CC BY
113
я
* Иллюстрации к статье — на цветной вклейке в журнал.
ЭНДОЦИТОСКОПИЯ — НОВЫЙ МЕТОД ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА И ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ *
Пирогов С. С., Соколов В. В., Каприн А. Д., Соколов Д. В., Волченко Н. Н., Карпова Е. С., Павлов П. В., Телегина Л. В., Сухин Д. Г., Погорелов Н. Н., Рябов А. Б., Хомяков В. М., Чуликов И. А.
МНИОИ им. П. А. Герцена, филиал ФГБУ «НМИРЦ им. П. А. Герцена» МЗ РФ
ENDOCYTOSCOPY — NEW TYPE OF ENDOSCOPIC EXAMINATION OF LOWER GASTROINTESTINAL AND RESPIRATORY TRACT
Pirogov S. S., Sokolov V. V., Kaprin A. D., Sokolov D. V., Volchenko N. N., Karpova E. S., Pavlov P. V., Telegina L. V., Sukhin D. G., Pogorelov N. N., Ryabov A. B., Khomyakov V. M., Chulikov I. A.
P. A. Herzen Moscow Cancer Research Institute, Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow, Russia
Пирогов
Сергей Сергеевич Pirogov Sergey S. E-mail: [email protected]
Пирогов Сергей Сергеевич, кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник эндоскопического отделения МНИОИ им. П. А. Герцена, филиал ФГБУ «НМИРЦ им. П. А. Герцена» МЗ РФ
Соколов Виктор Викторович, доктор медицинских наук, профессор, руководитель эндоскопического отделения МНИОИ им. П. А. Герцена, филиал ФГБУ «НМИРЦ им. П. А. Герцена» МЗ РФ
Каприн Андрей Дмитриевич доктор медицинских наук, профессор, член-корр. РАН, директор ФГБУ «НМИРЦ им. П. А. Герцена» МЗ РФ
Соколов Дмитрий Викторович, доктор медицинских наук, старший научный сотрудник эндоскопического отделения МНИОИ им. П. А. Герцена, филиал ФГБУ «НМИРЦ им. П. А. Герцена» МЗ РФ
Волченко Надежда Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела патоморфологии МНИОИ им. П. А. Герцена, филиал ФГБУ «НМИРЦ им. П. А. Герцена» МЗ РФ
Карпова Елена Станиславовна, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник эндоскопического отделения МНИОИ им. П. А. Герцена, филиал ФГБУ «НМИРЦ им. П. А. Герцена» МЗ РФ
Павлов Павел Владимирович, кандидат медицинских наук, научный сотрудник эндоскопического отделения МНИОИ им. П. А. Герцена, филиал ФГБУ «НМИРЦ им. П. А. Герцена» МЗ РФ
Сухин Дмитрий Гарриевич, кандидат медицинских наук, научный сотрудник эндоскопического отделения МНИОИ им. П. А. Герцена, филиал ФГБУ «НМИРЦ им. П. А. Герцена» МЗ РФ
Погорелов Николай Николаевич, врач эндоскопического отделения МНИОИ им. П. А. Герцена, филиал ФГБУ «НМИРЦ им. П. А. Герцена» МЗ РФ
Рябов Андрей Борисович, доктор медицинских наук, руководитель отдела торако-абдоминальной онкологии МНИОИ им. П. А. Герцена, филиал ФГБУ «НМИРЦ им. П. А. Герцена» МЗ РФ
Хомяков Владимир Михайлович, кандидат медицинских наук, руководитель отделения торако-абдоминальной онкологии МНИОИ им. П. А. Герцена, филиал ФГБУ «НМИРЦ им. П. А. Герцена» МЗ РФ
Чуликов Ислам Альвиевич, врач-ординатор эндоскопического отделения МНИОИ им. П. А. Герцена, филиал ФГБУ «НМИРЦ им. П. А. Герцена» МЗ РФ
Sergey Pirogov, M. D., P. A. Herzen Moscow Cancer Research Institute, endoscopy department, lead researcher. Victor Sokolov, prof., Ph.D, M. D., P. A. Herzen Moscow Cancer Research Institute, head of endoscopy department Andrey Kaprin, prof., Ph.D, M. D., P. A. Herzen Moscow Cancer Research Institute, director
Dmitry Sokolov, Ph.D, M. D., P. A. Herzen Moscow Cancer Research Institute, endoscopy department, senior researcher Nadejda Volchenko, prof., Ph.D, M. D., P. A. Herzen Moscow Cancer Research Institute, head of pathology department Elena Karpova, M. D., P. A. Herzen Moscow Cancer Research Institute, endoscopy department, senior researcher Pavel Pavlov, M. D., P. A. Herzen Moscow Cancer Research Institute, endoscopy department, researcher Dmitry Sukhin, M. D., P. A. Herzen Moscow Cancer Research Institute, endoscopy department, researcher Nikolay Pogorelov, P. A. Herzen Moscow Cancer Research Institute, endoscopy department, doctor
Andrey Ryabov, Ph.D, M. D., P. A. Herzen Moscow Cancer Research Institute, head of thoracic and abdominal oncology department Vladimir Khomyakov, Ph.D, M. D., P. A. Herzen Moscow Cancer Research Institute, vice-head of thoracic and abdominal oncology department Islam Chulikov, P. A. Herzen Moscow Cancer Research Institute, endoscopy department, trainee
Резюме
В большинстве опубликованных работ, посвященных исследованию возможностей эндоцитоскопии, описывается ее применение при исследовании слизистой оболочки пищевода и желудка, однако, в ряде публикаций, сообщается о ее использовании в качестве метода «оптической биопсии» тонкой и толстой кишки, а также — дыхательных путей и, даже — при лапароскопическом исследовании. Отдельные авторы сообщают о высокой точности эндоцитоскопии в оценке изменений слизистой оболочки 12-перстной кишки при целиа-кии, и возможности оптического стадирования данного заболевания по Marsch. Применение эндоцитоскопии в уточняющей диагностике заболеваний дргуих тонкой кишки в настоящее время ограничено, что обусловлено отсутствием прототипов эндоцитоскопов, совместимых с энтероскопами. При исследовании толстой кишки эндоцитоскопия используется достаточно широко, в первую очередь — для дифференциальной диагностики и картирования латерально-распространяющихся новообразований. Проф. S-E. Kudo разработал эндоцито-скопическую классификацию изменений слизистой оболочки толстой кишки, согласно которой, с точностью до 97,6% возможно дифференцировать гиперплазию слизистой оболочки, аденомы (включая оценку степени дисплазии эпителия), неинвазивную и инвазивную аденокарциному. В ряде публикаций также сообщается о возможности дифференциальной диагностики болезни Крона и неспецифического язвенного колита с использованием эндоцитоскопии. В исследовании дыхательных путей наибольший интерес представляют возможности эндоцитоскопии в выявлении предраковых изменений и раннего рака рото-, гортаноглотки и гортани, а также — оптической верификации раннего центрального рака легкого, данные предварительных исследований представляются многообещающими, однако, в настоящее время, применение эндоцитоскопии в исследовании бронхиального дерева все еще ограничено, что обусловлено отсутствием прототипов тонких эндоцито-бронхоскопов. Согласно данным отдельных работ, исследуется также возможность применения эндоцитоскопии в верификации метастатического поражения брюшины при диссеменированном раке желудка и яичников, а также — при эндоскопическом исследовании мочевого пузыря.
