CC BY
297
я
ЭНДОЦИТОСКОПИЯ — НОВЫЙ МЕТОД ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: ОСНОВЫ И АЛГОРИТМ ВЫПОЛНЕНИЯ*
Пирогов С. С., Соколов В. В., Каприн А. Д., Волченко Н. Н., Карпова Е. С., Павлов П. В., Сухин Д. Г, Погорелов Н. Н., Рябов А. Б., Хомяков В. М., Чуликов И. А.
Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П. А. Герцена, филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр МЗ РФ»
ENDOCYTOSCOPY — NOVEL ENDOSCOPIC DIAGNOSTICS APPROACH: PRINCIPLES AND PROCEDURE
Pirogov S. S., Sokolov V. V., Kaprin A. D., Volchenko N. N., Karpova E. S., Pavlov P. V., Sukhin D. G., Pogorelov N. N., Ryabov A. B., Khomyakov V. M., Chulikov I. A.
P. A. Herzen Moscow Cancer Research Institute
Первая статья из цикла предоставленных работ, продолжение читайте в следующем номере.
* Иллюстрации к статье — на цветной вклейке в журнал.
Пирогов
Сергей Сергеевич Pirogov Sergey S.
E-mail:
Пирогов Сергей Сергеевич, кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник эндоскопического отделения МНИОИ им. П. А. Герцена, филиал ФГБУ «НМИРЦ им. П. А. Герцена» МЗ РФ
Соколов Виктор Викторович, доктор медицинских наук, профессор, руководитель эндоскопического отделения МНИОИ им. П. А. Герцена, филиал ФГБУ «НМИРЦ им. П. А. Герцена» МЗ РФ
Каприн Андрей Дмитриевич доктор медицинских наук, профессор, член-корр. РАН, директор ФГБУ «НМИРЦ им. П. А. Герцена» МЗ РФ Соколов Дмитрий Викторович, доктор медицинских наук, старший научный сотрудник эндоскопического отделения МНИОИ им. П. А. Герцена, филиал ФГБУ «НМИРЦ им. П. А. Герцена» МЗ РФ
Волченко Надежда Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела патоморфологии МНИОИ им. П. А. Герцена, филиал ФГБУ «НМИРЦ им. П. А. Герцена» МЗ РФ
Карпова Елена Станиславовна, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник эндоскопического отделения МНИОИ им. П. А. Герцена, филиал ФГБУ «НМИРЦ им. П. А. Герцена» МЗ РФ
Павлов Павел Владимирович, кандидат медицинских наук, научный сотрудник эндоскопического отделения МНИОИ им. П. А. Герцена, филиал ФГБУ «НМИРЦ им. П. А. Герцена» МЗ РФ
Сухин Дмитрий Гарриевич, кандидат медицинских наук, научный сотрудник эндоскопического отделения МНИОИ им. П. А. Герцена, филиал ФГБУ «НМИРЦ им. П. А. Герцена» МЗ РФ
Погорелов Николай Николаевич, врач эндоскопического отделения МНИОИ им. П. А. Герцена, филиал ФГБУ «НМИРЦ им. П. А. Герцена» МЗ РФ
Рябов Андрей Борисович, доктор медицинских наук, руководитель отдела торако-абдоминальной онкологии МНИОИ им. П. А. Герцена, филиал ФГБУ «НМИРЦ им. П. А. Герцена» МЗ РФ
Хомяков Владимир Михайлович, кандидат медицинских наук, руководитель отделения торако-абдоминальной онкологии МНИОИ им. П. А. Герцена, филиал ФГБУ «НМИРЦ им. П. А. Герцена» МЗ РФ
Чуликов Ислам Альвиевич, врач-ординатор эндоскопического отделения МНИОИ им. П. А. Герцена, филиал ФГБУ «НМИРЦ им. П. А. Герцена» МЗ РФ
Sergey Pirogov, M. D., P. A. Herzen Moscow Cancer Research Institute, endoscopy department, lead researcher. Victor Sokolov, prof., Ph.D, M. D., P. A. Herzen Moscow Cancer Research Institute, head of endoscopy department Andrey Kaprin, prof., Ph.D, M. D., P. A. Herzen Moscow Cancer Research Institute, director
Dmitry Sokolov, Ph.D, M. D., P. A. Herzen Moscow Cancer Research Institute, endoscopy department, senior researcher Nadejda Volchenko, prof., Ph.D, M. D., P. A. Herzen Moscow Cancer Research Institute, head of pathology department Elena Karpova, M. D., P. A. Herzen Moscow Cancer Research Institute, endoscopy department, senior researcher Pavel Pavlov, M. D., P. A. Herzen Moscow Cancer Research Institute, endoscopy department, researcher Dmitry Sukhin, M. D., P. A. Herzen Moscow Cancer Research Institute, endoscopy department, researcher Nikolay Pogorelov, P. A. Herzen Moscow Cancer Research Institute, endoscopy department, doctor
Andrey Ryabov, Ph.D, M. D., P. A. Herzen Moscow Cancer Research Institute, head of thoracic and abdominal oncology department Vladimir Khomyakov, Ph.D, M. D., P. A. Herzen Moscow Cancer Research Institute, vice-head of thoracic and abdominal oncology department Islam Chulikov, P. A. Herzen Moscow Cancer Research Institute, endoscopy department, trainee
Резюме
Эндоцитоскопия является одним из наиболее новых методов эндоскопической диагностики, обеспечивающим исследование слизистой оболочки полых органов желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей и ряда других полых органов с увеличением до 1150 раз, что позволяет оценивать ее тканевую и клеточную структуру непосредственно в процессе эндоскопического исследования. Данный метод, наряду с конфокальной лазерной эндомикроскопией, можно считать прижизненным морфологическим исследованием — «оптической биопсией». В настоящее время все возможности эндоцитоскопии еще не исследованы, эндоцитоскопическое оборудование находится на стадии совершенствования прототипов. Эндоцитоскопия в настоящее время используется для уточняющей диагностики и оптической верификации предраковых состояний и раннего рака пищевода, желудка и толстой кишки, верхних дыхательных путей, а также — раннего центрального рака легкого. Исследование выполняется при помощи различных моделей эндоцитоскопов, как вводимых в канал ширококанального материнского эндоскопа (так называемые, «baby-скопы») с фиксированным оптическим увеличением в 570-1150 раз, так — и интегрированных моделей, обеспечивающих ступенчатое увеличение изображения от 80 до 380 раз. Как и для проведения традиционного цитологического исследования ex vivo, для выполнения эндоцитоскопии необходимо окрасить ядра эпителиоцитов слизистой оболочки исследуемого органа. С этой целью используются витальные красители — метиленовый синий, толуидиновый синий и кристальный фиолетовый в различных концентрациях. 1% водный раствор метиленового синего рекомендуется для витальной окраски ядер клеток, дифференцированных по плоскоклеточному типу — в пищеводе, верхних дыхательных путях, трахее и бронхиальном дереве, в то время как для ядер эпителиоцитов кишечного типа: в пищеводе (при пищеводе Барретта), желудке (для оценки различных этапов предракового каскада P. Correa), а также — в толстой кишке рекомендуется толуидиновый синий в такой же концентрации. Основные, исследуемые при эндоцитоскопии, критерии можно разделить на две группы: тканевые и клеточные. Тканевые критерии оцениваются, преимущественно, при визуализации кишечных типов эпителия: оценивается наличие контуров сосочков (ворсинок) и железистых структур слизистой оболочки, их форма и размер, а также — целостность, наряду с полярностью расположения эпителиоцитов. Клеточными критериями, исследуемыми при эндоцитоскопии являются размер и форма ядер клеток, интенсивность их окраски витальным красителем.
