CC BY
65
УДК б1б.3б-002.2+б1б.3б-004]-022:578.891]-079.4
ЭНДОТЕЛИН-1 - ЭФФЕКТИВНЫЙ ТЕСТ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА И ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ
А. П. Щёкотова
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера, г. Пермь
В статье представлены результаты исследования эндотелина-1 (ЕМ) в качестве теста дифференциальной диагностики хронического гепатита (ХГ) и цирроза печени (ЦП). Обследованы 70 больных ХГ, 35 больных ЦП, группа контроля составила 34 практически здоровых. В сыворотке крови методом ИФА исследовали ЕМ и гиалуроновую кислоту (ГК). При ХГ уровень ЕМ был повышен до 0,б5±0,2 фмоль/л (р<0,001), при ЦП — до 1,0+0,36 (р<0,001). Прямой маркер фиброза печени — ГК — при ХГ был увеличен в среднем в 4 раза, при ЦП — в 28 раз по сравнению с группой контроля, непрямой маркер соотношение АСТ/АЛТ было повышено по сравнению с группой контроля только у больных ЦП (р<0,001). Между ЕМ, ГК и АСТ/АЛТ выявлены сильные достоверные корреляции. При точке разделения 0,8 фмоль/л чувствительность определения ЕМ для дифференциации ХГ и ЦП составила 74%, специфичность — 87,5%, эффективность — 84%.
Установлено, что определение концентрации ЕМ может использоваться для дифференциальной диагностики ХГ и ЦП с достаточно высокой эффективностью.
Ключевые слова: эндотелин-1, диагностика хронического гепатита, цирроза печени.
Введение
Золотым стандартом диагностики и дифференциальной диагностики хронических диффузных заболеваний печени (ХДЗП) является прижизненное морфологическое исследование биоптатов печени [7]. Недостатки метода пункционной биопсии: трудоемкость, техническая сложность, значительная вероятность развития тяжелых осложнений (у 30% пациентов выраженный болевой синдром, возможны летальные исходы в 0,03% случаев), существенные временные затраты, возможно получение неинформативных образцов (при длине менее 15 мм — корректная оценка в 65% случаев), вариабельность морфологии из разных участков (различие до 3—4-й стадии фиброза), необходим опыт биопсии (воспроизводимость
разными специалистами составляет 70— 80%) [6]. В последние годы активно применяются неинвазивные методы диагностики выраженного фиброза печени. Среди прямых лабораторных маркеров фиброза печени большой информативностью обладает гиа-луроновая кислота (ГК), которая позволяет стратифицировать минимальный/умеренный фиброз при хроническом гепатите (ХГ) и выраженный фиброз при переходе заболевания в стадию цирроза печени (ЦП) с диагностической чувствительностью (ДЧ) 80% и диагностической специфичностью (ДС) 80% по сравнению с биопсией при точке разделения 183,5 нг/мл [8]. Исследование гепатопанели FibroTest, включающей определение непрямых маркеров фиброза (альфа2-макроглобулин, гаптоглобин, апо-липопротеин-1, гаммаглютамилтранспепти-
даза, билирубин), позволяет дифференцировать пациентов с умеренным/выраженным фиброзом и тех, у кого нет фиброза, при этом ДЧ=75%, ДС=85%, возможны ложно-положительные результаты при гипербили-рубинемии, некровоспалительном процессе [5]. Даже современные инструментальные методы диагностики фиброза, например фиброэластография, имеют ограничения, в частности, ожирение, беременность, на результаты исследования влияют пол, возраст и опыт оператора. При сравнении теста выраженного фиброза (ELF), FibroTest и фиб-роэластографии их эффективность составила 80%, 75% и 67% соответственно для стратификации минимального и выраженного фиброза [3]. При ХДЗП происходит нарушение кровообращения в печени на фоне эндо-телиальной дисфункции. Такой маркер состояния эндотелия, как Et-1, участвует в этих процессах и также активирует звездчатые клетки печени, что способствует развитию фиброза в органе [9]. Актуальной остается оценка новых неинвазивных маркеров поражения печени для дифференциации ХГ и ЦП, значение Et-1 для этих целей практически не исследовано.
