CC BY
24
УДК 616.1:616.6
ЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ КОРРЕКЦИЯ ЦЕНТРАЛЬНЫХ ВЕН У ПАЦИЕНТКИ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА, НАХОДЯЩЕЙСЯ НА ХРОНИЧЕСКОМ ГЕМОДИАЛИЗЕ
Ю.Ю. Гарин1, 2, К.Л. Козлов2, Ш.М. Асадулаев1
1 Северо-западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, клиника им. Э.Э. Эйхвальда, Санкт-Петербург, Россия
Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН, Санкт-Петербург, Россия
Стенозо-окклюзионное поражение центральных вен у пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе, является следствием осложнения использования диализных катетеров. Это осложнение существенно ограничивает возможность формирования новых сосудистых доступов или полностью их исчерпывает. Особую группу составляют пациенты пожилого и старческого возраста ввиду большей сложности формирования артериовенозной фистулы и большой частоты использования диализных катетеров. В статье представлен клинический случай с пожилой пациенткой, длительно находящейся на хроническом гемодиализе с множественными кате-теризациями центральных вен в анамнезе. В связи с развитием стенозо-окклюзион-ного поражения центральных вен ей неоднократно выполнялись эндоваскулярные операции на верхней и нижней полых венах с целью создания нового сосудистого доступа. Одна из операций осложнилась миграцией стента в правое предсердие, стент был удален кардиохирургами через стернотомический доступ. Ключевые слова: сосудистый доступ, стеноз центральной вены, гемодиализ
Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
ENDOVASCULAR INTERVENTION IN AN ELDERLY PATIENT ON HEMODIALYSIS WITH CENTRAL VENOUS STENOSIS AND OCCLUSION (A CASE REPORT)
Yu.Yu. Garin1' 2, K.L. Kozlov2, Sh.M. Asadulaev1
1 Department of endovascular methods of diagnosis and treatment. Clinic named
after E.E. Eykhvald. North-western State Medical University named after I.I. Mechnikov, St. Petersburg, Russia
2
Saint Petersburg Institute of Bioregulation and Gerontology, St. Petersburg, Russia
Central venous stenosis and occlusion is one of common complications after using central venous dialysis catheters for hemodialysis patients. This complication is a limit for opportunities to create new vascular access or sometimes makes it practically impossible. Elderly patients can be distinguished from other ones as they have more difficulties to create arteriovenous fistulas and central venous catheters are frequently used for them. A case report of an elderly woman who had multiple dialysis catheters is represented in this article. Several endovascular interventions for central venous stenosis and occlusion of superior and inferior vena cavae were performed. One of the interventions was complicated by stent migration towards the right atrium. The sent was removed by cardiac surgeons in median sternotomy.
Key words: vascular access, central vein stenosis, hemodialysis
Authors declare lack of the possible conflicts of interests.
Сосудистый доступ у пациента, находящегося на гемдиализе, — основной способ подключения к аппарату искусственной почки. От вида сосудистого доступа и его адекватного функционирования напрямую зависят качество и продолжительность жизни пациента. Особенно это касается больных старшей возрастной группы [1]. Ни у кого не вызывает сомнения преимущественно нативная артериовенозная фистула над доступом, сформированным с помощью протеза, особенно над диализным катетером, Но несмотря на это, процент использования последнего остается высоким как в России, так и в других странах [1-3]. Одним из самых значимых осложнений использования диализного катетера является развитие тромбоза, стеноза и окклюзии центральных вен [4-6]. Как следствие стенозо-ок-клюзионное поражение в будущем сильно ограничивает возможность формирования нового сосудистого доступа на конечностях. Тотальная окклюзия и стеноз верхней и нижней полых вен практически полностью исчерпывают возможность наложения фистулы и постановки катетера, что является жизнеугрожающим состоянием для пациента. Представлен клинический случай с пожилой женщиной в терминальной стадии почечной недостаточности, длительно находящейся на хроническом гемодиализе с тотальным поражением как верхней, так и нижней полых вен ввиду многократных катетеризаций. Рентген-эндоваскулярные методы диагностики и лечения позволили успешно корректировать проблемы сосудистого доступа и обеспечить пациентку гемодиализом.
