CC BY
0
Эндоваскулярная коррекция
дефекта межпредсердной перегородки
с дефицитом или отсутствием аортального края
И.Н. Скофенко1*, О.И. Калинина1, А.М. Григорьян2, В.И. Варваренко3, Ю.Ю. Корноухов1, В.Н. Ильин1
1 ГБУЗ города Москвы "Детская городская клиническая больница им. Н.Ф. Филатова ДЗ города Москвы", Москва, Россия
2 Клинический госпиталь "Лапино", Московская область, Россия
3 НИИ кардиологии ФГБНУ "Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук", Томск, Россия
Цель исследования: оценить эффективность и безопасность установки окклюдера при вторичном дефекте межпредсердной перегородки (ДМПП) с дефицитом или отсутствием аортального края. Материал и методы. В ДГКБ им. Н.Ф. Филатова с 2011 по 2021 г. 287 пациентам со вторичными ДМПП были эндоваскулярно имплантированы окклюдеры, причем у 87 из них были ДМПП с дефицитом или отсутствием аортального края. Размер ДМПП составлял от 8 до 21 (средний 16) мм. Возраст пациентов варьировал от 1,9 до 17,5 года (среднй - 6 лет 8 мес), а масса тела - от 14 до 72 (средняя 28) кг. Результаты. 86 пациентам с ДМПП и дефицитом или отсутствием аортального края окклюдеры фирмы Occlutech были успешно имплантированы. Серьезных осложнений в ближайшем и отдаленном периодах после этих процедур не было отмечено.
Заключение. Рентгенэндоваскулярная окклюзия может рассматриваться как высокоэффективная и безопасная методика коррекции вторичного ДМПП с дефицитом аортального края. Ключевые слова: врожденные пороки сердца, вторичный дефект межпредсердной перегородки, дефицит аортального края, транскатетерное закрытие дефекта межпредсердной перегородки c дефицитом аортального края
Transcatheter closure of an atrial septal defect with deficiency or absence of the aortic rim
I.N. Skofenko1*, O.I. Kalinina1, A.M. Grigoryan2, V.I. Varvarenko3, Y.Y. Kornoukhov1, V.N. Ilyin1
1 State Budgetary Public Health Institution N.F. Filatov Children's City Hospital of Moscow Healthcare Ministry, Moscow, Russia
2 Clinical hospital "Lapino", Moscow region, Russia
3 Tomsk National Research Medical Center of the Russian Academy of Science, Cardiology Research Institute, Tomsk, Russia
Objective. To evaluate the efficacy and safety of occluder placement in secondary atrial septal defect (ASD) with deficiency or absence of the aortic rim.
Material and methods. We implanted 287 occluders in patients with secondary ASD in Filatov Children Hospital from 2011 to 2021, 87 of them in ASD with deficiency or absence of the aortic rim. Complete absence of the aortic rim was diagnosed in 17 patients. The size of an ASD ranged from 8 to 21 mm (average 16 mm). The age of the patients ranged from 1.9 to 17.5 years (mean 6 years 8 months) and body weight ranged from 14 to 72 kg (mean 28 kg).
Results. The success of the procedure was 98.8%. All patients with ASD and deficiency or absence of the aortic rim were successfully implanted 86 occluders.
Conclusion. Transcatheter closure of an ASD is a highly effective and safe technique for correcting a secondary ASD with aortic rim deficiency.
Keywords: cardiology, congenital heart defects, secondary atrial septal defect, aortic margin deficiency, transcatheter closure of an atrial septal defect in children
Введение
Один из наиболее частых врожденных пороков сердца - дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) - составляет около 7% от всех врожденных аномалий сердца (1). До 1990-х годов приоритетным методом хирургической коррекции ДМПП являлась пластика или ушивание дефекта на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения. Основным показанием к лечению пациентов с ДМПП является объемно-диа-столическая перегрузка правого желудочка (1, 2). В последнее время превалирует рент-генэндоваскулярный метод коррекции вторичного ДМПП при помощи окклюдера. Одним из условий надежной и безопасной установки его в ДМПП является наличие у дефекта отчетливых краев. Отсутствие одного из краев ДМПП или его дефицит может представлять серьезную проблему при попытке его эндоваскулярной окклюзии. Надо отметить, что дефицитом края принято считать его высоту менее 3 мм (3). Еще 10-15 лет назад отсутствие или дефицит аортального края ДМПП было противопоказанием к имплантации девайс (1) ввиду того, что это может сопровождаться одним из самых опасных осложнений - эрозией стенки аорты или предсердия, вероятность которой составляет 0,1%. Стоит отметить, что, по разным литературным источникам, до 89% наблюдений возникновения эрозии у пациентов отмечался дефицит или отсутствие аортального края ДМПП (4, 5). Имплантированный окклюдер при отсутствии или дефиците аортального края ДМПП тесно соприкасается или даже обхватывает корень аорты, что, как показывают клинические наблюдения, может вызвать эрозию корня аорты или стенки предсердия и сопровождаться обильным кровотечением (3). Несмотря на большой опыт имплантации окклюдеров при вторичном ДМПП, в российской литературе имеется лишь небольшое число работ, посвященных методике и проблемам установки девайса при дефиците или отсутствии аортального края ДМПП. В настоящей работе мы излагаем особенности техники имплантации окклюдеров при ДМПП с дефицитом аортального края и результаты этой операции у детей.