Цель исследования — изучить возможность исследования Et-1 в качестве теста дифференциальной диагностики ХГ и ЦП.
Материалы и методы
ИССЛЕДОВАНИЯ
Обследованы 70 больных ХГ, вызванным вирусом гепатита С, в фазе реактивации, 35 больных ЦП вирусной этиологии в стадии субкомпенсации (В класс по Child-Pugh). Средний возраст больных ХГ составил 38,8±14,5 г., при ЦП — 49,8±12,2 г. Так как Ет-1 увеличивается при эндотелиальной дисфункции при сердечно-сосудистой и другой патологии, а также при заболеваниях
нервной системы клиническими критериями исключения из исследования являлись возраст менее 20 и более 60 лет, сердечно-сосудистые заболевания, энцефалопатия, тяжелая соматическая патология в стадии декомпенсации, сопутствующие эндокринные, наследственно-дегенеративные, онкологические, аутоиммунные, воспалительные заболевания в стадии обострения. Контрольная группа состояла из 34 практически здоровых лиц, не имеющих в анамнезе и актуально заболеваний печени; средний возраст — 32,8±8,3 г. В предыдущих исследованиях было показано отсутствие взаимосвязи между показателями эндотелиальной дисфункции, возрастом и полом при ХГ и ЦП [2].
Помимо общеклинического и инструментального обследований (УЗИ, сцинтигра-фия), определения серологических маркеров вирусных гепатитов (HBsAg и анти-HCV IgG и ^М, ПЦР-индикация HCV-РНК), в сыворотке крови методом ИФА на аппарате «StatFax» (США) исследовали концентрацию эндоте-лина-1 (Ет-1) (Biomedica Gruppe, США) и ГК (ВСМ Diagnostics, США).
Результаты исследования обработаны при помощи пакета программ Statistica 6.0 Microsoft и Office Excel 2003. Статистическую обработку данных проводили методом вариационной статистики с применением t-критерия Стьюдента. Для описания полученных количественных признаков, имеющих нормальное распределение, использовалось среднее арифметическое М±о (одно среднее квадратичное стандартное отклонение). Для корреляционного анализа применялся расчет средних величин показателей корреляционных отношений для количественных признаков по Пирсону (r). Связь между показателями оценивалась как сильная при r>0,7, средней силы — при r от 0,3 до 0,7, слабая — при r<0,3. Различия между выборками считались статистически достоверны-
ми при значении р<0,05. Для оценки диагностической чувствительности и специфичности лабораторных показателей и возможности стратификации ХГ и ЦП по маркерам дисфункции эндотелия (Еь1) и фиброза (ГК) были построены кумулятивные кривые, найдены точки разделения показателей у обследованных групп пациентов, определена диагностическая эффективность (ДЭ) тестов [1].
Результаты и их обсуждение
У пациентов с ХДЗП уровень Еь1 был достоверно повышен, более выраженное повышение имело место при ЦП, что способствует повышению сосудистого сопротивления и нарушению кровообращения в печени (табл. 1). Прямой маркер фиброза печени — ГК — при ХГ был увеличен в среднем в 4 раза,
при ЦП — в 28 раз по сравнению с группой контроля, что свидетельствует о начале фиброза печени при гепатите и о высокой чувствительности теста для стратификации стадий фиброза. Традиционный непрямой маркер выраженного фиброза соотношение АСТ/АЛТ достоверно увеличено только при ЦП. Для ЦП характерно значение соотношения более 1, возрастание этого показателя в динамике является фактором риска плохого прогноза для пациентов с ЦП [4].
Параллелизм повышения Еь1 и тестов фиброза подтверждает роль Еь1 в патогенезе фиброза печени. При проведении корреляционного анализа между Еь1 и тестами фиброза выявлены сильные взаимосвязи (табл. 2), что свидетельствует о возможности исследования этого маркера эндотелиальной дисфункции в качестве непрямого маркера фиброза, в том числе при ЦП.
