CC BY
42
DOI: 10.17650/1994-4098-2022-18-2-109-118
Эндоцервикальные аденокарциномы. Цитологическая,гистологическая и молекулярно-генетическая диагностика
[ccj
BY 4.0
О.Г. Григорук, Т.А. Москвина, Д.А. Цой, А.С. Степанова, Л.М. Базулина, Е.С. Сигитова, Т.В. Пономарева, В.К. Илинский, Ю.А. Брылева, О.В. Самуйленкова, С.Ю. Бахарев, Е.Э. Пупкова, А.В. Барон, А.В. Федоскина
КГБУЗ «Алтайский краевой онкологический диспансер»; Россия, 656045 Барнаул, Змеиногорский тракт, 110к;
ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России; Россия, 656038 Барнаул, проспект
Ленина, 40
Контакты: Ольга Григорьевна Григорук [email protected]
Цель настоящего исследования заключалась в изучении эффективности цитологического метода диагностики эн-доцервикальных аденокарцином. В работе использованы методы традиционной и жидкостной цитологии, гистологических, иммуногистохимических и молекулярно-генетических исследований. Группа эндоцервикальных аденокарцином, диагностированных цитологическим методом с последующим гистологическим подтверждением, составила 25 наблюдений в течение года, в числе которых 2 наблюдения соответствуют эндоцервикальной адено-карциноме in situ. Признаки железистой дифференцировки при использовании метода жидкостной цитологии определялись лучше, чем при традиционном цитологическом исследовании. После типирования на вирус папилломы человека (ВПЧ) ретроспективно проанализированы цитологические особенности всех эндоцервикальных аденокарцином (n = 15).
Определены клеточные характеристики ВПЧ-ассоциированных типичной и муцинозной аденокарцином. В числе ВПЧ-независимых отмечены по 1 наблюдению светлоклеточная и мезонефральная аденокарциномы. Результаты исследования указывают на то, что эндоцервикальные аденокарциномы представляют собой гетерогенную группу новообразований. Количество эндоцервикальных аденокарцином составляет 10,7 % всех первичных карцином шейки матки (n = 214). В соответствии с гистологическим типом ВПЧ-ассоциированные эндоцервикальные аденокарциномы составили 80 %. ВПЧ-независимые эндоцервикальные аденокарциномы отмечены в 20 % наблюдений. Клеточных различий между инвазивными эндоцервикальными аденокарциномами и аденокарциномами in situ цитологически не отмечено.
Обнаружение мутаций в некоторых наблюдениях является важным диагностическим критерием, уточняющим принадлежность эндоцервикальной аденокарциномы к редко определяемому типу.
Ключевые слова: эндоцервикальная аденокарцинома, цитологическая и гистологическая диагностика, жидкостная цитология, иммуногистохимическое ВПЧ-типирование аденокарцином, мутации в гене KRAS при мезонефрическом типе
Для цитирования: Григорук О.Г., Москвина Т.А., Цой Д.А. и др. Эндоцервикальные аденокарциномы. Цитологиче- ° ская, гистологическая и молекулярно-генетическая диагностика. Опухоли женской репродуктивной системы 2022; 0 18(2):109-18. DOI: 10.17650/1994-4098-2022-18-2-109-118
ф
Endocervical adenocarcinomas. Cytological, histological, and molecular diagnostics «
O.G. Grigoruk, T.A. Moskvina, D.A. Tsoy, A.S. Stepanova, L.M. Bazulina, E.S. Sigitova, T.V. Ponomareva, V.K. Ilinskiy, Yu.A. Bryleva, O. V. Samuylenkova, S. Yu. Bakharev, E.E. Pupkova, A. V. Baron, A. V. Fedoskina «
s
Altai Regional Oncology Dispensary; 110k Zmeinogorskiy Tract, Barnaul 656045, Russia;
Altai State Medical University, Ministry of Health of Russia; 40 Lenina Prospekt, Barnaul 656038, Russia °
c
Contacts: Olga Grigoryevna Grigoruk [email protected] °
This study was undertaken to analyze the effectiveness of cytological diagnostics of endocervical adenocarcinomas. « We compared conventional liquid-based cytology, histology, immunohistochemistry, and molecular testing. A total 1 of 25 endocervical adenocarcinomas, including endocervical adenocarcinomas in situ, were diagnosed using cytological ^
methods over a year. Liquid-based cytology ensured better detection of glandular differentiation signs than conventional cytology. After molecular testing for human papillomavirus (HPV), we performed retrospective analysis of cyto-logical characteristics of all endocervical adenocarcinomas (n = 15).
We identified specific cellular characteristics of HPV-associated typical and mucinous adenocarcinomas. We also observed 1 case of non-HPV-related clear-cell and 1 case of non-HPV-related mesonephral adenocarcinoma. Our findings suggest that endocervical adenocarcinomas are a heterogeneous group of tumors. Endocervical adenocarcinomas accounted for 10.7 % of all primary cervical carcinomas (n = 214). Eighty percent of all endocervical adenocarcinomas were HPV-related, whereas the remaining 20 % were HPV-negative. We found no cytological differences between invasive endocervical adenocarcinomas and adenocarcinomas in situ.
Mutations detected in some of the patients are an important diagnostic criterion that specifies whether the tumor is rare.