Пациентка И., 1949 г. рождения, с 40 лет страдает сахарным диабетом типа 2, осложненным диабетической нефропатией в терминальной стадии почечной недостаточности. С 2008 г. находится на хроническом гемодиализе в условиях нефрологического центра клиники им. Э.Э. Эйхвальда, СЗГМУ им. И.И. Мечникова.
С 2008 по 2010 г. в качестве сосудистого доступа для гемодиализа использовались временные и постоянные диализные катетеры, вызывающие рецидивирующие катетер-ассоциированные инфекции. Местами постановки катетеров были правая и левая подключичные вены, правая и левая внутренние яремные вены, обе бедренные вены. В период с августа 2010 по июнь 2011 г. функционировала ар-териовенозная фистула на левом плече, сформированная с помощью протеза. После дисфункции фистулы в левую подключичную вену с техническими
трудностями был имплантирован перманентный катетер. С осени того же года впервые были отмечены признаки венозной недостаточности в бассейне верхней полой вены в виде стойкого отека лица и верхней половины туловища, расширения подкожных колла-тералей в области грудной клетки.
Впервые была консультирована рентгенэндовас-кулярным хирургом, на флебографии выявлен субтотальный стеноз верхней полой вены с выраженным коллатеральным оттоком по непарной вене (рис. 1).
27.08.2012 г. было выполнено первое эндоваску-лярное вмешательство на верхней полой вене. Подключичный перманентный катетер был удален и заменен на интродьюсер. В правую бедренную вену был установлен также второй интродьюсер для экс-тернализации проводника. Выполнена ангиопластика верхней полой вены баллоном 9 х 40 мм с восстановлением антеградного кровотока. Во время имплантации стента Palmaz ХЬ 14-25x40 мм произошли его дислокация в правое предсердие и фиксация на проводнике (рис. 2).
Многократные попытки обратного сжатия стен-та с помощью ловушки и его удаления были безуспешны. На следующий день кардиохирурги удалили стент через стернотомический доступ. Послеоперационный период был гладким, явления отечного синдрома разрешились. Для проведения гемодиализа в рентгеноперационной поставлен перманентный катетер через правую подключичную вену, который использовался в течение года.
С осени 2013 г. отмечается рецидив отека лица и верхней половины грудной клетки. После тромбоза и неэффективного лизиса подключичный катетер уда-
Рис. 1. Субтотальный стеноз верхней полой вены. Коллатеральный кровоток по непарной вене.
генконтролем позиционированы в нижней полой вене (рис. 4).
В июне очередной тромбоз катетера, попытки локального тромболизиса не дали положительного результата. По данным флебографии, выявлен протяженный рестеноз правой общей подвздошной вены и стеноз нижней полой вены проксимальнее катетера (рис. 5).
Учитывая развитие рестеноза и формирования стеноза нижней полой вены, было принято решение о постановке перманентного катетера в бассейне верхней полой вены.
15.06.2016 г. выполнена флебография, выявлено диффузное стенозо-окклюзионное поражение верхней полой вены и ее притоков (рис. 6).
Рис. 3. Субтотальный стеноз правой общей подвздошной вены.
лен, гемодиализ был продолжен через катетер в правой бедренной вене. Бедренный катетер в течение последующих 2,5 лет многократно инфицировался, успешно применялся тромболизис. С марта 2016 г. отмечается стойкая дисфункция катетера ввиду снижения скорости кровотока.
1.04.2016 г. через катетер выполнена флебография, выявлен субтотальный стеноз правой общей подвздошной вены с формированием коллатерального сброса по поясничным венам (рис. 3).
Катетер был заменен на интродьюсер с последующей ангиопластикой зоны стеноза баллоном 10 х 80 мм и повторной установкой катетера через правую бедренную вену, бранши катетера по рент-
Рис. 5. Стеноз нижней полой вены.
Рис. 6. Диффузное стенозо-окклюзионное поражение верхней полой вены и ее притоков.