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2015; 116 (4):12-21
Summary
Endocytoscopy is one of the most novel endoscopic diagnostic procedures, providing optical magnification up to 1150 times of gastrointestinal and respiratory tract mucosa. Such approach allows real-time tissue and cellular structure visualization. Endocytoscopy, along with confocal laser endomicroscopy, can be considered as "optical biopsy" in vivo. Of course, endocytoscopy currently is experimental diagnostic method, all available endocytoscopes are prototypes. According to published data, endocytoscopy can be used in precancerous conditions and early intramucosal cancer diagnostics in esophagus, stomach, colon and bronchial tree. Different types of endocytoscopes are used for examinations: some of them are baby-scopes, with fixed magnification 570-1150 times, introduced into accessory channel of the therapeutic parent-endoscope, others — are integrated type, providing scalable magnification from 80 to 380 times. As for traditional pathology ex vivo, for endocytoscopy mucosal cell nuclei stain is needed. For vital staining during endocytoscopy methylene blue, toluidine blue and crystal violet in different concentrations are more often used. In cases of squamous-cell dysplasia or cancer, it is recommended to use 1% methylene blue solution, whereas in intestinal type metaplasia, dysplastic changes and cancer (Barrett's esophagus, P. Correa precancerous cascade, colon adenomas), 1% toluidine blue is preferred. With endocytoscopy, after vital staining, we can visualize and estimate mucosa tissue and cell characteristics: papillae, crypt and gland shapes and sizes, their integrity (tissue markers); cell nuclei size and shape, polarity and nuclear dye intensity (cell markers).
Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2015; 116 (4):12-21
Введение
Попытки осмотра изнутри полых органов желудочно-кишечного тракта предпринимались со времен древнего мира. Прототипы инструментов, по назначению схожих с эндоскопами, были обнаружены при раскопках античного города Помпеи. Первым эндоскопом, известным науке, можно считать прибор, разработанный Philip Bozzini в 1805 году для исследования прямой кишки и гортани, и названный им Lichtleiter — световод. Термин «эндоскоп» был введен в 1853 году Antoine
Jean Desormeaux, который разработал инструмент для осмотра мочевого пузыря. Ригидный эндоскоп для осмотра желудка был впервые представлен Dr. Adolph Kussmaul в 1881 году. Применение данных эндоскопов несло значительный риск перфорации стенок пищевода и верхних дыхательных путей, о чем сообщало большое количество статей, опубликованных в конце 19 — начале 20 веков. Первым шагом к гибкой эндоскопии можно считать разработку в 1932 году R. Schindler полугибкого
гастроскопа, у которого изгибалась дистальная треть (Рис.1) [1]. В 1946 году была опубликована первая работа Hufford с соавт., в которой описывался полностью гибкий гастроскоп [2]. Однако настоящим прорывом в эндоскопической науке можно считать разработку в 1950 году гибкой гастрока-меры, позволявшей исследовать желудок и выполнять фотографии его слизистой оболочки (Рис. 2). Первые публикации о ее возможностях относятся к 1963 году [3]. С этого момента началась бурная эволюция эндоскопической техники и одним из основных ее направлений являлась борьба за увеличение разрешающей способности эндоскопов, для обеспечения визуализации предельно малых изменений слизистой оболочки полых органов желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей.
Появление в 60-х годах прошлого века нового материала — фиброволокна, позволяющего передавать световой пучок на расстояние, обусловило возникновение нового типа эндоскопов — фибро-волоконных, позволяющих, в отличие от гастро-камеры, исследовать слизистую оболочку желудка в реальном времени, а не a posteriori [4]. В 1973 году Matzen P, Kruse A описали возможности комбинированного эндоскопа, сочетающего преимущества фиброволоконной оптики в сочетании с возможностью выполнять эндофото с применением внешней фотокамеры [5]. С развитием видеотехники в начале 80-х годов 20 века произошел и прогресс в эндоскопических технологиях и в 1984 году были опубликованы первые работы, в которых описывались возможности видеоэндоскопической техники, позволявшей в реальном времени выводить эндоскопическое изображение на внешний монитор [1]. Безусловно, эндоскопы тех лет в своей основе имели фиброволоконную технологию, а видеоизображение формировалось благодаря наличию в видеоэндоскопической системе специальных видеоконвертеров. Первой электронной видеоэндоскопической системой, позволявшей увеличивать получаемое изображение слизистой оболочки в 5 раз была представленная в 1992 году Olympus EVIS 200 [1]. С ее появлением значительно возросло количество случаев выявления раннего рака органов желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей. Так, согласно данным Tokyo Cancer Center Registry, начиная с 1992-1993 годов доля ранних форм среди впервые выявленных случаев рака желудка возросла на 30 % по сравнению с предыдущими годами [6]. Появление таких эндоскопических диагностических методов как узкоспектральная эндоскопия (NBI), в том числе — и с оптическим увеличением изображения до 150 раз, значительно
Оборудование
Согласно данным Japan Ministry Of Health [11] и U. S. National Institutes of Health [12], компанией Olympus Medical разработано несколько моделей прототипов эндоцитоскопов (табл. 1). Первая группа относится к так называемым baby-эндоскопам, проводимым через канал материнского эндоскопа. У данных эндоцитоскопов отсутствуют элементы управления и их позиционирование относительно слизистой оболочки обеспечивается движением
расширило возможности выявления и уточняющей диагностики раннего рака пищевода, желудка, толстой кишки и дыхательных путей. На основании применения данных методов были разработаны классификации изменений архитектоники ямок слизистой оболочки — для желудка и толстой кишки [7], а также внутриэпителиальных капиллярных петель [8] — для пищевода и дыхательных путей, позволяющие с достаточно высокой точностью предсказать наличие и этап неопластической прогрессии в исследуемом участке слизистой оболочки и даже оценить возможную инвазию опухоли.