Key words: endocervical adenocarcinoma, cytological and histological diagnostics, liquid-based cytology, immunohis-tochemical HPV typing of adenocarcinomas, mutations in the KRAS gene in mesonephric tumors
For citation: Grigoruk O.G., Moskvina T.A., Tsoy D.A. et al. Endocervical adenocarcinomas. Cytological, histological, and molecular diagnostics. Opukholi zhenskoy reproduktivnoy systemy = Tumors of female reproductive system 2022; 18(2): 109-18. (In Russ.). DOI: 10.17650/1994-4098-2022-18-2-109-118
о
о w Ф
vs
Введение
На протяжении длительного времени, несмотря на значительные успехи в диагностике и лечении, рак шейки матки (РШМ) в России стабильно занимает 5-е ранговое место (5,0 %) в структуре онкологической заболеваемости женщин и 10-е место в структуре смертности [1, 2]. Большинство гистотипов РШМ представлены плоскоклеточными карциномами. Число пациенток с эндоцервикальными аденокарциномами в последние десятилетия увеличилось с 5 до 10—25 % [3]. Проведенные в США и Европе исследования отмечают возрастание числа пациенток с этой формой рака в возрасте 30 лет и старше [3—5]. По данным литературы, за 25-летний период снижение заболеваемости и смертности от РШМ не было одинаковым для всех гистологических подтипов в зависимости от возраста, стадии заболевания и расовой принадлежности [4]. Доля аденокарциномы по отношению к плоскоклеточной карциноме и ко всем видам РШМ удвоилась [6]. Эффективные стратегии скрининга, разработанные для выявления предшественников плоскоклеточного рака, менее эффективны для выявления предшественников эндоцервикальной аденокарциномы [7].
Связь между развитием РШМ и вирусом папилломы человека (ВПЧ) хорошо изучена. Научными исследованиями установлено, что ВПЧ идентифицируется почти во всех плоскоклеточных карциномах шейки матки и в большинстве аденокарцином [3, 8, 9].
В классификации Всемирной организации здравоохранения 2020 г. для выявления подтипов эндоцер-викальных аденокарцином используется ВПЧ-статус опухоли, а гистотип указывается дополнительно. В эн-доцервикальных аденокарциномах чаще всего отмечается связь с онкогенным ВПЧ 16, 18 и 45-го типа [3, 10]. В отличие от плоскоклеточного РШМ, около 15 % всех эндоцервикальных аденокарцином не связаны с ВПЧ, они составляют группу ВПЧ-независимых аденокарцином [3]. Разделение на 2 группы эндоцерви-кальных аденокарцином определено клиническими
особенностями, различным биологическим поведением, разным прогнозом и ответом на лечение [3, 11]. Кроме того, существуют очень редкие эндоцервикаль-ные аденокарциномы, которые не могут быть классифицированы морфологически (без дополнительного уточнения, БДУ), они могут быть как ассоциированными с ВПЧ, так и независимыми от ВПЧ.
ВПЧ-ассоциированные эндоцервикальные адено-карциномы (1-я группа) включают типичный, муци-нозный типы и ВПЧ-ассоциированную аденокарци-ному БДУ. Они могут возникать из компонентов in situ, подобных типичному типу эндоцервикальной карциномы. Типичным типом является наиболее распространенная ВПЧ-ассоциированная эндоцервикальная аденокарцинома, составляющая ~75 % всех эндоцер-викальных аденокарцином [3, 7, 12]. Этот тип ранее назывался эндоцервикальным типом с присутствием более 50 % клеток с муцином в цитоплазме и эндомет-риоидным типом с отсутствием муцина. При отсутствии внутрицитоплазматического муцина «псевдоэндоме-триоидная» морфология может создавать проблемы в дифференциальной диагностике с эндометриоидной аденокарциномой шейки или тела матки [7].
Эндоцервикальные аденокарциномы типичного типа включают виллогландулярные и микропапиллярные варианты. Виллогландулярные и микропапиллярные структурные паттерны являются вариантами опухолей типичного типа и могут иметь «серозную» морфологию и, следовательно, могут дифференцироваться с метастатическими серозными карциномами из других органов [3]. Виллогландулярная аденокарцинома ранее считалась самостоятельным типом эндоцервикальной аденокарциномы с хорошим прогнозом. Она характеризуется экзофитным папиллярным ростом в поверхностной части опухоли, состоящим из сосочков различной толщины и длины, содержащих центральные фиброзные ядра и выстланных столбчатыми эпителиальными клетками со слабовыраженной ядерной ати-пией [3, 7]. Микропапиллярный тип микроскопически
представлен небольшими папиллярными группами опухолевых клеток с эозинофильной цитоплазмой и атипичными ядрами [3, 7].
Опухоли типичного типа демонстрируют диффузную положительность р16 (с ядерным и/или ци-топлазматическим окрашиванием практически каждой опухолевой клетки). Обычный иммунопрофиль аденокарциномы, ассоциированной с ВПЧ типичного типа, представляет собой отрицательное окрашивание на рецепторы эстрогена (ER), рецепторы прогестерона (РЯ), виментин, МиС6, HNF1beta, напсин А, GATA3, рецепторы андрогена (АЯ) и рецепторы эпидермаль-ного фактора роста человека (НЕЯ2); р53 обычно является «диким типом» [13]. Однако эти маркеры иногда могут быть положительными/аберрантными; например, маркер ЕЯ нередко бывает фокальным и слабоположительным [13]. Данные результаты особенно важны при дифференциации ВПЧ-ассоциированных опухолей типичного типа от других типов эндоцерви-кальной аденокарциномы или экстрацервикальных опухолей, инфильтрирующих шейку матки.
Преобладающие молекулярные изменения в ассоциированных с ВПЧ эндоцервикальных аденокарци-номах типичного типа включают мутации в PIK3CA, KRAS и PTEN, а также аномалии в сегментах сигнального каскада РВК/АЙ/тТОЯ, некоторые из которых имеют прогностическое значение [14, 15]. Мутации в гене TP53 (36 %) и в гене PIK3CA (11 %) отмечаются чаще при аденокарциноме шейки матки в отличие от плоскоклеточного рака (16 и 5 % соответственно) [16].