Материал и методы
В отделении кардиохирургии ДГКБ им. Н.Ф. Филатова с 2011 по 2021 г. пациентам с вторичным ДМПП мы эндоваскулярно им-
плантировали 287 окклюдеров, из них 87 -при ДМПП с дефицитом или отсутствием аортального края. Полное отсутствие аортального края было диагностировано у 17 пациентов. Размер ДМПП составлял от 8 до 21 (средний 16) мм. Возраст пациентов варьировал от 1,9 до 17,5 (средний 6,8) года, а масса тела - от 14 до 72 (средняя 28) кг Показанием к коррекции врожденного порока сердца рентгенэндоваскулярным методом являлись увеличение диастолическо-го размера правого желудочка, отсутствие признаков легочной гипертензии, а также анатомия дефекта, определяемая эхокар-диографическим методом. Мы стремились соблюдать важное условие безопасности процедуры установки девайса, выбирая пациентов с массой тела не менее 15 кг (3). В подавляющем большинстве случаев пациенты, наблюдаемые в КХО ДГКБ им. Н.Ф. Филатова, были почти асимптоматичны, но примерно у половины из них имелись признаки застойной сердечной недостаточности II степени по BULL. Всем пациентам предварительно была выполнена трансторакальная ЭхоКГ, электрокардиограмма (ЭКГ) и рентгенография грудной клетки. При нарушении атриовентрикулярной (АВ) проводимости по данным ЭКГ выполняли холтеровское мониторирование. Однако ни у одного пациента не было выявлено противопоказаний к имплантации в виде стойкой АВ-блокады II и III степени.
При диспластичной МПП для более точного определения размера ДМПП интраопе-рационно применяли измерительный баллон. Размер аортального края по данным ЭхоКГ варьировал от 0 до 3 мм и в среднем составил 1,7 мм (рис. 1). Обязательно оценивали соотношение размера окклюдера и массы тела ребенка (окклюдер/масса тела). Для безопасности установки и уменьшения рисков послеоперационных осложнений этот коэффициент не должен превышать 1 (3). В нашем исследовании данный коэффициент составил 0,85.
При всех операциях коррекции ДМПП с дефицитом или отсутствием аортального края был использован окклюдер Occlutech Figulla Flex II (рис. 2). Устройство представляет собой 2 диска, изготовленных из сплава нитинола (45% титана и 55% никеля), обладающего эффектом памяти формы, выстланных изнутри тонкой материей дакрона (6). Устройство заводится в сердце в сложенном состоянии в доставляющей системе.
Эндоваскулярную имплантацию окклюде-ра выполняли стандартным способом, пунктируя бедренную вену, устанавливая интро-дьюсер для проведения диагностического измерительного баллона. Размер окклюде-ра подбирали на основании размера ДМПП по данным чреспищеводной (ЧП) ЭхоКГ и/или величины перетяжки на диагностическом баллоне, прибавляя к полученному значению 1-2 мм.
Имплантацию окклюдера выполняли с помощью доставочной системы. Важным моментом являлось предварительное создание дополнительного изгиба доставочной системы ближе к 80-90°. Это упрощало установку девайса при крупных ДМПП с дефицитом или отсутствием аортального края и давало возможность менять угол установки, вращая доставочную систему для поиска оптимального положения окклюдера. При затруднениях применения такого метода мы использовали баллон-ассистируемую технику имплантации.
Первым этапом открывался левый диск окклюдера в левом предсердии путем трак-ции на себя до достижения МПП. Под контролем ЭхоКГ путем вращения доставочной системы мы добивались параллельного положения левого диска относительно МПП, после чего открывали второй диск окклюдера в правом предсердии. Максимально осторожно выполнялась проба Push and Pull, которая позволяла убедиться в надежном стоянии окклюдера на МПП. Важно было добиться V-образного положения окклюдера на аорте (рис. 3), чтобы избежать упора ок-клюдера в свободную стенку предсердия и аорту, что могло сопровождаться высоким риском развития эрозии.