Таким образом, от первой гастрокамеры до видеоэндоскопических систем последнего поколения технологии развивались по пути повышения дета-лизированности эндоскопического изображения и нарастания кратности его увеличения.
Уже в 2004 году в литературе стали появляться публикации о новом методе эндоскопической диагностики — эндоцитоскопии, позволяющем осматривать слизистую оболочку полых органов с увеличением до 1125 раз [9, 10]. C 2013 года в МНИ-ОИ им. П. А. Герцена проводится апробация возможностей прототипа эндоцитоскопа компании Olympus — XEC-300. Эндоцитоскопия — метод оптического увеличения изображения слизистой оболочки органов, доступных для традиционного эндоскопического исследования. В отличие от конфокальной лазерной эндомикроскопии, которая является непрямым методом исследования слизистой оболочки и изображение в эндомикро-скопической системе формируется на основании различной интенсивности флуоресценции экзогенных флуорофоров, накапливаемых различными тканевыми и клеточными структурами, эндоцитоскопия ближе к традиционной микроскопии. В эндоцитоскоп встроена оптическая система линз, обеспечивающая значительное увеличение изображения, и, как и при традиционном гистологическом и цитологическом исследовании, для обеспечения информативности данных, производится окраска ядер клеток эпителиоцитов. Однако, в отличие от патоморфологических методов оценки материала, выполняемых ex-vivo, эндоцитоскопия применяется непосредственно в процессе обычного эндоскопического исследования, в реальном времени, тканевая и клеточная структура слизистой оболочки оцениваются in vivo с применением витальных красителей. Детальность получаемого при эндоцитоскопии изображения слизистой оболочки, по мнению ряда авторов [9, 10] позволяет считать данный метод «оптической биопсией».
материнского эндоскопа. В клиническом исследовании, которое проводится в МНИОИ им. П. А. Герцена, используется модель эндоцитоскопа ХЕС-300 с фиксированным оптическим увеличением в 570 раз (Рис. 5).
Его аналог — ХЕС-120 позволяет увеличивать эндоскопическое изображение до 1125 раз. Размер исследуемого участка слизистой оболочки для данных моделей эндоцитоскопов составляет 300*300 и 120*120
Таблица 1.
Прототипы эндоцитоскопов компании Olympus Medical
Конструкция Baby-скопы Интегрированные в основной эндоскоп
Тип Гастро/колоноскоп Гастроскоп Колоноскоп Бронхоскоп Гастроскоп Колоноскоп Колоноскоп Гастроскоп
Модель XEC-300 XEC-120 XGIF-Q260EC1 XCF-Q260EC1 BF(XEC)-300-U GIF-Y0001 CF-Y0001 CF-Y0002 GIF-Y0002
Длина рабочей части, см 240 103 133
Увеличение цитоскопии
Х570
Х1125
Х580
Х570
Х450
Х450
Х380 (изме- Х380 (изменяемое) няемое)
Увеличение эндоскопа
Х85
Х110
Х80
Х600 (циф- Х600 (цифровое) ровое)
Поле зрения, микрон
300Х300
120Х120
400Х400
700Х600
400Х400
700Х600
700Х600
Диаметр 3,2 мм 11,6 мм 13,6 мм 3,2 мм 10,7мм 11,6 мм 11,6 мм 10,7мм Фокусное
30 мкм 5 мкм 30 мкм 50 мкм 50 мкм 50 мкм 50 мкм
расстояние
микрон соответственно. Диаметр эндоцитоскопов XEC-300/XEC-120 составляет 3,2 мм, что позволяет вводить их эндоскоп с инструментальным каналом диаметром не менее 3,7 мм, то есть для эндоцитоско-пии необходимо использовать ширококанальные терапевтические модели материнских эндоскопов. Длина эндоцитоскопов XEC-300/XEC-120 превышает 2 метра (240 см), что обеспечивает возможностью их введения не только в гастро- и бронхоскопы, но и в удлиненные модели колоноскопов. Прототипы эндоцитоскопов серии XEC совместимы с видеоэндоскопическими системами Olympus EVIS Exera I/ II/III с ксеноновыми источниками света.
Все эндоцитоскопы обеспечивают привычное видеоизображение с частотой 30 кадров в секунду, что отличает их от эндомикроскопов, позволяющих оценивать только последовательность статичных изображений с частотой кадров не более 12 в секунду. Глубина исследования слизистой оболочки при эндоцитоскопии не превышает 30 микрон, что меньше, чем при конфокальной лазерной эндо-микроскопии (КЛЭ). Но, если при КЛЭ в качестве источника света используется низкоинтенсивный лазер с длиной волны 485 нм и достаточно большой проникающей способностью, то при эндоцитоскопии применяется обычный полноспектральный свет, испускаемый ксеноновой лампой видеоэндоскопической системы [14]. Фокусное расстояние для эндоцитоскопов первого поколения (XEC-300 и XEC-120) составляет 30 микрон, то есть для обеспечения четкости картинки дистальный конец эн-доцитоскопа должен быть практически вплотную
подведен к слизистой оболочке. Было обнаружено, что при столь небольшом фокусном расстоянии применение увеличения изображения в 1125 раз неоправданно, что обусловлено сложностью в получении четкого изображения. Даже незначительное движение участка слизистой оболочки, связанное, например с пульсацией подлежащих к исследуемому органу сосудов вызывает смазывание изображения. Вероятно, именно поэтому, в последующих прототипах эндоцитоскопов было решено отказаться от применения столь значительного оптического увеличения изображения.
Вторая группа эндоцитоскопов — это интегрированные модели, в которых эндоцитоскоп встроен в обычный видеоэндоскоп. Ко второму поколению прототипов эндоцитоскопов относят интегрированные модели гастроскопа ХС1Б-0260ЕС1, колоноско-па ХСБ-О260ЕС1 и бронхоскопа ББ (ХЕС) -300-и. И, если бронхоэндоцитоскоп ББ (ХЕС) -300-и, по сути, является прибором первого поколения с возможностью управления, то интегрированные гастроэн-доцитоскоп ХС1Б-0260ЕС1 и колоноэндоцитоскоп ХСБ-0260ЕС1 помимо стандартного управления ручками и эндоцитоскопического увеличения в 580 раз обладают и возможностью уже привычного изменяемого увеличения изображения в 80-110 раз, благодаря использованию одновременно двух оптических систем. Недостатком данных прототипов эндоцитоскопов можно считать очень небольшое фокусное расстояние — 5 мкм, что заставляет для получения четкого изображения обеспечить очень плотный контакт дистального конца аппарата со
слизистой оболочкой, что, в условиях наличия перистальтики, может быть затруднительным. Эндо-цитоскопы третьего поколения — С1Р-У0001 (гастроскоп) и СР-У0001 (колоноскоп) обладают всеми преимуществами аппаратов второго поколения, но имеют фокусное расстояние 50 мкм, что увеличивает долю информативного видеоматериала. Максимальное увеличение изображения, обеспечиваемое эн-доцитоскопами — С1Р/СР-У0001 несколько меньше, чем у моделей 260 серии — 450 раз.