Эндоцервикальные аденокарциномы муцинозного типа составляют ~10 % всех эндоцервикальных адено-карцином, ассоциированных с ВПЧ [3]. Они включают несколько подтипов: муцинозная с внутрицито-плазматическим муцином (>50 % опухолевых клеток); кишечная с наличием бокаловидных клеток, составляющих >50 % клеток; перстневидноклеточная с числом перстневидных клеток >50 %; столбчатоклеточная аденокарцинома с палисадообразным расположением клеток [3]. В рутинной практике данные опухоли встречаются нечасто. Муцинозные эндоцервикальные аденокарциномы, ассоциированные с ВПЧ, имеют худший прогноз, чем другие типы ВПЧ-ассоцииро-ванных карцином [17, 18]. Эти новообразования обычно отрицательны в отношении ЕЯ, РЯ, виментина, МиС6, GATA3 и СК20, но могут быть положительны в отношении СА1Х, HNF1beta и напсина А [18]. Кишечный подтип муцинозной эндоцервикальной адено-карциномы может быть положителен в отношении CDX2 и СК20 [18]. В таких наблюдениях следует исключить метастазирование из другого органа, используя клиническую информацию и инструментальные методы диагностики.
Аденокарцинома БДУ, ассоциированная с ВПЧ, отмечается крайне редко. Она морфологически не мо-
жет быть отнесена ни к одной из известных категорий. При микроскопии данной опухоли отмечаются солидно лежащие клетки с ядерной атипией, небольшим числом клеток с внутрицитоплазматическим муцином. Дифференциальный диагноз включает другие виды ВПЧ-ассоциированной и ВПЧ-независимой эндоцервикальной аденокарциномы, а также плоскоклеточные карциномы [7]. Последние обычно являются р63-по-ложительными и р40-положительными, тогда как эти маркеры отрицательны при ВПЧ-ассоциированной аденокарциноме БДУ.
ВПЧ-независимые эндоцервикальные аденокарциномы (2-я группа) составляют ~15 % эндоцервикальных аденокарцином. Эти опухоли включают желудочный, светлоклеточный, мезонефральный и эндометриоидный тип карциномы, а также аденокарциному БДУ [3, 7]. Серозного РШМ не существует [3, 7].
Предвестником эндоцервикальной аденокарци-номы желудочного типа является эндоцервикаль-ная железистая гиперплазия, в том числе атипичная и аденокарцинома in situ [19]. Эндоцервикальная аденокарцинома желудочного типа, первоначально описанная A. Kojima и соавт., является 2-й наиболее распространенной аденокарциномой шейки матки в Японии, на которую приходится более 20 % всех цервикальных аденокарцином [20]. Эндоцервикальные аденокарциномы желудочного типа положительны на Trefoil Factor 2 (TFF2), CK7, CEA, CAIX и до 50 % могут быть положительными на CK20 и CDX2 [13, 21]. Данные аденокарциномы морфологически напоминают аденокарциномы панкреатобилиарного тракта с аналогичным иммуногистохимическим профилем; отличие состоит только в том, что 68—80 % случаев аденокарциномы желудочного типа экспрессируют PAX8 [21].
Эндоцервикальная аденокарцинома светлоклеточ-ного типа встречается редко, на ее долю приходится ~4 % всех аденокарцином шейки матки, возникает она спорадически как у молодых, так и пожилых женщин в постменопаузе [22]. Предвестники светлокле-точных опухолей не установлены. Подобно светлокле-точному раку тела матки или яичника светлоклеточный РШМ характеризуется солидной, папиллярной и/или тубуло-кистозной архитектурой с полигональными или шиповидными клетками с обильной прозрачной или эозинофильной цитоплазмой [22]. Отличительной особенностью данных опухолей является присутствие гиалинизированной стромы [3, 7].
Эндоцервикальная аденокарцинома мезонефри-ческого типа составляет <1 % всех цервикальных аденокарцином [12]. Морфологически для этих опухолей характерна смесь различных типов роста (протоковый, тубулярный, гломерулоидный, папиллярный, рети-формный, солидный, полового тяжа и веретенообразный (саркоматоидный)). Характерен внутрипросветный эозинофильный коллоидоподобный материал [12].
о
0
01
CT
о
0 w
01
va
Важным диагностическим подспорьем являются молекулярные исследования на наличие мутации KRAS, в меньшей степени — мутации NRAS [23]. Наличие мутаций KRAS или NRAS позволяет дифференцировать мезонефральную аденокарциному от мезонефральной гиперплазии, при которой мутации отсутствуют [23].
Эндоцервикальная аденокарцинома эндометрио-идного типа также отмечается редко. При использовании строгих диагностических критериев она составляет <1 % всех аденокарцином шейки матки [12]. Возникает она на фоне эндометриоза [3, 7]. Диагноз аденокарциномы эндометриоидного типа следует ставить с осторожностью; ранее во многих учреждениях диагноз первичной эндометриоидной аденокарциномы шейки матки часто ставили по аденокарциномам типичного типа с минимальным внутрицитоплазмати-ческим муцином [12]. Следует учитывать, что адено-карциномы шейки матки с эндометриоидным типом почти все ВПЧ-положительны и в большинстве случаев относятся к типичному типу. [7]. Иммуногисто-химический профиль будет аналогичен таковому при эндометриоидной аденокарциноме шейки и тела матки [7]. В данных случаях необходимо исключить распространение карциномы тела или карциномы яичника на шейку матки. Корреляция с клиническими, рентгенологическими и макроскопическими признаками имеет большое значение, поскольку лечение данных опухолей во многом зависит от места возникновения.
Эндоцервикальная аденокарцинома БДУ ВПЧ-независимая не может быть отнесена ни к одному из других типов. Морфологически это низкодиффе-ренцированные опухоли с преимущественно солидной архитектурой и крайне атипичными ядрами, тогда как количество внутрицитоплазматического муцина обычно минимально [7].
Различие между ВПЧ-ассоциированной и ВПЧ-независимой эндоцервикальной аденокарциномой имеет важное клиническое значение, поскольку ВПЧ-независимые опухоли показывают тенденцию развиваться у пожилых пациенток, проявляются на поздних стадиях заболевания, имеют худший прогноз, разные и необычные способы распространения и по-разному реагируют на лечение [3, 7].
