Научная статья на тему 'Эндоваскулярное лечение больных ИБС с многососудистым поражением коронарного русла: отдаленные результаты'

Эндоваскулярное лечение больных ИБС с многососудистым поражением коронарного русла: отдаленные результаты Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
196
23
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА / МНОГОСОСУДИСТОЕ ПОРАЖЕНИЕ КОРОНАРНОГО РУСЛА / ПОЛНАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ МИОКАРДА / ФУНКЦИОНАЛЬНО АДЕКВАТНАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ МИОКАРДА / CORONARY HEART DISEASE / MULTIVASCULAR DISEASE OF CORONARY ARTERY / COMPLETE MYOCARDIAL REVASCULARIZATION / FUNCTIONALLY ADEQUATE MYOCARDIAL REVASCULARIZATION

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Хайрутдинов Евгений Рафаилович, Шугушев З. Х., Максимкин Да, Файбушевич А. Г., Баранович В. Ю.

Проанализированы отдаленные результаты эндоваскулярного лечения 171 пациента с многососудистым поражением коронарного русла с использованием различных тактик реваскуляризации миокарда.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Хайрутдинов Евгений Рафаилович, Шугушев З. Х., Максимкин Да, Файбушевич А. Г., Баранович В. Ю.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

ENDOVASCULAR TREATMENT OF PATIENTS WITH CORONARY HEART DISEASE (CHD) WITH MULTIVASCULAR DISEASE OF CORONARY ARTERY: LONG-TERM RESULTS

Long-term results of endovascular treatment of 171 patients with multivascular disease of coronary artery have been analyzed using different tactics of myocardial revascularization.

Текст научной работы на тему «Эндоваскулярное лечение больных ИБС с многососудистым поражением коронарного русла: отдаленные результаты»

ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ИБС С МНОГОСОСУДИСТЫМ ПОРАЖЕНИЕМ КОРОНАРНОГО РУСЛА: ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Хайрутдинов Е.Р.2, Шугушев З.Х.12, Максимкин Д.А.1, Файбушевич А.Г.1, УДК: 616.12-005.4:616.132.2-036.8

Баранович В.Ю.1, Веретник Г.И.1, Таричко Ю.В.1

1 Кафедра госпитальной хирургии Российского Университета Дружбы Народов, Москва

2 Центральная клиническая больница № 2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД», Москва

Резюме

Проанализированы отдаленные результаты эндоваскулярного лечения 171 пациента с многососудистым поражением коронарного русла с использованием различных тактик реваскуляризации миокарда.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, многососудистое поражение коронарного русла, полная реваскуляризация миокарда, функционально адекватная реваскуляризация миокарда.

ENDOVASCULAR TREATMENT OF PATIENTS WITH CORONARY HEART DISEASE (CHD) WITH MULTIVASCULAR DISEASE OF CORONARY ARTERY: LONG-TERM RESULTS

Khairutdinov E.R., Shugushev Z.Kh., Maksimkin D.A, Faibushevich A.G., Baranovich V.Yu., Veretnik G.I., Tarichko Yu.V.

Long-term results of endovascular treatment of 171 patients with multivascular disease of coronary artery have been analyzed using different tactics of myocardial revascularization.

Keywords: coronary heart disease, multivascular disease of coronary artery, complete myocardial revascularization, functionally adequate myocardial revascularization.

Введение

Среди пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) многососудистое поражение коронарного русла встречается чаще, чем поражение одной коронарной артерии. Согласно статистике от 40% до 60% эндоваскулярных вмешательств выполняется пациентам с многососудистым поражением коронарного русла [20, 21]. Проведенные ранее многочисленные рандомизированные исследования выявили преимущество операций коронарного шунтирования (КШ) перед чрескожными коронарными вмешательствами (ЧКВ) в отношении снижения частоты процедур повторной реваскуляризации миокарда, при одинаковых показателях летальности и частоты инфарктов миокарда [1, 12, 20, 21]. Внедрение в клиническую практику в начале XXI века стентов с лекарственным покрытием открыло новые возможности в лечении данной тяжелой категории пациентов и позволило снизить частоту повторных процедур реваскуляризации миокарда [14-19].

