструментальное обследование, включавшее обязательное выполнение нагрузочной пробы и ангиографии коронарных артерий. Пациентам, перенесшим в анамнезе инфаркт миокарда, а также имеющим по данным коронарографии хронические окклюзии коронарных артерий, проводилось определение наличия жизнеспособного миокарда. Во
Многососудистое поражение коронарного русла (п=175)
Рандомизация
I
Полная реваскуляризация Определение локализации
миокарда ишемии миокарда
(п=83)
X
I
[ Успешная ] Безуспешная
Нагрузочная
проба
Положительная
Неполная реваскуляризация миокарда (п=92)
( Успешная ) ( Безуспешная )
Нагрузочная
проба
КШ
(п=4)
Г
1
( Положительная ) [ Отрицательная )
Полная реваскуляризация миокарда (п=63)
Неполная реваскуляризация миокарда(п=22)
Функционально адекватная реваскуляризация миокарда (п=86)
Рис. 1. Дизайн исследования
время госпитализации, до проведения ЧКВ, всем пациентам подбиралась оптимальная медикаментозная терапия, а все эндоваскулярные вмешательства проводились на фоне двойной антиагрегантной терапии.
В отдаленном периоде наблюдения оценивалась частота летальных исходов, острых инфарктов миокарда, рецидивов стенокардии, повторных процедур реваскуля-ризации миокарда (ЧКВ или КШ) и основных сердечно-сосудистых осложнений. Для оценки отдаленных результатов данного исследования проводилась плановая госпитализация пациентов в указанные сроки с целью проведения комплексного обследования, включавшего выполнение нагрузочной пробы. В случае рецидива или прогрессирования клиники стенокардии больной госпитализировался в стационар, где ему проводилась коронарография.
Исследуемые группы были сопоставимы по всем основным клиническим характеристикам пациентов. Среди больных преобладали мужчины среднего возраста. Пациенты со стенокардией напряжения III ФК встречались чаще, чем с IV ФК. Среди факторов риска развития ИБС наиболее часто встречались артериальная гипертония, гиперхолестеринемия и курение. Сахарный диабет II типа был диагностирован в среднем у каждого пятого пациента. Один или несколько инфарктов миокарда в анамнезе имели более половины больных. Анги-ографическая характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в табл. 1.
Статистический анализ результатов исследования проводился с использованием программы MS Statistica 7.0. Различия считались статистически достоверными при значение р<0,05.
Результаты
Всего у 171 больного, включенного в исследование, было выполнено 205 эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях. Больным имплантировались разные виды стентов: стенты с лекарственным покрытием и голометаллические стенты. В группах I и II частота имплантации стентов с лекарственным покрытием и голометаллических стентов была сопоставимой.
Отдаленные результаты исследования прослежены у всех больных в срок наблюдения от 12 до 18 месяцев (средний период наблюдения - 14,85±2,52 мес.). Средняя продолжительность наблюдения в отдаленном периоде была сопоставимой между группами полной и функционально адекватной реваскуляризации миокарда (14,92 ±2,71 и 15,12±2,26 мес. соответственно, р>0,05). Группа неполной реваскуляризации миокарда характеризовалась меньшей средней продолжительностью наблюдения по сравнению с группами I и II (13,59±2,71 мес., р=0,03).
Общая выживаемость в отдаленном периоде была сопоставимой между исследуемыми группами (таблица 2). В группе полной реваскуляризации миокарда 1 пациент с двухсосудистым поражением коронарного русла погиб вследствие анафилактического шока через 18 месяцев наблюдения. В группе функционально адек-
Рис. 2. Полная реваскуляризация миокарда у пациента с двухсосудистым поражением коронарного русла. А - Ангиограмма левой коронарной артерии. Стрелкой указан бифуркационный стеноз ПНА и ДВ. Б - Финальная дилатация методом «целующихся баллонов». В - Финальный результат стентирования ПНА. Г - Ангиограмма правой коронарной артерии. Стрелкой указана окклюзия ПКА. Д - финальный результат стентирования ПКА
Рис. 3. Функционально адекватная реваскуляризация миокарда у пациента с двухсосудистым поражением коронарного русла. А - Ангиограмма левой коронарной артерии. Стрелкой указан стеноз ПНА. Б - Финальный результат стентирования ПНА. В - Ангиограмма правой коронарной артерии. Стрелкой указан пограничный стеноз ПКА
ватной реваскуляризации миокарда также наблюдался 1 летальный исход через 15 месяцев у больного с двухсосудистым поражением коронарного русла и низкой фракцией выброса левого желудочка, причиной которого стала декомпенсация сердечной недостаточности. В группе неполной реваскуляризации миокарда летальных исходов зарегистрировано не было.