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2015; 117 (5):58-66
Summary
Majority of published data describing endocytoscopic examination of upper gastrointestinal tract mucosa, but in recent publications, it is reported, that endocytoscopy is suitable for small bowel, colon, respiratory tract and even peritoneum «optical biopsy». In number of articles possibilities of celiac sprue diagnostics with endocytoscopy is dicscussed, but small-bowel endocytoscopy is limited, due to absence of endocytoscopes, compatible with enteroscopes.
More widely endocytoscopy is used in colon, mostly in lateral-spreading adenomas diagnostics. Prof. S-E. Kudo developed endocytoscopic classification of colonic mucosa changes, used for differential diagnostics and lesion mapping, describing hyperplasia, adenomas with different grades of intraepithelial neoplasia, non-invasive and invasive cancer. Some authors reported about good possibilities of endocytoscopy in inflammatory bowel disease diagnostics. Most of data, related to respiratory tract endocytoscopic examination, focused on precancerous conditions and early pharyngeal and lung cancer, and the preliminary results are promising, but, unfortunately, for now, endocytoscopy in bronchial tree is limited, due to lack of thin endocytoscopes. According to some article data, it is possible to use endocytoscopy not only in gastrointestinal and respiratory tract, but also in optical confirmation of peritoneal tumor dissemination in gastric and ovarian cancer patients, and — in bladder mucosa examination.
Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2015; 117 (5):58-66
Введение
Эндоцитоскопия изначально была методом, разработанным для уточняющей диагностики предраковых состояний и раннего плоскоклеточного рака пищевода и первые публикации с оценкой ее возможностей принадлежат проф. ^ Inoue, разработавшему первую классификацию внутриэпи-телиальных капиллярных петель слизистой оболочки пищевода и первую эндоцитоскопическую классификацию изменений плоского эпителия пищевода [1]. Несколько позднее возможности эндоцитоскопии в дифференциальной диагностике
Эндоцитоскопия в исследовании 12
Эндоцитоскопию в уточняющей диагностике заболеваний 12-перстной кишки используют
новообразований толстой кишки исследовал проф. S-E. Kudo [2]. В настоящее время, эндоцитоскопия начинает применяться и для исследования желудка, 12-перстной кишки, а также дыхательных путей и в ряде других органов и систем. Основным преимуществом эндоцитоскопии является исследования эпителиальных новообразований слизистой оболочки с оптическим увеличением изображения от 380 до 1150 раз, что обеспечивает визуализацию тканевой и клеточной структуры слизистой оболочки
перстной кишки
сравнительно нечасто. Возможно, это обусловлено тем фактом, что первичные злокачественные
опухоли 12-перстной кишки и предраковые ее состояния — достаточно редко встречаемая патология. В настоящее время мировой опыт применения эндоцитоскопии в 12-перстной кишке сводится к уточняющей диагностике целиакии. При морфологическом исследовании слизистой оболочки 12-перстной кишки в случаях целиакии выявляется атрофия ворсинок, гиперплазия крипт и значительная лимфаплазмацитарная инфильтрация. По мнению Matysiak-Budnik с соавт. данные изменения легко визуализируемы при эндоцитоскопии с увеличением в 570 раз после окраски слизистой оболочки 12-перстной кишки 1 % раствором мети-ленового синего (Рис 1,2,3,4) [3]. С учетом того, что целиакия очень редко правильно диагностируется при обычном эндоскопическом исследовании и (в большинстве случаев, подтверждение диагноза требует выполнения множественной биопсии [4], эндоцитоскопия может стать методом выбора для диагностики данной патологии.
Н. Pohl с соавт., применяя эндоцитоскоп с увеличением изображения в 1100 раз для уточняющей диагностики целиакии, пошли еще дальше, им удалось с высокой точностью стадировать тяжесть целиакии по Marsh. Так, III степень тяжести целиакии характеризовалась при эндоцитоскопии наличием полиморфных гиперхромных эпители-оцитов, расположенных нерегулярно, и четко не дифференцируемых от стромальных элементов (Рис 5, 6) [5]
Более широкого исследования возможностей эндоцитоскопии при заболеваниях 12-перстной кишки не проводилось, что обусловлено тем фактом, что все эндоцитоскопы в настоящее время являются прототипами. Было описано два клинических наблюдения возможностей эндоцитоскопии в исследовании слизистой оболочки 12-перстной кишки. Watanabe с соавт. опубликовал данные клинического наблюдения болезни Уиппла, исследованной с помощью эндоцитоскопии [6]. Однако представленные авторами данные — расширение ворсинок и макрофагальная инфильтрация могут свидетельствовать о любом воспалительном процессе слизистой оболочки 12-перстной кишки и значимость эндоцитоскопии в уточняющей диагностике в таких случаях снижается. Возможно, применение витального красителя, отличного от метиленового синего, например — сходного с PAS, могло бы увеличить специфичность эндоцитоскопии при болезни Уиппла. В клиническом случае, представленном H. Newmann, исследовался «полип» 12-перстной кишки [7]. Подвижность полипа не позволила ориентировать и фиксировать эндоцитоскоп на фокусном расстоянии. Таким образом, представляется наиболее значимым использовать эндоцитоскопию в уточняющей диагностике стелящихся образований 12-перстной кишки, с целью выявления в них фокусов малигнизации и целиакии.
Эндоцитоскопия в исследовании тонкой кишки
В настоящее время опубликовано всего 2 исследования, посвященных описанию клинических случаев исследования новообразований тонкой кишки с использованием эндоцитоскопии. H. Shiwaku и S. Kudo с соавт. [8] выявили в терминальной части подвздошной кишки латерально-распространяю-щуюся плоско-углубленную опухоль размерами до 9 мм (Рис.), при осмотре в режиме NBI с оптическим увеличением в 150 раз — имеющую архитектонику ямок типа V по Kudo-классификации (Рис. 7,8), что могло бы соответствовать инвазив-ной аденокарциноме, при локализации опухоли в толстой кишке.
Однако, при эндоцитоскопии с предварительной окраской слизистой оболочки раствором кристального фиолетового, было выявлено наличие веретенообразных ядер клеток, расположенных регулярно рядами вдоль базальной мембраны, просветы выводных протоков желез имели щелевидную форму, значимого ядерного полиморфизма не было выявлено (Рис. 9). Авторами сделано заключение, что данное образование является аденомой без фокусов аденокарци-номы, что было подтверждено гистологическим исследованием (Рис. 10). Таким образом, обычные эндоскопические методы обеспечили гипердиагностику и только эндоцитоскопия позволила четко определить степень неопластической прогрессии.
A. Fasoli с соавт. [9] исследовали ex-vivo с помощью эндоцитоскопа Olympus XEC-300U с увеличением х1100 удаленный препарат нейроэндокринной
опухоли илеоцекального клапана с окраской его 1 % раствором метиленового синего. При эндоцитоскопии, выполненной через 1 час после удаления опухоли в препарате было выявлено наличие «островков» плотно лежащих мономорфных мелких округлой формы ядер опухолевых клеток (Рис. 11, 12).
Эндоцитоскопия является многообещающим методом в дифференциальной диагностике новообразований тонкой кишки. Однако, в настоящее время не существует прототипов эндоцитоскопов достаточной для осмотра тонкой кишки длины. В ряде случаев, возможен только осмотр подвздошной кишки с применением эндоцитоскопа, вводимого в канал «материнского» колоноскопа. Кроме того, известно, что подавляющее большинство опухолей подвздошной кишки имеют нейроэндокринную дифференцировку, и опухолевые клетки располагаются обычно в глубоких частях слизистой оболочки и в подслизистом слое [10]. Современные же прототипы эндоцитоскопов обеспечивают исследование только на глубину не более 30 мкм [11], то есть — поверхностных частей слизистой оболочки и, соответственно, визуализация опухолевых клеток при нейроэн-докринных опухолях тонкой может быть затруднена. Для «оптической биопсии» аденогенных опухолей тонкой кишки применение эндоцитоскопии, как и в других отделах желудочно-кишечного тракта, полностью оправдано, так как может обеспечить точную информацию об их гистологическом строении.