Одной из наиболее актуальных и не решенных проблем лечения многососудистого поражения коронарного русла в настоящее время остается выбор тактики реваскуляризации миокарда. Несмотря на то, что в сердечно-сосудистой хирургии придерживаются мнения, что полная реваскуляризация миокарда имеет существенное преимущество по сравнению с другими подходами к реваскуляризации миокарда, в настоящее время не проведено ни одного крупного проспективного рандомизированного исследования, которое бы это доказывало [5, 6, 12, 13, 21]. Доказательства преимущества полной эндоваскулярной реваскуляризации миокарда в настоящее время еще менее убедительные, а имеющиеся данные базируются на результатах ретроспективного

анализа клинических исходов пациентов, вошедших в различные регистры и ранее проведенные исследования [2-4, 7-10, 11, 22]. Представляем собственные результаты эндоваскулярного лечения многососудистого поражения коронарного русла с применением различных тактик реваскуляризации миокарда.

Материалы и методы

С 2007 года в ЦКБ № 2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД» на базе кафедры госпитальной хирургии Российского Университета Дружбы Народов, проводилось проспективное рандомизированное исследование, в которое вошло 175 пациентов с многососудистым поражением коронарного русла.

Первоначально каждый больной обсуждался на консилиуме при участии кардиолога, кардиохирурга и рент-генхирурга, с учетом выявленных факторов риска, оценки тяжести поражения коронарных артерий по шкале SYNTAX Score и риска проведения открытой хирургической операции по шкале EuroSCORE. В случае возможности проведения ЧКВ проводилась рандомизация методом компьютерной генерации случайных чисел, на основании которой 92 пациента были включены в группу неполной реваскуляризации миокарда и 83 - пациента в группу полной реваскуляризации миокарда. Дальнейшие вмешательства выполнялись в соответствии с разработанным алгоритмом (рис. 1), в результате были сформированы три группы: полной реваскуляризации миокарда (рис. 2)

- 63 человека (группа I), функционально адекватной реваскуляризации миокарда (рис. 3) - 86 человек (группа II) и неполной реваскуляризации миокарда (рис. 4) - 22 человека (группа III), еще 4 пациентам в связи с безуспеш-

ной попыткой реваскуляризации симптом-связанной артерии была выполнена операция КШ и в дальнейшем из исследования они были исключены.

Критерии включения в исследование: стенокардия напряжения III - IV функционального класса по классификации Канадского общества кардиологов; двух- или трехсосудистое поражение коронарного русла; возможность выполнения стентирования по меньшей мере одной коронарной артерии; первичный характер поражений коронарных артерий.

Критерии исключения из исследования: острый инфаркт миокарда, ранее выполненная процедура реваскуляризации миокарда (КШ или ЧКВ), патология сердечно-сосудистой системы (порок сердца, аневризма ЛЖ, аневризма аорты), требующая хирургической коррекции и аллергическая реакция на йодсодержащие препараты.

В предоперационном периоде всем пациентам выполнялось комплексное лабораторное и инструментальное обследование, включавшее обязательное выполнение нагрузочной пробы и ангиографии коронарных артерий. Пациентам, перенесшим в анамнезе инфаркт миокарда, а также имеющим по данным коронарографии хронические окклюзии коронарных артерий, проводилось определение наличия жизнеспособного миокарда. Во

Многососудистое поражение коронарного русла (п=175)

Рандомизация

I

Полная реваскуляризация Определение локализации

миокарда ишемии миокарда

(п=83)

X

I

[ Успешная ] Безуспешная

Нагрузочная

проба

Положительная

Неполная реваскуляризация миокарда (п=92)

( Успешная ) ( Безуспешная )

Нагрузочная

проба

КШ

(п=4)

Г

1

( Положительная ) [ Отрицательная )

Полная реваскуляризация миокарда (п=63)

Неполная реваскуляризация миокарда(п=22)

Функционально адекватная реваскуляризация миокарда (п=86)

Рис. 1. Дизайн исследования

время госпитализации, до проведения ЧКВ, всем пациентам подбиралась оптимальная медикаментозная терапия, а все эндоваскулярные вмешательства проводились на фоне двойной антиагрегантной терапии.

В отдаленном периоде наблюдения оценивалась частота летальных исходов, острых инфарктов миокарда, рецидивов стенокардии, повторных процедур реваскуля-ризации миокарда (ЧКВ или КШ) и основных сердечно-сосудистых осложнений. Для оценки отдаленных результатов данного исследования проводилась плановая госпитализация пациентов в указанные сроки с целью проведения комплексного обследования, включавшего выполнение нагрузочной пробы. В случае рецидива или прогрессирования клиники стенокардии больной госпитализировался в стационар, где ему проводилась коронарография.