До настоящего времени цитологический метод диагностики заболеваний шейки матки является актуальным и активно используется в практическом здравоохранении. В отечественных источниках литературы отмечаются единичные научные исследования, касающиеся цитологической диагностики эндоцерви-кальных аденокарцином [24, 25]. В мировой практике цитологический метод диагностики эндоцервикальных аденокарцином используется достаточно широко. Об этом свидетельствуют появившиеся работы, касающиеся не только диагностики, но и возможностей
дифференцирования типов эндоцервикальных аденокарцином по цитологическим препаратам, о чем свидетельствуют научные статьи [26—30].
Цель настоящего исследования заключалась в изучении эффективности цитологического метода диагностики эндоцервикальных аденокарцином.
Материалы и методы
Ретроспективно исследован материал 140 пациенток с цитологическим диагнозом «аденокарцинома», полученный с шейки матки при гинекологическом обследовании в течение года. Помимо традиционного цитологического исследования использовали метод жидкостной цитологии с применением процессора ThinPrep™ (Hologic). Окрашивали препараты по методу Папаниколау, Паппенгейма, а также гематоксилином-эозином. Результаты цитологических исследований сопоставили с данными канцер-регистра Алтайского краевого онкологического диспансера и гистологического заключения биопсийного и операционного материала с использованием иммуногистохимического исследования. Гистологические образцы окрашивали гематоксилином-эозином по стандартной методике. Для верификации подтипов эндоцервикальных аденокарцином использовали ВПЧ-статус опухоли, ги-стотип указывали дополнительно. Иммуногистохими-ческие исследования проводили на срезах опухоли до 4 мкм с поликлональным антителом Р16 на аппарате VENTANA Benchmark XT.
ДНК для исследования ВПЧ выделяли из цитологического материала пациенток с эндоцервикальной аденокарциномой (4 наблюдения). Экстракцию ДНК исследуемых образцов проводили при помощи комплекта реагентов «ДНК-сорб-АМ» («АмплиСенс») в соответствии с инструкцией. Амплификацию с ги-бридизационно-флуоресцентной детекцией в режиме реального времени выполняли с использованием набора «АмплиСенс ВПЧ ВКР скрин-титр-14-FL» на приборе CFX-96 (Bio-Rad). Анализ и интерпретацию полученных результатов осуществляли при помощи программы FRT Manager.
При исследовании соматических мутаций (4 наблюдения) для извлечения ДНК использовали набор DNA Sample Preparation Kit (COBAS) по протоколу производителя. Исследование мутаций PIK3CA проводили методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени с использованием набора PIK3CA Mutation Analysis Kit (EntroGen). Исследовали 5 мутаций (E542K, E545K, E545Q, H1047R, H1047L). Для выявления мутаций в гене KRAS использовали аллель-специфическую полимеразную цепную реакцию в режиме реального времени при помощи набора Real-time-PCR-KRAS-7M («Биолинк»). Исследовали 6 мутаций в 12-м кодоне (G12C, G12S, G12R, G12V, G12D, G12A) и мутацию G13D в 13-м кодоне.
Результаты и обсуждение
Группа эндоцервикальных аденокарцином, диагностированных цитологическим методом с последующим гистологическим подтверждением, включала 25 наблюдений (табл. 1). Возраст пациенток составил от 38 до 79 лет, медиана возраста — 60,54 ± 14,46 года. В 5 наблюдениях использована методика жидкостной цитологии. У всех пациенток данной группы диагноз установлен впервые. Количество эндоцервикальных аденокарцином без учета карцином in situ составило 10,7 % от числа всех первичных карцином шейки матки (n = 214) за данный период.
Таблица 1. Топическая принадлежность диагностированных аденокарцином, полученных по материалу с шейки матки, согласно данным канцер-регистра
Table 1. Locations of adenocarcinomas diagnosed using cervical cytology (data of the cancer registry)
Аденокарцинома, установленная по цитологическому материалу с шейки матки Число наблюдений
Adenocarcinomas diagnosed using cervical cytology
Number of cases
Аденокарцинома цервикального канала Cervical adenocarcinoma 25
Аденокарцинома яичника Ovarian adenocarcinoma 12
Аденокарцинома маточной трубы Fallopian tube adenocarcinoma 2
Аденокарцинома влагалища Vaginal adenocarcinoma 1
Аденокарцинома эндометрия Endometrial adenocarcinoma 98
Сочетание 2 аденокарцином (толстой кишки и яичника) Combination of 2 adenocarcinomas (colon and ovary) 2
Всего Total 140
При гистологическом исследовании в 2 наблюдениях установлена эндоцервикальная аденокарцинома in situ. У 40-летней пациентки с эндоцервикальной аденокарциномой in situ в проведенных иммуногисто-химических исследованиях отмечена отрицательная реакция на цитокератины 5 и 14, положительная реакция на р16 (рис. 1). Вторая пациентка с эндоцервикальной аденокарциномой in situ в возрасте 51 года — с отрицательным результатом р16.
При микроскопии препарата ВПЧ-ассоциирован-ной аденокарциномы in situ цитологически при малом увеличении выявлены группы клеток с признаками железистой дифференцировки, расположенные группами и розетками. Края клеточных комплексов обра-
зовывали «частокол» (рис. 2). Ядра были гиперхром-ными, «наползали» друг на друга, цитоплазма скудная, ядрышки мелкие, плохо просматривались. Часть клеток была разрушена, отмечались апоптотические тела. На препарате, приготовленном с использованием процессора ThinPrep™, признаки железистой дифферен-цировки определялись лучше, чем при традиционном цитологическом исследовании (рис. 3). При проведении молекулярных исследований цитологического материала данной пациентки обнаружена ДНК ВПЧ 18-го типа.