Ввиду отсутствия или дефицита аортального края существуют некоторые особенности имплантации, которые отличают процедуру от стандартной. Для центрирования и фиксации окклюдера при дефиците или отсутствии аортального края можно применить ряд техник: 1) открытие левопредсерд-ного диска в левой или правой верхней легочной вене или ушке левого предсердия; 2) имплантация окклюдера с баллон-асси-стируемой техникой. Также эффективным методом является предварительное увеличение изгиба доставочной системы и поворот по часовой или против часовой стрелки после открытия левопредсердного диска (7). Перед и после отсоединения системы доставки от самого окклюдера интраопера-
Рис. 1. ЭхоКГ, проекция короткой оси: вторичный ДМПП (12,5 мм) с отсутствием аортального края. Стрелка указывает на передний ДМПП с отсутствием аортального края.
Рис. 2. Окклюдер Occlutech Figulla Flex I
V |
Рис. 3. ЭхоКГ: проекция короткой оси, V-образное положени окклюдера на аорте.
ционно выполняли контрольную ЭхоКГ и ангиографию.
Каждому пациенту с имплантированным окклюдером была проведена ЭхоКГ, ЭКГ в день имплантации и на следующий день. Пациентов амбулаторно наблюдали кардиологи КХО ДГКБ им. Н.Ф. Филатова. При этом оценивали ЭКГ и данные ЭхоКГ через 1, 3, 6, 12 мес и далее - 1 раз в год. Продолжительность отдаленного наблюдения составила от 8 мес до 11 лет (в среднем 6 лет).
Результаты
Успешность процедуры составила 98,8%. Всем пациентам с ДМПП и дефицитом или отсутствием аортального края успешно имплантировано 86 окклюдеров. Только в одном наблюдении было решено отказаться от имплантации окклюдера из-за повышенного риска эрозии, когда по данным ЭхоКГ стало очевидным, что устройство упиралось в свободную стенку предсердия и корень аорты с другой стороны.
Не более 10% составило расхождение между оценкой размера ДМПП по данным трансторакальной ЭхоКГ на дооперацион-ном этапе и при баллонном измерении или ЧП-ЭхоКГ во время операции.
Жизнеугрожающих осложнений, таких как миграция устройств, эрозия стенок аорты и предсердия, тромбоэмболия, инфекционный эндокардит, полная АВ-блокада, не было зарегистрировано ни в раннем, ни в отдаленном периоде наблюдения. Однако у 15 (5,22%) пациентов отмечались мигренепо-добные боли, возникавшие через 0-4 мес после операции и купировавшиеся после усиления антиагрегантной терапии клопи-догрелом. Тест на гиперчувствительность к никелю не проводили. У 20 пациентов (6,96% всех пациентов) после имплантации окклюдера на ДМПП регистрировались миграция водителя ритма и предсердный ритм в ближайшем послеоперационном периоде. Также в раннем послеоперационном периоде АВ-блокаду I степени отмечали у 11 (3,83%) пациентов, однако через месяц после операции на контрольном осмотре у кардиолога по данным ЭКГ АВ-проводи-мость была восстановлена.
За период наблюдения от 8 мес до 11 лет (в среднем 6 лет) не было зафиксировано значимых нарушений ритма и проводимости. По данным ЭхоКГ образований, подозрительных на тромбы, в ранний после-
операционный период в течение 6 мес не было выявлено. Окклюдер надежно располагался на МПП, сброса крови через окклю-дер не отмечали.
Обсуждение
В 2004 г. впервые была опубликована работа по поводу выявленной эрозии стенки аорты и предсердия у пациентов после имплантации Amplatzer Septal Occluder (ASO) (8). Частота эрозий стенки аорты и/или предсердия составила 0,1%. Это осложнение возникало в период между 5 сутками и 3 годами после выполненной операции. Участок перфорации находился в области крыши предсердия рядом с корнем аорты, при этом в большинстве наблюдений отмечался дефицит или отсутствие аортального края ДМПП (8, 9).
В последующем D.J. DiBardino и соавт. доложили о наблюдениях установки ASO в период с 2002 по 2007 г, когда, как оказалось, перфорация в результате эрозии стенки предсердия и аорты являлась вторым по частоте осложнением из всех (22,9%) после случаев миграции устройства (51%). Анализ данных выявил, что смертность после установки окклюдера, ассоциированная c эрозией, составила 0,05%, что ниже смертности в 0,13% после хирургического закрытия ДМПП (10).
