CC BY
67
УДК 616.831.94-005.1-06:616.133.33-007.64]-089.82-073.75
ЕНДОВАСКУЛЯРНЕ КОМБ1НОВАНЕ ТА БАГАТОЕТАПНЕ Х1РУРГ1ЧНЕ Л1КУВАННЯ УСКЛАДНЕНОГО 1НТРАКРАН1АЛЬНОГО АНЕВРИЗМАТИЧНОГО КРОВОВИЛИВУ
О.Ю. ПОЛКОВН1КОВ1, А.М. МАТЕРУХ1Н1, К.Ю. ПОЛКОВН1КОВА2
1 Запорiзький державний медичний унiверситет 2 3anopi3bKa медична академiя mслядипломноi осв^и МОЗ Украши
*Conflict of Interest Statement (We declare that we have no conflict of interest).
*Заява про конфл^ штереав (Ми заявляемо, що у нас немае нiякого конфлiкту штереав). *Заявление о конфликте интересов (Мы заявляем, что у нас нет никакого конфликта интере-
*No human/animal subjects policy requirements or funding disclosures.
*Жодний i3 об'екпв дослiдження (людина/тварина) не тдпадае пiд вимоги полiтики щодо роз-криття шформацп фiнансування.
*Ни один из объектов исследования не подпадает под политику раскрытия информации финансирования.
*Date of submission — 01.09.18 *Date of acceptance — 12.09.18
*Дата подачi рукопису — 01.09.18 *Дата ухвалення — 12.09.18 *Дата подачи рукописи — 01.09.18 *Дата одобрения к печати — 12.09.18
Мета роботи — пошук оптимальних комбтацш х1рург1чних метоЫв лтування ускладне-ного iнтракрашального аневризматичного крововиливу.
Mamepia^u та методи. Проведено аналiзрезультатiв хiрургiчного лтуванняускладненого ттракрашального аневризматичного крововиливу. У до^джуванш груш було 32 жтки i 21 чоловк Переважалипащентимолодого (20 (37,7 %)) тасереднього (24 (45,3 %)) вту. Дев'ять (17 %) оыб були похилого вту. Для оклюзгг церебральних аневризм, як розiрвалися, в уах ви-падках застосували ендоваскулярну емболiзацiю вiдокремлюваними стралями. Виконано ком-бтоваш втручання: ендоваскулярну емболiзацiю церебральног аневризми та одномоментне стентування гирла внутршньог сонног артерй при стенозi останньог (5,7 %), ендоваскулярну емболiзацiю церебральног аневризми та одномоментну балонну ангюпластику ангюспазму (3,8 %), ендоваскулярну емболiзацiю церебральног аневризми та одномоментну внутршньо-артерiальну фармакоангюпластику ангюспазму шмодитном (28,3 %). Проведено багато-етапне хiрургiчне лтування: видалення паренхiматозног гематоми протягом 24-48 год тсля ендоваскулярног емболiзацiг церебральног аневризми (5,7 %), вентрикулостомт передшхрогiв бiчних шлуночк1в протягом 4-24 год тсля ендоваскулярног емболiзацiг церебральног аневризми (9,4 %), у 4 випадках доповнену вентрикулярним фiбринолiзом, декомпрестну кранюектомт (5,7 %) та балонну ангюпластику (3,8 %).
Результаты. За тяжтстю субарахногдального крововиливу за шкалою Hunt-Hess розпо-
дгл до лгкування був таким: 1-2 ст. — 56,6 %, 3 ст. — 20,7 %, 4 ст. — 15,1 %, 5 ст. — 7,5 %. Шсля лтування сприятливий результат (1-й I 2-й стутнь за шкалою Ренкта) отримано у 34 спостереженнях, несприятливийрезультат (3-5-й стутнь) — у 9. У10 (18,9 %) випадках мав мгсце летальний насл1док. Серед ус1х спостережень ендоваскулярног оклюзп церебральних аневризм у гемораг1чний перюд смерттсть становила 12,9 %.
Висновки. Встановлено ефективтсть використаних комб1нованих ендоваскулярних та багатоетапних х1рург1чних втручань.
