CC BY
36
Эндоваскулярная хирургия при повреждениях артерий таза
С.А. Прозоров*, Г.Е. Белозеров, П.А. Иванов, С.М. Бочаров
ГБУЗ "НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗ г .Москвы", Москва, Россия
Методы эндоваскулярной хирургии использованы у 14 пострадавших (13 мужчин и 1 женщина в возрасте от 15 до 57лет) с повреждениями артерий таза. 12 пациентам выполнили селективную эмболизацию: у 9 применили микроэмболы Р¥А и 3 установили эмболизирующие спирали. Во всех случаях эмболиза-ция оказалась эффективной и рецидива кровотечения не было. 2 пациентам с формирующейся ложной аневризмой имплантировали стент-графт с полным выключением аневризмы из кровотока. Эндоваскулярные методы являются малоинвазивной альтернативой реконструктивным сосудистым операциям.
Ключевые слова: ранения артерий, переломы костей таза, эндоваскулярная хирургия, эмболизация, стент-графт.
Список сокращений
АГ - ангиография
ВПА - внутренняя подвздошная артерия ГБА - глубокая артерия бедра НПА - наружная подвздошная артерия ОПА - общая подвздошная артерия ПКТ - переломы костей таза
Цель исследования: оценить эффективность методов эндоваскулярной хирургии при повреждениях артерий таза.
Обоснование. Пострадавшие с травмой артерий таза часто также имеют множественные повреждения внутренних органов, переломы и находятся в тяжелом состоянии. Для лечения таких пациентов должны применяться максимально щадящие эффективные методы.
Материал и методы. У 14 пострадавших с повреждениями артерий таза использованы методы эндоваскулярной хирургии: в 12 случаях эмболизация, 2 пациентам имплантированы стент-графты.
Результаты. Эмболизация оказалась эффективной у всех больных, рецидива кровотечений не было, стент-графты позво-
* Адрес для переписки: Прозоров Сергей Анатольевич ГБУЗ "НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗ г.Москвы", отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения
129010, Москва, Б. Сухаревская площадь, д. 3. Тел. 8-495-620-10-81. E-mail: surgeonserge@mail.ru Статья получена 19 февраля 2016 г Принята в печать 25 апреля 2016 г
лили выключить формирующиеся ложные аневризмы из кровотока. 2 летальных исхода были связаны не с эмболизацией, а с тяжелой сочетанной травмой и повреждением внутренних органов.
Выводы. Малотравматичные эндоваскулярные методы позволяют эффективно остановить кровотечение у крайне тяжелых пострадавших, выключить из кровотока ложные аневризмы, избежать реконструктивных сосудистых операций.
Введение
Методы эндоваскулярной хирургии применяют при лечении пострадавших с травмой сосудов: при кровотечении используют эмболизацию, а при повреждении магистральных артерий, при образовании ложных аневризм (ЛА) устанавливают стент-графты.
Летальность части пострадавших с переломами костей таза (ПКТ) связана не с переломами, а с повреждениями сосудов, так как у 40% больных с ПКТ есть внутрибрюш-ное или внутритазовое кровотечение (1). Летальность в первые 30 дней при повреждении подвздошных артерий достигает 57%, при повреждении сосудов среднего и малого диаметра - 24% (2).
По мнению Smith W. и соавт. (3), большинство летальных исходов при ПКТ происходит из-за кровотечения (74,4%) и полиорганной недостаточности (17,9%). Смерть в первые 24 ч наиболее часто связана с кровотечением и кровопотерей, а смерть в сроки свыше 24 ч происходит от полиорганной недостаточности.
Рис. 1. Ангиографическое исследование пациента 15 лет после ножевого ранения. а, б - ЛА ветви ВПА; в - после эмболизации спиралями ЛА не контрастируется.
Кровотечение - главная причина смерти при ПКТ. Таким образом, повышение выживаемости зависит от ранней остановки кровотечения.