Надо отметить, что это осложнение в основном описывается в связи с использованием окклюдера фирмы Amplatzer(ASO), но это осложнение описано и при использовании похожих по дизайну устройств, например Clamshell Cardio SEAL device (NMT Medical), ATRIASEPT occluder, Cardio Logic, Thirsk, UK, которые уже не используются сейчас (11, 12).
Между тем Д.А. Корж и соавт. успешно имплантировали в 99,3% случаев окклюде-ры Lepu Medical (Shanghai Shape Memory Alloy Co., Ltd, Китай) как взрослым, так и детям. У 271 пациента с ДМПП и дефицитом аортального края ими успешно были имплантированы 272 окклюдера. В 2 (0,7%) наблюдениях после установки окклюдера в ДМПП с дефицитом аортального края произошла дислокация окклюдера в правое предсердие с дальнейшим извлечением его оперативным путем. Авторы подчеркивают, что эрозий стенки аорты и предсердия при этом не зарегистрировано (13, 16).
Важным аспектом безопасной установки окклюдера является эволюция устройств,
а именно, улучшенная "мягкость" конструкции и материала окклюдера. На настоящий момент главным конкурентом ASO является Occlutech Figulla Flex II. До настоящего времени опубликовано 8 клинических наблюдений эрозий у детей после имплантации этих устройств (Occlutech) разных модификаций (Figulla Flex N, Flex I, and Flex II). Средний возраст составил 8 (4-38) лет, из них у 3 детей был отмечен дефицит аортального края. В других трех наблюдениях хирург на 2 мм превысил размер установленного девайса Occlutech, чем наибольший размер дефекта по данным ЧП-ЭхоКГ и/или данным измерительного баллона. Все пациенты подверглись экстренной хирургии с извлечением окклюдера и ушиванием эрозии. Из представленных работ следует, что это осложнение возникало вследствие нарушения исполнителями требований безопасности выполнения процедуры (6, 14).
Для подготовленных специалистов процедура рентгенэндоваскулярной имплантации не представляет значителных технических трудностей. Однако повышенная агрессия при установке устройства в виде выбора чрезмерно большого окклюдера по отношению к размерам МПП может привести к жиз-неугрожающим осложнениям, таким как эрозия, полная АВ-блокада (3, 14). Поэтому важно следовать правилу значимо не пре-
вышать соотношение размера девайса по отношению к массе тела пациента, оптимальный коэффициент до 1. Ряд авторов допускали при этом и более высокий коэффициент до 2,3, как, например, А. Fraisse и соавт., что, однако, чаще приводило к появлению значимых осложнений, таких как выраженная митральная регургитация, дислокация устройства и эрозия стенки (3, 15). Одним из важнейших условий успеха безопасного проведения операции является точная дооперационная диагностика с оценкой морфологических особенностей ДМПП: размер и анатомия дефекта, количество дефектов, наличие и плотность краев перегородки (8).
Заключение
Рентгенэндоваскулярная окклюзия ДМПП является высокоэффективной и безопасной методикой коррекции вторичного ДМПП, в том числе дефекта с дефицитом или отсутствием аортального края. Важными деталями этой процедуры являются: 1) тщательное интраоперационное измерение величины ДМПП с помощью ЧП-ЭхоКГ и измерительного баллона для адекватного подбора размера окклюдера, 2) модернизация доста-вочной системы для создания удобного угла установки окклюдера и аккуратного управления процессом.
Introduction
One of the most common congenital heart defects, the atrial septal defect (ASD), accounts for nearly 7% of all congenital heart defects (1). Until the 1990s the priority surgical method of ASD correction was repairment or suturing of the defect using open heart surgery under cardiopulmonary bypass. The main indication for the treatment of patients with ASD is the right ventricular volume diastolic overload (1, 2). In the last decade, the X-ray endovascu-lar method for secondary ASD correction with an occluder has been prevailed. One of the conditions for its reliable and safe installation in an atrial septal defect is the presence Distinct edges of the atrial septal defect is one of the requirements for the reliable and safe occluder placement.
The absence of one of ASD's rims or its deficiency may pose a serious problem when attempting the endovascular occlusion. It should be noted that the rim deficiency is defined as its
height less than 3 mm (3). Even 10-15 years ago the absence or deficiency of ASD's aortic rim was a contraindication for device implantation (1), because it could lead to one of the most dangerous complications - erosion of aortic or atrial wall, the probability of which is 0.1%.