Используя правый яремный и правый бедренный доступ, удалось реканализировать верхнюю полую вену и правую плечеголовную вену с последующей ангиопластикой баллонами 2, 4 и 6 мм. Через правую яремную вену установлен перманентный катетер. За период наблюдения в течение полугода признаки дисфункции и инфицирования катетера не наблюдали, клиники венозной недостаточности в бассейне нижней полой вены не было.
Вышеизложенный клинический случай показывает возможность рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения в случае такого грозного осложнения центрального диализного катетера, как окклюзия центральных вен, что позволяет сохранять функционирование или смену сосудистого доступа. Современное представление об оказании помощи больным, находящимся на хроническом гемодиализе с подобной патологией, было отражено более 10 лет назад в американских рекомендациях KDOQI от 2006 г. и остается актуальным и на сегодняшний день [4]. Несмотря на высокую частоту рестеноза, баллонная ангиопластика остается основным методом коррекции поражения центральных вен [3,4]. Ограниченность рекомендаций по стенти-рованию центральных вен обусловлено практически сопоставимыми результатами с баллонной ангиопластикой. В случае использования диализного катетера обязательным является исключение поражения центральных вен перед наложением артериовеноной фистулы. А установка диализного катетера должна проводиться в условиях
рентгеноперационной. Наличие кардиохирурги-ческой службы при вмешательствах на центральных венах является немаловажным фактором, что подтверждает наше осложнение — миграция стента в правое предсердие при стентировании верхней полой вены. Оно случилось ввиду использования баллона малого диаметра для данного сосуда и как следствие неполноценной ангиопластики. Тактика стентирования без предварительного использования баллона высокого давления и большого диаметра была неправильной. При имплантации стента произошло его сползание с ригидного стеноза. В нашем случае данное осложнение может быть объяснено небольшим опытом операций на тот момент (менее 10), но оно остается единственным серьезным в нашей практике. К моменту повторных вмешательств на верхней и нижней полых венах у этой пациентки нами были прооперированы 30 человек и выполнено суммарно 50 операций, что позволило без осложнений успешно реканализировать протяженную окклюзию и установить диализный катетер [8]. Подобная тактика постановки катетера через окклюзирован-ный сегмент верхней полой вены широко распространена [9] и является обоснованной в случае протяженного стенозо-окклюзионнного поражения центральных вен с высоким риском рецидива, что позволяет обеспечить сосудистым доступом безнадежных пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Xue J.L., Dahl D., Ebben J.P., Collins A.J. The association of initial hemodialysis access type with mortality outcomes in elderly Medicare ESRD patients. Am. J. Kidney Dis. 2003; 42 (5): 1013-1019.
2. Бибиков Б.Т. Томилина Н.А. Состав больных и показатели качества лечения на заместительной терапии терминальной хронической почечной недостаточности в Российской Федерации в 1998—2013 гг. Нефрология и диализ. 2016; 18 (2): 98-164.
3. Wang K., Wang P., Liang X., Lu X., Liu Z. Epidemiology of hemodialysis catheter complications: a survey of 865 dialysis patients from 14 hemodialysis centres in Henan province in China. BMJ Open. 2015; 5 (11): e007136.
4. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for 2006 Updates: Hemodialysis Adequacy, Peritoneal Dialysis Adequacy and Vascular Access. Am. J. Kidney Dis. 2006; 48 (suppl. 1): S1-S322.
5. Mukesh K.Y., Madhurima S., Anupam L., Endovascular treatment of central venous obstruction as a complication of prolonged hemodialysis — Preliminary experience in a tertiary care center. Indian J. Radiol. Imaging. 2015; 25 (4): 368-374.
6. Vinay N.K., Joseph B.E., Allon M. Central Venous Occlusion in the Hemodialysis Patient. Am. J. Kidney Dis. 2016; 68 (5): 803-807.
7. Anil K. Agarwal Endovascular interventions for central vein stenosis // Kidney Res. Clin. Pract. 2015; 34 (4): 228-232.