Таблица 1
Сравнительный анализ Et-1, ГК и АСТ/АЛТ в группах ХГ и ЦП (М±с)
Показатели Контрольная группа (П=34) Больные ХГ (П=70) Больные ЦП (П=35) Р1 р2 р3
Et-1, фмоль/л 0,35±0,12 0,65+0,2 1,0+0,36 0,000 0,000 0,000
ГК, нг/мл 17,8+17,0 70,38+52,8 506,5+388,2 0,02 0,007 <0,001
АСТ/АЛТ 0,8±0,12 0,83+0,4 2,37+1,80 0,1 0,02 <0,001
Примечание. р1 — достоверность отличий в группах здоровых и больных ХГ; р2 — достоверность отличий в группах здоровых и больных ЦП; р3 — достоверность отличий в группе больных ХГ и группе пациентов с ЦП.
Таблица 2
Корреляции показателей маркеров фиброза и при ХГ и ЦП
Показатели ХГ ЦП
Г1 р1 Г2 р2
ГК и ЕЫ 0,74 0,02 0,96 0,0004
АСТ/АЛТ и ЕЫ 0,9 0,004 0,75 0,03
Примечание. г1 — взаимосвязь показателей в группе больных ХГ; г2 — взаимосвязь показателей в группе больных ЦП; pI — достоверность корреляции в группе пациентов с ХГ; p2 — достоверность корреляции в группе пациентов с ЦП.
Точка разделения для больных ХГ и ЦП по концентрации ЕМ при построении кумулятивных кривых зарегистрирована на уровне 0,8 фмоль/л. При значении ЕМ менее или равном 0,8 фмоль/л диагностируют ХГ, при количестве более 0,8 фмоль/л — ЦП. Операционные характеристики лабораторного теста определения уровня ЕМ в плазме крови больных ХГ и ЦП с целью их дифференциации выявили следующие возможности: ДЧ теста составила 74%, ДС — 87,5%, диагностическая эффективность (ДЭ) — 84%, что вполне сопоставимо с чувствительностью и специфичностью прямых тестов фиброза печени и гепатопанелями.
Примеры обследованных пациентов.
Пример 1. Больная Ч., 32 года, диагноз «хронический гепатит С, фаза реактивации», антитела к вирусу гепатита С обнаружены в 2002 году, НСУ РНК (+), генотип 3а. Жалобы на слабость. Объективно — гепатомега-лия +2 см, безболезненная, гладкая. Биохимическое исследование: АЛТ — 71,8 Ед/л, АСТ — 37,8 Ед/л, соотношение АСТ/АЛТ — 0,53, общий билирубин — 13,7 мкмоль/л, тимоловая проба — 2,2 Ед. По данным УЗИ — диффузные изменения печени. Уровень ЕМ в плазме крови 0,6 фмоль/л.
Пример 2. Больной Я., 65 лет, диагноз «цирроз печени в исходе хронического гепатита С, стадия декомпенсации, портальная гипертензия, асцит, варикозное расширение вен пищевода I степени». Антитела к вирусу гепатита С обнаружены в 2002 году, НСУ РНК (+), генотип 1Ь. Жалобы на слабость, тяжесть в правом подреберье, кожный зуд. Объективно — гепатомегалия +2 см, плотная, бугристая; спленомегалия +1 см, иктерич-ность кожи и склер, телеангиэктазии, асцит. Биохимическое исследование: АЛТ — 101 Ед/л, АСТ — 83 Ед/л, соотношение АСТ/АЛТ — 0,82, общий билирубин —
78,8 мкмоль/л, прямой билирубин — 33,1 мкмоль/л, щелочная фосфатаза — 159 Ед/л, тимоловая проба — 6,6 Ед. По данным УЗИ — гепатоспленомегалия, асцит, признаки портальной гипертензии. Уровень ЕМ в плазме крови 0,9 фмоль/л.
Соотношение АСТ/АЛТ менее 1 во втором примере свидетельствует о некровоспали-тельных процессах в печени, что подтверждают маркеры цитолиза [4].
Таким образом, концентрация ЕМ при точке разделения 0,8 фмоль/л позволяет эффективно дифференцировать ХГ и ЦП, когда соотношение АСТ/АЛТ не может адекватно отражать выраженный фиброз, а определение ГК не производится.
Выводы
1. Повышение концентрации ЕМ в сыворотке крови при хронических заболеваниях печени вирусного генеза указывает на нарушение кровообращения в печени, более выраженное при ЦП по сравнению с ХГ.
