CC BY
9Мерцательная аритмия (МА) -одно из наиболее распространенных нарушений ритма сердца, являющееся следствием сердечно-сосудистой патологии (гипертоническая болезнь, ишемичес-кая болезнь сердца, кардиомио-патии различной этиологии и др.) [1]. Во многих случаях МА имеет рецидивирующее течение, резистентна к медикаментозной терапии, а радиочастотная аблация не всегда приводит к стойкому клиническому эффекту. Неспособность восстановить синусовый ритм или поддерживать его в течение длительного времени создает предпосылки для тром-бообразования в ушке левого предсердия (ЛП), что имеет неблагоприятное прогностическое значение. Тромбоэмболические осложнения при этом заболевании сопровождаются высоким уровнем смертности и инвалиди-зации, в связи с чем профилактика их развития является важной
мени в отечественной клинической практике она не использовалась.
Устройство Watchman device состоит из нитиноловой основы с механизмом фиксации в ушке левого предсердия. Поверхность, обращенная к полости предсердия, имеет полимерное покрытие, на котором происходит эн-дотелизация устройства. Доставляется оно в ушко левого предсердия эндоваскулярным трансвенозным феморальным доступом с помощью специальной доставляющей системы, которая проводится из нижней полой вены и правого предсердия в полость ЛП после транссеп-тальной пункции (рис. 1).
В настоящее время есть пять размеров устройства Watchman device - 17, 21, 24, 27 и 30 мм. Размер устройства выбирается индивидуально, в зависимости от параметров ушка ЛП, полученных при чреспищеводном
Эндоваскулярная изоляция ушка левого предсердия устройством Watchman device. Первый клинический опыт Савченко А. П., Терещенко С. Н., Жиров И. В., Руденко Б. А., Черкавская О. В., Осмоловская Ю. Ф., Грамович В. В., Дзыбинская Е. В.
ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздравсоцразвития РФ, г. Москва
Endovascular isolation of the left atrial auricle
using a Watchman device: First clinical experience Savchenko A. P., Tereshchenko S. N., Zhirov I. V., Rudenko B. A., Cherkavskaya O. V., Osmolovskaya Yu. F.,
Gramovich V. V., Dzybinskaya E. V.
Russian Cardiology Research-and-Practical Complex, Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation, Moscow
социально-экономической задачей [2]. Традиционная тактика ведения таких пациентов - назначение постоянного приема непрямых антикоагулянтов для снижения риска тромбоэмболи-ческих осложнений (в первую очередь транзиторных ишемиче-ских атак и инсультов).
Снижение риска тромбоэмбо-лических осложнений при МА возможно за счет другого механизма воздействия - исключения полости ушка ЛП из внутри-сердечной гемодинамики. Достичь этого эффекта можно с помощью современных эндова-скулярных технологий, которые предлагают различные способы обтурации ушка ЛП. Одна из широко применяемых в последнее десятилетие технологий для закрытия ушка ЛП - имплантация устройства Watchman device. Несмотря на популярность этой технологии в странах Европы и Америки, до недавнего вре-
и f ^
Рис. 1. Устройство Watchman device.
эхокардиографическом (ЧПЭхоКГ) предоперационном исследовании анатомии ушка и полости левого предсердия. Необходимо отметить, что роль ЧПЭхоКГ чрезвычайно важна в предоперационной подготовке пациента, поскольку это исследование позволяет наиболее точно оценить все необходимые параметры. Помимо этого, в процессе операции ЧПЭхоКГ выполняет две важные функции: она используется для определения оптимального
места пункции межпредсерднои перегородки, а также играет решающую роль в принятии решения об откреплении устройства от доставляющего катетера. Окончательная имплантация устройства происходит после достижения определенных критериев, которые могут быть оценены только эхокардиографически. В частности, открепление от доставляющего катетера проводится после того, как компрессия устройства окружающими тканями
составит 80-90% от первоначального диаметра, будет отмечено отсутствие рефлюкса по периметру устройства, его дис-тальной или проксимальной диспозиции (оцениваются эхокардиографически), устройство окажется плотно фиксировано и не будет смещаться относительно окружающих тканей (оценивается рентгенографически). Правильная имплантация устройства обеспечивает быструю эндотели-зацию его поверхности. Несоответствие критериям имплантации делает процедуру неэффективной и не позволит устранить условия для тромбообразования: сохранение кровотока в ушке при дистальной имплантации устройства либо при имплантации устройства меньшего по размеру, чем диаметр ушка. Излишне проксимальная имплантация устройства (пролабирование в полость ЛП) может повышать риск тромбообразования на поверхности устройства. На рисунке 2 показан пример проксимальной, на рисунке 3 - дистальной имп-
Ф- - 1
а
Рис. 2. Проксимальная имплантация устройства Watchman device: а, в LUPV - левая нижняя легочная вена; LAA - ушко левого предсердия.