Эндоцитоскопия в исследовании толстой кишки
Первые данные о возможности использования эн-доцитоскопии в уточняющей диагностике заболеваний толстой кишки появились еще в 2007 году — с появлением первого прототипа эндоцитоскопа [2]. Подавляющее большинство исследований возможностей эндоцитоскопии толстой кишки в настоящее время посвящено дифференциальной диагностике полиповидных и латерально-рас-пространяющихся образований. С момента появления узкоспектральной эндоскопии NBI, а позже — и с оптическим увеличением изображения, все усилия специалистов в области диагностики неоплазий толстой кишки были направлены на разработку патогномоничных критериев различных этапов неопластической прогрессии новообразований толстой кишки. Так, проф. Kudo была предложена первая классификация ямочного рисунка слизистой оболочки, оцениваемая с помощью узкоспектральной эндоскопии (NBI) [12]. Несколько позже было обнаружено, что специфичность предложенных критериев не так высока (ссылка) и был предложен следующий вариант классификации ямочного и капиллярного рисунка — NICE, дифференцирующей все новообразования толстой кишки с позиций выбора возможной лечебной тактики [13]. С появлением эндоцитоскопии в 2006 году, Sasajima, под руководством проф. SE. Kudo, [14] предложил свой вариант классификации вариантов эндоцитоскопического изображения слизистой оболочки толстой кишки. Авторами оценивались расположение и полярность эпителиоцитов, размер, форма и регулярность расположения желез, форма и размер ядер клеток, а также — ядерно-ци-топлазматическое отношение. Такой подход можно считать прижизненным оптическим гистологическим и цитологическим исследованием, так как исследуются как тканевые, так и клеточные изменения. Как и в большинстве исследований, для окраски слизистой оболочки толстой кишки Sasajima с соавт. использовал 1 % раствор метиле-нового синего и основным достижением данной работы можно считать разработку дифференциально-диагностических критериев инвазивной и неинвазивной аденокарциномы толстой кишки. Так, при выявлении тяжелой дисплазии эпителия аденомы с фокусами аденокарциномы основными эндоцитоскопическими признаками могут быть нерегулярность расположения желез без их разрушения, полиморфизм ядер эпителиоцитов с потерей их полярности. При инвазивном раке визуализируется разрушение регулярной железистой структуры слизистой оболочки. При использовании эндоцитоскопа с увеличением в 1100 раз возможна и визуализация крупнозернистого хроматина в ядрах клеток, что говорит о высокой митотической активности — признаке инвазивно-го роста опухоли (рис. 13).
В 2011 году профессор S-E. Kudo 2011 году предложил новый вариант эндоцитоскопической классификации новообразований толстой кишки. Для исследования авторами был использован интегрированный прототип эндоцитоскопа Olympus XCF-260EC1 с комплексной окраской слизистой
оболочки раствором метиленового синего и кристального фиолетового [15]. Такой подход обеспечивает возможность визуализации как ядер эпителиоцитов, окрашиваемых метиленовым синим, так и цитоплазмы — окрашиваемой кристальным фиолетовым. На основании проведенного исследования 213 новообразований толстой кишки авторы предложили использовать новый вариант Kudo-классификации — эндоцитоскопическую. Согласно ей, выявление на эндоцитоскопическом изображении желез правильной округлой формы с округлыми или овоидными выводными протоками и веретенообразными одинакового размера ядрами эпителиоцитов свидетельствует об отсутствии патологических изменений слизистой оболочки толстой кишки — тип EC1-a по эндоцитоскопической классификации Kudo (Рис. 14,15,16). В случае визуализации желез одинаковой формы с изрезанной формы вытянутыми выводными протоками и небольшими округлыми ядрами эпителиоцитов можно говорить о гиперпластическом характере новообразования--тип EC1-b
по эндоцитоскопической классификации Kudo (Рис. 17,18,19). При выявлении желез одинаковой формы с щелевидными выводными протоками и ядрами эпителиоцитов веретенообразной формы следует выставлять заключение аденомы со слабой или умеренной дисплазией — тип EC2 по эндоцитоскопической классификации Kudo (Рис. 20,21,22). Ключевым признаком аденомы со слабой или умеренной дисплазией эпителия, являются значительно удлиненные ядра эпителиоцитов. При этом может наблюдаться умеренный их полиморфизм, они могут иметь изогнутую форму и незначительно отличающиеся размеры. Однако нарушения полярности расположения эпителиоцитов и их ядер при аденоме со слабой или умеренной дисплазией эпителия быть не должно. Визуализация желез неправильной формы с увеличенными деформированными ги-перхромными ядрами эпителиоцитов, по мнению S-E. Kudo свидетельствует о наличии аденомы с тяжелой дисплазией эпителия или неинвазивной аденокарциноме — тип EC3-a по эндоцитоскопической классификации (Рис. 23,24,25). По аналогии с кишечным типом аденокарциномы желудка, мы считаем, что можно проводить и различие между тяжелой дисплазией эпителия аденомы и аденокарциномой. Наиболее важным признаком наличия аденокарциномы может быть разрушение отдельных желез на фоне сохранения общей железистой структуры. Полностью разрушенная нерегулярная железистая структура слизистой оболочки толстой кишки с формирование комплексов плотно лежащих резко полиморфных ядер опухолевых клеток может свидетельствовать о наличии в исследуемой зоне инвазивной аденокарциномы — тип EC3-b по эндоцитоскопической классификации Kudo (Рис. 26,27,28).
С использованием разработанной проф. S-E Kudo классификации было проведено несколько исследований возможностей эндоцитоско-пии в уточняющей диагностике эпителиальных
Таблица 1.
Результаты эндоцитоскопи-ческой диагностики эпителиальных новообразований толстой кишки.
Автор Количество случаев Чувствительность Специфичность Точность
Sasajima, 2006 [14] 113 - - 93%
Cipoletta, 2011 [16] 41 91% 100% -
Rotondano, 2010 [17] 49 - - 100%
Kudo, 2011 [15] 213 90,1% 99,2% 95,9%
Y.Mori, 2013 [18]
102
97,6%
100%
94,1%
новообразований толстой кишки. Во всех работах общая диагностическая точность превысила 90 % (табл. 1).
Безусловно, как и традиционные гистологическое и цитологическое исследования биопсийно-го материала, эндоцитоскопия новообразований толстой кишки, даже с использованием предложенных критериев, остается во многом субъективным методом. Поэтому, в 2014 году Y. Mori с соавт. предпринял попытку разработки полностью автоматического аппаратно-программного комплекса EC-CAD для объективизации эндоцитоскопиче-ского изображения с использованием критериев, предложенных S-E. Kudo, применяя прототип интегрированного эндоцитоскопа последнего поколения — Olympus CF-Y002 с увеличением в 380 раз и окраской слизистой оболочки 1 % метиленовым синим и 0,05 % кристальным фиолетовым [19]. Основным алгоритмом функционирования EC-CAD явился метод выделения ядер эпителиоцитов на эндоцитоскопическом изображении, с последующей оценкой их формы, размера и расположения (Рис. 29, 30). Диагностическая точность автоматизированной системы, по данным Y. Mori составила 89,2 %, что лишь немногим меньше точности специалиста в области эндоцитоскопии при ручном методе оценки изображений и видеофрагментов.