Ключов1 слова: субарахнощальний крововилив; церебральна аневризма; ускладнення; хь рурпчне лшування.
Б01 10.26683/2304-9359-2018-3(25)-52-59
Перелж скорочень
АА Артерiальна аневризма
САК Субарахнощальний крововилив
Серцево-судинш захворювання — одна з найчаспших причин смертносп та захворю-ваност в розвинених кранах. Щорiчно близь-ко 100 тис. жителiв Украши вперше захворю-ють на мозковий шсульт. Третина iнсультiв виникае в осiб працездатного вiку.
1нтракрашальний крововилив, асоцшова-ний з розривом аневризм судин головного моз-ку, трапляеться в 12-18 випадках на 100 тис. населення [1], але ноаями асимптомних аневризм е 2-4 % населення. Типовий субарахнощальний крововилив (САК) мае мюце менш шж у половиш випадюв. У 13-40 % спостережень розрив артерiальних аневризм (АА) асо-цiйований з внутрiшньошлуночковою гемо-рапею. За даними морфологiчних дослiджень, частота останньо'1 становить 37-60 %. Загальна летальнють i груба iнвалiдiзацiя при внутрш-ньошлуночковому крововиливi внаслiдок роз-риву АА можуть становити 67-83 %. Частота формування внутршньочерепних гематом, як ускладнюють перебiг аневризматичного САК, — 18-41 %. У середньому в 70 % спостережень пiд час ангiографiчного обстеження па-цiентiв з аневризматичним iнтракранiальним крововиливом виявляють ознаки ангiоспазму,
Полковнжов Олекст Юртович
к. мед. н., асистент кафедри медицини
катастроф та вшськово'1 медицини Запор1зького
державного медичного утверситету
Адреса: 69104, м. Заnорiжжя, пр. Малиновського, 26
Тел. моб.: (050) 484-87-71
E-mail: aupolkovnikov@gmail.com
котрий призводить до iшемiчного ураження головного мозку. У 33,5 % спостережень ан-гюспазм е причиною попршення стану аж до летального наслщку [2].
Частота розвитку рiзновидiв гщроцефа-лп на тш аневризматичного штракрашально-го крововиливу становить вщ 6 до 67 % [3]. Розширення шлуночюв головного мозку в перший день шсля крововиливу спостер^а-ють у 10,0-17,1 % випадюв на тш великого базального САК, а в першi 5 днiв — у 34,0 %. Хронiчна дизрезорбтивна гiдроцефалiя пiсля аневризматичного iнтракранiального крововиливу розвиваеться у 10-37 % пащенпв. Причому вентрикулярне шунтування може знадобитися в 21,1 % спостережень [4]. Вщ-значено взаемозв'язок мiж частотою розвитку ангюспазму та гщроцефалп, ко^ мають кль нiчнi вияви [5].
Незважаючи на постiйне вдосконалення ендоваскулярного та мiкрохiрургiчного ме-тодiв оклюзп АА головного мозку, схем i тех-нологiчного забезпечення iнтенсивноi терапп пацiентiв з наслiдками розриву церебральних аневризм, проблема лшування ускладнених аневризматичних штракрашальних кровови-ливiв далека вщ вирiшення, високими зали-шаються летальнють та пiсляоперацiйна шва-лiдизацiя.
Мета роботи — пошук оптимальних ком-бiнацiй хiрургiчних методiв лiкування усклад-неного iнтракранiального аневризматичного крововиливу.
Матер1али та методи
Проведено аналiз результатiв xipypri4HO-го лшування ускладненого штракрашально-го аневризматичного крововиливу, коли для оклюзи церебральних аневризм застосовува-ли ендоваскулярну емболiзацiю вщокремлю-ваними спiралями. Пацieнти проходили xi-рyргiчне лiкyвання у вiддiленнi нейроxiрyрriï Запорiзькоï обласно1 клшчно1 лiкарнi.
У 101 з 213 (47,4 %) спостережень для оклюзи аневризми, котра розiрвалася, ви-користано ендоваскулярну емболiзацiю вщ-окремлюваними спiралями. У 53 (52,5 %) випадках дiагностовано ускладнений штра-кранiальний крововилив. Критерп залучення в групу наведено в таблищ.
