CC BY
11
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ, ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ И ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ ■
Эндоваскулярная эмболизация ложной аневризмы восходящей аорты окклюдером для закрытия открытого овального окна
Власко Г.С.1, Чарчян Э.Р.1, Поляков Р.С.1, 2, Пурецкий М.В.1, 2, Марданян Г.В.1, Сафонова В.М.1, Карамян Д.А.1, Абугов С.А.1, 2
1 Государственный научный центр Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского», 119991, г. Москва, Российская Федерация
2 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 125993, г. Москва, Российская Федерация
В статье представлен клинический случай эндоваскулярной эмболизации ложной аневризмы восходящей аорты окклюдером для закрытия овального окна у мужчины 49 лет. Ранее пациенту выполнялось открытое хиругическое протезирование аневризмы восходящей аорты. В дальнейшем по результатам контрольной МСКТ-аортографии была выявлена ложная аневризма в месте анастомоза аорты с протезом. В представленной работе проанализированы варианты коррекции данного заболевания, обоснована эндоваскулярная тактика лечения данной патологии. Сделан вывод об эффективности методики.
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Власко Гордей Станиславович -аспирант отделения рентгенохирургических (рентгенэндоваскулярных) методов диагностики и лечения ГНЦ РФ ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» (Москва, Российская Федерация) E-mail: Vlasko13@yandex.ru https://orcid.org/0000-0001-8521-7126
Ключевые слова:
ложная аневризма; восходящий отдел аорты; окклюдер
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Власко Г.С., Чарчян Э.Р., Поляков Р.С., Пурецкий М.В., Марданян Г.В., Сафонова В.М., Карамян Д.А., Абугов С.А. Эндоваскулярная эмболизация ложной аневризмы восходящей аорты окклюдером для закрытия открытого овального окна // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2022. Т. 10, № 4. С. 7-11. 001: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2022-10-4-7-11 Статья поступила в редакцию 14.06.2022. Принята в печать 03.11.2022.
Percutaneous exclusion of ascending aorta pseudoaneurysm with a PFO closure device
Vlasko G.S.1, Charchyan E.R.1, Polyakov R.S.1 2, Puretskiy M.V.1 2, Mardanyan G.V.1, Safonova V.M.1, Karamyan D.A.1, Abugov S.A.1' 2
1 Petrovsky National Research Center of Surgery, 119991, Moscow, Russian Federation
2 Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Health of the Russian Federation, 125993, Moscow, Russian Federation
The article presents a clinical case of endovascular embolization of aortic pseudoaneurysm with a PFO occluder after ascending aorta replacement in a 49-year-old man. The patient had previously been operated on for an ascending aorta aneurysm. Subsequently, according to the control MSCT aortography, a pseudoaneurysm was detected at the site of anastomosis with the ascending aorta. This article analyzes the options for correcting this condition, justifies the tactics of the chosen endovascular strategy. A conclusion is made about the effectiveness of the technique.
OORRESPONDENCE
Gordey S. Vlasko -
Postgraduate Student, Department
of X-ray Surgical
(X-Ray Endovascular) Methods
of Diagnosis and Treatment,
Petrovsky National Research
Center of Surgery (Moscow,
Russian Federation)
E-mail: Vlasko13@yandex.ru
https://orcid.org/0000-0001-8521-
7126
Keywords:
pseudoaneurysm; ascending aorta; occluder
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Vlasko G.S., Charchyan E.R., Polyakov R.S., Puretskiy M.V., Mardanyan G.V., Safonova V.M., Karamyan D.A., Abu-gov S.A. Percutaneous exclusion of ascending aorta pseudoaneurysm with a PFO closure device. Clinical and Experimental Surgery. Petrovsky Journal. 2022; 10 (4): 7-11. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2022-10-4-7-11 (in Russian) Received 14.06.2022. Accepted 03.11.2022.