Исследуемые группы были сопоставимы по всем основным клиническим характеристикам пациентов. Среди больных преобладали мужчины среднего возраста. Пациенты со стенокардией напряжения III ФК встречались чаще, чем с IV ФК. Среди факторов риска развития ИБС наиболее часто встречались артериальная гипертония, гиперхолестеринемия и курение. Сахарный диабет II типа был диагностирован в среднем у каждого пятого пациента. Один или несколько инфарктов миокарда в анамнезе имели более половины больных. Анги-ографическая характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в табл. 1.

Статистический анализ результатов исследования проводился с использованием программы MS Statistica 7.0. Различия считались статистически достоверными при значение р<0,05.

Результаты

Всего у 171 больного, включенного в исследование, было выполнено 205 эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях. Больным имплантировались разные виды стентов: стенты с лекарственным покрытием и голометаллические стенты. В группах I и II частота имплантации стентов с лекарственным покрытием и голометаллических стентов была сопоставимой.

Отдаленные результаты исследования прослежены у всех больных в срок наблюдения от 12 до 18 месяцев (средний период наблюдения - 14,85±2,52 мес.). Средняя продолжительность наблюдения в отдаленном периоде была сопоставимой между группами полной и функционально адекватной реваскуляризации миокарда (14,92 ±2,71 и 15,12±2,26 мес. соответственно, р>0,05). Группа неполной реваскуляризации миокарда характеризовалась меньшей средней продолжительностью наблюдения по сравнению с группами I и II (13,59±2,71 мес., р=0,03).

Общая выживаемость в отдаленном периоде была сопоставимой между исследуемыми группами (таблица 2). В группе полной реваскуляризации миокарда 1 пациент с двухсосудистым поражением коронарного русла погиб вследствие анафилактического шока через 18 месяцев наблюдения. В группе функционально адек-

Рис. 2. Полная реваскуляризация миокарда у пациента с двухсосудистым поражением коронарного русла. А - Ангиограмма левой коронарной артерии. Стрелкой указан бифуркационный стеноз ПНА и ДВ. Б - Финальная дилатация методом «целующихся баллонов». В - Финальный результат стентирования ПНА. Г - Ангиограмма правой коронарной артерии. Стрелкой указана окклюзия ПКА. Д - финальный результат стентирования ПКА

Рис. 3. Функционально адекватная реваскуляризация миокарда у пациента с двухсосудистым поражением коронарного русла. А - Ангиограмма левой коронарной артерии. Стрелкой указан стеноз ПНА. Б - Финальный результат стентирования ПНА. В - Ангиограмма правой коронарной артерии. Стрелкой указан пограничный стеноз ПКА

ватной реваскуляризации миокарда также наблюдался 1 летальный исход через 15 месяцев у больного с двухсосудистым поражением коронарного русла и низкой фракцией выброса левого желудочка, причиной которого стала декомпенсация сердечной недостаточности. В группе неполной реваскуляризации миокарда летальных исходов зарегистрировано не было.

Частота развития инфаркта миокарда оказ алась сопоставимой между группами I и II. В группе полной реваску-ляризации коронарного русла случаев острого инфаркта миокарда зарегистрировано не было, а в группе функционально адекватной реваскуляризации коронарного русла инфаркт миокарда развился у 1 (1,16%) пациента через 9 месяцев после ЧКВ в области ранее не стентированного пограничного стеноза. В группе неполной реваскуляризации коронарного русла инфаркт миокарда развился у 2 (9,09%)

больных, достоверно чаще (р=0,016), чем в группах I и II. Непосредственной причиной инфаркта миокарда в группе III в 1 случае стал поздний тромбоз стента с лекарственным покрытием через 14 месяцев после ЧКВ на фоне прекращения приема клопидогреля, а у второго больного инфаркт миокарда произошел в области ранее не стентированного стеноза через 12 месяцев наблюдения.

Группы полной и функционально адекватной реваскуляризации миокарда были сопоставимы между собой по частоте выполнения повторных процедур реваскуляризации коронарного русла (ЧКВ и КШ). В группе неполной реваскуляризации миокарда повторные процедуры реваскуляризации коронарного русла (ЧКВ и КШ) выполнялись чаще, чем в группе I и II, однако статистически достоверное различие наблюдалось только по частоте выполнения операций КШ.

