CC BY
67
УДК: 616.61-008.64-074:611
ЭНДОТЕЛИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ У БОЛЬНЫХ С АЛЛОГЕННЫМ ПОЧЕЧНЫМ ТРАНСПЛАНТАТОМ
© 2014 Л.А. Рогозина, И.Л. Давыдкин, Э.Н. Исхаков
Самарский государственный медицинский университета
Поступила в редакцию 10.120.2014
В статье изучается состояние функции эндотелия у пациентов с аллогенным почечным трансплантатом в поздний послеоперационный период. Обследован 79 пациент, имеющие различные показатели СКФ. Использован комплекс биохимических методов исследования. Выявлена дисфункция эндотелия (повышение уровня PAI-1 и СРБ), которые коррелируют со снижением скорости клубочковой фильтрации. Корреляции по показателям липидного обмена не получены.
Ключевые слова: функция, эндотелий, почечный трансплантат, PAI-1, С-реактивный белок
В настоящее время аллотрансплантация почки (АТП) стала рутинным методом радикального лечения терминальной хронической почечной недостаточности (тХПН). К сожалению, до настоящего времени в трансплантологии остается еще много нерешенных вопросов, посвященных сохранению функции трансплантата почки в отдаленные сроки после трансплантации. Основной причиной «потерь» донорского органа - почки в отдаленные сроки после трансплантации является прогрессирующая хроническая дисфункция трансплантата с исходом в терминальную хроническую почечную недостаточность (тХПН). По данным литературы известно, что и к концу первого года после операции число функционирующих трансплантатов достигает 90% и более, то к 10-15 годам оно составляет лишь около 50% и даже ниже [1, 14]. По современным представлениям среди механизмов дисфункции почечного трансплантата большое значение придается состоянию сосудистого эндотелия локально в почке и в системном русле. Одним из методов оценки выраженности эндотелиальной дисфункции является оценка содержания в крови факторов, влияющих на эндотелий, уровень которых коррелирует со степенью его патологического повреждения [3]. Такими факторами являются: гиперхолестерине-мия, гипергомоцистеинемия, уровень цитокинов. К косвенным показателям, отражающим состояние эндотелиальных клеток, как известно, относятся: С-реактивный белок (СРБ), фактор PAI -1,
Рогозина Лариса Александровна, кандидат медицинских наук, заведующая нефрологическим отделением Клиник. E-mail: [email protected] Давыдкин Игорь Леонидович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии с курсом трансфузиологии. E-mail: dagi2006@rambler. ru Исхаков Эльдар Ниязович, врач нефролог
липопротеиды низкой плотности, липопротеиды очень низкой плотности, гомоцистеин, и другие [6].
Цель исследования: изучить состояние сосудистого эндотелия у больных с аллогенным почечным трансплантатом с различной скоростью клубочковой фильтрации.
Материалы и методы. На базе Самарского центра трансплантации органов и тканей нами было проведено ретроспективное исследование пациентов, перенесших трансплантацию в 2006 и 2013 гг. В исследование включено 79 человек с функционирующим почечным трансплантатом. Все пациенты были стратифицированы на две группы. В первой группе пациентов показатель СКФ был более 50 мл/мин (п=52),во второй группе - до 50 мл/мин (n=27). Расчет скорости клубочковой фильтрации производился по формуле CKD-EPI с использованием почечного калькулятора [5, 13]. Для определения общей концентрации PAI-1 использовался набор «Antigen PAI-1 ELISA». Диапазон нормальных значений концентрации PAI-1 определен как 743 нг/мл. Исследования основных биохимических показателей сыворотки крови: С-реактивный белок, общий холестерин, липид-ный профиль проводились на анализаторе «Hitachi - 902» фирмы «Roch-Diagnostics» (Япония) с помощью коммерческого набора реактивов фирмы «Roch-Diagnostics» (Швейцария). С целью оценки различия по анализируемому признаку применялся критерий Манна-Уитни (U). Результаты считались достоверными при вероятности ошибки p<0,05. Статистическая обработка проводилась с помощью программы SPSS 15.0.
Полученные результаты. Сравнительная характеристика групп по полу и возрасту представлена в табл. 1.
Таблица 1. Сравнительная характеристика групп
При анализе различия по признаку уровня общего холестерина в группе № 1 - медиана 4,9 ммоль/л., 25% - 4,2 ммоль/л, 75% - 5,9 ммоль/л, разброс от 1,7 ммоль/л. до 8 ммоль/л, в группе № 2 - медиана 5,2, 25% - 4,8 ммоль/л, 75% - 6,2 ммоль/л, разброс от 2,1 ммоль/л до 8,4 ммоль/л, различия между группами статистически незначимое: критерий Манна-Уитни и (52;27)= 539, р=0,7.
При анализе различия по признаку уровня ЛПНП в группе № 1 - медиана 0,9 ммоль/л, 25% - 0,7 ммоль/л, 75% - 2,3 ммоль/л., разброс от 0,2 ммоль/л до 67,8 ммоль/л, в группе № 2 - медиана 1,9, 25% - 1,1 ммоль/л, 75% - 6,2 ммоль/л, разброс от 0 до 37 ммоль/л, различия между группами статистически незначимое: критерий Ман-на-Уитни и (52;27)= 84,5, р=0,4.