По данным литературы, ввиду высокого риска летальных осложнений послеоперационная ложная аневризма восходящей аорты представляется потенциально опасным, жизнеугрожа-ющим заболеванием, встречающимся с частотой ~0,5% случаев [1]. Доминирующими причинами возникновения этого осложнения считаются оперативные вмешательства с вовлечением восходящей аорты, включая хирургическое лечение аневризмы или расслоения, коррекцию клапанных пороков, ортотопическую трансплантацию сердца и аортокоронарное шунтирование [2]. Менее распространенные причины - травма и инфекционный аортит [3].
Согласно MaLvindi и соавт., клиническое течение ложной аневризмы восходящей аорты является бессимптомным в 53% случаев. У остальных пациентов симптомы зависят от воздействия ложной аневризмы на окружающие ее органы и структуры, например трахею или пищевод [4]. Как показывает практика, данное заболевание является находкой при выполнении визуализирующих методик исследования в послеоперационном периоде [3, 4].
Классическое лечение подразумевает хирургическое лигирование или увеличение зоны протезирования восходящей аорты, что знаменует высокую летальность с частотой 6,9%. При отсутствии лечения этот показатель достигает 61% [4]. Значительная летальность и высокий хирургический риск спровоцировали появление новых подходов к лечению, включая эндоваскулярное протезирование, транскатетерную эмболизацию спиралями или препаратами, вызывающими тромбирование ложной аневризмы, а также off-LabeL использование ок-клюдеров для закрытия дефектов межпредсердной перегородки [5, 6].
В настоящей работе представлен клинический случай успешного эндоваскулярного применения окклюдера для закрытия открытого овального окна у пациента с ложной аневризмой, возникшей в результате хирургического протезирования восходящего отдела аорты.
Клинический случай
В отделение поступил мужчина, 49 лет, с артериальной гипертензией и хронической болезнью
почек 2-й стадии в анамнезе. Известно, что ранее, до текущей госпитализации, пациенту выполняли сочетанное протезирование корня и восходящего отдела аорты по методике David с одномоментной пластикой митрального клапана по Batista и аорто-коронарным шунтированием в условиях искусственного кровообращения.
Спустя 8 мес после вышеописанного хирургического вмешательства в плановом порядке при контрольной МСКТ-аортографии была выявлена ложная аневризма кпереди и справа от анастомоза протеза аорты с ее восходящим отделом размерами 72x55x88 мм (рис. 1А, Б).
При физикальном обследовании обращал на себя внимание высокий индекс массы тела (37,13 кг/м2). В силу особенностей анатомии пациента и возможных неприемлемо высоких рисков повторного вмешательства [4] аортальной командой был сделан вывод о преимуществе эндоваскулярного подхода в лечении возникшего осложнения.
Учитывая данные клинико-инструментального обследования, коллегиально было принято решение о селективной эмболизации ложной аневризмы окклюдером для закрытия открытого овального окна. При предоперационном планировании было установлено, что диаметр входа ложной аневризмы составлял ~4 мм, устье правой коронарной артерии располагалось в 19 мм от шейки ложной аневризмы (рис. 1В).
Процесс получения информированного согласия включал обсуждение использования устройства, неизвестные по литературным данным шансы на успех или неудачу, обсуждение рисков, связанных с процедурой в сравнении с рисками открытого хирургического вмешательства, вероятность спонтанного разрыва без соответствующего лечения.
Через интродьюсер 6 Fr в левой плечевой артерии диагностическим катетером Judkins right катетеризирована и визуализирована ложная аневризма. Диагностический проводник 0,035 дюйма проведен в полость ложной аневризмы, на проводнике выполнена замена катетера на гайд-интродьюсер 7 Fr. В восходящий отдел аорты проведена доставляющая система окклюдера FiguLLa Flex II (проксимальный и дистальный диски 18 и 16 мм соответственно). Выполнена последова-
А(А) Б(В) В (С)
Рис. 1. МСКТ-аортография восходящей аорты. Аксиальный (А), фронтальный (Б) срезы МСКТ-аортографии и 30-реконст-рукция (В)
ВоА - восходящий отдел аорты; ЛА - ложная аневризма. Красные стрелки указывают на ложную аневризму, белые на правую коронарную артерию.