It should be noted that, according to various literature sources, up to 89% of erosion cases in patients associated with a deficiency or absence of the aortic rim of ASD (4, 5).
The implanted occluder, in the absence or deficiency of the ASD's aortic rim, closely contacts or even clasps the aortic root, which, according to clinical observations, may cause erosion of the aortic root or atrial wall and lead to profuse bleeding (3).
Despite the extensive experience in implantation of occluders for repairment of secondary atrial septal defects, in russian literature sources there are only a few articles devoted to methodology and difficulties in device installa-
tion in the absence or deficiency of the aortic rim of an ASD.
In this paper we describe the specifics of occluder implantation technique in the case of ASD with aortic rim deficiency and the results of this intervention in children.
Material and methods
Over the period from 2011 to 2021, in the Department of Cardiac Surgery of N.F. Filatov Pediatric City Clinical Hospital we have implanted 287 occluders endovascularly in patients with secondary ASD, and 87 of these patients had ASD with deficiency or absence of the aortic rim.
Complete absence of the aortic rim was diagnosed in 17 patients. The size of ASD ranged from 8 to 21 mm (mean 16 mm). The patients' age ranged from 1.9 to 17.5 years (mean 6.8 years), and body weight ranged from 14 to 72 kg (mean 28 kg).
The indications for CHD correction using X-ray endovascular method were an increase of the diastolic dimension of the right ventricle, an absence of evidences of pulmonary hypertension, as well as an anatomy of the defect determined by echocardiography.
We sought to comply with an important requirement for the safe device installation procedure, selecting patients with a body weight of at least 15 kg (3). The vast majority of patients presented in the Department of Cardiac Surgery of N.F. Filatov PCCH were almost asymptomatic, but nearly half of them had signs of congestive heart failure (II degree by BULL).
Before the procedure all patients underwent transthoracic echocardiography, electrocardiography (ECG) and chest radiography. In case of impaired AV conduction based on ECG data, Holter monitoring was performed. However, none of the patients had a persistent 2nd or 3rd degree AV block, which is a contraindication for the implantation. In case of dysplastic interatrial septum, a measuring balloon was used intraop-eratively to determine the size of ASD more accurately.
According to ECHO data, aortic rim size varied from 0 mm to 3 mm, and the mean size was 1.7 mm (Fig. 1).
Evaluation of the ratio of occluder size and weight of the child (occluder/weight) was mandatory.
For the safe installation and reduction of postoperative complications risk this coefficient should not exceed 1 (3). In our study this coefficient was 0.85.
Fig. 1. ECHO, short axis projection: Secondary atrial septal defect (12.5 mm) with the absence of aortic rim. The arrow indicates an anterior ASD with the absence of aortic rim.
Fig. 2. Occlutech Figulla Flex II occluder.
Occlutech Figulla Flex II occluder was used for all procedures of repairment of ASD with deficiency or absence of the aortic rim (Fig. 2). The device consists of 2 discs made of nitinol alloy (45% titanium and 55% nickel) with a shape memory effect, lined inside with a thin dacron material (6). The device is installed into the heart in a folded state using a delivery system.
Endovascular implantation of the occluder was performed in the standard way - puncture of the femoral vein, installation of an introducer in order to deliver a diagnostic measuring balloon.
The occluder size was selected based on the size of the ASD according to the data of transesophageal ECHO and/or the size of the
Fig. 3. ECHO: projection of the short axis, V-shaped position of the occluder on the aorta.
constriction on the diagnostic balloon, adding 1-2 mm to the obtained value.
The occluder implantation was performed using a delivery system. It was important to preliminarily create the additional bend of the delivery system closer to 80-90 degrees.
This simplified the installation of device in case of large ASDs with a deficiency or absence of the aortic rim and allowed to change the installation angle by rotating the delivery system in order to find the optimal position of the occluder. If use of this method was difficult, we used a balloon-assisted implantation technique.
At the first stage, the left disc of the occluder was expanded in the left atrium using traction towards oneself until reaching the interatrial septum. Under ECHO control, we have achieved a parallel position of the left disc in relation to interatrial septum by rotating the delivery system, and after that we expanded the second disc of the occluder in the right atrium. As carefully as possible, the Push and Pull test was performed, which allowed to assure the stable fixation of the occluder on the IAS.
It was important to achieve a V-shaped position of the occluder on the aorta (Fig. 3) to avoid the occluder resting against the free wall of the atrium and the aorta, which could lead to a high risk of erosion.