Клеточный состав ВПЧ-независимой эндоцерви-кальной аденокарциномы in situ цитологически отличался от такового ВПЧ-ассоциированной аденокарциномы.
Рис. 1. Ассоциированная с вирусом папилломы человека эндоцервикаль-ная аденокарцинома in situ. Иммуногистохимическое исследование. Положительное окрашивание на р16, х 200
Fig. 1. Human papillomavirus-related endocervical adenocarcinoma in situ. Immunohistochemical examination. Positive p16staining, х200
Рис. 2. Цитологический препарат ассоциированной с вирусом папилломы человека эндоцервикальной аденокарциномы in situ. Группа опухолевых клеток с признаками железистой дифференцировки, образующих «частокол» по краю. Окрашивание по Паппенгейму, х 400 Fig. 2. Cytological smear of human papillomavirus-related endocervical adenocarcinoma in situ. A group of tumor cells with signs of glandular differentiation forming a palisade " along the edge. Pappenheim staining, х 400
CT
о
0 w
01
Том 18 / Vol. 18
Оригинальные статьи
2 ' 2
о
0 u
01
va
Клетки ВПЧ-независимой аденокарциномы не формировали клеточные структуры. Вместе с тем, обнаружено несколько скоплений, имеющих четкую желези-стоподобную структуру. Клетки крупнее, чем при ВПЧ-ассоциированной карциноме in situ, с обильной цитоплазмой и крупными, хорошо просматриваемыми ядрышками (рис. 4). Фон препарата составляют эритроциты, фрагменты опухолевого диатеза, нейтрофиль-ные гранулоциты. Отмечается много слизи.
В обоих случаях эндоцервикальных аденокарцином in situ при цитологическом исследовании диагноз аденокарциномы был убедительным, не исключал
Рис. 3. Цитологический препарат ассоциированной с вирусом папилломы человека эндоцервикальной аденокарциномы in situ. Группа опухолевых клеток с признаками железистой дифференцировки. Препарат приготовлен методом жидкостной цитологии. Окрашивание по Па-паниколау, у. 200
Fig. 3. Liquid based-cytology smear of human papillomavirus-related endo-cervical adenocarcinoma in situ. A group of tumor cells with signs of glandular differentiation. Papanicolaou staining, у 200
Рис. 4. Цитологический препарат независимой от вируса папилломы человека эндоцервикальной аденокарциномы in situ. Клетки опухоли с обильной цитоплазмой и крупными, хорошо просматриваемыми ядрышками. Окрашивание по Паппенгейму, у 1000 Fig. 4. Cytological smear of non-human-papillomavirus-related endocervical adenocarcinoma in situ. Tumor cells have abundant cytoplasm and large, well-distinguished nucleoli. Pappenheim staining, у 1000
инвазивную аденокарциному; только при гистологической оценке установлена принадлежность к адено-карциноме in situ. Интерпретация гистологических препаратов при дифференцировании аденокарциномы in situ и аденокарциномы инвазивной также бывает затруднительной, а заключение основано на оценке распространения опухоли за пределы эндоцервикаль-ных желез.
Часть пациенток с установленной эндоцервикаль-ной аденокарциномой отмечают клинические признаки: боли внизу живота, кровотечение из половых путей или вагинальные выделения, но у части пациенток симптомов нет. В данном исследовании установлено,
Таблица 2. Соотношение числа пациенток с цитологическим заключением «аденокарцинома» в зависимости от ВПЧ-статуса Table 2. Patients with a cytologically confirmed adenocarcinomas depending on their HPVstatus
Эндоцервикальная аденокарцинома Число пациенток с ВПЧ-ассоциированной аденокарциномой Число пациенток с ВПЧ-независимой аденокарциномой Число пациенток, у которых ВПЧ-статус аденокарциномы не определяли
Number of patients with adenocarcinoma and unknown HPV status
Endocervical adenocarcinoma Number of patients with HPV- Number of patients with non-
related adenocarcinoma HPV-related adenocarcinoma
Аденокарцинома in situ Adenocarcinoma in situ 1 1 0
Инвазивная аденокарцинома Invasive adenocarcinoma 11 2 10
Всего Total 12 3 10
Примечание. ВПЧ — вирус папилломы человека. Note. HPV — human papillomavirus.
что среди инвазивных эндоцервикальных адено-карцином (п = 23) в удаленных новообразованиях у 4 (17,4 %) пациенток отмечается сопутствующая патология в плоском эпителии — цервикальная интра-эпителиальная неоплазия тяжелой степени С1№П). В цитологических препаратах данный факт усложнял установление гистотипа аденокарциномы — возникала необходимость дифференцировать ее с плоскоклеточной неороговевающей карциномой. Также следует отметить, что у 3 (13,0 %) пациенток аденокар-цинома развилась через 14, 24 и 28 лет после надвла-галищной ампутации матки по поводу миомы.
Высокодифференцированная эндоцервикальная аденокарцинома отмечалась чаще — в 16 наблюдениях, в 3 случаях отмечалась умеренная и в 4 — низкая диф-ференцировка. После ВПЧ-типирования ретроспективно проанализированы цитологические особенности всех эндоцервикальных аденокарцином (табл. 2).
Цитологическая характеристика ВПЧ-ассоцииро-ванной эндоцервикальной аденокарциномы соответствовала 2 типам. Первый тип характеризовали многочисленные клеточные скопления, а также изолированные округлые опухолевые клетки. Данные цитограммы характерны для типичной эндоцервикальной аденокарциномы (9 наблюдений). Часть комплексов формировали железистоподобные структуры. В некоторых наблюдениях клеточные элементы в комплексах располагались хаотично и с межклеточным пространством (рис. 5). Ядра имели средние размеры (~10—12 мкм), более крупные ядра отмечались лишь при низкодиф-ференцированных формах. Цитоплазма не во всех клетках определялась четко, чаще с одного края клет-
ки. Ядрышки просматривались плохо и не во всех клетках. В комплексах клеток эндоцервикальной аденокар-циномы в меньшей степени, чем при аденокарциноме эндометрия, отмечались признаки эмпериополеза лейкоцитов. Опухолевый диатез отмечен в 50 % случаев.