8. Гарин Ю.Ю., Козлов К.Л., Асадулаев Ш.М. Результаты эндоваскулярной коррекции поражения центральных вен у пациентов пожилого и старческого возраста, находящихся на хроническом гемодиализе. Клиническая патофизиология. 2016; 3-1 (22): 11.
9. Przywara S., Ilzecki M., Terlecki P., Zubilewicz T. New method of forced implantation of permanent catheters for hemodialysis into critically stenosed or occluded central vein. PolishJournal of Surgery. 2014; 86 (9): 405-409.
Поступила 29.06.2017 Принята к опубликованию 05.07.2017
REFERENCES
1. Xue J.L., Dahl D., Ebben J.P., Collins A.J. The association of initial hemodialysis access type with mortality outcomes in elderly Medicare ESRD patients. Am. J. Kidney Dis. 2003; 42 (5): 1013-1019.
2. Bibikov B.T. Tomilina N.A. The composition of patients and the quality of treatment on substitutive therapy for terminal chronic renal failure in the Russian Federation in 1998-2013. Nephrology and dialysis. 2016; 18 (2): 98-164. (In Russ.).
3. Wang K., Wang P., Liang X., Lu X., Liu Z. Epidemiology of hemodialysis catheter complications: a survey of 865 dialysis patients from 14 hemodialysis centres in Henan province in China. BMJ Open. 2015; 5 (11): e007136.
4. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for 2006 Updates: Hemodialysis Adequacy, Peritoneal Dialysis Adequacy and Vascular Access. Am. J. Kidney Dis. 2006; 48 (suppl. 1): S1-S322.
5. Mukesh K.Y., Madhurima S., Anupam L., Endovascular treatment of central venous obstruction as a complication of prolonged hemodialysis — Preliminary experience in a tertiary care center. Indian J. Radiol. Imaging. 2015; 25 (4): 368-374.
6. Vinay N.K., Joseph B.E., Allon M. Central Venous Occlusion in the Hemodialysis Patient // Am. J. Kidney Dis. 2016.Vol. 68 (5): 803-807.
7. Anil K. Agarwal Endovascular interventions for central vein stenosis // Kidney Res. Clin. Pract. 2015; 34 (4): 228-232.
8. Garin Yu.Yu., Kozlov K.L., Asadulayev Sh.M. Results of endovascular correction of central veins injury in elderly and senile patients on chronic hemodialysis. Clinical pathophysiology. 2016; 3-1 (22): 11. (In Russ.).
9. Przywara S., Ilzecki M., Terlecki P., Zubilewicz T. New method of forced implantation of permanent catheters for hemodialysis into critically stenosed or occluded central vein. Polish. Journal of Surgery. 2014; 86 (9): 405-409.
Received 29.06.2017 Accepted 05.07.2017
Сведения об авторах
Гарин Юрий Юрьевич — врач по рентгенэндоваскулярным методам диагностики и лечения, СЗГМУ им. И.И. Мечникова. Тел.: +7 (952) 366-08-04. E-mail: yuyu84@mail.ru.
Козлов Кирилл Ленарович — д. м. н., профессор, Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии, зам. директора, +7 (921) 964-46-73. E-mail: kozlov_kl@mail.ru.
Асадулаев Шамиль Магомедович — врач по рентгенэндоваскулярным методам диагностики и лечения, СЗГМУ им. И.И. Мечникова. Тел.: +7 (921) 875-17-59, asadulaev@mail.ru.
About the authors
Garin Yuri Y. — doctor of X-ray endovascular methods of diagnosis and treatment, SZGMU them. I.I. Mechnikov. Tel.: +7 (952) 366-08-04. E-mail: yuyu84@mail.ru.
Kozlov Kirill L. — MD, Professor, St. Petersburg Institute of Bioregulation and Gerontology, Deputy. Director, +7 (921) 964-46-73.E-mail: kozlov_kl@mail.ru.
Asadulaev Shamil M. — doctor of X-ray and endovascular methods of diagnosis and treatment, SZGMU named after. I.I. Mechnikov. Tel.: +7 (921) 875-17-59, asadulaev@mail.ru.