Рис. 4. Неполная реваскуляризация миокарда у пациента с трехсосудистым поражением коронарного русла. А - Ангиограмма левой коронарной артерии. Стрелкой указана окклюзия ОА. Б - Финальный результат стентирования ОА. В - Ангиограмма левой коронарной артерии. Стрелкой указан бифуркационный стеноз ПНА и ДВ. Г - Финальная дилатация методом «целующихся баллонов». Д - Финальный результат стентирования ПНА. Е - Ангиограмма правой коронарной артерии. Стрелкой указана окклюзия ПКА

Табл. 1. Ангиографическая характеристика пациентов

Ангиографические показатели Группа I n=63 Группа II n=86 Группа III n=22 Р

Количество пораженных артерий 2,20±0,48 2,46±0,50 2,54±0,51 >0,05

Количество стенозов более 50% 2,52±0,78* 3,14±1,19 3,31±1,13 0,02

Количество стентированных стенозов 2,54±0,76 1,45±0,74 1,50±0,59 >0,05

Количество пограничных стенозов 20 (31,7%) 42 (48,8%) 2 (9,1%)* 0,001

Бифуркационный стеноз 31 (49,2%)* 22 (25,6%) 6 (27,3%) 0,008

Вид бифуркационного стентирования: «provisional Т» стентирование 29 (46,1%)* 21 (24,4%) 6 (27,3%) 0,007

«полное» бифуркационное стентирование 2 (3,2%) 1 (1,2%) 0 (0%) >0,05

Поражение ствола ЛКА 7 (11,1%)* 2 (2,3%) 0 (0%) 0,03

Поражение проксимального сегмента ПНА 27 (42,8%) 36 (41,8%) 13 (59,1%) >0,05

Хроническая окклюзия 31 (49,2%) 53 (61,6%) 22 (100%)* 0,0001

Кальциноз артерии 20 (31,7%) 21 (24,4%) 8 (36,4%) >0,05

Количество установленных стентов 2,87±1,05* 1,88±1,02 1,90±0,87 0,0002

Общая длина установленных стентов, мм 66,60±27,12* 46,34±25,54 43,63±24,58 0,0007

Средний диаметр установленных стентов, мм 3,15±0,35 3,08±0,34 2,98±0,44 >0,05

SYNTAX score 22,09±7,41 23,02±8,80 28,93±8,54* 0,0005

Примечание: * - статистически достоверное различие.

Совокупный показатель основных сердечно-сосудистых осложнений оказался сопоставимым между группами полной (11,11%) и функционально адекватной реваскуля-ризации миокарда (13,95%). В группе неполной реваскуля-ризации коронарного русла основные сердечно-сосудистые

осложнения встречались чаще (27,27%), чем в группе I и II, однако они не достигли статистически достоверной разницы (р>0,05). Кривая выживаемости свободной от основных сердечно-сосудистых осложнений построенная по методу Каплана-Майера представлена на рисунке 5.

Табл. 2. Отдаленные результаты вмешательства

Показатель Группа I n=63 Группа II n=86 Группа III n=22 Р

Летальность 1 (1,59%) 1 (1,16%) 0 (0%) >0,05

Инфаркт миокарда 0 (0%) 1 (1,16%) 2 (9,09%)* 0,016

Повторные процедуры реваскуляризации миокарда 6 (9,52%) 11 (12,79%) 6 (27,27%) >0,05

Повторные процедуры ЧКВ 6 (9,52%) 11 (12,79%) 5 (22,73%) >0,05

Операции КШ 0 (0%) 0 (0%) 1 (4,55%)* 0,033

Основные сердечно-сосудистые осложнения 7 (11,11%) 12 (13,95%) 6 (27,27%) >0,05

Примечание: * - статистически достоверное различие.

Выводы

1. Отдаленные результаты стентирования у пациентов с многососудистым поражением коронарного русла при использовании тактики полной и функционально адекватной реваскуляризации миокарда сопоставимы между собой по частоте достижения основных сердечно-сосудистых осложнений.

2. Неполная реваскуляризация миокарда при многососудистом поражении коронарного русла в отдаленном периоде наблюдения характеризуется повышением частоты развития инфарктов миокарда и выполнения операций КШ, а также тенденцией к увеличению частоты наступления основных сердечно-сосудистых осложнений.

Литература

1. Беленков Ю.Н., Акчурин Р.С., Савченко А.П. и др. Результаты коронарного стентирования и хирургического лечения у больных ИБС с многососудистым поражением коронарного русла. Кардиология // - 2002. 5 - С. 42-45.