В конце 2012 года в двух публикациях [13, 15] появилась информация о новых прототипах
гастроэндоцитоскопа и колоноэндоцитоскопа С1Р-У0002/СР-У0002, которые обладают одной оптической системой, обеспечивающей поэтапное плавное изменяемое увеличение изображения от 80 до 380 раз, имеют высокое разрешение ЫЭ и технологию ЫБ1, то есть, это полноценные комбайны со всем новыми технологиями.
По данным проф. Ы. 1поие в 2013 году появился и еще более совершенный прототип эндоцитоско-па-гастроскопа — С1Р-У0003, однако более подробная информация о его возможностях на настоящий момент не опубликована [16]
Витальные красители для эндоцитоскопии
Как и для традиционного цитологического исследования, для эндоцитоскопии необходимо окрасить клеточные структуры для четкой их визуализации. И если при цитологическом исследовании ex-vivo возможно использовать любые виды красителей, вне зависимости от их токсичности, то для эндоцитоскопии возможно применение только витальных красителей, разрешенных к применению в эндоскопической практике. В разных странах спектр данных красителей различается. Основной задачей витальной окраски слизистой оболочки исследуемого при эндоцитоскопии органа является визуализация ядер эпителиоцитов, так как именно оценка ядерного полиморфизма, изменение формы, размеров, полярности расположения ядер может обеспечить правильную трактовку эндоци-тоскопического изображения. По данным анализа всех опубликованных на начало 2015 года статей, в представленных клинических исследованиях использовались только 3 витальных красителя в различных концентрациях: метиленовый синий, толуидиновый синий и кристальный фиолетовый (табл. 2).
Метиленовый синий (метилтолония хлорид) — витальный краситель, используемый в эндоскопической диагностике с 70х годов 20 века. S. Suzuki с соавт [35] еще в 1973 г предложил его использование для окраски кишечной метаплазии эпителия и раннего рака желудка кишечного типа. Известным свойством метиленового синего является его возможностью окрашивать молекулы ДНК и РНК в ядрах клеток. С этой целью он используется и в патоморфологической практике в составе красителя Романовского-Райта для дифференцировки различных типов лейкоцитов по форме ядер. Наиболее интенсивно метиленовый синий окрашивает именно ядра клеток, так как в них содержится максимальное количество нуклеиновых кислот, другие структуры клетки, содержащие меньшие количества ДНК и РНК, такие как митохондрии, он окрашивает значительно менее интенсивно, что обеспечивает слабую окраску цитоплазмы. По данным большинства исследований возможностей ме-тиленового синего в эндоскопической диагностике, in vivo этот краситель интенсивно окрашивает ядра эпителиоцитов только тонко- и толстокишечного эпителия, в том числе — и метаплазированного, а также рака с кишечным фенотипом [17]. Кроме, была доказана эффективность метиленового синего в окраске ядер эпителиоцитов плоского
эпителия и плоскоклеточного рака [18]. Однако в связи с небольшим размером ядер клеток нормального плоского эпителия и малым ядерно-ци-топлазматическим отношением, при стандартном эндоскопическом исследовании окраска плоского эпителия пищевода практически не визуализируется. В то же время плоскоклеточный рак достаточно интенсивно окрашивается, что обусловлено увеличением размеров ядер опухолевых клеток за счет плотного их расположения и значительной митотической активности клеток. Таким образом, метиленовый синий может быть использован для витальной окраски ядер клеток, дифференцированных по плоскоклеточному типу (нормальный плоский эпителий, диспластические его изменения, плоскоклеточный рак) — в пищеводе, верхних дыхательных путях, трахее и бронхиальном дереве и ядер клеток, дифференцированных по кишечному типу (нормальный эпителий толстой и тонкой кишки, кишечная метаплазия в пищеводе и желудке, тубулярные аденомы с дисплазией эпителия в толстой, тонкой кишке и желудке, кишечные типы рака желудка и толстой кишки) (Рис. 6, 7, 8, 9) Некоторые авторы [19] считают возможным повреждающий эффект метиленового синего в отношении ДНК клеток слизистой оболочки, поэтому, например H. Minami [20], рекомендует использовать только 0,1 % его раствор при эндоцитоскопии. Однако подобные данные опубликованы лишь в единичных работах. Более того, сообщается, что для достижения мутагенного эффекта метиленового синего необходима длительная фотоактивация полноспектральным светом, причем основной эффект имеет красная спектральная составляющая [21]. Безусловно, возможно повреждение ДНК и имеет место при использовании метиленового синего, однако нельзя забывать о механизмах репарации ДНК — основы естественной противоопухолевой защиты организма. Кроме того, все опубликованные исследования проводились in vitro, нет достоверных данных о повышенном риске развития злокачественных новообразований в участках слизистой оболочки, которые подвергали витальной окраске раствором метиленового синего. Необходимо также отметить, что метиленовый синий широко использовался для хромоэндоскопии начиная с 70-х годов 20 и не было описано значительного роста заболеваемости пациентов злокачественными новообразованиями, которым была проведена хромоскопия с метиленовым синим.
Краситель
Концентрация
Окрашиваемые структуры
Метиленовый синий
Толуидиновый синий
Кристальный фиолетовый
(только в сочетании с метиленовым синим)
0,5%, 1%
0,6% 1%
Пищевод Желудок,
12-перстная кишка Тонкая кишка Толстая кишка
Интенсивно
Ядра клеток кишечной дифференцировки (норма, дисплазия, рак) Ядра клеток кишечной дифференцировки (норма, дисплазия, рак
Слабо
Цитоплазма клеток плоского и кишечного эпителия
Эпителиоциты желудочного Не окрашивает типа
Бокаловидные клетки
Интенсивно
0,05%
Пищевод Толстая кишка
Слабо
Цитоплазма клеток плоского и кишечного эпителия
Не окрашивает
Таблица 2.
Витальные красители, используемые для эндоцито-скопии.
Витальные красители
Органы Метиленовый синий Толуидиновый синий
Концентрация % Время экспозиции, сек Концентрация % Время экспозиции, сек
Пищевод 1 60
Желудок 1 240
Таблица 3.
Рекомендуемые концентрации и время экспозиции витальных красителей для эндоцитоскопии (МНИОИ им. П.А. Герцена, 2014).