ЧП-эхокардиограммы; б - ангиограмма;
it" 41 т. ss
гЬ >
Рис. 3. Дистальная имплантация устройства Watchman device: а, в - ЧП-эхокардиограммы; б - ангиограмма. Вестник рентгенологии и радиологии № 3, 2012
в
Размеры ушка ЛП по данным ЧПЭхоКГ
Мультиплановый Устье, Глубина,
угол мм мм
0° 16,2 18,6
45° 13,3 18,6
90° 17,4 14,4
135° 16 17,1
лантации устройства (эхокардио-графическая и рентгеноангиогра-фическая картина).
В 2011 г. в лаборатории рент-геноангиографии Российского кардиологического научно-производственного комплекса коллективом эндоваскулярных хирургов и кардиологов под руководством проф. А. П. Савченко впервые в отечественной практике была выполнена имплантация устройства Watchman device пациентке с длительным анамнезом мерцательной аритмии.
Пациентка П.,61год, поступила в кардиологический стационар с диагнозом: Гипертоническая болезнь II ст. Гипертоническое сердце. Нарушение ритма сердца: пароксизмальная мерцательная аритмия, II класс по EHRA. Оценка по шкале риска тромбоэмболических осложнений CHADS-vasc - 3 балла, по шкале риска геморрагических осложнений HAS-BLED - 3 балла. Медикаментозное лечение (ß-блока-торы, дигоксин), проводимое в течение длительного времени, оказалось неэффективным, назначенную терапию непрямыми антикоагулянтами (варфарин) пациентка принимала нерегулярно, за последний месяц до госпитализации было отмечено учащение приступов мерцательной аритмии до 2-3 раз в неделю. По данным чресторакального ЭхоКГ-обследования: размер ЛП -3,6 см, апикально - 4,5 х 3,9 см. Полость левого желудочка не увеличена, сократимость удовлетворительная, клапанный аппарат интактен, умеренная легочная гипертония. При мультиспираль-ной компьютерной томографии тромбы в полостях сердца не выявлены, стенотических измене-
Рис. 4. Имплантация первого устройства Watchman device. ЧПЭхоКГ: избыточно проксимальная позиция.
нии коронарных артерии также не обнаружено.
Учитывая отсутствие стойкого клинического эффекта от медикаментозной терапии, нерегулярный прием антикоагулянтов и связанный с этим высокий риск тромбоэмболических осложнений, было принято решение о проведении эндоваскулярной изоляции ушка ЛП устройством Watchman device. По данным ЧПЭхоКГ тромбы в полости ЛП не выявлены. Исходя из полученных в нескольких проекциях размеров ушка ЛП (см. таблицу), для имплантации выбрано устройство Watchman device размером 21 мм.
В ходе эндоваскулярного вмешательства была выполнена пункция межпредсердной перегородки под контролем ЧПЭхоКГ в постериокраниальной части перегородки. После этого в полость левого предсердия проведен катетер pig-tail, кольцеобразная форма дистального конца которого является наиболее подходящей для атравматичной катетеризации ушка ЛП. По катетеру pig-tail в полость ушка ЛП подведено доставляющее устройство Watchman device, при этом его дистальная часть установлена в глубь ушка до метки, соответствующей размеру выбранного устройства. После установки доставляющего катетера в полость ушка ЛП и расправления устройства были оценены критерии,
необходимые для окончательной имплантации и открепления устройства от доставляющего катетера. Устройство оказалось плотно фиксировано и не смещалось относительно окружающих тканей, кровоток по периметру устройства отсутствовал, диаметр после расправления составил 18,5 мм (в пределах необходимых 80-90% от первоначального диаметра). Тем не менее проксимальная часть устройства на нижней части устья ушка прола-бировала в полость ЛП более чем на 5 мм (рис. 4).