Частота развития инфаркта миокарда оказ алась сопоставимой между группами I и II. В группе полной реваску-ляризации коронарного русла случаев острого инфаркта миокарда зарегистрировано не было, а в группе функционально адекватной реваскуляризации коронарного русла инфаркт миокарда развился у 1 (1,16%) пациента через 9 месяцев после ЧКВ в области ранее не стентированного пограничного стеноза. В группе неполной реваскуляризации коронарного русла инфаркт миокарда развился у 2 (9,09%)
больных, достоверно чаще (р=0,016), чем в группах I и II. Непосредственной причиной инфаркта миокарда в группе III в 1 случае стал поздний тромбоз стента с лекарственным покрытием через 14 месяцев после ЧКВ на фоне прекращения приема клопидогреля, а у второго больного инфаркт миокарда произошел в области ранее не стентированного стеноза через 12 месяцев наблюдения.
Группы полной и функционально адекватной реваскуляризации миокарда были сопоставимы между собой по частоте выполнения повторных процедур реваскуляризации коронарного русла (ЧКВ и КШ). В группе неполной реваскуляризации миокарда повторные процедуры реваскуляризации коронарного русла (ЧКВ и КШ) выполнялись чаще, чем в группе I и II, однако статистически достоверное различие наблюдалось только по частоте выполнения операций КШ.
Рис. 4. Неполная реваскуляризация миокарда у пациента с трехсосудистым поражением коронарного русла. А - Ангиограмма левой коронарной артерии. Стрелкой указана окклюзия ОА. Б - Финальный результат стентирования ОА. В - Ангиограмма левой коронарной артерии. Стрелкой указан бифуркационный стеноз ПНА и ДВ. Г - Финальная дилатация методом «целующихся баллонов». Д - Финальный результат стентирования ПНА. Е - Ангиограмма правой коронарной артерии. Стрелкой указана окклюзия ПКА
Табл. 1. Ангиографическая характеристика пациентов
Ангиографические показатели Группа I n=63 Группа II n=86 Группа III n=22 Р
Количество пораженных артерий 2,20±0,48 2,46±0,50 2,54±0,51 >0,05
Количество стенозов более 50% 2,52±0,78* 3,14±1,19 3,31±1,13 0,02
Количество стентированных стенозов 2,54±0,76 1,45±0,74 1,50±0,59 >0,05
Количество пограничных стенозов 20 (31,7%) 42 (48,8%) 2 (9,1%)* 0,001
Бифуркационный стеноз 31 (49,2%)* 22 (25,6%) 6 (27,3%) 0,008
Вид бифуркационного стентирования: «provisional Т» стентирование 29 (46,1%)* 21 (24,4%) 6 (27,3%) 0,007
«полное» бифуркационное стентирование 2 (3,2%) 1 (1,2%) 0 (0%) >0,05
Поражение ствола ЛКА 7 (11,1%)* 2 (2,3%) 0 (0%) 0,03
Поражение проксимального сегмента ПНА 27 (42,8%) 36 (41,8%) 13 (59,1%) >0,05
Хроническая окклюзия 31 (49,2%) 53 (61,6%) 22 (100%)* 0,0001
Кальциноз артерии 20 (31,7%) 21 (24,4%) 8 (36,4%) >0,05
Количество установленных стентов 2,87±1,05* 1,88±1,02 1,90±0,87 0,0002
Общая длина установленных стентов, мм 66,60±27,12* 46,34±25,54 43,63±24,58 0,0007
Средний диаметр установленных стентов, мм 3,15±0,35 3,08±0,34 2,98±0,44 >0,05
SYNTAX score 22,09±7,41 23,02±8,80 28,93±8,54* 0,0005
Примечание: * - статистически достоверное различие.
Совокупный показатель основных сердечно-сосудистых осложнений оказался сопоставимым между группами полной (11,11%) и функционально адекватной реваскуля-ризации миокарда (13,95%). В группе неполной реваскуля-ризации коронарного русла основные сердечно-сосудистые
осложнения встречались чаще (27,27%), чем в группе I и II, однако они не достигли статистически достоверной разницы (р>0,05). Кривая выживаемости свободной от основных сердечно-сосудистых осложнений построенная по методу Каплана-Майера представлена на рисунке 5.
Табл. 2. Отдаленные результаты вмешательства
Показатель Группа I n=63 Группа II n=86 Группа III n=22 Р
Летальность 1 (1,59%) 1 (1,16%) 0 (0%) >0,05
Инфаркт миокарда 0 (0%) 1 (1,16%) 2 (9,09%)* 0,016
Повторные процедуры реваскуляризации миокарда 6 (9,52%) 11 (12,79%) 6 (27,27%) >0,05
Повторные процедуры ЧКВ 6 (9,52%) 11 (12,79%) 5 (22,73%) >0,05
Операции КШ 0 (0%) 0 (0%) 1 (4,55%)* 0,033
Основные сердечно-сосудистые осложнения 7 (11,11%) 12 (13,95%) 6 (27,27%) >0,05
Примечание: * - статистически достоверное различие.
Выводы
1. Отдаленные результаты стентирования у пациентов с многососудистым поражением коронарного русла при использовании тактики полной и функционально адекватной реваскуляризации миокарда сопоставимы между собой по частоте достижения основных сердечно-сосудистых осложнений.