Due to the absence or deficiency of the aortic rim, there are some specifics of implantation that differs the procedure from the standard one. In case of the absence or deficiency of the aortic rim, a number of techniques can be used to center and fix the occluder:
(1) expanding the left atrial disc in the left or right superior pulmonary vein or left atrial auri-
cle; (2) occluder implantation using balloon-assisted technique.
Another effective method is a preliminary increase of delivery system bending and rotation clockwise or counterclockwise after expanding the left atrial disc (7). Control ECHO and angiography were performed intraopera-tively before and after the disconnection of delivery system from the occluder.
Each patient with an implanted occluder underwent ECHO and ECG on the day of implantation and the next day. Cardiologists of the Cardiac Surgery Department of N.F. Filatov PCCH monitored the patients on outpatient basis. Follow-up ECG and ECHO data were assessed after 1, 3, 6, 12 months and once a year thereafter. The duration of long-term follow-up ranged from 8 months to 11 years (mean 6 years).
Results
The procedure was successful in 98.8% cases. 86 occluders were successfully implanted in all patients with ASD and deficiency or absence of the aortic rim. Only in one case it was decided not to perform the occluder implantation due to increased risk of erosion. In this case, ECHO data showed that the device is rested on the free wall of the atrium and the aortic root in the other side.
Discrepancy between the assessment of ASD size using preoperative transthoracic echocardiography and intraoperative balloon measurement or transesophageal echocardi-ography was less than 10%.
Life-threatening complications such as device migration, aortic and atrial wall erosion, thromboembolism, infective endocarditis, complete AV block were not reported either in the early or in the long-term follow-up period. However, 15 patients (5.22%) had migrainelike pain occurred 0-4 months after surgery, and it has resolved after intensification of antiplatelet therapy with Clopidogrel. A nickel hypersensitivity test was not performed. In 20 patients (6.96% of all patients) the migration of the pacemaker and atrial rhythm were reported in the immediate postoperative period after occluder implantation on the ASD. In addition, in the early postoperative period 1st degree atrioventricular block (AVB) was observed in 11 patients (3.83%), however, the atrio-ventricular conduction was restored in one month after surgery as determined by ECG data at the control examination by cardiologist.
During the observation period (from 8 months to 11 years, mean 6 years) no significant rhythm and conduction disturbances were reported. According to the ECHO data, no formations suspicious for blood clots were detected in the early postoperative period of 6 months. The occluder was securely positioned on the IAS, and no blood shunting through the occluder was noted.
Discussion
In 2004 the first work was published concerning the identified erosion of the aortic wall and atrium in patients after implantation of the Amplatzer Septal Occluder (ASO) (8). The percentage of erosions of the aortic and/or atrium wall was 0.1%. This complication occurred during the period from 5 days to 3 years after surgery. The perforation site was located in the area of atrial roof close to aortic root, while in the most cases there was a deficit or absence of the ASD's aortic rim (8, 9).
Subsequently, DiBardino et al. reported observations concerning ASO insertion during the period between 2002 and 2007, when perforation caused by erosion of the atrial and aortic walls was found to be the second most common complication (22.9%) after device migration (51%).
Analysis of the data showed that mortality after occluder placement associated with erosion was 0.05%, which is lower than the mortality rate of 0.13% after surgical closure of an ASD (10).
It should be noted that this complication is mainly linked to the use of Amplatzer (ASO) occluder, however this complication was also reported for devices with similar designe, for example, Clamshell Cardio SEAL device (NMT Medical), ATRIASEPT occluder, Cardio Logic, Thirsk, UK) which are no longer used (11, 12).
Meanwhile, Korzh and colleagues implanted Lepu Medical occluders (Shanghai Shape Memory Alloy Co., Ltd, China) with 99.3% success rate, both in adults and children. In 271 patients with ASD and aortic rim deficiency 272 occluders were successfully implanted. In 2 (0.7%) cases, after the placement of occluder in an ASD with a deficit of the aortic rim, the occluder dislocated into the right atrium, and afterwards it was surgically removed. Author emphasizes, that no erosion of the aortic wall and atrium was reported in this case (13, 16).
Important aspect of the safe occluder installation is the evolution of devices, namely, the
improved "softness" of design and material of the occluder. Currently ASO's main competitor is Occlutech Figulla Flex II. To date, 8 clinical cases of erosion in children after implantation of these devices (Occlutech) with various modifications (Figulla Flex N, Flex I, and Flex II) have been published. The mean age of patients was 8 years (4-38), and 3 children had aortic rim deficiency.
In other three cases the surgeon exceeded the size of installed Occlutech device by 2 mm relating to largest defect size according to TEE and/or measuring balloon data. All patients underwent emergency surgery with removal of the occluder and suturing of the erosion. Presented works suggests that this complication occured due to the violation by surgeons of the procedure safety requirements (6, 14).