У дослщжуванш грyпi було 32 жшки i 21 чоловiк. Переважали пащенти молодого (20 (37,7 %)) та середнього (24 (45,3 %)) вiкy. Дев'ять (17 %) оаб були похилого вiкy.
Для ощнки клiнiчного стану та невроло-пчного статусу пацiента при госпiталiзацiï, тд час та пiсля лiкyвання проводили комп-лексне клiнiко-неврологiчне дослiдження з використанням шкали Hunt-Hess, модифшо-вано'1' шкали Ренкiна та iн. Нейровiзyалiза-цiю типу крововиливу, характеру порушень лiквородинамiки, геморагiчниx та iшемiчниx ускладнень тд час лiкyвання хворих i впро-довж усього перiодy спостереження, а та-кож у деяких випадках джерела крововиливу здiйснювали за допомогою комп'ютерно'1' томографа головного мозку (томограф Toshiba Asteion Super 4) та магштно-резонансно'1' томографа (томографи Hitachi Airis Mate
0,2 Тл i Hitachi Echelon, 1,5 Тл). За дани-ми церебрально1 ангюграфп (ангiографiчнi комплекси Siemens Axiom Artis MP i Toshiba Infinix INFX 8000V VF-i/SP), яка проведена в ytix випадках, було визначено локалiзацiю аневризми, особливосп ïï будови, стyпiнь та поширення ангiоспазмy.
Результати
За тяжюстю САК за шкалою Hunt-Hess розподш був таким: 1-2 ст. — 56,6 %, 3 ст. — 20,7 %, 4 ст. — 15,1 %, 5 ст. — 7,5 %.
На пiдставi комплексного аналiзy клЫч-них виявiв i даних нейровiзyалiзацiï залеж-ностi типу внутршньочерепного крововиливу вiд локалiзацiï церебрально1 аневризми не ви-явлено (рис. 1).
Мала кшьюсть (5 випадкiв) спостережень розриву мiшкоподiбниx аневризм середньо1 мозково1 артерiï пояснюеться переважним вибором мiкроxiрyргiчного клiпyвання для оклюзп аневризм meï локалiзацiï при усклад-неному типi перебiгy захворювання, який частiше супроводжувався формуванням па-ренxiматозниx гематом, котрi потребували ви-далення.
У 6 (11,3 %) випадках оперативне втручан-ня проведено протягом перших 72 год тсля розриву аневризми, в 33 (62,3 %) — протягом 3-14 дiб, у 14 (26,4 %) — тзтше 2 тиж.
Оклюзiю церебрально1 аневризми, котра розiрвалася, проведено ендоваскулярним методом в ydx випадках. При аналiзi резyльтатiв xiрyргiчниx втручань не розглядали модифь кацiï ендоваскулярно! оклюзiï церебральних
Таблиця. Kpumepiï залучення в групу
Критерш Абс. %
Ангюспазм з клiнiчними виявами 20 37,7
Вщстрочена iшемiя (пiдтверджена комп'ютерною чи магттно-резонансною томографiею) 18 34,0
Порушення лiквородинамiки в рiзнi термiни геморагiчного перiодy 12 22,6
Субарахнощально-вентрикулярний крововилив 18 34,0
Сyбараxноïдально-паренxiматозний крововилив 12 22,6
Сyбараxноïдально-паренxiматозно-вентрикyлярний крововилив 11 20,7
аневризм в1докремлюваними сп1ралями 13 за-стосуванням стент-асистенцп, балон-асистен-цп, двохкатетерно! техшки тощо.
1з х1рурпчних втручань ми видшили ком-бшоваш:
1. Ендоваскулярна ембол1защя церебрально! аневризми та одночасне стентування гирла внутршньо! сонно! артерп при стеноз1 остан-ньо! — 3 (5,7 %) спостереження. Стентування гирла внутршньо! сонно! артерп проводили як перший етап оперативного втручання з подальшою ендоваскулярною ембол1защею роз1рвано! аневризми в ураженому басейш. В ус1х спостереженнях мав мюце ангюспазм р1зного ступеня вираження, з приводу якого пащенти отримували стандартну медикамен-тозну терашю. В шсляоперацшний перюд вщ-значено позитивну динамжу в невролопчно-му статус в ус1х випадках.