Второй тип характеризует эндоцервикальную аденокарциному муцинозного типа (2 наблюдения). Клеточные скопления состояли из столбчатых клеток с образованием «частокола». Данные клетки трудно отличить от реактивных эндоцервикальных клеток. Ядра клеток опухоли бледные, реже гиперхромные. Ядрышки просматривались отчетливо (рис. 6). Цитоплазма отмечалась во всех клетках. Фон препарата — слизистые массы.
ВПЧ-независимые эндоцервикальные аденокарциномы были представлены светлоклеточной адено-карциномой и эндоцервикальной аденокарциномой мезонефрического типа.
Наблюдение светлоклеточной эндоцервикальной аденокарциномы было подобно светлоклеточному раку тела матки или яичника. При проведении молекулярных исследований материала, полученного с цитологического препарата данной пациентки, ДНК ВПЧ не обнаружена. Светлоклеточная аденокарцинома эндоцервикса состояла из круглых клеток с крупными выступающими ядрышками в полиморфных ядрах и обильной пенистой мелкозернистой цитоплазмой. Отмечены единичные скопления клеток с присутствием гиалинизированной стромы (рис. 7).
Цитологическая характеристика ВПЧ-независи-мой эндоцервикальной аденокарциномы мезонефри-ческого типа была представлена крупными клетками
Рис. 5. Цитологический препарат ассоциированной с вирусом папилломы человека типичной эндоцервикальной аденокарциномы. Клеточные элементы в комплексах располагаются хаотично и с межклеточным пространством. Окрашивание по Паппенгейму, х 1000 Fig. 5. Cytological smear of typical human papillomavirus-related endocervical adenocarcinoma. Cells are chaotically arranged in clusters with intercellular spaces. Pappenheim staining, х1000
CT
о
0 w
01
Рис. 6. Цитологический препарат ассоциированной с вирусом папилломы человека муцинозной эндоцервикальной аденокарциномы. Клеточные скопления из столбчатых клеток со слоеобразованием. Окрашивание по Паппенгейму, х 1000
Fig. 6. Cytological smear of human papillomavirus-related endocervical mucinous adenocarcinoma. Cell clusters consisting of columnar cells are arranged in layers. Pappenheim staining, х 1000
Рис. 7. Цитологический препарат независимой от вируса папилломы человека светлоклеточной эндоцервикальной аденокарциномы. Скопление клеток с присутствием гиалинизированной стромы. Окрашивание по Паппенгейму, х 1000
Fig. 7. Cytological smear of non-human-papillomavirus-related endocervical clear-cell adenocarcinoma. Cluster of cells with hyalinized stroma. Pappenheim staining, х 1000
Рис. 8. Цитологический препарат независимой от вируса папилломы человека эндоцервикальной аденокарциномы мезонефрического типа. Крупные клетки с эксцентричными ядрами, обильной базофильной цитоплазмой. Окрашивание по Паппенгейму, у 1000 Fig. 8. Cytological smear of non-human-papillomavirus-related endocervical mesonephric adenocarcinoma. Large cells with eccentric nuclei and abundant basophilic cytoplasm. Pappenheim staining, у 1000
CT
о
0 w
01
va
с эксцентрично расположенными ядрами. Ядра имели разреженный хроматин с одним или несколькими полиморфными ядрышками. Цитоплазма обильная, окрашена базофильно (рис. 8). Отмечались признаки эмпериополеза лейкоцитов.
При проведении молекулярно-генетических исследований цитологического материала мутаций гена Р1К3СА обнаружено не было. Выявлена мутация G12А в 12-м ко-доне гена КЯА$ у 1 пациентки, у которой выявить ДНК ВПЧ не удалось. По результатам сопоставления цитологической картины и данных молекулярных исследований данной пациентки обнаружение мутации в гене KRAS явилось важным диагностическим критерием для отнесения аденокарциномы к мезонефрическому типу.
При оценке препаратов пациенток, у которых ВПЧ-статус аденокарциномы не был определен (см. табл. 2), кроме мезонефрического типа аденокарциномы, клеточный состав соответствовал в 8 наблюдениях типичной эндоцервикальной аденокарциноме и в 1 случае — муцинозной.
Заключение
Эндоцервикальные аденокарциномы представляют собой гетерогенную группу новообразований. Ко-
личество эндоцервикальных аденокарцином составляет 10,7 % от числа всех первичных карцином шейки матки (n = 214). В нашем исследовании в соответствии с гистологическим типом ВПЧ-ассоциированные эндоцервикальные аденокарциномы составили 80 %. ВПЧ-независимые эндоцервикальные аденокарциномы отмечены в 20 % наблюдений. При эндоцерви-кальных аденокарциномах in situ цитологическое заключение «аденокарциномы» было убедительным. Клеточных различий между инвазивными эндоцерви-кальными аденокарциномами и карциномами in situ не отмечено. В препаратах, приготовленных с использованием метода жидкостной цитологии, признаки железистой дифференцировки определялись лучше, чем при традиционном цитологическом исследовании.
При цитологическом исследовании препаратов эндоцервикальных аднокарцином отмечаются клеточные признаки, характеризующие типичный и муци-нозный типы, а также светлоклеточную аденокарци-ному.