Fig. 1. MCTA of the ascending aorta. Axial (A), frontal (B) sections of MSCT aortography and 3D reconstruction (C)
BoA - ascending aorta; LA - pseudoaneurysm. Red arrows indicate a pseudoaneurysm, white arrows indicate the right coronary artery.
тельная имплантация дисков окклюдера. Контрольная ангиография подтвердила адекватное расположение окклюдера, полное выключение ложной аневризмы из кровотока и проходимость правой коронарной артерии (рис. 2).
После удаления доставляющей системы гемостаз плечевой артерии был достигнут ушивающим устройством ProGLide (Abbott). Пациент перенес вмешательство без осложнений. На контрольной МСКТ-ангиографии через 3 сут после вмешательства подтверждено корректное положение ок-клюдера и успешное закрытие ложной аневризмы (рис. 3). Через 72 ч после процедуры пациент выписан из отделения с рекомендацией проведения повторной МСКТ-аортографии через 12 мес. В дальнейшем жалоб, связанных с процедурой или эмбо-лизацией ложной аневризмы, не предъявлял.
Обсуждение
К настоящему времени в литературе описаны различные эндоваскулярные способы лечения ложной аневризмы восходящей аорты, включающие использование стент-графтов, тромбообра-зующих веществ и эмболизацию полости ложной аневризмы спиралями. Данный случай не подходил для эндоваскулярного протезирования аорты ввиду отсутствия оптимальных зон приземления стент-графта, близости расположения устья коронарной артерии и необходимости проведения де-бранчинга.
Тромбообразующие эмболизирующие вещества не рассматривались в качестве метода коррекции ввиду близкого расположения к зоне интереса бра-хиоцефальных артерий и потенциального риска дистальной эмболизации. Использование спиралей
А(А) Б(В) В (С) Г(D)
Рис. 2. Имплантация окклюдера: А - катетеризация и контрастирование полости ложной аневризмы диагностическим катетером; Б, В - последовательная имплантация дистального и проксимального дисков окклюдера (белым пунктиром обозначены границы ложной аневризмы); Г - контрольная ангиография, отмечается полное выключение ложной аневризмы из кровотока
Fig. 2. Occluder implantation. А - catheterization and contrasting of the pseudoaneurysm cavity with a diagnostic catheter; B, C - sequential implantation of the distal and proximal occluder discs (white dotted Line indicates the boundaries of the pseudoaneurysm); D - control angiography, there is a complete exclusion of the pseudoaneurysm from the bloodstream
А (А) Б (В) В (С)
Рис. 3. Контрольная МСКТ-аортография восходящей аорты. Аксиальный (А), фронтальный (Б) срезы МСКТ-аортографии и 30-реконструкция (В)
ВоА - восходящий отдел аорты. Красными стрелками указана позиция окклюдера. Отмечается тромбирование ложной аневризмы. Fig. 3. Control MCTA of the ascending aorta. Axial (A), frontal (B) sections of MSCT aortography and 3D reconstruction (C)
BoA - ascending aorta. The red arrows indicate the position of the occluder. pseudoaneurysm thrombosis is noted.
могло являться хорошей альтернативой вышеупомянутым методикам, однако расположение шейки ложной аневризмы в восходящем отделе аорты могло спровоцировать смещение спирали во время имплантации. Кроме того, в литературе встречаются данные о неэффективности этой методики. В частности, Diederick W. De Boo и соавт. сообщили об отсутствии эффекта спустя 8 лет после спиральной эмболизации ложной аневризмы восходящего отдела аорты [3].
Впервые об эндоваскулярной коррекции с помощью окклюдера для закрытия дефекта межпред-сердной перегородки сообщили F. Bashir и соавт. еще в 2005 г. [2]. Универсальность и многопро-фильность этого устройства показали в публикациях его успешное применение при различных, не связанных с межпредсердной перегородкой, патологиях [7]. В частности, выбранная стратегия лечения была основана на положительном результате подобных сообщений [8, 9].