В ряде исследований эндоцитоскопия использовалась не только для изучения новообразований толстой кишки, но и неопухолевой ее патологии. Например, одной известной возможностью эндоцитоскопии, помимо оценки тканевой и клеточной архитектоники слизистой оболочки толстой кишки, можно считать возможность исследования ее микрокапилляров и кровотока в них. И B. M. Yan c соавт. исследовал форму, размер и скорость потока эритроцитов в капиллярах слизистой оболочки толстой кишки [20]. По мнению авторов, изменение данных параметров может служить косвенным признаком воспалительных изменений слизистой оболочки. Возможно, B. M. Yan в своем исследовании не обеспечил необходимого времени экспозиции витального красителя — метиленого синего, что привело к отсутствию окрашивания ядер эпителиоцитов прямой кишки. Расширение, извитость капилляров, ускорение кровотока в них может свидетельствовать о широком спектре воспалительных и опухолевых заболеваний толстой кишки, и использовать данные критерии в качестве оценочных представляется нерациональным. Возможно, более точным критерием будет объективная оценка толщины капилляров. Так, в исследовании Y. Wada [21] были проведены соответствующие измерения и было выявлено, что в норме диаметр
капилляра слизистой оболочки толстой кишки составляет в среднем 7,8 мкм, при аденоме — 15,2 мкм, при инвазивном раке — 24,1 мкм, что, безусловно коррелирует с интенсивностью неоангиогенеза.
Более интересным представляется исследование Bessho c соавт., [22] в котором с помощью эндоцито-скопии изучалась степень активности неспецифического язвенного колита (НЯК). Авторами оценивались форма крипт, расстояние между ними и их количество на эндоцитоскопическом изображении, а также — видимость капилляров. Полученные результаты сопоставлялись со степенью тяжести НЯК по Matt. Была разработана шкала оценки данных признаков (ECSS) и по сумме баллов высказывалось мнение об активности НЯК (Рис 31, 32, 33).
Дифференциальная диагностика болезни Крона и НЯК только с помощью эндоцитоскопии может быть затруднительна. H. Newmann соавт. [23] сообщает о возможности оценки степени тяжести болезни Крона при эндоцитоскопии с окраской слизистой оболочки толстой кишки 1 % раствором метиленового синего или толуидинового синего. Согласно мнению авторов, с использованием данных красителей и увеличения эндоцитоскопа в 570 раз возможна дифференциальная диагностика различных вариантов лейкоцитов, инфильтрирующих слизистую оболочку толстой кишки при болезни Крона: нейтрофильных (рис. 34,35), эозино-фильных (рис. 36,37) и базофильных гранулоцитов (рис.38,39), а также — лимфоцитов (рис. 40,41) и по их количеству на эндоцитоскопическом изображении — судить о степени активности воспалительных изменений.
По мнению H. Newmann наибольшей точностью в оценки степени тяжести болезни Крона с помощью эндоцитоскопии является оценка лимфоци-тарной инфильтрации. Мы считаем, что использование неспецифических красителей (в отличие от традиционного цитологического исследования) и увеличения даже в 570 раз не может обеспечить столь высокую точность дифференциальной диагностики различных видов лейкоцитов и в настоящее время, все-таки, следует оценивать суммарную инфильтрацию слизистой оболочки всеми вариантами клеток воспаления и это, безусловно, позволит оценить тяжесть болезни Крона. Авторы признают сложность дифференциальной диагностики НЯК и болезни Крона с применением эндоцитоскопии, что обусловлено незначительной (не более 40 микрон) глубиной исследования слизистой оболочки толстой кишки, а описанные воспалительные изменения поверхностных слоев эпителия слизистой оболочки могут наблюдаться при обоих вариантах заболеваний.
Интересным можно считать исследование N. Hosoe c теавт., [24] которым удалось визуализировать с помощью эндоцитоскопии трофозоиты Enteroamoeba hystolitica при остром эрозивном колите (рис. 42, 43). Действительно, эндоскопическое исследование в белом свете не позволяет высказаться о генезе эрозивных изменений слизистой оболочки толстой кишки. Применение эндоцитоскопии в таких случаях может обеспечить визуализацию контуров клеточной стенки микроорганизмов и по их форме судить о таксономической принадлежности. Безусловно, разработка более специфичных, в отношении различных простейших, витальных красителей, может значительно увеличить точность эндоцитоскопической диагностики инфекционных колитов.
Таким образом, эндоцитоскопия в исследовании слизистой оболочки толстой кишки имеет
большое значение и, преимущественно в уточняющей диагностике эпителиальных новообразований. С использованием предлагаемой проф. S-E. Kudo классификации возможно с высокой точностью высказываться о гистогенезе образования и степени дисплазии его эпителия, а также — предсказывать наличие или отсутствие инвазии опухоли в под-слизистый слой. Безусловно, применение только baby-эндоцитоскопов, вводимых в канал материнского ширококанального эндоскопа, во многом ограничивает распространение метода. Однако, возможно, с появлением доступных коммерческих образцов интегрированных эндоцитоскопов подобное исследование слизистой оболочки толстой кишки может быть внедрено в повседневную практику медицинских учреждений, специализирующихся на диагностике и лечении предраковых заболеваний и ранних форм рака толстой кишки.
Эндоцитоскопия в исследовании верхних дыхательных путей
Исследование возможностей эндоцитоскопии в уточняющей диагностике предраковых состояний и ранних форм рака верхних дыхательных путей опубликовано всего в одной работе Shimzu с соавт [25]. Для выполнения эндоцитоскопии авторами был использован сравнительно новый прототип интегрированного эндоцитоскопа-гастроскопа Olympus GIF-Y0002 диаметром 11,8 мм, обычно применяемый для исследования пищевода и желудка и обеспечивающий два уровня оптического увеличения изображения — х80 и х450. С учетом того факта, что большинство опухолей верхних дыхательных путей по гистологическому строению относятся к плоскоклеточному раку, Shimzu с соавт. решили использовать для оценки эндо-цитоскопических изображений классификацию ECA (EndoCytoscopic Atypia), предложенную проф. H. Inoue для исследования слизистой оболочки пищевода [26]. В качестве витального красителя, как и в большинстве работ, был использован 1 % раствор метиленового синего. Эндоцитоскопические критерии атипии плоского эпителия с высокой точностью характеризуют этап неопластической
прогрессии плоского эпителия, выстилающего рото-, гортаноглотку и гортань. Степень клеточной атипии 1 соответствует нормальному эпителию (Рис. 45), в то время как атипия 5 степени с высокой долей вероятности может соответствовать плоскоклеточному раку (Рис 44., Рис. 46, Рис. 47)
Безусловно, использование эндоцитоскопии может иметь большие перспективы в выявлении предраковых изменений и раннего рака рото-, гор-таноглотки и гортани. Представляется необходимой разработка специализированного эндоцитоскопа для исследования данных локализаций, так как применение эндоцитоскопа-гастроскопа с избыточной длиной и значительным диаметром может затруднять, а, зачастую, и делать невозможной эндоци-тоскопическую визуализацию слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Применение же тонкого эндоцитоскопа модификации XEC-300 также может быть неоправданным, так как у него отсутствуют рукоятки управления, то есть он может быть использован только в качестве дочернего baby-скопа, при этом — общая толщина вводимой части комбинированного эндоскопа значительно возрастет.