2. Ендоваскулярна ембол1защя церебрально! аневризми та одночасна внутршньоарте-р1альна фармакоангюпластика ангюспазму шмодишном — 17 (32,1 %) спостережень. Середня доза шмодишну внутршньоартерь ально становила 2 мг. Позитивну динамжу з редукщею спазму за даними ангюграфп вщ-значено у 88,2 % випадк1в. Це супроводжува-
лося полшшенням невролопчного статусу. В 2 випадках ефекту не було.
3. Ендоваскулярна ембол1защя церебрально! аневризми та одночасна транслюмшаль-на балонна анпопластика ангюспазму — 2 (3,8 %) спостереження. Виконано за неефек-тивност фармакоангюпластики шмодишном. В обох випадках вщзначено позитивну дина-мжу з редукщею спазму за даними анпографп.
Також було проведено багатоетапне х1рур-пчне лжування. Планов1 оперативш втручання виконано другим етапом шсля ендоваску-лярно! оклюзп аневризми:
1. Видалення паренх1матозно! гематоми протягом 24-48 год шсля ендоваскулярно! ем-бол1защ! церебрально! аневризми — 3 (5,7 %) спостереження. У двох випадках вщзначено позитивну динам1ку з регресом невролопч-ного дефщиту в шсляоперацшний перюд, в одному спостереженш — частковий регрес рухового дефщиту.
2. Вентрикулостом1я передшх ропв б1чних шлуночк1в протягом 4-24 год шсля ендоваскулярно! ембол1зацп церебрально! аневризми — 5 (9,4 %) спостережень. У 4 випадках !! доповнено вентрикулярним ф1бринол1зом.
Рис. 1. Залежшсть типу ускладнень вгд локал1зацп церебральног аневризми, котра роз1рва-лася: МА — мгшкоподгбна аневризма; ВББ — вертебробазилярний басейн; СМА — середня мозкова артер1я; ВСА — внутршня сонна артер1я; СВК — субарахногдально-вентрикуляр-ний крововилив; ПМА—ПЗА — передня мозкова-передня з'еднувальна артер1я; СПК — суб-арахногдально-паренх1матозний крововилив; СПВК — субарахногдально-паренх1матозно-
вентрикулярний крововилив
Рис. 2. Стутнъ тв^дизацп тсля крововиливу за модифтованою шкалою Ренкша
Летальтсть у ц1й грут становила 40 % (2 хво-рих).
Екстрен1 операцп проведено в зв'язку з по-г1ршенням стану пац1ент1в:
1. Декомпрес1йну кран1оектом1ю при роз-витку дислокац1йного синдрому на тл1 в1д-строченоï iшемiï головного мозку — 3 (5,7 %) спостереження. В ус1х випадках мав м1сце ле-тальний насл1док.
2. Транслюмшальну балонну анг1опласти-ку — 2 (3,8 %) спостереження. Анг1ограф1чно редукц1ю спазму в1дзначено в обох випадках, проте кл1н1чне пол1пшення спостер1гали лише в одному випадку.
Ступ1нь 1нвал1дизацп п1сля крововиливу оцшювали за допомогою модифiкованоï шкали Ренкша (рис. 2). Сприятливий результат (1-й i 2-й стутнь за шкалою Ренкша) в1дзна-чено у 34 спостереженнях, несприятливий результат (3-5-й стутнь) — у 9. У 10 (18,9 %) випадках мав м1сце летальний насл1док. Серед ус1х спостережень ендоваскyлярноï оклюзп церебральних аневризм у гемораг1чний пе-р1од смертн1сть становила 12,9 %.
Обговорення
Сучасн1 ендоваскулярн1 методи дають змо-гу досягти стш^ оклюзп церебральноï аневризми в геморапчний пер1од САК у бшьшосл випадк1в. Малий травматизм, в1дносна простота i доступшсть методу пояснюють його широке використання. Пост1йне вдоскона-
лення шструментарш i п1двищення якосл та детал1зацп зображень, як1 отримують за допомогою сучасних анг1ограф1чних комплекс1в, а також можлив1сть тривимiрноï реконстрyкц1ï дають змогу ембол1зувати аневризми, як1 ра-н1ше вважали неоперабельними.