Анализируя результаты аналогичных вмешательств и собственный опыт, можно заключить, что успех оперативного вмешательства лежит в тщательном и всестороннем предоперационном планировании с учетом всех анатомических факторов ложной аневризмы.
Во-первых, необходимо оценивать шейку ложной аневризмы. Длинная шейка или ее непра-
вильная форма может привести к повреждению устройства, его миграции или эндолику в полость аневризмы.
Во-вторых, нужно принимать во внимание размеры аневризмы. Так, при незначительной величине целесообразнее рассматривать другие методы коррекции, потому как в данном случае возможна перфорация ложной аневризмы окклю-дером.
В-третьих, важное значение имеет тщательная оценка структур, прилегающих к шейке ложной аневризмы, поскольку окклюзия коронарной артерии или аортокоронарного шунта, расположенного рядом с диском окклюдера, является потенциально летальным осложнением. В описанном случае учитывались все вышеназванные факторы, что в совокупности с мультидисциплинарным подходом позволило достичь успешного результата.
Заключение
Эндоваскулярная эмболизация с применением окклюдера для закрытия открытого овального окна в представленном клиническом наблюдении ассоциировалась с высокой непосредственной клинической эффективностью. Отдаленные результаты будут исследованы.
Литература/References
1. Katsumata T., Moorjani N., Vaccari G., Westaby S. Mediastinal false aneurysm after thoracic aortic surgery. Ann Thorac Surg. 2000; 70 (2): 547-52.
2. Bashir F., Quaife R., Carroll J.D. Percutaneous closure of ascending aortic pseudoaneurysm using Amplatzer septal occluder device: the first clinical case report and literature review.
Catheter Cardiovasc Interv. 200; 65 (4): 547-51. DOI: https://doi. org/10.1002/ccd.20422 PMID: 15973675.
3. De Boo D.W., Mott N., Kavnoudias H., et al. Endovas-cular closure of ascending aortic pseudoaneurysm with a type II Amplatzer Vascular Plug. Vasc Endovasc Surg. 2014; 48 (4): 329-32.
4. Malvindi P.G., van Putte B.P., Heijmen R.H., Sche-pens M.A.A.M., Morshuis W.J. Reoperations for aortic false aneurysms after cardiac surgery. Ann Thorac Surg. 2010; 90 (5): 1437-43.
5. Badran M.F., Gould D.A., Sampson C., Harris P.L., Hewitt H., Stables R., et al. Transluminal occlusion of a pseudoaneurysm arising from a thoracic aortic graft patch using catheter delivery of thrombin. J Vasc Interv Radiol 2003; 14: 1201-5.
6. Zago A.C., Saadi E.K., Zago A.J. Endovascular approach to treat ascending aortic pseudoaneurysm in a patient with previous CABG and very high surgical risk. Catheter Cardiovasc Interv. 2011; 78 (4): 551-7.
7. Holzer R., Latson L., Hijazi Z.M. Device closure of iatro-genic membranous ventricular septal defects after prosthetic
aortic valve replacement using the Amplatzer membranous ventricular septal defect occluder. Catheter Cardiovasc Interv 2004; 62: 276-80.
8. Sulemankhil I., Topalidis D., Verma A., Vester S.R., Rapp J.A. Closure of a thoracic aortic graft pseudoaneurysm with an Amplatzer Septal Occluder. Ann Thorac Surg. 2021; 112 (1): e13-5. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2020.11.044 Epub 2021 Jan 8. PMID: 33422485.
9. Matsuzawa T., Kasai M., Yamabe K., Inaba Y., Aoki M., Oguro S., et al. Successful endovascular treatment of an ascending aortic pseudoaneurysm using an Amplatzer Vascular Plug II. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2021; 69 (1): 91-3. DOI: https:// doi.org/10.1007/s11748-020-01367-6 Epub 2020 Apr 23. PMID: 32328995.