For trained specialists, the procedure of X-ray endovascular implantation does not associated with significant technical difficulties. However, improper selection of the too large occluder in relation to the ASD size may lead to life-threatening complications such as erosion and complete AV block (3, 14). Therefore, it is important not to exceed significantly the ratio between the device size and the weight of the patient - the optimal coefficient is up to 1. At the same time, a number of authors allowed a higher coefficient up to 2.3, like Dr. Fraisse and colleagues, which, however, more often led to the significant complications such as marked mitral regurgitation, device dislocation and erosion of the aortic wall (3, 15).
One of the most important requirement for successful and safe surgery is an accurate preoperative diagnosis with an assessment of morphological features of an ASD: size and anatomy of the defect, number of defects, presence and density of the septum rims (8).
Conclusion
X-ray endovascular occlusion of ASD is a highly effective and safe technique for correction of secondary ASD, including cases with deficiency or absence of aortic rim.
Important details of this procedure as follows:
1) careful intraoperative ASD measurement using TE ECHO and measuring balloon for adequate selection of the occluder size;
2) modernization of the delivery system to create a convenient occluder angle and careful control of the process.
Список литературы [References]
1. Белоконь Н.А., Подзолков В.П. Врожденные пороки сердца. М.: Медицина, 1991.
Belokon N.A., Podzolkov V.P. Congenital heart defects. M.: Medicine, 1991. (In Russian)
2. Ewert P., Berger F., Daehnert I. et al. Transcatheter closure of atrial septal defects without fluoroscopy: feasibility of a new method. Circulation. 2000, 101 (8), 847-849. http://doi.org/10.1161/01.cir.101.8.847
3. Fraisse A., Latchman M., Sharma S.R. et al. Atrial septal defect closure: indications and contra-indications. J. Thorac. Dis. 2018, 10 (Suppl. 24), S2874-S2881. http://doi.org/10.21037/jtd.2018.08.111
4. Zakaria J., Sebastien H., Alban-Elouen B. et al. Long-term Complications After Transcatheter Atrial Septal Defect Closure: A Review of the Medical Literature. Canadian J. Cardiol. 2016, 32, 1315.e11e1315.e18 www.onlinecjc.ca
5. Amin Z., Hijazi Z.M., Bass J.L. et al. Erosion of Amplatzer septal occluder device after closure of secundum atrial septal defects: review of registry of complications and recommendations to minimize future risk. Catheter Cardiovasc. Interv. 2004, 63, 496-502. http://doi.org/10.1002/ccd.20211
6. Auriau J., Bouvaist H., Aaberge L. et al. Cardiac Erosions After Transcatheter Atrial Septal Defect Closure With the Occlutech Figulla Flex Device. JACC Cardiovasc. Interv. 2019, 12 (14), 1397-1399. http://doi.org/10.1016/j.jcin.2019.03.005
7. Krizanic F., Sievert H., Pfeiffer D. et al. The Occlutech Figulla PFO and ASD occluder: a new nitinol wire mesh device for closure of atrial septaldefects. J. Invasive Cardiol. 2010, 22, 182-187.
8. Houeijeh A., Hascoët S., Bouvaist H. et al. Trans-catheterclosure of large atrial septal defects (ASDs) in symptomatic children with device/weight ratio >1.5. Int. J. Cardiol. 2018, 267, 84-87. http://doi.org/10.1016/j.ijcard.2018.05.069
9. Jalal Z., Hascoet S., Baruteau A.E. et al. Long-term Complications After Transcatheter Atrial Septal Defect Closure: A Review of the Medical Literature. Can. J. Cardiol. 2016, 32 (11), 1315.e11-1315.e18. http://doi.org/10.1016/j.cjca.2016.02.068
10. DiBardino D.J., McElhinney D.B., Kaza A.K., Mayer J.E. Jr. Analysis of the US Food and Drug Administration
Manufacturer and User Facility Device Experience database for adverse events involving Amplatzer septal occluder devices and comparison with the Society of Thoracic Surgery congenital cardiac surgery database. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2009, 137 (6), 1334-1341. http://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2009.02.032
11. Murphy J.C., Walsh S.J., Spence M.S. Late aortic perforation with an Atriasept device resulting in life-threatening tamponade. Catheter Cardiovasc. Interv. 2010, 76 (1), 132-134. http://doi.org/10.1002/ccd.22470
12. Diab K., Kenny D., Hijazi Z.M. Erosions, erosions, and erosions! Device closure of atrial septal defects: how safe is safe? Catheter Cardiovasc. Interv. 2012, 80 (2), 168-174. http://doi.org/10.1002/ccd.24517
13. Корж Д.А., Горбунов М.Г., Ларионов А.А. и др. Эндоваскулярное лечение дефекта межпредсердной перегородки с дефицитом аортального края. Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал им. акад. Б.В. Петровского. 2018, 1, 39-43. http://doi.org/10.24411/2308-1198-2018-00006
Korzh D.A., Gorbunov M.G., Larionov A.A. et al. Endovascular repairment of atrial septal defect with aortic rim deficiency. Clinical and Experimental Surgery. Petrovsky Journal. 2018, 1, 39-43. http://doi.org/10.24411/2308-1198-2018-00006 (In Russian)
14. Garcia E., Maroto E., Moreno R. et al. Percutaneous closure of atrial septal defect under intracardiac ultrasound guidance: comparison with procedures guided by transesophageal echocardiography. J. Am. Coll. Cardiol. 2002, 39, Suppl. P, 405A.