Эндоцитоскопия в исследовании трахеи и бронхов
Публикации, относительно возможностей эндо-цитоскопии в уточняющей диагностике эпителиальных новообразований дыхательных путей в настоящее время единичны, что обусловлено небольшим количеством произведенных прототипов эндоцитоскопов. Для исследования слизистой оболочки бронхиального дерева всеми авторами использовался специальная модификация прототипа эндоцитоскопа Olympus XEC-300F, диаметром 3,2 мм, обеспечивающая увеличение изображения в 570 раз, которая вводилась в инструментальный канал (диаметр 4,2 мм) терапевтического (диаметр 6,9 мм) видеобронхоскопа. Для окраски слизистой оболочки бронхиального дерева был использован 0,5 % раствор метиленового синего. Участки слизистой оболочки бронхиального дерева без патологических изменений характеризовались наличием округлых, окрашенных в темно-синий цвет ядер
клеток реснитчатого эпителия (рис. 48,49). По нашему мнению, как в исследовании Shibuya с соавт. [27], так и в описании клинического случая, опубликованного S. Nosaka и N. Kurimoto [28] имеет место избыточное накопление метиленового синего эпителием, можно думать об окрашивании не только ядер клеток эпителия, но и муцинозного налета на поверхности эпителия. В связи с этим, представляется рациональным перед выполнением эндоцитоскопии тщательная санация слизистой оболочки бронхиального дерева с использованием растворов муколитиков, например — ацетилцистеина.
Безусловно, основной интерес представляют возможности эндоцитоскопии в уточняющей диагностике предраковых состояний, изменений слизистой оболочки и раннего центрального рака легкого и трахеи.
По мнению Shibuya с соавт. диспластическим изменениям плоского эпителия бронхиального
дерева могут соответствовать наличие округлых несколько полиморфных гиперхромных ядер клеток на эндоцитоскопическом изображении. При этом отмечается снижение ядерно-цитоплазма-тического отношения, то есть увеличение доли цитоплазмы в клетках. Можно также говорить о некотором нарушении регулярности расположения клеток эпителия (рис. 50,51).
При плоскоклеточном центральном раке легкого и плоскоклеточном раке трахеи, в отличие от дис-плазии плоского эпителия, напротив, ядерно-ци-топлазматическое отношение увеличивается, ядра клеток становятся резко полиморфными, клетки располагаются скученно, отмечается формирование перетяжек между клетками (рис. 52,53).
Аденокарцинома легкого характеризуется наличием частично разрушенных железистых структур, выполненных резко полиморфными крупными гиперхромными ядрами опухолевых клеток. Подобная эндоцитоскопическая картина, во многом, коррелирует с таковой для аденокарциномы желудка (рис. 54,55).
Безусловно, исследования возможностей эндо-цитоскопии в уточняющей диагностике предраковых заболеваний и раннего рака трахеи и бронхов находятся на самом раннем этапе развития. Это обусловлено, во-первых, новизной метода. Остается до конца неясным, какой из витальных красителей использовать для окраски ядер клеток. В опубликованных исследованиях использован 0,5 % раствор метиленового синего, по примеру его применения для исследований желудочно-кишечного тракта.
Вообще, исследования возможностей окраски слизистой оболочки бронхиального дерева с использованием витальных красителей — единичны [27]. Возможно, для эндоцитоскопии бронхиального дерева следует применять и другие витальные красители. Кроме того, в большинстве стран мира, за исключением Японии, терапевтические бронхоскопы с инструментальным каналом 4,2 мм и общим диаметром 6,9 мм недоступны. Более того, Nosaka и Kurimoto [28], в описании клинического случая аденокарциномы легкого, исследованной с помощью эндоцитоскопии, оценивали удаленный операционный материал и не проводили витальную эндоцитоскопию. Авторы объясняют это тем фактом, что применение при эндоцитоскопии материнских бронхоскопов столь значительного диаметра, может привести к гиповентиляции исследуемых отделов бронхиального дерева в процессе исследования. Исследование с использованием таких аппаратов возможно только для трахеи и главных бронхов, визуализация сегментарных бронхов может быть затруднена, что обусловлено их диаметром. К сожалению, в настоящее время не разработано бронхоскопов с интегрированной оптической системой для выполнения эндоцито-скопии.
Таким образом, эндоцитоскопия в исследовании предраковых состояний, раннего центрального рака легкого и раннего рака трахеи может быть многообещающим методом, однако возможности ее использования в пульмонологической практике до настоящего времени практически не исследованы.
Эндоцитоскопия в исследовании других органов и тканей
С учетом новизны метода эндоцитоскопии, в настоящее время происходит только апробация его возможностей в уточняющей диагностике различных патологических состояний в разных органах. Так, Ohigashi с соавт. [29] сообщают о первом опыте использования эндоцитоскопии при исследовании слизистой оболочки мочевого пузыря. Эндоцито-скоп диаметром 3,2 мм проводился через ригидный цистоскоп диаметром 25F и, после окраски слизистой оболочки раствором метиленового синего, авторами было отмечено значительное сходство получаемого эндоцитоскопического изображения с традиционным гистологическим.
В двух работах Rao с соавт [30,31] исследовалась возможность использования эндоцитоскопии ин-траоперационно. В частности, в мобилизованный главный панкреатический проток, после орошения его раствором метиленового синего, был введен эндоцитоскоп и визуализированы комплексы гиперхромных ядер опухолевых клеток со значительно повышенным ядерно-цитоплазмати-ческим отношением (Рис. 56). При плановом гистологическом исследовании в этом клиническом наблюдении была подтверждена аденокарцинома поджелудочной железы (Рис. 57). Во втором своем исследовании G. V. Rao с соавт. [31] исследовал париетальную брюшину у пациента с подозрением на перитонеальную диссеминацию рака желудка. После введения в лапароскопический порт эндоцитоскопа XEC-300 и окраски брюшины раствором
метиленового синего, в белесоватых участках, подозрительных в отношении диссеминатов (Рис. 58), при эндоцитоскопии были выявлены хаотично расположенные крупные полиморфные гиперхромные ядра опухолевых клеток (Рис. 59). При гистологическом исследовании была подтверждена метастатическая низкодифференцированная адено-карцинома.
В настоящее время опубликованы данные ряда предварительных исследований возможностей эндоцитоскопии в молекулярной диагностике. В частности, M. Muto c теавт. [32] удалось визуализировать ex-vivo ядра опухолевых клеток плоскоклеточного рака пищевода, меченных моно-клональными антителами к p53. Ядра опухолевых клеток, содержащие данный маркер, при эндоцитоскопии значительно отличались по цвету от остальных. Интересным представляется исследование Sumiyama с соавт., который изучил с помощью эн-доцитоскопии у лабораторных животных миоциты мышечного слоя стенки всех отделов желудочно-кишечного тракта. На первом этапе авторами выполнялось эндоскопическое туннелирование в подслизистом слое с целью доступа к мышечному слою стенки органа. В последующем мышечный слой стенки пищевода, желудка или толстой кишки окрашивался 2 % раствором толуидинового синего, после чего, через сформированный туннель выполнялась эндоцитоскопия с применением двух различных эндоцитоскопов с увеличением х570
и Х1100, что позволило визуализировать вытяну- только эпителиальных клеток, но и миоцитов, мо-той формы гиперхромные ядра миоцитов (рис. 60). жет иметь большое значение в дифференциальной Авторы считают, что возможность визуализации не диагностике неэпителиальных опухолей.