Толстая кишка
240
1
Толуидиновый синий (толония хлорид) также, как и метиленовый синий активно используется в качестве витального красителя. Практически с момента его открытия в 1856 году, толуидиновый синий применяется в различных сферах медицинской практики. В патоморфологии толуидиновый синий является основным компонентом окраски препарата по Нисслю, применяемой для визуализации клеточных элементов нейрогенной дифференцировки, а также — тучных клеток. В 1963 году впервые Reichart c соавт. применили его для выявления диспластических изменений эпителий шейки матки [цит. по 22], а в 1970 году — для определения дисплазии плоского эпителия ротовой полости [23]. Принцип окрашивания ткани in vivo толуиди-новым синим сходен с таковым для метиленового синего, так как эти красители относятся к одной группе. Толуидиновый синий активно окрашивает ДНК и РНК в ядрах клеток, интенсивность окраски пропорциональна количеству нуклеиновых кислот в ядрах клеток, и увеличение косвенно может свидетельствовать о повышенной митотической активности и, соответственно — неопластических изменениях эпителия. В эндоскопии толуидиновый синий используется несколько реже, чем метиленовый синий, однако еще в 1973 году S. Giler с соавт. [24] предложил его применение для выявления раннего рака желудка кишечного типа. В 80-х годах толуидиновый синий стал использоваться в отдельных исследованиях, посвященных выявлению раннего плоскоклеточного рака пищевода [25]. В отличие от метиленового синего, для то-луидинового синего не описано повреждающих эффектов в отношении ДНК в ядрах клеток. Публикаций, касающихся возможностей толуидинового синего при витальной окраске ядер клеток перед проведением эндоцитоскопии немного, однако, по данным Kodashima с соавт. [26] данный краситель
может быть с успехом использован для окраски ядер клеток плоского эпителия, в том числе — диспластических его изменений и плоскоклеточного рака, а также — кишечного эпителия и различных этапов неопластической прогрессии вплоть до рака кишечного типа (Рис. 10,11).
По мнению Kodashima толуидиновый синий обеспечивает несколько меньшую, чем метиленовый синий, контрастность между ядром и цитоплазмой ядер клеток [26]. Однако, на основании данных проводимого в МНИОИ им. П. А. Герцена исследования, эти различия не столь значительны. Интересным представляется также тот факт, что толуидиновый синий может быть использован в качестве красителя, выделяющего Helicobacter Pylori [цит. по 22], однако исследование подобных его возможностей в настоящее время проведены только ex vivo.
Кристальный фиолетовый (генциан фиолетовый, пиоктанин, метил фиолетовый 10B) в эндоскопической практике стал применяться сравнительно недавно — с начала 90х годов 20 века. Наиболее активно кристальный фиолетовый стал использоваться вместе с появлением эндоскопии с оптическим увеличением в 110-150 раз, так как данный краситель, по мнению D. Hurlstone DP [27] и Y. Amano [28] значительно подчеркивает архитектонику ямок слизистой оболочки пищевода Бар-ретта и крипт латерально-распространяющихся аденом толстой кишки. Практически сразу с началом использования в эндоскопии кристальный фиолетовый стал применяться в системе комплексной окраски в сочетании с метиленовым синим. Так, по мнению M. Tabuchi, [29] именно такая комплексная окраска позволяет выявлять фокусы ранней нео-плазии на фоне пищевода Барретта
В бактериологии кристальный фиолетовый используется в системе окраски препаратов по Граму,
для дифференцировки различных групп бактерий. Согласно данным монографии R. Ian Freshney [30], кристальный фиолетовый может слабо окрашивать цитоплазму эпителиоцитов слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Поэтому, при выполнении эндоцитоскопии кристальный фиолетовый в качестве единственного красителя не используется и, по данным Kodashima с соавт. [26] — в монорежиме не обеспечивает окраски ядер клеток. Однако комплексная окраска 0,05 % кристальным фиолетовым вместе с 0,1-1 % метиленовым синим, по мнению Inoue с соавт [16] и Ichimasa c соавт [31]. обеспечивает высокую детальность изображения — ядра эпителиоцитов интенсивно окрашиваются в синий цвет метиленовым синим, а цитоплазма — в слабо-фиолетовый цвет — кристальным фиолетовым. Выбор меньшей концентрации метиленового синего в исследовании авторами обуславливается возможным меньшим повреждающим эффектом метиленового синего в отношении ДНК.
Не менее важным, помимо выбора самого красителя, является подбор его концентрации и времени экспозиции. Все, опубликованные к настоящему времени, работы, посвященные эндоцитоскопии, базируются на данных, представленных S. Kodashimа с соавт. в 2006 году [26], который провел ex-vivo исследование различных концентраций витальных красителей с разным временем их экспозиции при окраске слизистой оболочки пищевода, желудка и толстой кишки перед эндо-цитоскопией. Согласно представленным данным, наиболее информативными эндоцитоскопиче-ские изображения получаются после витальной окраски слизистой оболочки пищевода 1 % раствором метиленового синего (Рис.12), а желудка и толстой кишки — 0,25 % толуидиновым синим с экспозицией 60 секунд. Недостаточная концентрация красителя или малое время экспозиции может привести к неполному прокрашиванию ядер эпителиоцитов, в то же время, избыточность вышеописанных параметров может обеспечить так называемый «перекрас», то есть могут интенсивно окраситься не только ядра эпителиоцитов, но и цитоплазма, а также — неэпителиальные клеточные элементы (Рис. 12).
Концентрации красителей, в частности — метиленового синего, превышающие 1 % в водном растворе авторами не рекомендуются. В исследовании, проводимом в МНИОИ им. П. А. Герцена,
посвященном уточняющей диагностике с помощью эндоцитоскопии раннего рака пищевода и желудка, также были оценены необходимые для информативного эндоцитоскопического изображения концентрация и время экспозиции красителей. По нашим данным, для неизмененного плоского эпителия пищевода, его диспластических изменений и раннего плоскоклеточного рака, времени экспозиции метиленового синего в 60 секунд не совсем достаточно, мы рекомендуем 90 секунд. В случае с применением толуидинового синего в желудке мы получили принципиально отличные от S. Kodashimа результаты.
Так, метиленовый синий и толуидиновый синий не окрашивали ядра эпителиоцитов желудочного эпителия в диапазоне концентраций 0,25-1 % со временем экспозиции до 5 минут. Более того, при раннем раке желудка с желудочным, а не кишечным антигенным профилем, окраски ядер опухолевых клеток не наблюдалось. В случае с кишечной метаплазией эпителия слизистой оболочки желудка (как полной, так и неполной), аденоматозных изменений и раннего рака кишечного типа, наилучшие результаты показало применение 0,7 % раствора толуидинового синего с экспозицией 4 минуты. Метиленовый синий в таких случаях обеспечивал «перекрас» даже в концентрации 0,5 %, что значительно отличается от данных S. Kodashimа.
Концентрации красителей, превышающие 1 %, нами не применялись, так как в исследовании in vivo у лабораторных животных (свиньи) было выявлено их повреждающее воздействие на стенки капилляров слизистой оболочки желудка и диа-педез эритроцитов, полностью заполняющих поле зрение эндоцитоскопа.