Материал и методы
В 1994-2015 гг. эндоваскулярные операции выполнены 14 пострадавшим с повреждениями артерий таза. Среди них было 13 мужчин и 1 женщина в возрасте от 15 до 57 лет. Механизм травмы: падение с высоты - 4; дорожно-транспортная травма -2 (сбит автомашиной - 1, падение между платформой и поездом - 1); колото-резаное ранение - 5; огнестрельное ранение - 1; ятрогенное повреждение при остеосинте-зе - 2 (у 1 пациента был перелом бедренной кости в результате падения, другой пострадавший был придавлен плитой на стройке, в результате чего возник разрыв лобкового симфиза и левого крестцово-подвздошного сочленения, перелом боковой массы крестца слева). Из 5 пациентов с колото-резаными ранами ягодичной области у 2 также были проникающие торакоабдоминальные ранения. У 8 пострадавших были костные повреждения, в том числе ПКТ
Результаты
При ангиографии (АГ) у 8 пациентов обнаружена экстравазация контрастного препарата, у 6 - наличие полости, начало формирования ЛА. У 11 пострадавших было повреждение ветвей внутренней подвздошной артерии (ВПА) (у 10 одностороннее и в 1 случае двухстороннее), у 2 - глубокой
артерии бедра (ГБА), у 1 пациента был разрыв в месте бифуркации общей подвздошной артерии (ОПА) с вовлечением наружной (НПА) и внутренней подвздошных артерий.
Эмболизация проведена 12 пациентам в соответствии с выявленным источником кровотечения: 11 - односторонняя и в 1 наблюдении - двухсторонняя. Во всех случаях удалось установить катетер селективно в приводящий сосуд. Для эмболизации в 9 наблюдениях использовали микроэм-болы PVA 300, 350-500 мкм фирмы Соок, а в 3 спирали фирмы Соок (в 1 случае в сочетании с гемостатической губкой). У всех пациентов эмболизация оказалась эффективной (рис.1). Рецидива кровотечения не было. Летальный исход наступил в 2 случаях и был связан с тяжестью состояния в результате травмы жизненно важных органов.
Стент-графты были имплантированы 2 пациентам с образовавшимися ЛА.
Пациенту с ЛА бифуркации ОПА с переходом на ВПА и НПА установили Wallgraft (Boston Scientific) диаметром 12 мм и длиной 50 мм (рис. 2), выполнили последовательное раздувание баллоном проксимального и дистального отделов стент-графта. При контрольной АГ продолжалось незначительное контрастирование полости аневризмы. При УЗИ на 6-е сутки кровотока в ЛА не выявлено, что подтверждено и при КТ с контрастным усилением. Размеры гематомы уменьшились более чем в 3 раза.
У пациента после остеосинтеза левой бедренной кости штифтом возникло кровотечение из послеоперационной раны. При
АГ выявлена многокамерная ЛА левой ГБА размерами 69 х 27 х 26 мм. В ГБА был установлен Wallgraft (Boston Scientific) диаметром 8 мм и длиной 20 мм, что позволило полностью выключить ЛА из кровотока.
В обоих случаях пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии.
Обсуждение
Эндоваскулярная хирургия в ряде случаев является альтернативой традиционным реконструктивным сосудистым операциям при травме сосудов, в том числе сосудов таза. Две группы исследователей (4, 5) привели данные Национального банка данных по травме США (National Trauma Data Bank) и выявили отчетливую тенденцию к росту применения эмболизации и стентирования при сосудистой травме.
Branco B.C. и соавт. (4) отметили рост использования эндоваскулярных методов при сосудистой травме в США с 0,3 до 9% всех случаев в период с 2002 по 2010 г. (9 лет). У пострадавших с закрытой травмой этот рост составил от 0,4 до 13,2%. При травме ВПА увеличение составило от 8 до 40,3%, грудной аорты - от 0,5 до 21,9%, ОПА и НПА -от 0,4 до 20,4%. Доля открытых операций сократилось за тот же период с 49,1 до 45,6% случаев, особенно при закрытой травме (с 42,9 до 35,8%). При применении эндоваскулярных методов была ниже госпитальная летальность по сравнению с открытыми операциями - 12,9% против 22,4% и ниже частота сепсиса.