При анализе различия по признаку уровня СРБ в группе № 1 - медиана 0,9 мг/л, 25% - 0,7 мг/л, 75% - 2,3 мг/л, разброс от 0,2 мг/л до 67,8 мг/л, в группе № 2 - медиана 1,9 мг/л, 25% - 1,1 мг/л, 75% - 6,2 мг/л, разброс от 0 до 37 мг/л, различия между группами статистически значимое: критерий Манна-Уитни и (52;27)= 445, р=0,03. (рис. 1).
1D0.0D1
75.00'
< О.
50.00'
25.00'
О,DO- --
О 1
0-rpynnaII, l-rpynnal
Рис. 1. Распределение показателей уровня СРБ в группах
При анализе различия по признаку уровня PAI-1 в группе № 1 - медиана 48,7 нг/мл, 25% -33,4 нг/мл, 75% - 73 нг/мл, разброс от 0 до 94,2 нг/мл, в группе № 2 - медиана 85,6 нг/мл, 25% -58,8 нг/мл, 75% - 98,9 нг/мл, разброс от 38,9 нг/мл до 117 нг/мл, различия между группами статистически значимое: критерий Манна-Уитни U (52;27)= 56, р=0,004.
ю.ООП-
14
О- 5.00
U
0,03-1---
О 1
0-групп all, 1- групп al
Рис. 2. Распределение показателей уровня PAI-1 в группах
Обсуждение. В нашем исследовании при изучении данных липидного обмена, используя показатели общего холестерина и липопротеи-дов низкой плотности (ЛПНП) не получено статистической разницы между исследуемыми группами. Данные настоящего исследования полностью согласуются с данными российских и международных исследований[4, 8, 10]. Дисли-пидемия является наиболее частым осложнением в период после трансплантации, и может быть следствием многих факторов и в том числе применяемой в обеих группах иммуносупрессии (циклоспорин, такролимус, сиролимус, мети-пред), антигипертензивной терапией (диуретики, Р-блокаторы) [11-12]. В многочисленных исследованиях показана связь посттрансплантационного холестерина с хронической трансплантационной нефропатией, но оценить влияние гипер-холестеринемии изолированной от других многочисленных факторов риска не представляется возможным [15, 17]. Напротив, в известном Рот-тердармском исследовании 2000 г. показано, что холестерин является независимым фактором риска выживаемости пациентов и скорости нарастания дисфункции трансплантата. При этом связь не является линейной, напротив, повышенный риск недостаточности трансплантата,
СКФ от 50 СКФ до 50
Показатель мл/мин., мл/мин
(n=52) (n=27)
мужчины 23 (44%) 13 (48%)
женщины 29 (56%) 14 (52%)
возраст, годы 39,4±11,7 41,6±8,5
ассоциированный с уровнем общего холестерина наблюдался в группе с наименьшим значением креатинина [15, 16]. В исследовании при анализе показателей СРБ, РА1-1, отражающие функцию эндотелия, нами получена достоверная разница между группами с различными показателями СКФ. Состояние эндотелия при различных заболеваний почек в настоящее время активно изучается. В работах российских ученых получены результаты отражающие участие эндотелия в механизмах формирования тубулоинтерстици-ального фиброза и прогрессирования ХГН через эндотелиальную дисфункцию и нарушение ан-гиогенеза [2, 7]. Не доказано, являются ли антитела инициальным звеном в активации эндотелия либо являются следствием или маркером данного повреждения. Однако уже сейчас полученные данные свидетельствуют о заинтересованности эндотелия при заболеваниях почек. В связи с наличием огромного пула эндотелиаль-ных клеток в капиллярных клубочках регуляция сосудистого тонуса в почках существенно зависит от функционального состояния эндотелия [7, 9]. Мы полагаем, что эндотелиаль-ная дисфункция является важным звеном в развитии и прогрессировании хронической почечной недостаточности у реципиентов почечного трансплантат, однако этот вопрос требует дальнейшего исследования.
Выводы:
1. Наличие взаимосвязи в нарушении липид-ного обмена при использовании показателей общего холестерина и ЛПНП в группах с различной СКФ не выявлено.
2. Увеличение острофазового показателя крови СРБ возрастает с уменьшением скорости клу-бочковой фильтрации, что отражает выраженность эндотелиальной дисфункции.
3. Выраженность эндотелиальной дисфункции, проявляющейся увеличением выработки РА1-1, возрастает по мере прогрессирования ХБП.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Бикбов, Б.Т. Состояние заместительной терапии больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 1998-2005 гг. / Б.Т Бикбов, НА. Томилина // Нефрология и диализ. 2007. №1(9.) С. 60-85.