Заключение
Таким образом, эндоцитоскопия является одним из наиболее интенсивно развивающихся методов эндоскопической диагностики, позволяющим исследовать слизистую оболочку, а, по данным ряда экспериментальных работ — строму и паренхиму различных органов, с увеличением изображения до 1100 раз. По разрешающей способности с ней может сравниться только конфокальная лазерная эндоми-кроскопия, обеспечивающая увеличение до 1000 раз. Преимуществом эндоцитоскопии над конфокальной лазерной эндомикроскопией является отсутствие необходимости внутривенного введения флуорофоров. Витальные красители, наносимые топически на слизистую оболочку, свободно доступны и безопасны. С появлением, в ближайшем
Литература
1. Inoue H, Kudo SE, Shiokawa A. (2005) in Vivo Imaging of Living Cancer Cell and Evaluation for Tissue Atypia Using Endocytoscopy: ECA (Endocytoscopic Atypia) Classification in the Esophagus and Stomach Clin Gastroenterol Hepatol. Jul;3 (7 Suppl 1): S61-3.
2. Kudo S, Sasajima K, Inoue H et al. (2007) [Recent progress in endocytoscopy system: Classification of endocytoscopy]. Nihon Naika Gakkai Zasshi.Feb 10;96 (2):252-65. Review
3. Matysiak-Budnik, T., Coron, E., Mosnier, J. F., Le Rhun, M., Inoue, H., & Galmiche, J. P. (2010). In vivo real-time imaging of human duodenal mucosal structures in celiac disease using endocytoscopy. Endoscopy, 42, 191-196. doi:10.1055/s-0029-1243838
4. West J, Logan RF, Hill PG, et al. (2007) The iceberg of celiac disease: what isbelow the waterline? Clin Gastroenterol Hepatol;5:59-62).,
5. Pohl, H., Rösch, T., Tanczos, B. T., Rudolph, B., Schlüns, K., & Baumgart, D. C. (2009). Endocytoscopy for the detection of microstructural features in adult patients with celiac sprue: a prospective, blinded endocytoscopy-con-ventional histology correlation study. Gastrointestinal Endoscopy, 70 (5), 933-941. doi:10.1016/j.gie.2009.04.043
6. Watanabe D et al. (2013) Endocytoscopy provides an in vivo virtual histo- pathological diagnosis of Whipple « s disease, 45, 143-144. Endoscopy, 45, 2013, E143-144
7. Neumann, H. (2013). Real-time in vivo histologic examination using a probe-based endocytoscopy system for differentiating duodenal polyps, Endoscopy, 45, 53-54.
8. Shiwaku, H., Kudo, S., Ikehara, N., Ohtsuka, K., Ogata, N., Wakamura, K. (2010). Use of endocytoscopy in the diagnosis of a rare, depressed-type ileal adenoma. Endoscopy, 42, 326-327. doi:10.1055/s-0030-1255890
9. Fasoli, A., Pugliese, V., Gatteschi, B., Spina, B., Munizzi, F., Frascio, F.,... Meroni, E. (2008). Endocytoscopic imaging of a carcinoid tumor. Gastrointestinal Endoscopy, 68 (5), 1015-1017. doi:10.1016/j.gie.2008.02.039
10. Scherübl, H., Jensen, R. T., Cadiot, G., Stölzel, U., & Klöppel, G. (2010). Neuroendocrine tumors of the small bowels are on the rise: Early aspects and management. World Journal of Gastrointestinal Endoscopy, 2 (10), 325-334. doi:10.4253/wjge.v2.i10.325
11. Kwon, R. S., Wong Kee Song, L.— M., Adler, D. G., Conway, J. D., Diehl, D. L., Farraye, F. a, ... Tierney, W. M.
будущем, новых эндоцитоскопов для исследования пищевода, желудка, толстой кишки и дыхательных путей можно ожидать значительного увеличения точности эндоскопической диагностики ранних форм рака и предраковых заболеваний вышеописанных органов. Уже в настоящее время, с нарастанием увеличения изображения, обеспечиваемого эндоскопической аппаратурой, наблюдается тенденция смещения традиционной эндоскопической диагностики в сторону морфологического исследования и для эффективного выполнения эндоцитоскопии врачу-эндоскописту, безусловно, необходимо изучать тканевое и клеточное строение стенки органов желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей.
(2009). Endocytoscopy. Gastrointestinal Endoscopy, 70 (4), 610-613. doi:10.1016/j.gie.2009.06.030
12. Liu HH, Kudo SE, Juch JP. (2005) Pit pattern analysis by magnifying chromoendoscopy for the diagnosis of colorectal polyps. J Formos Med Assoc. 2003 Mar;102 (3):178-82.
13. Hewett DG, Kaltenbach T, Sano Y, Tanaka S, Saunders B, Ponchon T, Soetikno R, Rex DK. (2012) Validation of a Simple Classification System for Endoscopic Diagnosis of Small Colorectal Polyps Using Narrow-Band Imaging. Gastroenterology. May 15).
14. Sasajima, K., Kudo, S. E., Inoue, H., Takeuchi, T., Kashida, H., Hidaka, E.,... Shiokawa, A. (2006). Real-time in vivo virtual histology of colorectal lesions when using the endocytoscopy system. Gastrointestinal Endoscopy, 63 (7), 1010-1017. doi:10.1016/j.gie.2006.01.021
15. Kudo, S. E., Wakamura, K., Ikehara, N., Mori, Y., Inoue, H., & Hamatani, S. (2011). Diagnosis of colorectal lesions with a novel endocytoscopic classification a pilot study. Endoscopy, 43, 869-875. doi:10.1055/s-0030-1256663
16. Cipolletta, L. (2009). Endocytoscopy can identify dysplasia in aberrant crypt foci of the colorectum: a prospective in vivo study. Endoscopy, 41, 129-132. doi:10.1055/s
17. Rotondano, G., Bianco, M. A., Salerno, R., Meucci, C., Prisco, A., Garofano, M. L., ... Cipolletta, L. (2010). Endocytoscopic classification of preneoplastic lesions in the colorectum. International Journal of Colorectal Disease, 25, 1111-1116. doi:10.1007/s00384-010-0969-7
18. Mori, Y., Kudo, S., Ikehara, N., Wakamura, K., Wada, Y., Kutsukawa, M., ... Hamatani, S. (2013). Comprehensive diagnostic ability of endocytoscopy compared with biopsy for colorectal neoplasms: A prospective randomized noninferiority trial. Endoscopy, 45, 98-105. doi:10.1055/s-0032-1325932
19. Mori, Y., Kudo, S., Wakamura, K., & Misawa, M. (2014). Novel computer-aided diagnostic system for colorectal lesions by using endocytoscopy (with videos). Gastrointestinal Endoscopy, 1-9. doi:10.1016/j.gie.2014.09.008
20. Yan, B. (2008). In vivo real-time endocytoscopic visualization of blood flow in rectal microvasculature. Endoscopy, 4, 534-536. doi:10.1055/s
21. Wada, Y., Kudo, S.— E., Misawa, M., Hayashi, T., Wakamura, K., Mori, Y., & Ikehara, N. (2011). Vascular Features of Colorectal Mucosa and Neoplasia With
Endocytoscopic-Narrow Band Imaging (EC-NBI): A Pilot Study. Gastrointestinal Endoscopy, 73 (4), AB293. doi:10.1016/j.gie.2011.03.579