За даними J.G. de Oliveira, ризик розвитку г1дроцефал1ï, яка потребуе шунтування, вище при ендоваскулярн1й ембол1зацп церебральних аневризм, н1ж при кл1пуванн1 [5]. Однак нормотензивна внутр1шня г1дроцефал1я п1сля САК розвиваеться част1ше у раз1 м1крох1рур-г1чного кл1пування аневризми [6]. У наш1й серп, незважаючи на те, що г1дроцефал1я була констатована в 22,6 % спостережень, показань до вентрикуло-перитонеального шунтування не було.
Наявн1сть паренx1матозноï гематоми, яка спричиняе стиснення 1 дислокац1ю мозку, рутинно вважають критер1ем вибору транс-кран1ального втручання. Однак у низц1 до-сл1джень результати транскран1ального або пункц1йного видалення паренx1матозноï гематоми протягом 24 год тсля ендоваскyлярноï оклюз1ï аневризми пор1внянн1 з результатами кл1пування з одночасним видаленням парен-x1матозноï гематоми [7, 8]. У наш1й серп в1д-значено добрe функц1ональне в1дновлення п1сля багатоетапного х1рург1чного л1кування, коли першим етапом було виконано ендоваскулярну оклюз1ю аневризми, а другим — ева-куац1ю гематоми.
Залишаеться актуальною проблема в1дстро-
чено! шемп на тш вазоспазму. Неможливiсть санацп базальних цистерн при ендоваскуляр-нiй оклюзп аневризм змушуе шукати новi спо-соби санаци лiквору, такi як «ITSUKI therapy», ранне зовнiшне люмбальне дренування, «ма-сивна замiна церебростнально! рщини» [911]. Ендоваскулярний метод активно застосо-вують у лiкуваннi вазоспазму з використанням фармакологiчних препаратiв (папаверин, шмо-дипiн), якi вводять внутрiшньоартерiально, або балонно! ангiопластики [12-14].
Дискутабельним е питання, який штракра-
References
1. Konovalov AN, Krylov VV, Filatov Yu.M et al. The recommended protocol for managing patients with subarachnoid hemorrhage due to rupture of cerebral aneurysms. Vopr. neurohir. them. N. N. Burdenko. 2006;3:3-10. [In Russian].
2. Dorsch NW, King MT. A review of cerebral vasospasm in aneurysmal subarachnoid haemorrhage Part I: Incidence and effects. J. Clin. Neurosci. 1994 Jan;1(1):19-26. doi: 10.1016/0967-5868(94)90005-1.
3. Ohwaki K, Yano E, Nakagomi T, Tamura A. Relationship between shunt-dependent hydrocephalus after sub-arachnoid haemorrhage and duration of cerebrospinal fluid drainage. Br. J. Neurosurgery. 2004;18(2):130-4. doi: 10.1080/02688690410001680975.
4. Dorai Z, Hynan LS, Kopitnik TA, Samson D. Factors related to hydrocephalus after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery. 2003 Apr;52(4):763-9; discussion 769-71.doi: 10.1227/01. NEU.0000053222.74852.2D.
5. de Oliveira JG, Beck J, Setzer M et al. Risk of shunt-dependent hydrocephalus after occlusion of ruptured intracranial aneurysms by surgical clipping or endovascular coiling: a single-institution series and meta-analysis. Neurosurgery. 2007 Nov;61(5):924-33; discussion 933-4. doi: 10.1227/01. neu.0000303188.72425.24.
6. Yamada S, Ishikawa M, Yamamoto K, Ino T, Kimu-ra T, Kobayashi S. Japan Standard Stroke Registry Study Group. Aneurysm location and clipping versus coiling for development of secondary normal-pressure hydrocephalus after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: Japanese Stroke Data Bank. J. Neurosurg. 2015 Dec;123(6):1555-61. doi: 10.3171/2015.1.JNS142761.