По данным ретроспективного анализа Lauerman М.Н. и соавт. (5), стентирование было использовано у 11,3% пострадавших с закрытой травмой подвздошных артерий в сочетании с ПКТ, у 6,3% с закрытой травмой подвздошных артерий без ПКТ и в 1,8% случаев проникающих ранений артерий.
Чаще всего источниками кровотечения бывают ветви ВПА, но возможны и другие источники, повреждение 2-3 артерий с одной или двух сторон (6-8). Множественные источники кровотечения могут быть у 93% пациентов (9). В нашей серии наблюдений в 11 случаях было повреждение ветвей ВПА, в 1 - бифуркации ОПА и в 2 - ГБА, двухстороннее повреждение было только в 1 случае.
Признаками кровотечения при АГ являются: экстравазация контрастного препарата, появление полости, отсутствие контрастирования артерии, неровности стенки артерии, застой контрастированной крови.
Для эмболизации наиболее часто используют частицы РУА и спирали. Степень селективной катетеризации и вид используемого эмболизата зависят от вида повреждения сосуда, его досягаемости. Эффективность эмболизации оценивается высоко и составляет 90-100% (6, 10-14).
При возможности должна выполняться односторонняя селективная эмболизация для того, чтобы избежать осложнений (15, 16). Часто осложнения после эмболизации связаны с двухсторонней и/или неселективной эмболизацией.
Matityahu A. и соавт. (15) проанализировали частоту осложнений у 98 больных после эмболизации. Осложнения были в 11% случаев: некроз ягодичных мышц, несостоятельность ушивания ран, инфекция. У всех больных с осложнениями была проведена двухсторонняя эмболизация, в 81% случаев осложнений - неселективная эмболизация. Suzuki T. и соавт. (16) выполнили эмболиза-цию 165 пострадавшим. У 12 развился некроз ягодичных мышц и кожи после двухсторонней эмболизации. Травма не может быть исключена как фактор развития некроза, но имела значение и двухсторонняя эмболи-зация.
Однако в некоторых случаях приходится выполнять неселективную и/или двухстороннюю эмболизацию. Двухсторонняя эмболизация ВПА позволяет эффективно контролировать нелокализованное кровотечение при ПКТ (17). Если нет соответствующего ответа на суперселективную эмболизацию, а АГ показала множественные источники кровотечения, также приходится проводить двухстороннюю эмболизацию (9).
При продолжающемся или вновь возникшем кровотечении возникает необходимость повторной эмболизации (9, 11, 18, 19). Кровотечение возможно как из того же, так и из другого источника. Gourlay D. и соавт. (18) 556 пациентам выполнили АГ при ПКТ, из них 42 (7,5%) потребовались повторные АГ из-за подозрения на возобновление кровотечения. При повторной АГ в 68% случаев были выявлены новые источники кровотечения, в 18% кровотечение произошло в эмболи-зированной области, в 14% возникло как из новых источников, так и из эмболизирован-ной области. Fang J.F. и соавт. (19) провели эмболизацию 140 больным и в 26 (18,6%) случаях потребовалась повторная эмболи-зация после первичной суперселективной эмболизации.
Летальность при ПКТ с повреждениями сосудов в первую очередь связана с исходной тяжестью пострадавших и реже с осложнениями при эмболизации и продолжающимся кровотечением. В наших наблюдениях у 12 пациентов не было повторных крово течений, осложнений эмболизации, а 2 летальных исхода не были связаны с эмбо-лизацией.
Стент-графты используются при травме магистральных сосудов (20-24), в том числе при ятрогенных повреждениях.