2. Взаимосвязь ЕМ с тестами фиброза — ГК и АСТ/АЛТ — подтверждает его значение как непрямого маркера фиброза печени при ХГ и ЦП.
3. Определение ЕМ является простым, атравматичным, информативным тестом, который может с эффективностью 84% использоваться для дифференциальной диагностики минимального и умеренного фиброза печени при ХГ и выраженного фиброза ЦП.
Библиографический список
1. Власов В. В. Введение в доказательную медицину/В. В. Власов В. В//М.: МедиаСфе-ра, 2001.— 392 с.
2. Щёкотова А. П. Дисфункция и повреждение эндотелия при гепатобилиарной
патологии/А П. Щёкотова,//Уральский мед. журнал.- 2010.- № 1 (66).- С. 9699.
3. Friedrich-Rust M. Comparison of ELF, FibroTest and FibroScan for the non-invasive assessment of liver fibrosis/M. Friedrich-Rust, W. Rosenberg, J. Parkers//BMC Gastroenterol.- 2010.- Vol. 10.- P. 103 (+8).
4. Giannini E. Validity, clinical utility of the aspartate aminotransferase-alanine amino-transferase ratio in assessing disease severity and prognosis in patients with hepatitis C virus-related chronic liver disease/5. Giannini, D. Risso, F. Bottat//Arch. Intern. Med.- 2003.-Vol. 163.- P. 218-224.
5. Rossi E. Validation of the FibroTest biochemical markers score in assessing liver fibrosis in hepatitis C patients/5. Rossi, L Adams, А. Prins//Clin. Chem.- 2003.— Vol. 9.- Р. 450-454.
6. Rousselet M. C. Sources of variability in histo-logical scoring of chronic viral hepatitis. Hepatology/M. С. Roussele, S. Michalak, F. Dupre.- 2005.- Vol. 41.- № 2.- Р. 257264.
7. Saadeh S. The role of liver biopsy in chronic hepatitis C/S. Saadeh, G. Cammel, W D. Corey//Hepatolog.- 2001.- Vol. 33.-P. 196-200.
8. Saitou Y. Noninvasive estimation of liver fibrosis and response to interferon therapy by a serum fibrogenesis marker, YKL-40, in patients with HCV-associated liver disease/ Y. Saitou, K. Shiraki, Y. Yamanaka K//World J. Gastroenterol.- 2005.- Vol. 1.- № 4.-Р. 476-81. 3.
9. Wynn А. Cellular and molecular mechanisms of fibrosis/A. Wynn//J. Pathol.- 2008.-Vol. 21.- № 4.- Р. 199-210.
A. P. Shchekotova
ENDOTHELIN-1 IS AN EFFECTIVE TEST OF CHRONIC HEPATITIS AND HEPATIC CIRRHOSIS DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
The results of investigation of endothelin-1 (Et-1) as a test of chronic hepatitis (CH) and hepatic cirrhosis (HC) differential diagnosis is presented in the paper. 70 CH patients, 35 HC patients were examined; the control group included 34 healthy persons. Et-1 and hyaluronic acid (HA) were investigated in blood serum with IFA method. Et-1 level was elevated up to 0,65±0,2 fmol/l (p<0,001) in CH patients, up to 1,0±0,36 (p<0,001) in HC patients. The direct hepatic fibrosis marker, HA, was increased in CHC by 4 times, in HC — by 28 times compared to the control, the indirect marker, AST/ALT ratio was enhanced compared to the control in HC patients only (p<0,001). Significant reliable correlation between Et-1, HA and AST/ALT was found. At the division point of 0,8 fmol/l sensibility of Et-1 determination for CH and HC differentiation was 74%, specificity — 87,5%, efficiency — 84%. It was established that determination of Et-1 concentration can be used for differential CH and HC diagnosis with relatively high efficiency.
Keywords: endothelin-1, chronic hepatitis diagnosis, hepatic cirrhosis.
Контактная информация: Щёкотова Алевтина Павловна, канд. мед. наук, доцент, зав. курсом клинической лабораторной диагностики ФПК и ППС Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е. А. Вагнера, 614046, г. Пермь, ул. В. Каменского, 1, тел. 8 (342) 230-22-37
Материал поступил в редакцию 10.09.2011