22. Bessho, R., Kanai, T., Hosoe, N., Kobayashi, T., Takayama, T., Inoue, N., ... Hibi, T. (2011). Correlation between endocytoscopy and conventional histopathology in microstructural features of ulcerative colitis. Journal of Gastroenterology, 1-6. doi:10.1007/s00535-011-0439-1
23. Neumann, H., Vieth, M., Neurath, M. F., &Atreya, R. (2013). Endocytoscopy allows accurate in vivo differentiation of mucosal inflammatory cells in IBD: A pilot study. Inflammatory Bowel Diseases, 19, 356-362. doi:10.1002/ibd.23025
24. Hosoe, N., Kobayashi, T., Kanai, T., & Bessho, R. (2010). In vivo visualization of trophozoites in patients with amoebic colitis by using a newly developed endocytoscope. YMGE, 72 (3), 643-646. doi:10.1016/j.gie.2010.04.031
25. Shimizu, Y., Takahashi, M., Yoshida, T., Ono, S., Mabe, K., Kato, M.,... Sakamoto, N. (2013). Endoscopic in vivo cellular imaging of superficial squamous cell carcinoma of the head and neck by using an integrated endocytoscopy system (with video). Gastrointestinal Endoscopy, 78 (2), 351-358. doi:10.1016/j.gie.2013.03.1336
26. Inoue, H. (2006). Endoscopic in vivo evaluation of tissue atypia in the esophagus using a newly designed integrated endocytoscope: a pilot trial. Endoscopy, 38 (January), 891-895. doi:10.1055/s
27. Shibuya, K., Fujiwara, T., Yasufuku, K., Alaa RM, M., Chiyo, M., Nakajima, T., ... Yoshino, I. (2011). In vivo
microscopic imaging of the bronchial mucosa using an endo-cytoscopy system. Lung Cancer, 72 (2), 184-190. doi:10.1016/j.lungcan.2010.08.006
28. Nosaka, S., Kurimoto, N., & Morita, K. (2014). Endocytoscopy and Narrow Band Imaging for Super fi cial Extension of Squamous Cell Carcinoma. The Annals of Thoracic Surgery, 98 (3), 1117. doi:10.1016/j.athoracsur.2014.05.053
29. Ohigashi T (2006) In vivo observation of living bladder cancer cells using catheter-type contact ultra-magnifying endoscope UROLOGY 68 (Supplement 5A), November 2006, p.39
30. Rao, G. V. (2007). Endocytoscopy assists in the intraoperative diagnosis of carcinoma in a patient with chronic pancreatitis. Endoscopy, 39, 317-318. doi:10.1055/s
31. Rao, G. V., Mansard, M. J., Rebala, P., Sekaran, A., & Reddy, D. N. (2009). Endocytoscopy assisted laparoscopic intraoperative diagnosis of disseminated malignancy. Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques, 23, 2395-2396. doi:10.1007/s00464-009-0365-y
32. Muto, M. (2007) Endoscopic Molecular Imaging of Gastrointestinal Neoplasm: A Pilot Study GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 65, No. 5: 2007 AB124
33. Sumiyama, K., Tajiri, H., Kato, F., Imura, T., Ono, K., Ikeda, K., ... Gostout, C. J. (2009). Pilot study for in vivo cellular imaging of the muscularis propria and ex vivo molecular imaging of myenteric neurons (with video). Gastrointestinal Endoscopy, 69 (6), 1129-1134. doi:10.1016/j.gie.2008.08.007
К статье
Эндоцитоскопия — новый метод эндоскопического исследования органов желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей (стр. 58-66)
Рисунок 1.
Эндоцитоскопия х570 с метиленовым синим. Нормальная слизистая оболочка 12-перстной кишки (М^у^ак-В^шк ег. а1., 2010).
Рисунок 2.
Гистологическое исследование, Г-Э, х10. Нормальная слизистая оболочка 12-перстной кишки (Ма1уз1ак-В^шк ег. а1., 2010).
Рисунок 3.
Эндоцитоскопия х570 с метиленовым синим. Слизистая оболочка 12-перстной кишки при целиакии — отсутствие ворсинок и лимфаплазмацитарная инфильтрация (Магуэ1ак-Виашк ег. а1., 2010).
Рисунок 4.
Гистологическое исследование, Г-Э, х21. Слизистая оболочка 12-перстной кишки при целиакии — полная атрофия ворсинок (Ма1у81ак-Виашк ег. а1., 2010).
Рисунок 5.
Эндоцитоскопия x1100 с метиленовым синим. Слизистая оболочка 12-перстной кишки при целиакии Marsh III — полиморфные гиперхромные хаотично расположенные эпите-лиоциты (Heiko Pohl et. al., 2009).
Рисунок 6.
Гистологическое исследование, Г-Э, х21. Слизистая оболочка 12-перстной кишки при целиакии Marsh III (Heiko Pohl et. al., 2009).
Рисунок 7.
Узкоспектральная эндоскопия ЫВ1. Латерально-распространя-ющаяся опухоль в подвздошной кишке. (Shiwaku ег. а1., 2010).
Рисунок 8.
Узкоспектральная эндоскопия ЫВ1 с оптическим увеличением х150. Латерально-распространяющаяся опухоль в подвздошной кишке. (Shiwaku ег. а1., 2010).
■ . '
Рисунок 9.
Эндоцитоскопия х570 с метиленовым синим. Аденома толстокишечного типа в тонкой кишке (Shiwaku ег. а1., 2010)
Рисунок 10.
Гистологическое исследование, Г-Э, х10. Аденома тонкой кишки со слабой дисплазией эпителия (Shiwaku ег. а1., 2010)
Рисунок 11.
Эндоцитоскопия х1100 с метиленовым синим. Нейроэн-докринная опухоль илеоцекального клапана. Комплексы плотно лежащих мелких округлых опухолевых клеток (БазоН ег. а1., 2008)
Рисунок 12.
Гистологическое исследование, Г-Э, х40. Нейроэндокрин-ная опухоль илеоцекального клапана смешанного строения с островковыми и трабекулярными структурами (БазоН ег. а1., 2008)
Рисунок 13.
Эндоцитоскопия x1100 с метиленовым синим. Инвазивный рак толстой кишки. Хаотично лежащие полиморфные ядра опухолевых клеток с крупнозернистым хроматином (Sasajima et. al., 2006).
Тип эндоцитоскопической картины EC1-a нормальная слизистая оболочка толстой кишки железы одинаковой правильной округлой формы, веретенообразные ядра эпителиоцитов
Рисунок 14.
Схематическое изображение (МНИОИ им. П. А. Герцена).
Рисунок 15. Рисунок 16.
Эндоцитоскопия х570 с метиленовым синим Гистологическое исследование, Г-Э, х20. (S-E Kudo, 2011). (МНИОИ им. П. А. Герцена).
Тип эндоцитоскопической картины EC1-b гиперпластический полип железы одинаковой формы с изрезанной формы выводными протоками, ядра эпителиоцитов небольшие, округлой формы.
Рисунок 17.
Схематическое изображение (МНИОИ им. П. А. Герцена).
Рисунок 18.
Рисунок 19.
Эндоцитоскопия *570 с метиленовым синим Гистологическое исследование, Г-Э, х10. (S-E Kudo, 2011).
Тип эндоцитоскопической картины EC2 аденома со слабой дисплазией эпителия железы одинаковой формы с щелевидными выводными протоками и ядрами эпителиоцитов веретенообразной или округлой формы.
Рисунок 20.
Схематическое изображение (МНИОИ им. П. А. Герцена).
Рисунок 21.
Эндоцитоскопия х570 с метиленовым синим (S-E Kudo, 2011).