2. Ambrose J.A., Winters S.L., Arrora R.R., et al. Coronary angiographic morphology in myocardial infarction: a link between the pathogenesis of unstable angina and myocardial infarction // J. Am. Coll. Cardiol. - 1985;6:1233-1238.

3. Bourassa M.G., Holubkov R., Yeh W., et al. Strategy of complete revascularization in patients with multivessel coronary artery disease // Am. J. Cardiol. - 1992;70:174.

4. Bourassa M.G., Yeh W., Holubkov R., et al. Long-term outcome of patients with incomplete vs complete revascularization after multivessel PTCA // Eur. Heart J.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

- 1998;19:103-111.

5. Buda A.J., Macdonald I.L., Anderson M.J., et al. Long-term results following coronary bypass operation // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1981;82:383-290.

6. Chung C., Nakamura S., Tanaka K., et al. Effect of recanalization of CTO on global and regional LV function in pts with/without previous MI // Catheter Cardiovasc. Interv. 2003;60:368-374.

7. Faxon D.P., Ghalilli К., Jacobs A.K. The degree of revascularization and outcome after multivessel coronary angioplasty // Am. Heart J. 1992;123:854-859.

8. Hannan E.L., Racz M., Holmes D.R., et al. Impact of completeness of percutaneous coronary intervention revascularization on long-term outcomes in the stent era // Circulation 2006;113;2406-2412.

9. Hannan E.L., Wu C., Walford G., et al. Incomplete revascularization in the era of drug-eluting stents: impact on adverse outcomes. J. Am. Coll. Cardiol. Intv. 2009;2:17-25.

10. Ijsselmuiden A.J.J., Ezechiels J.P., Westendorp I.C.D., et al. Complete versus culprit vessel percutaneous coronary intervention in multivessel disease // Am. Heart J. - 2004;148:467-474.

11. Martuscelli E., Clementi F., Gallagher M.M., et al. Revascularization strategy in patients with multivessel disease and a major vessel chronically occluded; data from the CABRI trial // Eur. J. of Card.Thorac. Surg. - 2008;33:4-8.

12. Ong A.T.L., Serruys P.W. Coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronaryintervention // Circulation. - 2006;114:249-255.

13. Patil C.V., Nikolsky E., Boulos M., et al. Multivessel coronary artery disease: current revascularization strategies // Eur. Heart J. - 2001;22:1183-1197.

Продолжительность наблюдения

— Группа I — Группа II — Группа III

Рис. 5. Динамика выживаемости свободной от основных сердечно-сосудистых осложнений

14. Rodriguez A.E., Maree A.O., Grinfeld L., et al. Revascularization strategies of coronary multiple vessel disease in drug eluting stent era // Eurointervention - 2006; 2:53-60.

15. Rodriguez A.E., Maree A.O., Mieres J., et al. Late loss of early benefit from drug-eluting stents when compared with bare-metal stents and coronary artery bypass surgery // Eur. Heart J. - 2007;28,2118-2125.

16. Serruys P.W., Donohoe D.J., Wittebols K., et al. The clinical outcome of percutaneous treatment of bifurcation lesions in multivessel coronary artery disease with the sirolimus-eluting stent // Eur. Heart J. - 2007;28(4):433-442.

17. Serruys P.W., Morice M.C., Kappetein A.P., et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease // N. Engl. J. Med. - 2009;360:961-972.

18. Serruys P.W., Ong A.T.L., Morice M-C., et al. Arterial Revascularisation Therapies Study Part II - Sirolimus-eluting stents for the treatment of patients with multivessel de novocoronary artery lesions // EuroInterv. - 2005;2:147-156.

19. Serruys P.W., Onuma Y., Garg S., et al. Assessment of the SYNTAX score in the Syntax study // EuroIntervention. - 2009;5(1):50-56.

20. Silber S., Albertsson P., Aviles F.F., et al. Guidelines for percutaneous coronary interventions // Eur. Heart J. - 2005;26:804-847.

21. Topol E.J. Textbook of interventional cardiology. 2008;417-430.

22. van den Brand M.J.B.M., Rensing B.J.W.M., Morel M.M., et al. The effect of completeness of revascularization on event-free survival at one year in the arts trial // J. Am. Coll. Cardiol. - 2002;39;559-564.

Контактная информация

Хайрутдинов Евгений Рафаилович 117574, Москва, пр-д Одоевского д.7, корп.1, кв.12 Тел.: +7 (916) 830-49-64 e-mail: eugkh@yandex.ru

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.