15. Takaya Y., Akagi T., Nakagawa K. et al. Feasibility of transcatheter closure for absent aortic rim in patients with atrial septal defect. Catheter Cardiovasc. Interv. 2021, 97 (5), 859-864. http://doi.org/10.1002/ccd.29457
16. Пахолков А.Н., Гречишкин А.А., Лашевич К.А. и др. Эндоваскулярное лечение сложных форм дефекта межпредсердной перегородки. Эндоваскулярная хирургия. 2022, 9 (1), 99-107. h t t p : / / d o i . org/10.24183/2409-4080-2022-9-1-99-107 Pakholkov A.N., Grechishkin A.A., Lashevich K.A. et al. Endovascular repairment of complex forms of atrial septal defects. Endovasc. Surg. 2022, 9 (1), 99-107. http://doi.org/10.24183/2409-4080-2022-9-1-99-107 (In Russian)
Сведения об авторах [Authors info]
Скофенко Иван Николаевич - детский кардиолог, детский хирург кабинета рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения Детской городской клинической больницы им. Н.Ф. Филатова ДЗ города Москвы, Москва. E-mail: dr.ivanskofenko@mail.ru Калинина Оксана Игоревна - сердечно-сосудистый хирург Детской городской клинической больницы им. Н.Ф. Филатова ДЗ города Москвы, Москва.
Григорьян Ашот Михайлович - канд. мед. наук, заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения клинического госпиталя "Лапино", Москва. https://orcid.org/0000-0001-9226-0130
Варваренко Виктор Иванович - канд. мед. наук, врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению НИИ кардиологии ФГБНУ "Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук", Томск. Корноухов Юрий Юрьевич - врач ультразвуковой диагностики, детский кардиолог Детской городской клинической больницы им. Н.Ф. Филатова ДЗ города Москвы, Москва. https://orcid.org/0000-0002-4775-8543
Ильин Владимир Николаевич - доктор мед. наук, профессор, заведующий отделением кардиохирургии и интенсивной терапии Детской городской клинической больницы им. Н.Ф. Филатова ДЗ города Москвы, Москва. https://orcid.org/0000-0003-4162-068X * Адрес для переписки: Скофенко Иван Николаевич - dr.ivanskofenko@mail.ru
Ivan N. Skofenko - interventional cardiologist of N.F. Filatov Children's City Hospital, Moscow. E-mail: dr.ivanskofenko@mail.ru Oxana I. Kalinina - cardiovascular surgeon of N.F Filatov Children's City Hospital, Moscow.
Ashot M. Grigoryan - Cand. of Sci. (Med.), Head of the Interventional cardiology department, Clinical hospital "Lapino", Moscow region. https://orcid.org/0000-0001-9226-0130
Victor I. Varvarenko - interventional cardiologist of Tomsk National Research Medical Center of the Russian Academy of Science, Cardiology Research Institute, Tomsk.
Yuriy Y. Kornoukhov - sonographer, of N.F. Filatov Children's City Hospital, Moscow. https://orcid.org/0000-0002-4775-8543 Vladimir N. Ilyin - Doct. of Sci. (Med.), Professor, Head of Division for Cardiac Surgery, of N.F Filatov Children's City Hospital, Moscow. https://orcid.org/0000-0003-4162-068X
* Address for correspondence: Ivan N. Skofenko - dr.ivanskofenko@mail.ru
Статья получена 17 ноября 2022 г Принята в печать 26 января 2023 г
Manuscript received on November 17, 2022. Accepted for publication on January 26, 2023.