2. Бобкова, И.Н. Клиническое значение исследования в моче маркеров эндотелиальной дисфункции и факторов ангиогенеза в оценке тубуло-интерстициального фиброза у больных хроническим гломерулонефритом / И.Н. Бобкова, Л.В. Козловская, А.С. Рамеева и др. // Нефрология и диализ. 2005. №2(9.) С. 300-308.
3. Давыдкин, И.Л. Основы клинической гемостазиологии / И.Л. Давыдкин, ВА. Кондурцев,
Т.Ю. Степанова, С.А. Бобылев. Монография. -Самара: «Офорт», 2009. 436 с.
4. Карабаева, А.Ж. Состояние эндотелиальной функции и системы гемостаза у больных с хронической болезнью почек, получающих консервативную терапию и лечение программным гемодиализом / А.Ж. Карабаева, А.М. Есаян, И.Г. Каюков и др. // Нефрология и диализ. 2007. №3 (9). С. 258.
5. Науэль, Р.Т. К проблеме оценки величины скорости клубочковой фильтрации у пациентов с хронической болезнью почек / Р.Т. Науэль, ОА. Детерева, И.Г. Каюков // Нефрология. 2011. №1 (15). С. 182-187.
6. Петрищев, H.H. Дисфункция эндотелия. Причины, механизмы, фармакологическая коррекция. - СПб., 2003. С. 184.
7. Ребров, А.П. Дисфункция эндотелия у больных хроническим гломерулонефритом в различных стадиях почечной недостаточности / А.П. Ребров, Н.Ю. Зелепукина // Нефрология и диализ. 2001. №4 (3). С. 427-431.
8. Шамаева, Е.Н. Отдаленные результаты трансплантации почки у больных сахарным диабетом 1 типа с терминальной хронической почечной недостаточностью / Е.Н. Шамаева , Н.А. Томилина // Нефрология и диализ. 2007. №3 (3). С. 328-334.
9. Шахмалова, М.Ш. Вазоактивные факторы эндотелия сосудов у больных инсулин-независимым сахарным диабетом с поражением почек / М.Ш. Шахмалова, М.В. Шестакова, ЛА. Чугунова, И.И. Дедов // Терапевтический архив. 1996. № 6. С. 43-45.
10. Ho-dac-Pannekeet, M.M. Analysis of non enzymatic glycosylation in vivo: impact of different dialysis solutions / M. M. Ho-dac-Pannekeet, M.F. Weiss, D.R. Waart et al. // Peril Dial. Int. 1999. Vol. 19, №2. P. 6874.
11. Коsiske, B.L. Effects of lipid reduction on acute renal allograft rejection / B.L. Коsiske, K.L. Heim-Duthoy,
G.G. Singer // Transplantation. 2000. V. 69. P. 225.
12. Коsiske, B.L. Cigarette smoking in renal transplant recipients / B.L. Коsiske, D. Klinger // J. Am. Soc. Nephrol. 2000. V. 11. P. 753-759.
13. Levey, A.S. Cardiovascular disease in chronic renal disease / A.S. Levey, G. Eknoyan // Nephrol. Dial. Transplant. 1999. Vol..14. P.828-833.
14. Meier-Kriesche, H. U. Mycophenolate mofetil vs azathioprine in a large population of elderly renal /
H.U. Meier-Kriesche, J. Morris // Nephrol. Dial. Transplant. 2004. Vol. 14. P. 738-743.
15. Roodnat, J.L. Cholesterol as an independentpredictor of outcome after renal transplantation / J.L. Roodnat, P.G.H. Mulder // Transplantation. 2000. Vol. 69. P. 1704-1710.
16. Foley, R.N. The prognostic importance of left ventricular geometry in the uremic cardiomyopathy / R.N. Foley, P.S. Parfrey, I.D. Harnett // J. Am. Soc. Nephrol. 1995. Vol. 5. P.' 2024-2031.
17. Wissing, K.M. Hypercholesterolemia is associated with increased kidney graft loss coased by chronic rejection in mail patients with previous acute rejection / К.М. Wissing, D. Abramowicz, N. Broeders // Transplantation. 2000. Vol. 70. P. 464-472.
ENDOTHELIAL DYSFUNCTION AT PATIENTS WITH ALLOGENIC RENAL TRANSPLANT
© 2014 LA. Rogozina, I.L. Davydkin, E.N. Iskhakov Samara State Medical University
In article the state of endothelial function at patients with allogenic renal transplant during the late postoperative period is studied. 79 patients, the having various indicators of GFR, is examined. The complex of biochemical methods of research is used. The endothelial dysfunction (increase of the PAI-1 and CRP level) which correlate with reduction of glomerular filtration rate is revealed. Correlations on indicators of lipid metabolism aren't received.
Key words: function, endothelia, renal transplant, PAI-1, C-reactive protein
Larisa Rogozina, Candidate of Medicine, Head of the Nephrology Department at Clinics. E-mail: larisarogozina @rambler.ru
Igar Davydkin, Doctor of Medicine, Professor, Head of the Department of Hospital Therapy with the Course of Transfusiology. E-mail: [email protected] Eldar Iskhakov, Nephrologist