Lagana D. и соавт. (20) имплантировали стент-графты 13 пациентам. У 11 был разрыв НПА и у 2 разрыв ОПА (6 травматических и 7 ятрогенных). Технический успех отмечен во всех случаях. Средний срок наблюдения за больными составил 22,3 мес, проходимость стент-графтов - 92,3%.
Trellopoulos G. и соавт. (21) применили эндоваскулярные методы лечения у 18 пациентов (у половины травма артерий таза). Стент-графты и эмболизация были успешно применены у 12 и 4 пациентов соответственно. Умерли 3 (17%) пациента. Проблемы, связанные со стентами, отсутствовали у 71,4% пациентов в сроки 6 мес, у 65,6% -в 12 мес, а уровень проходимости стент-графтов - 91,7 и 81,8% соответственно.
Fernandez J.D. и соавт. (22) описали разрывы подвздошных артерий при эндоваску-лярном протезировании аорты у 17 больных (18 артерий). Имплантация стент-графтов позволила ликвидировать 17 разрывов у 16 пациентов.
Canaud L. и соавт. (23) 7 больным с повреждениями ОПА (6) или аорты (1) после вмешательств на поясничном отделе позвоночника установили различные виды стент-графтов. Место разрыва было закрыто во всех случаях.
Е.П. Кохан и соавт. (24) имплантировали Jostent-graft для ликвидации соустья между НПА и подвздошной веной, возникшего после огнестрельного ранения.
В обоих наших наблюдениях стент-графты позволили полностью исключить ЛА из кровотока.
Заключение
Повреждение артерий при ПКТ или колото-резаных ранениях с кровотечением и нестабильностью гемодинамики - тяжелое состояние с высоким уровнем летальности. Основной источник кровотечения - ветви ВПА, возможно повреждение 2-3 артерий. Эмболизация позволяет остановить кровотечение. При возможности следует использовать селективную эмболизацию, при невозможности - эмболизацию ВПА, соотносить эффект эмболизации с возможностью осложнений. При травме магистральных артерий перспективным явля ется использование стент-графтов, которые позволяют выключить источник кровотечения, ложную аневризму из кровотока. Малотравматичные эндоваскулярные методы позволяют оста-
новить кровотечение у крайне тяжелых пострадавших и в ряде случаев могут быть альтернативой сосудистой реконструктивной хирургии.
Список литературы
1. Niola R., Pinto A., Sparano A. et al. Arterial bleeding in pelvic trauma: priorities in angiographic embolization. Curr. Probl. Diagn. Radiol. 2012, 41 (3), 93-101.
2. Lindahl J., Handolin L., Soderlund T. et al. Angiographic embolization in the treatment of arterial pelvic hemorrhage: evaluation of prognostic mortality-related factors. Eur. J. Trauma Emerg. Surg. 2013, 39 (1), 57-63.
3. Smith W., Williams A., Aqudelo J. et al. Early predictors of mortality in hemodynamically unstable pelvis fractures. J. Orthop. Trauma. 2007, 21 (1), 31-37.
4. Branco B.C., DuBose J.J., Zhan L.X. et al. Trends and outcomes of endovascular therapy in the management of civilian vascular injuries. J. Vasc. Surg. 2014, 60 (5), 12971307.
5. Lauerman M.H., Rybin D., Doros G. et al. Characterization and outcomes of iliac vessel injury in the 21st century: a review of the National Trauma Data Bank. Vasc. Endovascular. Surg. 2013, 47 (5), 325-330.
6. Pieri S., Agresti P., Morucci M. et al. Percutaneous management of hemorrhages in pelvic fractures. Radiol. Med. 2004, 107 (3), 241-251.
7. Kataoka Y., Minehara H., Shimada K. et al. Sepsis caused by peripelvic soft tissue infections in critically injured patients with multiple injuries and unstablepelvic fracture. J. Trauma. 2009, 66 (6), 1548-1554.