Ichimasa c соавт [31]. исследовал возможности сочетанного последовательного применения при эндоцитоскопии слизистой оболочки толстой кишки сочетание 0,05 % кристального фиолетового с 0,5 % метиленовым синим с экспозицией в 3 минуты, и пришел к выводу, что данное сочетание обеспечивает наибольшую информативность эндоцитоскопического изображения; несколько меньшую детальность дает применение окраски 1 % водным раствором метиленового синего (Рис. 13). Толуидиновый синий в любой концентрации и, по мнению авторов, обеспечивает значительно меньшую четкость эндоцитоскопического изображения при любой концентрации красителя.
Алгоритм выполнения эндоцитоскопии
Эндоцитоскопия не является методом поиска и выявления раннего рака и предраковых изменений полых органов желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей, а служит для уточняющей диагностики подозрительных в их отношении участков слизистой оболочки. Поэтому, в алгоритм выполнения эндоцитоскопии обязательно включаются все этапы стандартной эндоскопической диагностики, то есть данное исследование можно считать мультимодальным. На первом этапе слизистая оболочка исследуемого органа осматривается в полноспектральном (белом) свете с высоким разрешением (ШЦ-ЫЭ). По мнению проф. N. Uedo
именно в стандартном режиме осмотра выявляются все вызывающие подозрения участки слизистой оболочки [32]. Следующим этапом выполняется осмотр слизистой оболочки в узкоспектральном режиме ^В1) с целью оценки архитектоники ямок слизистой оболочки (для желудка и толстой кишки) или капиллярной структуры (для пищевода и дыхательных путей). Нарушение регулярной архитектоники ямок или ее отсутствие с достаточной вероятностью может говорить о наличии одного из этапов неопластической прогрессии в исследуемом участке слизистой оболочки. В МНИОИ им. П.А Герцена в стандартный алгоритм диагностики
предраковых изменений и раннего рака пищевода и желудка включены также узкоспектральная эндоскопия (NBI) с оптическим увеличением в 150 раз, используемая для оценки формы и размеров внутрисосочковых капиллярных петель, и эндоскопическая ультрасонография с использованием датчика Olympus UM-DP-20-25R с частотой сканирования 20МГц. Необходимо отметить, что все вышеописанные методики эндоскопического исследования проводятся последовательно в процессе одной процедуры.
Завершающим этапом эндоскопического исследования у больных с подозрением на предраковые изменения и ранний рак полых органов желудочно-кишечного тракта или дыхательных путей является эндоцитоскопия. Алгоритм выполнения эндоцитоскопии мы представим на примере уточняющей диагностики раннего рака желудка.
В нашем институте для выполнения эндоцито-скопии используются одновременно две видеоэндоскопические системы Olympus EVIS Exera II с двумя мониторами. К одной из них присоединяется «материнский» эндоскоп, к другой baby-эн-доцитоскоп Olympus XEC-300 с увеличением в 570 раз. В качестве материнского видеоэндоскопа нами используется двухканальный терапевтический аппарат Olympus GIF-2TH-180, обладающий инструментальными каналами диаметром 2,8 и 3,7 мм, имеющий функцию NBI и обеспечивающий осмотр слизистой оболочки с высоким разрешением изображения.
В большинстве публикаций эндоцитоскопия производилась в условиях внутривенной седации пациентов, что, по мнению авторов снижало объем артефактов видеоизображения [13, 16]. По нашему мнению, основными факторами, снижающими информативность эндоцитоскопии являются не беспокойное поведение пациента, а дыхательные экскурсии, перистальтические волны и передаточная пульсация от сердца и аорты, которые не устранимы с помощью седации. Вероятнее всего, по результатам первых исследований, именно «паразитное» воздействие данных факторов вынудило компанию-разработчика эндоцитоскопов отказаться от сверхвысоких (более х1000) увеличений эндоцитоскопического изображения.
На первом этапе выполнения эндоцитоскопии необходима тщательная санация слизистой оболочки от муцинозного секрета. Некоторые авторы рекомендуют с этой целью применять раствор аце-тилцистеина [16], однако мы, как и H. Sato c соавт [33] используем 0,08 % раствор Симетикона (разведение готовой суспензии 1:10), распыляемый через спрей-катетер, введенный в инструментальный канал 2,8 мм двухканального эндоскопа.
После санации слизистой оболочки через спрей-катетер, уже установленный в инструментальный канал, на слизистую оболочку топически распыляется раствор витального красителя — 1 % толуидинового синего в количестве 5-10 мл. Данного объема хватает для окраски не только исследуемого участка, но и окружающей слизистой оболочки. Через 4 минуты выполняется тщательное смывание излишков красителя со слизистой оболочки и аспирация полученной взвеси из просвета
желудка. Смывание производится через установленный ранее спрей-катетер с использованием дистиллированной воды.
Следующим этапом во второй инструментальный канал (3,7 мм) материнского двухканального видеоэндоскопа вводится эндоцитоскоп. Следует отметить очень незначительную разницу диаметров эндоцитоскопа — 3,2 мм, и канала материнского видеоэндоскопа — 3,7 мм. Во избежание повреждения эндоцитоскопа, перед его установкой, в широкий канал двухканального эндоскопа вводится 2 мл геля для ультразвуковых исследований, что обеспечивает снижение коэффициента трения.
После введения необходимо обеспечить достаточно плотный контакт дистального конца эндоцитоскопа с исследуемым участком слизистой оболочки, учитывая небольшое (30 микрон) его фокусное расстояние. Мы выводим эндоцитоскоп на расстояние 1 см от дистального конца материнского эндоскопа. Некоторые авторы [33, 34] рекомендуют устанавливать на дистальный конец материнского видеоэндоскопа пластиковый колпачок или аспирировать слизистую оболочку для обеспечения плотного контакта эндоцитоскопа, однако, по нашему мнению, такой подход нерационален, так как происходит травматизация слизистой оболочки, что приводит к нарушению проницаемости ее капилляров, диапедезу элементов крови и заполнение ими всего исследуемого поля. Более того, при проведении эндоцитоскопии одной из основных технических задач мы считаем необходимость избегать излишних контактов эндоскопа и эндоскопических инструментов со слизистой оболочкой.
Представляется рациональным исследовать только окрашенные красителем участки слизистой оболочки, так как оценка неокрашенных участков не обеспечит необходимой диагностической информации. С учетом наличия одновременно двух мониторов, один из которых отображает видеопоток с материнского эндоскопа, а второй — с ЬаЬу-эн-доцитоскопа, представляется рациональным участие в исследовании двух квалифицированных врачей-эндоскопистов. На этапе освоения исследования в бригаду, выполняющую эндоцитоскопию, включался также врач-патоморфолог. Необходимо отметить, что важно исследовать не только подозрительный участок, но и окружающую слизистую оболочку. Видеоинформация, поступающая с обоих видеоэндоскопических систем, должна быть в обязательном порядке архивирована с использованием внешних записывающих устройств.