Рисунок 22.
Гистологическое исследование, Г-Э, х20. (МНИОИ им. П. А. Герцена).
Тип эндоцитоскопической картины EC3-a аденома с тяжелой дисплазией эпителия / неинвазивная аденокарцинома железы неправильной формы с увеличенными деформированными ядрами эпителиоцитов.
Рисунок 23.
Схематическое изображение (МНИОИ им. П. А. Герцена).
Рисунок 24.
Эндоцитоскопия х570 с метиленовым синим (S-E Kudo, 2011).
Рисунок 25.
Гистологическое исследование, Г-Э, х40. (МНИОИ им. П. А. Герцена).
Тип эндоцитоскопической картины EC3-b аденокарцинома с подслизистой или более глубокой инвазией разрушенная, нерегулярная железистая структура, формирование комплексов плотно лежащих ядер клеток.
Рисунок 26.
Схематическое изображение (МНИОИ им. П. А. Герцена).
Рисунок 27.
Эндоцитоскопия х570 с метиленовым синим (S-E Kudo, 2011).
Рисунок 28.
Гистологическое исследование, Г-Э, х10.
Не неопластические изменения
Аденома
Аденокарцинома
Рисунок 29.
Эндоцитоскопия Х380 слизистой оболочки толстой кишки с метиленовым синим и кристальным фиолетовым.
(Y. Mori et. al., 2014)
Рисунок 30.
Данные эндоцитоскопии слизистой оболочки толстой кишки после обработки в автоматизированной системе EC-CAD. (Y. Mori et. al., 2014)
Неспецифический язвенный колит, III степень активности по Matt
к
: " Щ
Г
- у
Г г 1 !jf
1?
fm
Рисунок 31.
Эндоцитоскопия х570 с метиленовым синим. Нерегулярно расположенные ямки (2) (ВеээЬо ег. а1., 2010)
Рисунок 32.
Эндоцитоскопия х570 с метиленовым синим. Среднее (1) расстояние между ямками (ВеээЬо ег. а1., 2010)
Рисунок 33.
Эндоцитоскопия х570 с метиленовым синим. Четко визуализируемые капилляры (1) (ВеээЬо ег. а1., 2010)
Рисунок 34.
Эндоцитоскопия х570 с толуидиновым синим. Инфильтрация слизистой оболочки толстой кишки нейтрофильным гранулоцитами при болезни Крона (Н. Newmann ег а1, 2013)
Рисунок 35.
Цитологическое исследование, Нейтрофильные гранулоциты при болезни Крона (Н. Newmann ег а1, 2013)
Рисунок 36.
Эндоцитоскопия х570 с толуидиновым синим. Инфильтрация слизистой оболочки толстой кишки эозинофильными гранулоцитами при болезни Крона (Н. Newmann ег а1, 2013)
Рисунок 37.
Цитологическое исследование, Эозинофильные гранулоциты при болезни Крона (Н. Newmann ег а1, 2013)
Jll i .m ч
Л м"J ■ Л t 1 ЫЯШяШ
л iVftwj Я
"X ■ д
ЬйЯ1 { 'ill L \ ) i /. i .' i
Щ 1 - 1г
Рисунок 38.
Эндоцитоскопия х570 с толуидиновым синим. Инфильтрация слизистой оболочки толстой кишки базофильными гранулоцитами при болезни Крона (Н. Newmann ег а1, 2013)
Рисунок 39.
Цитологическое исследование, Базофильный гранулоци при болезни Крона (Н. Newmann ег а1, 2013)
Я Шк
шж
Шяшк ё Я vifflfr
.i.U'jjfДДУ.> try
Рисунок 40.
Эндоцитоскопия х570 с толуидиновым синим. Инфильтрация слизистой оболочки толстой кишки лимфоцитами при болезни Крона (Н. Newmann ег а1, 2013)
Рисунок 41.
Цитологическое исследование, Лимфоцит при болезни Крона (Н. Newmann ег а1, 2013)
Рисунок 42.
Эндоскопия в белом свете (WLI). Эрозивный колит при аме-биазе (Hosoi ег. а1., 2013)
Рисунок 43.
Эндоцитоскопия х450 с метиленовым синим. Эрозивный колит при амебиазе. Стрелками указаны активные формы (трофозоиты) E.hysto1itica (Hosoi ег. а1., 2013)
Рисунок 44.
Эндоскопия в белом свете (WLI). Плоско-возвышающееся образование небно-язычной дуги (Shimzu ег. а1., 2013)
Рисунок 45.
Эндоцитоскопия х450 с метиленовым синим слизистой оболочки, окружающей опухоль небно-язычной дуги. Нормальный плоский эпителий (ЕСА 1) (Shimzu ег. а1., 2013)
Рисунок 46.
Эндоцитоскопия х450 с метиленовым синим в центре опухоли небно-язычной дуги. Клеточная атипия 5 типа (ECA 5) (Shimzu et. al., 2013)
Рисунок 47.
Гистологическое исследование, Г-Э, х10. Плоскоклеточная carcinoma in situ небно-язычной дуги (Shimzu et. al., 2013)
i
L . Jfí-á J
r
■B
С
Рисунок 48.
Эндоцитоскопия х570 с метиленовым синим. Нормальная слизистая оболочка бронха (БЫЬиуа ег. а1., 2011)
Рисунок 49.
Гистологическое исследование, Г-Э, х20. Нормальная слизистая оболочка бронха (БЫЬиуа ег. а1., 2011)
Рисунок 52.
Эндоцитоскопия х570 с метиленовым синим Плоскоклеточный рак трахеи (БЫЬиуа ег. а1., 2011)
Рисунок 53.
Гистологическое исследование, Г-Э, х20. Плоскоклеточный рак трахеи (БЫЬиуа ег. а1., 2011)
Рисунок 50.
Эндоцитоскопия х570 с метиленовым синим. Умеренная дисплазия плоского эпителия бронхиального дерева (БЫЬиуа ег. а1., 2011)
Рисунок 51.
Гистологическое исследование, Г-Э, х20. Умеренная дисплазия плоского эпителия бронхиального дерева (БЫЬиуа ег. а1., 2011)
ш
■ , *
' ■ * 1 г л ■ ■ *
>? ¿тГ -1 ■
Рисунок 54.
Эндоцитоскопия х570 с метиленовым синим Аденокарцино-ма бронха. (Ыака;цша ег. а1., 2013)
Рисунок 55.
Гистологическое исследование, иммуногистохимическое исследование с СБ34, х20. Аденокарцинома бронха. (Ыоэака ег. а1., 2014)
Рисунок 56.
Эндоцитоскопия х570 с метиленовым синим. Аденокарци-нома поджелудочной железы. Комплексы гиперхромных полиморфных ядер опухолевых клеток (Rao et al., 2007)
Рисунок 57.
Гистологическое исследование, Г-Э, х40. Аденокарцинома поджелудочной железы (Rao et al., 2007)
Рисунок 58.
Лапароскопическое исследование. Окраска париетальной брюшины р-ром метиленового синего (Rao et al., 2007)
Рисунок 59.
Эндоцитоскопия х570 при лапароскопии. Метастатическая низкодифференцированная аденокарцинома, диссеменат на париетальной брюшине (Rao et al., 2007)
Рисунок 60.
Эндоцитоскопия х570 с метиленовым синим при эндоскопической туннельной диссекции. Вытянутой формы гиперхром-ные ядра миоцитов мышечного слоя кардии. (К. Биш1уаша ег. а1., 2009)
Ы
С