Обнаружение мутаций в некоторых наблюдениях является важным диагностическим критерием, уточняющим принадлежность эндоцервикальной адено-карциномы к редко определяемому типу.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Состояние онкологической помощи населению России в 2020 году. Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой. М.: МНИОИ
им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России; 2021. 239 с. [Situtation with cancer care in Russia in 2020. Ed. by A.D. Kaprin, V.V. Starinskiy, A.O. Shakhzodova. Moscow: P.A. Herzen Moscow Oncology Research Institute — a branch of the National Medical Research Radiological Center, Ministry of Health of Russia, 2021. 239 p. (In Russ.)].
2. Ашрафян Л.А., Киселев В.И., Кузнецов И.Н. и др. Рак шейки матки: проблемы профилактики и скрининга в Российской Федерации. Доктор.Ру. 2019;11(166):50-4. [Ashrafyan L.A., Kiselev V.I., Kuznetsov I.N. et al. Cervical cancer: problems of its prevention and screening in the Russian Federation. Doktor.ru = Doctor.ru. 2019;11(166):50-4. (In Russ.)]. DOI: 10.31550/1727-23782019-166-11-50-54.
3. WHO Classification of Tumours Editorial Board. WHO Classification of Female Genital Tumours (Vol 4), 5th edn. Lyon: International Agency for Research on Cancer, 2020. 631 p.
4. Wang S.S., Sherman M.E., Hildesheim A. et al. Cervical adenocarcinoma
and squamous cell carcinoma incidence trends among white women and black women in United States for 1976-2000. Cancer 2004;100:1035-44. DOI: 10.1002/cncr.20064.
5. Vn der Horst J., Siebers A.G., Bulten J. et al. Increasing incidence of invasive and in situ cervical adenocarcinoma
in the Netherlands during 2004-2013. Cancer Med 2017;6:416-23. DOI: 10.1002/cam4.971.
6. Smith H.O., Tiffany M.F., Qualls C.R., Key C.R. The rising incidence of adeno-carcinoma relative to squamous cell carcinoma of the uterine cervix
in the United States - a 24-year population based-study. Gynecol Oncol 2000;78:97-105. DOI: 10.1006/gyno.2000.5826.
7. Stolnicu S., Park Kay J., Kiyokawa T. et al. Tumor typing of endocervical adenocarcinoma: contemporary review and recommendations from the International Society of Gynecological Pathologists. Int J Gynecol Pathol 2021;40(Suppl 1):S75-S91.
DOI: 10.1097/PGP.0000000000000751.
8. Houghton O., Jamison J., Wilson R. et al. 16 immunoreactivity in unusual types
of cervical adenocarcinoma does not reflect human papillomavirus infection. Histopathology 2010;57:342-50. DOI: 10.1111/j.1365-2559.2010.03632.x.
9. McCluggage W.G. Recent developments in non-HPV-related adenocarcinomas of the lower female genital tract and their precursors. Adv Anat Pathol 2016;23:58-69. DOI: 10.1097/PAP. 0000000000000095.
10. Ren H., Almadani N., Pors J. et al. International Endocervical Adenocar-cinoma Criteria and Classification (IECC). Int J Gynecol Pathol 2021;40(6):533-40.
DOI: 10.1097/PGP.0000000000000764.
11. Hodgson A., Park K.J., Djordjevic B. et al. International endocervical adenocarci-noma criteria and classification: validation and interobserver reproducibility.
Am J Surg Pathol 2019;43(1):75-83. DOI: 10.1097/PAS.0000000000001095.
12. Stolnicu S., Barsan I., Hoang L. et al. International Endocervical Adenocar-cinoma Criteria and Classification (IECC): a new pathogenetic classification for invasive adenocarcinomas
of the endocervix. Am J Surg Pathol 2018;42(2):214-26.
DOI: 10.1097/PAS.0000000000000986.
13. Stolnicu S., Barsan I., Hoang L. et al. diagnostic algorithmic proposal based on comprehensive immunohistochemical evaluation of 297 invasive endocervical adenocarcinomas. Am J Surg Pathol 2018;42(8):989-1000.
DOI: 10.1097/PAS.0000000000001090.
14. Ojesina A.I., Lichtenstein L., Freeman S.S. et al. Landscape of genomic alterations in cervical carcinomas. Nature 2014;506:371-5.
DOI: 10.1038/nature12881.
15. Lou H., Villagran G., Boland J.F. et al. Genome analysis of Latin American cervical cancer: frequent activation of the PIK3CA pathway. Clin Cancer Res 2015;21:5360-70.
DOI: 10.1158/1078-0432.CCR-14-1837.
16. Tornesello M.L., Annunziata C., Buonaguro L. et al. TP53 and PIK3CA gene mutations in adenocarcinoma, squamous cell carcinoma and high-grade intraepithelial neoplasia of the cervix.
J Transl Med 2014;12:255. DOI: 10.1186/s12967-014-0255-5.
17. Horn L.C., Handzel R., Borte G. et al. Invasive stratified mucin-producing carcinoma (i-SMILE) of the uterine cervix: report of a case series and review of the literature indicating poor prognostic subtype of cervical adenocarcinoma.
J Cancer Res Clin Oncol 2019;145:2573-82. DOI: 10.1007/s00432-019-02991-3.
18. Stolnicu S., Boros M., Segura S. et al. Invasive stratified mucinous carcinoma (iSMC) of the cervix often presents with high-risk features that are determinants of poor outcome: an international multicentric study. Am J Surg Pathol
2020;44:1374-80.
DOI: 10.1097/PAS.0000000000001485.
19. Stolnicu S., Talia K.L., McCluggage W.G. The evolving spectrum of precursor lesions of cervical adenocarcinomas. Adv Anat Pathol 2020;27:278-93.
DOI: 10.1097/PAP.0000000000000266.
20. Kojima A., Mikami Y., Sudo T. et al. Gastric morphology and immunophe-notype predict poor outcome in mucinous adenocarcinoma of the uterine cervix. Am J Surg Pathol 2007;31:664-72. DOI: 10.1097/01.pas.0000213434.91868.b0.