Таким образом, устройство было расправлено в избыточно проксимальной позиции, в связи с чем принято решение о повторной имплантации. Первое устройство было успешно удалено в доставляющую систему, а в ушко ЛП с использованием аналогичной техники подведено другое устройство и выполнено его расправление несколько дистальнее относительно места имплантации первого устройства. После того, как рентгеноангиографический и эхокардиографический контроль показал, что все необходимые критерии для имплантации достигнуты, было выполнено открепление устройства от доставляющего катетера (рис. 5).
Пациентка П. выписана в удовлетворительном состоянии, с рекомендацией приема варфарина под контролем МНО в течение 45 сут после вмешательства. Про-
токол послеоперационного обследования и ведения пациентов с имплантированным устройством Watchman device предусматривает отмену непрямых антикоагулянтов после эхокардиогра-фического обследования через 1,5 мес и подтверждения следующих характеристик: отсутствие резидуального кровотока по периметру устройства и признаков тромбообразования на его поверхности. После отмены непрямых антикоагулянтов будет рекомендован прием двойной антиагре-гантной терапии (ацетилсалициловая кислота 75 мг и клопидо-грел 75 мг) в течение 6 мес.
Несмотря на широкое применение устройства Watchman device в зарубежной клинической практике и наличие рандомизированных исследований, подтверждающих его безопасность, клиническая целесообразность применения этого устройства у многих кардиологов вызывает сомнения. В рекомендациях по лечению фибрилляции предсердий Европейского общества
кардиологов (2010 г.) указано, что кандидатами для установки специальных аппликационных устройств являются пациенты с непереносимостью перораль-ных антикоагулянтных препаратов [3].
Ограничение показаний к имплантации Watchman device непереносимостью антикоагулянтов у пациентов с МА во многом обусловлено отсутствием убедительных научных данных о долгосрочных преимуществах этой технологии по сравнению с ан-тикоагулянтной терапией. Законченные к настоящему времени крупные рандомизированные исследования доказали безопасность имплантации устройства, низкую частоту госпитальных осложнений [4-6]. Тем не менее для расширения показаний необходимы длительные наблюдения за клиническими результатами и доказательная база о преимуществах эндоваскулярной изоляции ушка ЛП перед терапией антикоагулянтными препаратами.
Литература
1. Бокерия Л. А., Ревишвили А. Ш., Оганов Р. Г. Клинические рекомендации по диагностике и лечению пациентов с фибрилляцией предсердий // Вестн. аритмол. - 2010. - Т. 59. -C. 53-57.
2. Di Biase L, Gaita F., Salvetti I. Does the left atrial appendage morphology correlate with the risk of stroke in patients with atrial fibrillation? Results from a multicenter study // Abstracts of ESC Congress. - Paris, 2011.
3. Guidelines for the management of atrial fibrillation. The task force for the management of atrial fibrillation of the ESC // Eur. Heart J. - 2010, 10.1093/ eurheartj/ehq278.
4. Landmesser U., Holmes D.R. Jr. Left atrial appendage closure: a percutaneous transcatheter approach for stroke prevention in atrial fibrillation // Eur. Heart J.- 2011. - Oct. 31 [Epub. ahead of print].
5. Clinical trials update from the American Heart Association meeting 2010: EMPHASIS-HF, RAFT, TIM-HF, Tele-HF, ASCEND-HF, ROCKET-AF, and PROTECT / J.G. Cleland, A.P. Coletta, L. Buga et al. // Eur.J. Heart Failure. - 2011. -Vol. 13, № 4. - P. 460-465.
6. Safety of percutaneous left atri-al appendage closure: results from the Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients with AF (PROTECT AF) clinical trial and the Continued Access Registry / V. Y. Reddy, D. Holmes, S.K. Doshi et al. // Circulation. - 2011. - Vol. 123, № 4. -P. 417-424.
Поступила 20.02.2012