7. de los Reyes K, Patel A, Bederson JB, Frontera JA. Management of subarachnoid hemorrhage with in-tracerebral hematoma: clipping and clot evacuation versus coil embolization followed by clot evacua-
шальний крововилив унаслщок розриву церебрально! аневризми вважати ускладненим.
1снуе нагальна потреба визначити критерп вибору термЫв i метсдав хiрургiчного л^-вання ускладненого аневризматичного штра-крашального крововиливу.
Висновки
Установлено ефектившсть використаних комбiнованих ендоваскулярних та багатоетап-них хiрургiчних втручань.
tion. J. Neurointerv. Surg. 2013 Mar;5(2):99-103. doi: 10.1136/neurintsurg-2011-010204.
8. Salaud C, Hamel O, Riem T, Desal H, Buffenoir K. Management of aneurysmal subarachnoid haemorrhage with intracerebral hematoma: Is there an indication for coiling first? Study of 44 cases. Interv. Neuroradiol. 2016 Feb;22(1):5-11. doi: 10.1177/1591019915617320.
9. Kai Y, Ito K, Watanabe M et al. Development of a kit to treat subarachnoid hemorrhage by intrathecal simple urokinase infusion (ITSUKI) therapy: preliminary results in patients with World Federation of Neurological Surgery (WFNS) grade V subarachnoid hemorrhage. World Neurosurg. 2011 Mar-Apr;75(3-4):485-90. doi: 10.1016/j.wneu.2010.07.020.
10. Geng L, Ma F, Liu Y, Mu Y, Zou Z. Massive Cerebrospinal fluid replacement reduces delayed cerebral vasospasm after embolization of aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Med. Sci Monit. 2016 Jul 10;22:2404-8. doi: 10.12659/MSM.896879.
11. Bardutzky J, Witsch J, Jüttler E, Schwab S, Vajkoczy P, Wolf S. EARLYDRAIN-outcome after early lumbar CSF-drainage in aneurysmal subarachnoid hemorrhage: study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2011 Sep 14;12:203. doi: 10.1186/1745-621512-203.
12. Patel AS, Griessenauer CJ, Gupta R et al. Safety and efficacy of noncompliant balloon angioplasty for the treatment of subarachnoid hemorrhage-induced vaso-spasm: A multicenter study. World Neurosurg. 2017 Feb;98:189-97. doi: 10.1016/j.wneu.2016.10.064.
13. Chaudhry NS, Orning JL, Shakur SF et al. Safety and efficacy of balloon angioplasty of the anterior cerebral artery for vasospasm treatment after subarachnoid hemorrhage. Interv. Neuroradiol. 2017 Aug;23(4):372-7. doi: 10.1177/1591019917699980.
14. Asakuno K, Ishida A. Intraarterial vasodilator therapy immediately rescued pure cortical deafness due to bilateral cerebral vasospasm. Surg. Neurol. Int. 2014 May 6;5:61. doi: 10.4103/2152-7806.132031.
ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ КОМБИНИРОВАННОЕ И МНОГОЭТАПНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ УСЛОЖНЕННОГО ИНТРАКРАНИАЛЬНОГО АНЕВРИЗМАТИЧЕСКОГО КРОВОИЗЛИЯНИЯ
А.Ю. ПОЛКОВНИКОВ1, А.М. МАТЕРУХИН1, К.Ю. ПОЛКОВНИКОВА2
1 Запорожский государственный медицинский университет
2 Запорожская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины
Цель работы — поиск оптимальных комбинаций хирургических методов лечения усложненного интракраниального аневризматического кровоизлияния.