2. Неполная реваскуляризация миокарда при многососудистом поражении коронарного русла в отдаленном периоде наблюдения характеризуется повышением частоты развития инфарктов миокарда и выполнения операций КШ, а также тенденцией к увеличению частоты наступления основных сердечно-сосудистых осложнений.
Литература
1. Беленков Ю.Н., Акчурин Р.С., Савченко А.П. и др. Результаты коронарного стентирования и хирургического лечения у больных ИБС с многососудистым поражением коронарного русла. Кардиология // - 2002. 5 - С. 42-45.
2. Ambrose J.A., Winters S.L., Arrora R.R., et al. Coronary angiographic morphology in myocardial infarction: a link between the pathogenesis of unstable angina and myocardial infarction // J. Am. Coll. Cardiol. - 1985;6:1233-1238.
3. Bourassa M.G., Holubkov R., Yeh W., et al. Strategy of complete revascularization in patients with multivessel coronary artery disease // Am. J. Cardiol. - 1992;70:174.
4. Bourassa M.G., Yeh W., Holubkov R., et al. Long-term outcome of patients with incomplete vs complete revascularization after multivessel PTCA // Eur. Heart J.
- 1998;19:103-111.
5. Buda A.J., Macdonald I.L., Anderson M.J., et al. Long-term results following coronary bypass operation // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1981;82:383-290.
6. Chung C., Nakamura S., Tanaka K., et al. Effect of recanalization of CTO on global and regional LV function in pts with/without previous MI // Catheter Cardiovasc. Interv. 2003;60:368-374.
7. Faxon D.P., Ghalilli К., Jacobs A.K. The degree of revascularization and outcome after multivessel coronary angioplasty // Am. Heart J. 1992;123:854-859.
8. Hannan E.L., Racz M., Holmes D.R., et al. Impact of completeness of percutaneous coronary intervention revascularization on long-term outcomes in the stent era // Circulation 2006;113;2406-2412.
9. Hannan E.L., Wu C., Walford G., et al. Incomplete revascularization in the era of drug-eluting stents: impact on adverse outcomes. J. Am. Coll. Cardiol. Intv. 2009;2:17-25.
10. Ijsselmuiden A.J.J., Ezechiels J.P., Westendorp I.C.D., et al. Complete versus culprit vessel percutaneous coronary intervention in multivessel disease // Am. Heart J. - 2004;148:467-474.
11. Martuscelli E., Clementi F., Gallagher M.M., et al. Revascularization strategy in patients with multivessel disease and a major vessel chronically occluded; data from the CABRI trial // Eur. J. of Card.Thorac. Surg. - 2008;33:4-8.
12. Ong A.T.L., Serruys P.W. Coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronaryintervention // Circulation. - 2006;114:249-255.
13. Patil C.V., Nikolsky E., Boulos M., et al. Multivessel coronary artery disease: current revascularization strategies // Eur. Heart J. - 2001;22:1183-1197.
Продолжительность наблюдения
— Группа I — Группа II — Группа III
Рис. 5. Динамика выживаемости свободной от основных сердечно-сосудистых осложнений
14. Rodriguez A.E., Maree A.O., Grinfeld L., et al. Revascularization strategies of coronary multiple vessel disease in drug eluting stent era // Eurointervention - 2006; 2:53-60.
15. Rodriguez A.E., Maree A.O., Mieres J., et al. Late loss of early benefit from drug-eluting stents when compared with bare-metal stents and coronary artery bypass surgery // Eur. Heart J. - 2007;28,2118-2125.
16. Serruys P.W., Donohoe D.J., Wittebols K., et al. The clinical outcome of percutaneous treatment of bifurcation lesions in multivessel coronary artery disease with the sirolimus-eluting stent // Eur. Heart J. - 2007;28(4):433-442.
17. Serruys P.W., Morice M.C., Kappetein A.P., et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease // N. Engl. J. Med. - 2009;360:961-972.
18. Serruys P.W., Ong A.T.L., Morice M-C., et al. Arterial Revascularisation Therapies Study Part II - Sirolimus-eluting stents for the treatment of patients with multivessel de novocoronary artery lesions // EuroInterv. - 2005;2:147-156.
19. Serruys P.W., Onuma Y., Garg S., et al. Assessment of the SYNTAX score in the Syntax study // EuroIntervention. - 2009;5(1):50-56.
20. Silber S., Albertsson P., Aviles F.F., et al. Guidelines for percutaneous coronary interventions // Eur. Heart J. - 2005;26:804-847.
21. Topol E.J. Textbook of interventional cardiology. 2008;417-430.
22. van den Brand M.J.B.M., Rensing B.J.W.M., Morel M.M., et al. The effect of completeness of revascularization on event-free survival at one year in the arts trial // J. Am. Coll. Cardiol. - 2002;39;559-564.
Контактная информация
Хайрутдинов Евгений Рафаилович 117574, Москва, пр-д Одоевского д.7, корп.1, кв.12 Тел.: +7 (916) 830-49-64 e-mail: [email protected]