21. Carleton C., Hoang L., Sah S. et al. A detailed immunohistochemical analysis of a large series of cervical and vaginal gastric type adenocarcinomas.
Am J Surg Pathol 2016;40:636-44. DOI: 10.1097/PAS.0000000000000578.
22. Hasegawa K., Nagao S., Yasuda M. et al. Gynecologic Cancer InterGroup (GCIG) consensus review for clear cell carcinoma of the uterine corpus and cervix.
Int J Gynecol Cancer 2014;24:S90-5. DOI: 10.1097/IGC.0000000000000297.
23. Mirkovic J., Schoolmeester J.K., Campbell F. et al. Cervical mesonephric hyperplasia lacks KRAS/NRAS mutations. Histopathology 2017;71:1003-5.
DOI: 10.1111/his.13307.
24. Сидорук А.А., Ульрих Е.А., Новик В.И., Урманчеева А.Ф. Трудности диагностики аденокарциномы in situ шейки матки. Сибирский онкологический журнал 2009;(S1):177, 178. [Sidoruk A.A., Ulrikh E.A., Novik V.I., Urmancheeva A.F. Difficulties associated with the diagnosis of cervical adenocarcinoma in situ. Sibirskiy onkologicheskiy zhurnal = Siberian Journal of Oncology 2009;(S1):177, 178. (In Russ.)].
25. Григорук О.Г., Черданцева Т.М., Москвина Т.А. и др. Оценка возможностей цитологического метода диагностики аденокарциномы по материалу с шейки матки. Опухоли женской репродуктивной системы 2016;12(2):52-9. [Grigoruk O.G., Cherdantseva T.M., Moskvina T.A. et al. Utility of cervical cytology for the diagnosis of adenocarci-noma. Opukholi zhenskoy reproduktivnoy sistemy = Tumors of Female Reproductive System 2016;12(2):52-9. (In Russ.)]. DOI: 10.17650/1994-4098-2016-12-2-52-59.
26. Bruehl F.K., Dyhdalo K.S., Hou Y. et al. Cytology and curetting diagnosis
of endocervical adenocarcinoma. J Am Soc Cytopathol 2020;9(6):556-62. DOI: 10.1016/j.jasc.2020.05.007.
27. Greenland N.Y., Wolsky R.J., Darragh T.M., Vohra P. Gastric-type endocervical adeno-carcinoma and cervical cytology: experience at a general hospital and review of the literature. Cytopathology 2021;32(1):75-83. DOI: 10.1111/cyt.12907.
CT
о
0 w
01
28. Zou T., Dave S., Adier R.N. et al. Colposcopic endocervical brushing cytology appears to be more sensitive than histologic endocervical curettage for detecting endocervical adenocarcinoma. J Am Soc Cytopathol
2021;10 (2):135-40. DOI: 10.1016/j.jasc.2020.08.008. 29. Schwock J., Starova B., Khan Z.F. et al. Cytomorphologic features of gastric-type endocervical adenocarcinoma in liquid-based preparations. Acta Cytol
2021;65(1): 56-66. DOI: 10.1159/000511003. 30. Pulkkinen J., Huhtala H., Kholova I. The role of Pap smear in the diagnostics of endocervical adenocarcinoma. APMIS 2021;129(4):195-203.D0I: 10.1111/apm.13115.
Вклад авторов
О.Г. Григорук: концепция и дизайн исследования, анализ полученных данных, написание текста рукописи, составление таблиц, съемка микрофотографий;
Т.А. Москвина: информационный обзор литературы по данной теме, оформление списка литературы; Д.А. Цой, А.С. Степанова, Т.В. Пономарева: работа с канцер-регистром и медицинскими картами;
Л.М. Базулина, Е.С. Сигитова, В.К. Илинский: уточнение данных в канцер-регистре и медицинских картах, редактирование текста; Ю.А. Брылева: окрашивание цитологических препаратов, проведение протокола жидкостной цитологии;
C.Ю. Бахарев, О.В. Самуйленкова: уточнение информации результатов гистологического и иммуногистохимического заключения, съемка микрофотографий;
Е.Э. Пупкова: проведение, оценка и интерпретация результатов молекулярных исследований;
А.В. Барон: пробоподготовка и выделение ДНК с цитологических препаратов для проведения молекулярных исследований; А.В. Федоскина: статистические данные, редактирование текста. Authors' contributions
O.G. Grigoruk: developing the research concept and study design, performing data analysis, writing the article, preparing tables and microphotographs; T.A. Moskvina: reviewing relevant publications, preparing the list of references;
D.A. Tsoy, A.S. Stepanova, T.V. Ponomareva: work with the cancer registry and medical records;
L.M. Bazulina, E.S. Sigitova, V.K. Ilinskiy: work with the cancer registry and medical records, editing the article; Yu.A. Bryleva: stained cytological smears, performing liquid-base cytology;
S.Yu. Bakharev, O.V. Samuylenkova: clarifying the results of histological and immunohistochemical examinations, obtaining microphotographs;
E.E. Pupkova: performing molecular testing and interpreting the results;
A.V. Baron: performing sample processing and DNA extraction for molecular testing; A.V. Fedoskina: performing data analysis, editing the article.
ORCID авторов / ORCID of authors
О.Г. Григорук / O.G. Grigoruk: https://orcid.org/0000-0001-9981-2348
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interests.
Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки. Financing. The study was performed without external funding.
0 w
01
vs
Соблюдение прав пациентов и правил биоэтики. Протокол исследования одобрен комитетом по биомедицинской этике ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России. Исследование носило ретроспективный характер. Compliance with patient rights and principles of bioethics. The study protocol was approved by the biomedical ethics committee of Altai State Medical University, Ministry of Health of Russia. The study was retrospective.
0
1С Ф
1 Статья поступила: 18.04.2022. Принята к публикации: 15.05.2022. s Article submitted: 18.04.2022. Accepted for publication: 15.05.2022.