Материалы и методы. Проведен анализ результатов хирургического лечения усложненного интракраниального аневризматического кровоизлияния. В исследуемой группе были 32 женщины и 21 мужчина. Преобладали пациенты молодого (20 (37,7 %)) и среднего (24 (45,3 %)) возраста. Девять (17,0 %) лиц были преклонного возраста. Для окклюзии разорвавшихся церебральных аневризм во всех случаях применили эндоваскулярную эмболизацию отделяемыми спиралями. Выполнены комбинированные вмешательства: эндоваскулярная эмбо-лизация церебральной аневризмы и одномоментное стентирование устья внутренней сонной артерии при стенозе последней (5,7 %), эндоваскулярная эмболизация церебральной аневризмы и одномоментная баллонная ангиопластика ангиоспазма (3,8 %), эндоваскулярная эмболизация церебральной аневризмы и одномоментная внутриартериальная фармакоангиопла-стика ангиоспазма нимодипином (28,3 %). Проведено многоэтапное хирургическое лечение: удаление паренхиматозной гематомы в течение 24-48 ч после эндоваскулярной эмболизации церебральной аневризмы (5,7 %), вентрикулостомия передних рогов боковых желудочков в течение 4-24 ч после эндоваскулярной эмболизации церебральной аневризмы (9,4 %), в 4 случаях дополненная вентрикулярным фибринолизом, декомпрессионная краниоэктомия (5,7 %) и баллонная ангиопластика (3,8 %).
Результаты. По тяжести субарахноидального кровоизлияния по шкале Hunt-Hess распределение до лечения было таким: 1-2 ст. — 56,6 %, 3 ст. — 20,7 %, 4 ст. — 15,1 %, 5 ст. — 7,5 %. После лечения благоприятный результат (1-я и 2-я степень по шкале Рэнкина) получен в 34 наблюдениях, неблагоприятный результат (3-5-я степень) — в 9. В 10 (18,9 %) случаях имел место летальный исход. Среди всех наблюдений эндоваскулярной окклюзии церебральных аневризм в геморрагический период смертность составила 12,9 %.
Выводы. Установлена эффективность использованных комбинированных эндоваскуляр-ных и многоэтапных хирургических вмешательств.
Ключевые слова: субарахноидальное кровоизлияние; церебральная аневризма; осложнение; хирургическое лечение.
ENDOVASCULAR COMBINED AND MULTISTEP SURGICAL TREATMENT OF COMPLICATED INTRACRANIAL ANEURYSMAL HEMORRHAGE
O.YU. POLKOVNIKOV1, A.M. MATERUKHIN1, K.YU. POLKOVNIKOVA2
1 Zaporizhzhya State Medical University
2 Zaporizhzhya Medical Academy of Postgraduate Education
Objective — to search for optimal combinations of surgical methods of treatment of complicated intracranial aneurysmal hemorrhage.
Materials and methods. The results of surgical treatment of complicated intracranial aneurysmal hemorrhage were analyzed. In the study group there were 32 women and 21 men. Patients of the young (20 (37.7 %)) and middle (24 (45.3 %)) age prevailed. Nine (17.0 %) patients were elderly. For occlusion of ruptured cerebral aneurysms, in all cases endovascular embolization was used with detachable coils. There have been written endovascular combined intervention: endovascular embolization of cerebral aneurysms and one-time ICA stenting (5.7 %), endovascular embolization of cerebral aneurysms and angiospasm-stage balloon angioplasty (3.8 %), endovascular embolization of cerebral aneurysms and intraarterial farmanhioplasty with nimodipine (28.3 %). Multistep surgical treatment was performed: removal of a parenchymal hematoma within 24-48 hours after endovascular embolization of cerebral aneurysm (5.7 %), ventriculostomy of the lateral ventricles within 4-24 hours after endovascular embolization of cerebral aneurysm (9.4%), in 4 cases, supplemented with ventricular fibrinolysis, decompression craniectomy (5.7 %) and balloon angioplasty (3.8 %).
Results. According to the severity of subarachnoid hemorrhage on the Hunt-Hess scale, the distribution before treatment was as follows: 1-2 grade — 56.6 %, 3 grade — 20.7 %, 4 grade — 15.1 %, 5 grade — 7.5 %. After treatment, a favorable result (1st and 2nd degree on the Rankin scale) was obtained in 34 cases, an unfavorable result (3-5th degree) — in 9. In 10 (18.9 %) cases, a lethal result occurred. Among all the observations of endovascular occlusion of cerebral aneurysms in the hemorrhagic period, mortality was 12.9 %.
Conclusions. The effectiveness of the used combined endovascular and multistage surgical interventions has been established.
Key words: subarachnoid hemorrhage; cerebral aneurysm; complication; surgery.