Завершающим этапом выполнения эндоцито-скопии может являться прицельная щипцовая биопсия слизистой оболочки из участков, определенных при эндоцитоскопии, как наиболее поздние этапы неопластической прогрессии. В выполнении биопсии при эндоцитоскопии большую роль играет ее таргетирование и использование двухканального видеоэндоскопа оказывает в этом значительную помощь, так как во второй инструментальный канал возможно ввести биопсийные щипцы, без необходимости извлечения эндоцитоскопа.
Полученная видеозапись, как и в подавляющем большинстве опубликованных работ, оценивается
нами ex tempore, после проведения исследования с использованием программного обеспечения с возможностью покадровой перемотки.
Основные, оцениваемые при эндоцитоскопии критерии можно разделить на две группы: тканевые и клеточные. При исследовании слизистой оболочки полых органов желудочно-кишечного тракта мы оцениваем:
Тканевые критерии (для желудка и толстой кишки) • Наличие контуров сосочков (ворсинок) и железистых структур
Заключение
Эндоцитоскопия является одним из наиболее новых методов эндоскопической диагностики, обеспечивающим исследование слизистой оболочки полых органов желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей с увеличением до 1150 раз, что позволяет оценивать ее тканевую и клеточную структуру. Данную методику можно в полной мере считать прижизненным гистологическим/цитологическим исследованием — «оптической биопсией». В настоящее время все возможности эндоцитоскопии еще не
Литература
1. Oympus Medical Systems. History of Endoscopes. Published online at olympus-global.com
2. Hufford AR. A new light weight, extra flexible gastro-scope. Rev Gastroenterol. 1946 Sep-Oct;13 (5):381-3
3. Hayashida T. [Mass stomach examinations with the gastrocamera]. Boei Eisei. 1963 Jan;10:13-7
4. Hirschowitz BI, Curtiss LE, Peters CW et al. Demonstration of a new gastroscope, the fiberscope. Gastroenterology. 1958 Jul;35 (1):50; discussion 51-3
5. Matzen P, Kruse A, Krag E. Gastroscopy and gastropho-tography. Value of a fibre gastroscope with an external camera assessed on the basis of 200 consecutive investigations Ugeskr Laeger. 1973 Jun 11;135 (24):1241-3.
6. Matsuda A, Matsuda T, Shibata A, et al. Cancer Incidence and Incidence Rates in Japan in 2008: A Study of 25 Population-based Cancer Registries for the Monitoring of Cancer Incidence in Japan (MCIJ) Project. Japanese Journal of Clinical Oncology, 44 (4): 388-396, 2013 Liu HH, Kudo SE, Juch JP.
7. Pit pattern analysis by magnifying chromoendoscopy for the diagnosis of colorectal polyps. J Formos Med Assoc.
2003 Mar;102 (3):178-82.
8. Inoue H, Kaga M, Ikeda H et al. Magnification endoscopy in esophageal squamous cell carcinoma: a review of the intrapapillary capillary loop classification. Ann Gastroenterol. 2015 Jan-Mar;28 (1):41-48. Review.
9. Kumagai Y, Monma K, Kawada K. Magnifying chromoendoscopy of the esophagus: in-vivo pathological diagnosis using an endocytoscopy system. Endoscopy.
2004 Jul;36 (7):590-4.
10. Inoue H, Kudo SE, Shiokawa A. Novel endoscopic imaging techniques toward in vivo observation of living cancer cells in the gastrointestinal tract. Clin Gastroenterol Hepatol. 2005 Jul;3 (7 Suppl 1): S61-3. Review.
11. U.S. National Institutes of Health. Published online at ClinicalTrials.gov
12. Japan Ministry Of Health. Published online at mhlw.go.jp
13. Kumagai Y, Kawada K, Yamazaki S. Prospective replacement of magnifying endoscopy by a newly developed
• Форма, размер контуров желез
• Целостность контуров желез
• Размер и форма капиллярных петель
• Полярность расположения эпителиоцитов Клеточные критерии (для всех органов)
• Длина ядер клеток
• Форма ядер клеток
• Размер ядер клеток
• Интенсивность окраски ядер эпителиоцитов
• Интенсивность окраски цитоплазмы (при ее визуализации)
исследованы, эндоцитоскопическое оборудование находится на стадии совершенствования прототипов. Однако уже сейчас становится понятным, что развитие эндоскопической диагностики будет эволюционировать в сторону сверхвысокого увеличения изображения. Поэтому, врачу-эндоскописту, наряду с традиционной подготовкой, будет необходимо получение знаний о нормальной и патологической морфологии органов желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей.
endocytoscope, the «GIF-Y0002». Dis Esophagus. 2010 Nov;23 (8):627-32. doi: 10.1111/j.1442-2050.2010.01074.x.
14. Пирогов С. С., Соколов В. В., Карпова Е. С., Конфокальная лазерная эндомикроскопия. Принцип и алгоритм выполнения при исследовании желудка Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2014. № 3 (103). С. 10-17.
15. Kumagai Y, Kawada K, Higashi M et al. Endocytoscopic observation of various esophageal lesions at x600: can nuclear abnormality be recognized? Dis Esophagus. 2014 Jan 28. doi: 10.1111/dote.12183
16. H Inoue, H Ikeda, A Yoshida Diagnostic Technique: In Vivo Diagnosis of Cellular Atypia Using Endocytoscope: EC Classification in Squamous Epithelium Video Journal & Encyclopaedia GI Endoscopy, June 2013 Volume 1, Issue 1, Pages 16-17
17. Canto, M. I. (1999). Staining in gastrointestinal endoscopy: The basics. Endoscopy, 31 (6), 479-486. doi:10.1055/s-1999-8041
18. Andrea M, Dias O, Santos A. Contact endoscopy during microlaryngeal surgery: a new technique for endoscopic examination of the larynx. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1995 May; 104 (5):333-9.
19. Olliver JR, Wild CP, Sahay P Chromoendoscopy with methylene blue and associated DNA damage in Barrett's oesophagus. Lancet. 2003 Aug 2;362 (9381):373-4.
20. Minami, H., Inoue, H., Yokoyama, A., Ikeda, H., Satodate, H., Hamatani, S.,... Kudo, S. (2012). Recent advancement of observing living cells in the esophagus using CM double staining: Endocytoscopic atypia classification, 235-241. doi:10.1111/j.1442-2050.2011.01241.x
21. Berra CM, de Oliveira CS, Garcia CC Nucleotide excision repair activity on DNA damage induced by pho-toactivated methylene blue. Free Radic Biol Med. 2013 Aug;61:343-56. doi: 10.1016/j.freeradbiomed.2013.03.026. Epub 2013 Apr 6
22. Sridharan G. Toluidine blue: A review of its chemistry and clinical utility. J Oral Maxillofac Pathol. 2012 May-Aug; 16 (2): 251-255.