8. Geeraerts T., Chhor V., Cheisson G. et al. Clinical review: initial management of blunt pelvic trauma patients with hae-modynamic instability. Crit. Care. 2007, 11 (1), 204-209.
9. Velmahos G.C., Chahwan S., Hanks S.E. et al. Angiographic embolization of bilateral internal iliac arteries to control life-threatening hemorrhage after blunt trauma to the pelvis. Am. Surg. 2000, 66 (9), 858-862.
10. Kimbrell B.J., Velmahos G.C., Chan L.S., Demetriades D. Angiographic embolization for pelvic fractures in older patients. Arch. Surg. 2004, 139 (7), 728-732.
11. Velmahos G.C., Toutouzas K.G., Vassiliu P. et al. A prospective study on the safety and efficacy of angiographic embolization for pelvic and visceral injuries. J. Trauma. 2002, 53 (2), 303-308.
12. Fangio P., Asehnoune K., Edouard A. et al. Early emboliza-tion and vasopressor administration for management of
life-threatening hemorrhage from pelvic fracture. J. Trauma. 2005, 58 (5), 978-984.
13. Metsemakers W.J., Vanderschot P., Jennes E. et al. Transcatheter embolo-therapy after external surgical stabilization is a valuable treatment algorithm for patients with persistent haemorrhage from unstable pelvic fractures: outcomes of a single centre experience. Injury. 2013, 44 (7), 964-968.
14. Wong Y.C., Wang L.J., Ng C.J. et al. Mortality after successful transcatheter arterial embolization in patients with unstable pelvic fractures: rate of blood transfusion as a predictive factor. J. Trauma. 2000, 49 (1), 71-75.
15. Matityahu A., Marmor M., Elson J.K. et al. Acute complications of patients with pelvic fractures after pelvic angiographic embolization. Clin. Orthop. Relat. Res. 2013, 471 (9), 2906-2911.
16. Suzuki T., Shindo M., Kataoka Y. et al. Clinical characteristics of pelvic fracture patients with gluteal necrosis resulting from transcatheter arterial embolization. Arch. Orthop. Trauma Surg. 2005, 125 (7), 448-452.
17. Ramirez J.I., Velmahos G.C., Best C.R. et al. Male sexual function after bilateral internal iliac artery embolization for pelvic fracture. J. Trauma. 2004, 56 (4), 739-741.
18. Gourlay D., Hoffer E., Routt M., Bulger E. Pelvic angiography for recurrent traumatic pelvic arterial hemorrhage. J. Trauma. 2005, 59 (5), 1168-1173.
19. Fang J.F., Shin L.Y., Wong Y.C. et al. Repeat transcatheter arterial embolization for the management of pelvic arterial hemorrhage. J. Trauma. 2009, 66 (2), 429-435.
20. Lagana D., Carrafiello G., Mangini M. et al. Emergency percutaneous treatment of arterial iliac axis ruptures. Emerg. Radiol. 2007, 14 (3), 173-179.
21. Trellopoulos G., Georgiadis G.S., Aslanidou E.A. et al. Endovascular management of peripheral arterial trauma in patients presenting in hemorrhagic shock. J. Cardiovasc. Surg. (Torino). 2012, 53 (4), 495-506.
22. Fernandez J.D., Craig J.M., Garrett H.E. Jr. et al. Endovascular management of iliac rupture during endovascular aneurysm repair. J. Vasc. Surg. 2009, 50 (6), 12931299.
23. Canaud L., Hireche K., Joyeux F. et al. Endovascular repair of aorto-iliac artery injuries after lumbar-spine surgery. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2011, 42 (2), 167-171.
24. Кохан Е.П., Митрошин Г.Е., Батрашов В.А. и др. Рент-геноэндоваскулярное стентирование (стент-графт) наружной подвздошной артерии для устранения посттравматического артерио-венозного соустья. Ангиология и сосудистая хирургия. 2005, 11 (2), 49-52.