23. Myers EN. The toluidine blue test in lesions of the oral cavity. CA Cancer J Clin. 1970 May-Jun;20 (3):134-9.
24. Giler S, Kadish U, Urca I. Peroral staining method with toluidine blue as an aid in the diagnosis of malignant gastric lesions Am J Gastroenterol. 1976 Jan;65 (1):37-40.
25. Papazian A, Descombes P, Capron JP et al. Incidence of esophageal cancer synchronous with upper aerodigestive tract cancers (100 cases): value ofvital staining with lugol and toluidine blue. Gastroenterol Clin Biol. 1985 Jan;9 (1):16-22.
26. Kodashima, S., Fujishiro, M., Takubo, K., Kammori, M., Nomura, S., Kakushima, N.,... Omata, M. (2007). Ex vivo pilot study using computed analysis of endo-cytoscopic images to differentiate normal and malignant squamous cell epithelia in the oesophagus. Digestive and Liver Disease, 39, 762-766. doi:10.1016/j.dld.2007.03.004
27. Hurlstone DP, Sanders DS, Cross SS et al. Colonoscopic resection of lateral spreading tumours: a prospective analysis of endoscopic mucosal resection. Gut. 2004 Sep;53 (9):1334-9.
28. Amano Y, Kushiyama Y, Ishihara S et al. Crystal violet chromoendoscopy with mucosal pit pattern diagnosis is useful for surveillance of short-segment Barrett's esophagus. Am J Gastroenterol. 2005 Jan;100 (1):21-6.
29. Tabuchi M, Sueoka N, Fujimori T. Videoendoscopy with vital double dye staining (crystal violet and methylene blue) for detection of a minute focus of early stage ade-nocarcinoma in Barrett's esophagus: a case report. Gas-trointest Endosc. 2001 Sep;54 (3):385-8.
30. Freshney RI Culture of Animal Cells: A Manual of Basic Technique and Specialized Applications John Wiley & Sons, 2011 ISBN-13: 978-0470528129
31. Ichimasa, K., Kudo, S. E., Mori, Y., Wakamura, K., Ikehara, N., Kutsukawa, M., ... Inoue, H. (2014). Double staining with crystal violet and methylene blue is appropriate for colonic endocytoscopy: An invivo prospective pilot study. Digestive Endoscopy, 26 (May 2011), 403-408. doi:10.1111/den.12164
32. Uedo N1, Fujishiro M, Goda K et al. Role of narrow band imaging for diagnosis of early-stage esophagogastric cancer: current consensus of experienced endoscopists in Asia-Pacific region Dig Endosc. 2011 May;23 Suppl 1:58-71. doi: 10.1111/j.1443-1661.2011.01119.x.
33. Sato, H., Inoue, H., Hayee, B. H., & Ikeda, H. (2014). In vivo histopathology using endocytoscopy for nonneoplastic changes in the gastric mucosa: a prospective pilot study (with video). Gastrointestinal Endoscopy, 1-7. doi:10.1016/j.gie.2014.08.019
34. Kaise, M., Kikuchi, D., Iizuka, T., Furuhata, T., Yama-da, A., Yamashita, S., ... Hoteya, S. (2012). Endocytoscopy Is a Feasible Modality With High Diagnostic Accuracy for Gastric Cancer. Gastrointestinal Endoscopy, 75 (Ccd), AB215-AB216. doi:10.1016/j.gie.2012.04.38
35. Suzuki S, Murakami H, Suzuki H. et al. An endoscopic staining method for detection and operation of early gastric cancer Int Adv Surg Oncol. 1979;2:223-41
К статье
Эндоцитоскопия — новый метод эндоскопического исследования: основы и алгоритм выполнения (стр. 12-21).
Рисунок 3.
Эндофото, нарушение регулярности архитектоники ямок слизистой оболочки желудка при раннем раке. Эндоскопия в белом свете с высоким разрешением (WLI-HD), используемая в МНИОИ им. П. А. Герцена.
Рисунок 4.
Эндофото, гетерогенность внутрисосочковых капиллярных петель слизистой оболочки пищевода при раннем раке. Узкоспектральная эндоскопия с увеличением в 150 раз (NBI-ZOOM), используемая в МНИОИ им. П. А. Герцена.
Рисунок 5.
Прототип эндоцитоскопа Olympus XEC-300, используемый в МНИОИ им. П. А. Герцена.
Рисунок 6.
Эндоцитоскопия х570. Аденома желудка с умеренной дисплазией эпителия. Окраска 1% раствором метиле-нового синего (МНИОИ им. П. А. Герцена 2013).
Рисунок 7.
Эндоцитоскопия х570. Неизмененная слизистая оболочка толстой кишки. Окраска 1% раствором ме-тиленового синего (МНИОИ им. П. А. Герцена 2013).
Рисунок 8.
Эндоцитоскопия х570. Неизмененная слизистая оболочка пищевода. Плоский эпителий. Окраска 1% раствором метилено-вого синего (МНИОИ им. П. А. Герцена 2013).
Рисунок 9.
Эндоцитоскопия х570. Плоскоклеточный рак с тенденцией к ороговению. Окраска 1% раствором ме-тиленового синего (МНИОИ им. П. А. Герцена 2013).
Рисунок 10.
Эндоцитоскопия х570. Неполная кишечная метаплазия слизистой оболочки желудка. Окраска 0,7% раствором толуиди-нового синего (МНИОИ им. П. А. Герцена 2014).
Рисунок 11.
Эндоцитоскопия х570. Ранний рак желудка- вы-сокодифференцированная аденокарцинома. Окраска 0,7% раствором толуиди-нового синего (МНИОИ им. П. А. Герцена 2014).
Рисунок 12.
Эндоцитоскопия х570 слизистой оболочки пищевода с метиленовым синим. Различные концентрации и время экспозиции (К^аэЫша ег. а1, 2006).
СУ 15 seconds СУ 1 птитЛеэ СУ 2 ггигиЛеэ СУ 3 пгигМез
МБ 15 seconds МВ 1 гтитЛев МВ 2 гтшШеэ МВ 3 ттШеэ
СМ 15 эесопбз СМ 1 гтитЛеэ СМ 2 ттЫеэ ^ СМ 3 птпи(ез Шр
Рисунок 13.
Эндоцитоскопия х380 с 0,05% кристальным фиолетовым (СУ), 1% мети-леновым синим (МВ) и комплексной окраской обоими красителями (СМ) с различным временем экспозиции (ТсЫшаэа ег. а1, 2014).
;чшАУ; V Ц 5% МВ, 90 э
